TEMA 24.

TRAUMATISMOS DEL RAQUIS

Los traumatismos raquídeos tienen importancia no sólo por las lesiones óseas o
ligamentosas de sus elementos, sino también por la posible lesión de los elementos
nerviosos (médula espinal y raíces) o los trastornos vasculares que puede originar el
propio traumatismo con sus posibles consecuencias óseas y neurológicas.
Los dos problemas con los que se enfrenta el médico ante un traumatismo
raquídeo son la estabilidad de la fractura y el tratamiento de la misma, cerrado o
quirúrgico.
Las fracturas predominan en el sexo masculino (4:1) y pacientes jóvenes como
resultado de accidentes de tráfico o caídas desde altura. Con la edad la frecuencia se
invierte en razón a que la osteoporosis es mayor en la mujer.
RECUERDO ANATOMICO Y FUNCIONAL
Las funciones principales del raquis son:
1) Transmitir y amortiguar las cargas
2) Permitir ciertos grados de movilidad sobre todo en sus segmentos cervical y
lumbar
3) Protección de las estructuras neurales
La unidad funcional del raquis la constituyen dos vértebras, los ligamentos que
las unen, carillas articulares y disco intervertebral.
Los somas vertebrales son los encargados de transmitir y amortiguar las cargas
por ello están constituidos por tejido cortical en la periferia y en su interior un hueso
trabecular. El contenido acuoso del anulus y disco intervertebral contribuyen a la
amortiguación hidráulica de las cargas.
Los arcos posteriores están sometidos a tensión y facilitan y controlan la
movilidad intersegmentaria, como consecuencia la movilidad global del raquis,
participando la orientación de sus carillas articulares, la cual va a ser distinta según el
segmento vertebral, al igual que los elementos ligamentosos. En el raquis torácico al ser
muy limitada su movilidad se orientan en el plano coronal contribuyendo a esta
estabilidad las costillas. Las zonas más móviles del raquis son en la columna cervical el
nivel C5-C6 y en la lumbar los segmentos Th12-L1 y L5-S1.
CONCEPTO DE INESTABILIDAD
Un raquis es estable cuando puede soportar fuerzas de compresión anterior a
través de los somas vertebrales, fuerzas de tensión en los elementos posteriores del arco
y fuerzas de rotación por la integridad de sus carillas y aparato ligamentoso. Si no
cumple estas condiciones se le considera inestable. La inestabilidad clínica puede ser,
aguda cuando una lesión es capaz de provocar un desplazamiento y pueden aparecer
inmediatamente lesiones neurológicas, o crónica por una lesión evolutiva.
Actualmente se sigue para valorar la inestabilidad el concepto mecánico de
DENIS con su teoría de las 3 columnas:
- Columna anterior, formada por el ligamento vertebral anterior, mitad anterior
del cuerpo vertebral y la porción anterior del anulus fibroso.
- Columna media, constituida por el ligamento vertebral posterior, mitad
posterior del cuerpo vertebral y la porción posterior del anulus fibroso.
- Columna posterior, formada por el arco neural, ligamento amarillo, ligamentos
capsulares facetarios y ligamento interespinoso.
Básicamente la estabilidad depende de la integridad de la columna media o
complejo osteo-ligamentoso.
El grado de inestabilidad sirve para clasificar las fracturas vertebrales:
1. Lesiones estables. Serían las fracturas por compresión del cuerpo con
afectación leve de la columna anterior. La columna media no está lesionada.
2. Lesiones inestables mecánicas. Aparecen cuando dos de las columnas están
lesionadas, permitiendo movilidad anormal, pudiendo aparecer dolor pero sin afectación
neurológica. Serían las fracturas que afectan a la columna media y posterior.
3. Lesiones inestables neurológicas. Aparece cuando existe estallido en la
porción anterior somática y afectación con desplazamiento de la columna media que lo
haría hacia detrás invadiendo el canal raquídeo y amenazando la médula espinal. Habría
lesión grave de las columnas, anterior y media.
4. Lesiones combinadas. Son las lesiones mecánicas y neurológicas que se
presentan en fracturas-luxaciones con afectación de las tres columnas con posible daño
en médula espinal y raíces.
ETIOLOGÍA y PATOGENIA
Las zonas del raquis que son más móviles son las que presentan mayor riesgo
para sufrir fracturas y luxaciones. Esto ocurre especialmente en segmento occipito-atlasaxis,
raquis cervical C5-C6 y segmento dorsolumbar a nivel de Th11-Th12 y L1. Se
producen a cualquier edad pero son más frecuentes en el adulto por accidentes de tráfico
o caídas desde altura y en el anciano por la osteoporosis.
Existen algunos factores que predisponen a las lesiones vertebrales y entre ellos:
1) Artrosis vertebral, especialmente del disco intervertebral que al provocar
rigidez segmentaria y osteoporosis puede ser especialmente afecto en el raquis cervical.
2) Malformaciones congénitas, algunas de ellas como las estenosis del canal
raquídeo, sinostosis vertebrales y la hipoplasia de odontoides, puede que un
traumatismo provoque lesiones en estas zonas.
3) Enfermedades generales que afectan al raquis, como la artritis reumática,
metástasis óseas, infecciones raquídeas.
4) Iatrogénicas, que son las postquirúrgicas, por ejemplo laminectomías amplias,
intervenciones quirúrgicas estabilizadoras de raquis.
HOLSWORTH en 1970 relacionó el mecanismo causal con el tipo de fractura
que se producía realizando una clasificación que tiene interés para el pronóstico y el
tratamiento. En ella se da gran importancia a la inestabilidad de los segmentos afectos.
Existen cinco grupos de lesiones:
Lesiones por flexión. Se produce una fractura con hundimiento anterior del
cuerpo vertebral que casi siempre es estable. Suelen estar indemnes los platillos
vertebrales.
Lesiones por flexión y rotación. Se produce una fractura-luxación inestable por
rotura ligamentosa del complejo posterior, separación entre apófisis espinosas, fractura
en rebanada del borde superior del soma inferior y luxación de carillas articulares o su
fractura.
Lesiones por extensión. Con este mecanismo se lesiona el disco intervertebral y
ligamento longitudinal anterior produciéndose también un arrancamiento del borde de la
vértebra luxada. Sería lesión estable cuando se inmoviliza en flexión.
Lesiones por compresión. Se produce el estallido del soma vertebral. Se
fractura el platillo vertebral y el núcleo pulposo es forzado al interior del soma
fracturado. Los fragmentos se desplazan de forma excéntrica pero los ligamentos
permanecen íntegros y por tanto son lesiones estables, aunque al romperse la columna
media hay autores que la consideran inestable.
Lesiones por distracción. Es la lesión causada por el cinturón de seguridad del
automóvil cuando se sufre un choque frontal y se escapa del cuerpo el amarre del
hombro sufriendo una brusca flexión el raquis con lesión posterior por la apófisis
espinosa y cuerpo vertebral. Se denomina fractura de CHANCE. Cuando en lugar de
fracturas la apófisis espinosa rompe los ligamentos posteriores la fractura puede
considerarse inestable.
Lesiones por cizallamiento. Se produce el desplazamiento hacia delante de un
soma vertebral con fracturas en sus carillas articulares y las láminas. Es fractura
inestable.
CLÍNICA
Es importante para llegar a un diagnóstico correcto tras un traumatismo el seguir
una pauta sistematizada que comienza con la anamnesis y sigue con la exploración
general y de las posibles complicaciones que pueden ir asociadas a la fractura. El
diagnóstico tardío es del 20-30% en las fracturas del segmento cervical y del 5% en el
lumbar. Además al ser muchos de ellos accidentes de tráfico hace que puedan
producirse otras fracturas en otras localizaciones en el 40-50% de los casos.
La presencia de un dolor localizado espontáneo que se agudiza con los intentos
de movilización, posiciones anómalas del cuello o tronco, así como la presencia de
parestesias, disestesias, paresia o parálisis en miembros debe hacernos pensar en la
existencia de fractura y pasar a una inmovilización de urgencia y traslado del paciente
para su diagnóstico y tratamiento definitivo. La palpación sobre las apófisis espinosas
puede indicarnos el nivel de la lesión.
Se debe explorar la función motora, reflejos osteotendinosos y contracción
voluntaria de grupos musculares, tanto del miembro superior como del inferior. De esta
forma es posible averiguar el nivel de lesión neurológica si existe. Igualmente se debe
explorar la sensibilidad y función refleja.
En ocasiones el traumatismo provoca un shock medular que consiste en la
supresión transitoria de la función medular provocado por el edema y a su vez este por
el traumatismo. La reaparición del reflejo bulbo-cavernoso a las 24 horas señala el final
de esta fase y su recuperación. Si a las 48 horas aún con tratamiento adecuado no
aparece se considera lesión irreversible.
Pueden aparecer otros cuadros neurológicos como sección medular completa,
síndrome de hemisección medular (Brown-Sequard), síndrome radicular o síndromes
medulares anterior, medio o posterior. Por lo cual la exploración neurológica ante todo
traumatismo raquídeo es fundamental.
DIAGNÓSTICO
En las primeras fases de atención a un paciente con lesión raquimedular puede
ser necesario prestar atención a la lesión de otras estructuras más vitales como un
neumotórax a tensión, hemoperitoneo con lesión visceral o una rotura de aorta., Una vez
estable bajo el punto de vista hemodinámico el paciente debe procederse a realizar:
1) Radiografías simples, en proyección lateral y anteroposterior del segmento
lesionado completo, incluyendo todas sus vértebras.
En la región craneo-raquídea de los tres primeros segmentos cervicales deben
hacerse proyección anteroposterior con la boca abierta para valorar correctamente la
conjunción atlo-axoidea. Siempre es aconsejable realizar radiografías de raquis cervical
a todo traumatismo craneoencefálico importante.
Debe siempre comprobarse la altura y el alineamiento de los somas vertebrales
en la proyección anteroposterior y perfil, comprobando cualquier desplazamiento
rotatorio.
Las fracturas del arco neural son difíciles de valorar en una radiografía simple.
Solamente los pedículos y láminas pueden observarse en proyecciones oblicuas.
2) Radiografías dinámicas. No se recomiendan en lesiones agudas ya que
pueden causar desplazamiento y daño sobre estructuras neurales. En las lesiones
crónicas es una valiosa exploración para valorar inestabilidades segmentarias.
3) Tomografía axial computerizada. Constituye el método diagnóstico de
elección para valorar traumatismos raquídeos ya que permite el estudio transverso de las
vértebras así como planos frontal, sagital y oblicuo. Permite detectar fracturas que no se
observan en la radiografía simple, detecta fragmentos desplazados en el canal medular y
pone en evidencia las alteraciones medulares y hematomas. Es exploración a realizar
siempre tras las radiografías simples.
4) Resonancia Magnética. Es el método de elección para valorar a un paciente
con un daño medular o radicular. Tiene el inconveniente muchas veces de su difícil
aplicación de entrada, no sólo por su disponibilidad sino además por las interferencias
que puedan originar los métodos de inmovilización.
TRATAMIENTO
Los objetivos primarios a conseguir en el tratamiento son:
1) Proteger a la médula de una lesión ulterior al traumatismo. Esto supone el
evitar daños adicionales durante la manipulación de estos pacientes. Se calcula que un
10% de los traumatismos de raquis cervical sufre agravación de sus lesiones
neurológicas por manipulaciones incorrectas. Para ello debe inmovilizarse la columna
de forma adecuada.
2) Tratar los problemas vitales. Al ser muchos pacientes politraumatrizados se
requiere diferir el tratamiento definitivo de una lesión y tras inmovilizarla debe
focalizarse la atención en posibles lesiones vitales, tal como traumatismos
craneoencefálicos o viscerales.
3) Tratar el edema medular. Hay muchos métodos pero el más práctico es la
administración de esteroides. En lesiones medulares incompletas se administran 10-20
mgr de Dexametasona por vía intravenosa en el mismo momento del ingreso del
paciente, seguida de 4-6 mgr. Cada 6 horas por vía intravenosa y a los 5 días se va
reduciendo la dosis. Cuando la lesión medular es completa se trata con una pauta de 3
días de duración, y si el paciente responde clínicamente se prolonga durante 10 días.
4) Corregir la deformidad raquídea. En la región cervical el método
empleado más seguro de reducción es la tracción craneal mediante compás craneal. Para
evitar el encajamiento también puede utilizarse la tracción mediante halo craneal unido
a una ortesis tipo chaleco. Cuando la fractura es muy conminuta y afecta a las tres
columnas está contraindicada la tracción. Se aplican unos 5 Kgr de peso más 2,5 kgr por
espacio discal. En las fracturas toracolumbares es difícil el reducirlas mediante tracción
o corsés y en ellas la reposición es eminentemente quirúrgica utilizando una técnica
instrumental.
5) Descompresión de la médula. Cuando hay edema medular no está indicada
la laminectomía ya que el tratamiento correcto es administrar corticoides. La
descompresión estará indicada cuando existe compresión medular por fragmentos
desplazados desde un soma en sentido posterior, fractura de láminas o carillas
articulares con fragmentos desplazados, hematoma epidural compresivo, o bien
proyectiles de arma de fuego alojados en el canal medular. En la columna cervical se
realiza desde vía anterior seguido de injerto óseo y osteosíntesis. En la columna dorsal
se hace realizando toracotomía y costotransversectomía y en la toracolumbar se utiliza o
bien por vía posterior a través de un pedículo o por vía anterolateral. La laminectomía
estaría contraindicada porque aumentaría la inestabilidad de los segmentos afectados.
6) Mantener la estabilidad del segmento lesionado. Tiene como fin el evitar
lesiones neurológicas o no agravarlas. Para ello las fracturas de raquis estables
solamente precisan inmovilización mediante corsés ortopédicos u ortesis. En el raquis
cervical se utilizan sistemas desde más rigidez a menor según el tipo de lesión, así el
halo-chaleco, collaretes rígidos o blandos. En el dorsal y dorsolumbar se utilizan corsés
tipo Jewet Las inestables necesitan todas ellas de la estabilización quirúrgica.
- La estabilización quirúrgica tiene una serie de ventajas:
- Permite una mejor reducción de la fractura
- Recupera la columna con sus curvaturas fisiológicas
- Permite liberar de fragmentos el canal medular y evitar complicaciones
- Permite la movilización precoz del paciente
LESIONES ESPECÍFICAS
Las fracturas raquídeas varían en sus tipos y tratamiento según su localización
por lo cual expondremos los tipos más frecuentes en cada una de las localizaciones.
RAQUIS CERVICAL
Las fracturas del raquis cervical son importantes porque muchas de ellas son
inestables y provocan lesión medular con sus graves consecuencias.
1) Fracturas de Atlas
Es región con especial vulnerabilidad por su gran movilidad y servir de unión
entre el cráneo y axis, puede sufrir lesión en accidentes de tráfico y caídas desde altura.
Su frecuencia es el 5% de las fracturas de raquis.
Hay tres tipos de fractura:
- Fractura del arco posterior del atlas ( producida por inflexión) y que es la más
frecuente
- Fractura que atraviesa la masa lateral de un lado
- Fractura por estallido (Fractura de JEFFERSON, 1920)
La clínica se manifiesta por dolor en región suboccipital y rigidez del cuello con
importante limitación de la movilidad. Es poco frecuente la afectación medular. El
diagnóstico radiográfico no es fácil y por tanto para su correcta valoración se requiere el
realizar una tomografía axial computerizada además de radiografía anteroposterior con
boca abierta. En la radiografía simple se debe sospechar siempre que se observa la
tumefacción de partes blandas retrofaríngeas en la proyección de perfil.
El tratamiento de las fracturas del arco posterior cura bien con una
inmovilización simple con collarete cervical. En los otros dos tipos se requiere
estabilizarlas mediante tracción con halo durante 6-8 semanas. En los casos de que
persista la inestabilidad se recurre a la fusión C1-C2.
2) Fractura del Axis
En esta vértebra las fracturas son las de la apófisis odontoides que se producen
en el 10% de las fracturas del raquis cervical. ANDERSON y ALONZO en 1974 las
clasificaron en tres tipos:
- Tipo I. Fractura por avulsión de la punta por un ligamento alar
- Tipo II. Fractura en la unión de la apófisis con el cuerpo (75% de ellas)
- Tipo III. Fractura que afecta al cuerpo y afecta a las dos carillas articulares
Son fracturas que consolidan con dificultad. El tratamiento de las del tipo III
consiste en tracción craneal con compás durante 2 semanas y posterior inmovilización
en una ortesis hasta los 3 meses o bien utilizar un halo y posterior ortesis rígida. En las
del tipo II debido a las dificultades para su consolidación y estabilización es
recomendable la utilización del tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis anterior.
Existe un tipo de fractura de esta vértebra llamada “Hangman’s fracture” o
fractura del ahorcado que consiste en la fractura del arco posterior asociada a otras
fracturas de localización más baja, generalmente de apófisis espinosas. Su tratamiento
es un collarete rígido durante 2-3 semanas.
3) Fracturas y fracturas-luxaciones desde C3 a C7
Son frecuente causa de incapacidad grave y muerte. Los objetivos para su
tratamiento ya vimos que son la descompresión medular y la estabilización de la
fractura. Son más frecuentes en el segmento más móvil de esta zona que es a nivel de
C5-C6.
Clasificación. Puede hacerse en:
a) Fracturas por aceleración-deceleración, efecto latigazo (“Whitplash”).
Producidas en accidentes de coche cuando hay una colisión por detrás. Primero hay un
movimiento de hiperextensión apareciendo las siguientes posibles lesiones: musculatura
anterior del cuello como son escalenos y esternocleiodomastoideo, rotura del ligamento
vertebral anterior, protusión anterior del disco intervertebral. Al desplazarse luego la
cabeza hacia delante en hiperflexión lo hacen los ligamentos interespinosos.
La clínica se caracteriza porque además de la sintomatología cervical dolorosa
aparecen otros síntomas por espasmo de la arteria vertebral, como sensación
vertiginosa, zumbidos de oídos y visión borrosa. La radiografía practicada no presenta
alteración alguna en etapas precoces y disminución tardía en la altura del disco
intervertebral.
El tratamiento es muy variable según las lesiones. Debe inmovilizarse con un
collarete cervical y administrar analgésicos y relajantes musculares durante unas
semanas.
b) Lesiones por extensión. Provocan lesiones similares a las anteriores, según la
intensidad de la fuerza traumática, con desgarro del ligamento longitudinal anterior que
puede arrancar una porción o vértice de algún soma, desgarro discal, fractura por
aplastamiento de carillas articulares, fractura de pedículos con desplazamiento hacia
atrás de la vértebra correspondiente produciéndose una luxación o subluxación
vertebral. Su tratamiento es simple ya que suelen ser fracturas estables y quedan
reducidas inmovilizando el cuello en flexión con una ortesis.
c) Lesiones por flexión. Típica lesión que puede producirse al lanzarse en una
piscina en la que no hay bastante profundidad. Al producirse la hiperflexión brusca del
cuello existen como lesiones: arrancamiento de las apófisis espinosas (“Enfermedad de
los paleros”), aumento del espacio interespinoso, fractura en cuña anterior del soma con
estallido a veces del mismo al combinarse con compresión y que constituye la llamada
fractura en “tear-drop” o fractura en lágrima. Puede existir cierto desplazamiento
anterior por Subluxación de carillas articulares.
d) Extensión y rotación. Por impacto desde una vertiente lateral de la cabeza
produciéndose un componente de compresión axial sobre la vertiente contraria que
recibió el impacto y que hace que puedan lesionarse las carillas articulares, pedículos o
láminas de dicho lado.
e) Flexión y rotación. Similar al que hemos visto para la flexión pero el
componente rotatorio hace que pueda aparecer: luxación unilateral de una carilla
articular o fractura por hundimiento de la carilla articular y pedículo.
f) Lateroflexión. Es lesión propia de niños. Son las menos frecuentes y se
produce el acuñamiento lateral de un soma.
Tratamiento. Debe conseguirse la estabilidad del segmento lesionado y evitar el
daño radiculomedular. Las roturas del ligamento interespinoso se diagnostican
difícilmente y lo mejor es realizar una radiografía aplicando peso de 10 a 15 kgr. Es
necesario el análisis de las tres columnas de Denis y aplicar el tratamiento adecuado con
un collarete rígido, tracción con halo o bien compás de tracción y posterior tratamiento
quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico depende de la lesión. Cuando exista rotura del
complejo ligamentoso posterior e inestabilidad debe hacerse la fusión posterior. Si
existen fracturas conminutas del cuerpo sin inestabilidad posterior o en caso de
fracturas inveteradas con riesgo de lesión radicular, debe hacerse una fusión anterior
con osteosíntesis e injerto.
RAQUIS DORSAL
Comprenden aquéllas lesiones desde la vértebra torácica primera hasta la
décima. Es de escasa frecuencia. Las características de esta región raquídea es su escasa
movilidad, espacios discales disminuidos y canal raquídeo muy ajustado con gran riesgo
para la lesión medular. Es zona donde algunos factores predisponentes hacen que
puedan aparecer fracturas como la osteoporosis postmenopaúsica y las metástasis de
carcinomas.
Dada la cifosis fisiológica del raquis en esta zona, el mecanismo traumático más
frecuente va a ser el de flexión.
Tipos anatomopatológicos.- Van a ser en orden de frecuencia:
- Fractura por acuñamiento del soma. Lesión por flexión brusca y que serán
estables.
- Fractura por estallido. Son lesiones graves, inestables y que comportan lesión
medular
-Fracturas luxaciones. Son muy poco frecuentes por la estabilidad intrínseca de
esta zona raquídea.
Clínica. El dolor es muy variable desde severo hasta ausente en algunos casos y
que sólo aparece con los movimientos. Pueden acompañarse de problemas respiratorios
y entonces hay que sospechar que sea lesión grave e inestable.
Tratamiento. Las fracturas estables como son las fracturas por acuñamiento
leves pueden tratarse mediante reposo en cama durante 3 semanas y luego colocación de
un corsé ortopédico. Si es por osteoporosis debe tratarse la misma con medicación.
Las fracturas con acuñamientos graves o estallidos deben tratarse mediante
reposo en cama, corsé ortopédico y cirugía mediante abordaje transtorácico, reducción e
instrumentación con artrodesis.
RAQUIS DORSOLUMAR
Comprende los segmentos Th12-L1 y L2. Esta zona tiene especial dedicación
por ser la parte más móvil de este segmento raquídeo y por la frecuencia de sus
fracturas, que se caracterizan por ser vulnerables a las fuerzas de rotación, ser fracturas
inestables y estar localizada en su canal medular la cola de caballo y raíces. Los
segmentos medulares lumbares se encuentran entre Th10 a Th12 y el cono medular
finaliza en el borde inferior de L1. Las causas más frecuentes son las caídas y los
accidentes de tráfico.
Mecanismo. Holdsworth las clasificó en:
- Fracturas por flexión. Provocan fracturas con acuñamiento del soma y
complejo ligamentoso posterior íntegro.
- Fracturas por flexión y rotación. En estas se rompe el complejo ligamentoso
posterior y pueden fracturarse las carillas articulares produciéndose una fracturaluxación.
Puede producirse una fractura en rebanada en el cuerpo de la vértebra inferior.
Esta última fractura tiene especial predilección por la zona dorsolumbar.
- Fracturas por compresión. Provoca fracturas del platillo vertebral con
extrusión del disco intervertebral al cuerpo vertebral. Puede provocar el estallido del
soma vertebral
Clasificación. Con la llegada de la TAC, Denis describió la teoría de las tres
columnas que expusimos anteriormente y su concepto de estabilidad, recayendo en esta
zona raquídea en la columna media. Lo hizo en cuatro grupos:
Fracturas por compresión: es un fallo en la columna anterior pero con la
columna media íntegra lo cual supone estabilidad.
Fracturas por estallido: en la cual falla la columna anterior y media. Puede
afectar a ambos platillos vertebrales, sólo al platillo vertebral superior, inferior, estallido
completo o aplastamiento asimétrico. Provoca inestabilidad mecánica
Lesiones del cinturón de seguridad: Esta lesión representa un fallo en las
columnas posterior y media por fuerzas de distensión creadas por el mecanismo de
flexión. Un tipo peculiar típico de esta lesión es la fractura de Chance cuando el trazo
de fractura pasa por la apófisis espinosa resistiendo los ligamentos interespinosos y
fractura el soma hasta el ligamento vertebral anterior.
Fracturas-luxaciones: Es la más grave de todas y fracasan las tres columnas de
Denis. Se produce el desplazamiento de una vértebra sobre la otra. Se producen por
flexión-rotación, cizallamiento o flexión-distracción.
Clínica. El signo más llamativo es el dolor con posible aparición de tumefacción
local y deformidad, pero el síntoma más llamativo es la pérdida de movimiento con o
sin sensación de acorchamiento en las piernas. Puede haber síntomas abdominales por
un íleo paralítico producido por el hematoma retroperitoneal.
La exploración neurológica es fundamental pudiendo aparecer:
1) Shock medular que se recupera con tratamiento con Dexametasona en 24
horas
2) Síndrome medular con lesión de mielómeros lumbosacros
3) Síndrome radicular con lesiones de raíces sensitivas y motoras y que puede
ser recuperable
Tratamiento. La elección del tratamiento depende del tipo de fractura, grado de
lesión neurológica y nivel de lesión esquelética. Puede ser ortopédico o quirúrgico.
Tratamiento ortopédico: consiste en la reducción postural de la fractura y
posterior inmovilización con una ortesis. Se puede conseguir una reducción de la
fractura y remodelación tardía del canal medular pero el período de recuperación es
largo y con resultados inferiores al tratamiento quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico: según el tipo y nivel de lesión se puede realizar:
- En las lesiones tipo Chance y lesión ligamentosa posterior se realiza una
instrumentación posterior.
- En las lesiones inestables con estallido y paraplejia incompleta con estenosis
del canal, se realiza una descompresión anterolateral.
- En caso de estallidos y grados menores de estenosis de canal se realiza una
instrumentación por vía posterior para reducir y estabilizar la fractura.
RAQUIS LUMBAR
Abarca desde L2 a L5. En esta porción del raquis los somas son de gran tamaño,
su movilidad es fundamentalmente flexo-extensora y en el canal medular únicamente
existen raíces nerviosas.
Mecanismos. Son producidas por fuerzas de:
Flexión y compresión: es frecuente en la L2, L3 y L4 provocando un
acuñamiento somático. Son estables cuando dicho acuñamiento es inferior al 50% de la
altura del soma.
Compresión pura: provoca dos tipos de lesiones: estallido vertebral y la llamada
vértebra bicóncava. Se suelen localizar en las dos primeras vértebras lumbares.
Cizallamiento: Provoca una grave lesión del complejo ligamentoso con luxación
vertebral. Es lesión inestable.
Flexión-distracción: provoca mismo tipo de fractura que las vistas para la zona
dorsolumbar.
Contracción muscular: provoca la fractura de apófisis transversas. Es fractura
por arrancamiento del cuadrado lumbar.
Clínica y tratamiento.- La clínica es la de dolor localizado en la zona afecta y
cuando existe daño neurológico se trata de una parálisis por afectación radicular. En este
caso se requiere la exploración mediante TAC y RM para valorar el desplazamiento de
fragmentos en el canal medular y el daño neurológico.
Cuando el acuñamiento es mayor del 50% de la altura del cuerpo vertebral hay
que prestar atención al aparato ligamentoso posterior. Si no hay lesión puede tratarse
con inmovilización en corsé ortopédico. Igualmente en la fractura estallido pero que es
estable.
En el caso de fracturas de las apófisis transversas basta colocar un soporte
lumbosacro y medicación antiinflamatoria durante unos días.
En fracturas inestables con lesiones ligamentosas, luxaciones o acuñamientos
mayores del 50% se recomienda el tratamiento quirúrgico con instrumentación posterior
y fijación con tornillos transpediculares
TEMA 25. DEFORMIDADES DEL RAQUIS
El raquis está compuesto por un sofisticado conjunto musculoesquelético cuyo equilibrio
puede alterarse por numerables causas, especialmente durante el crecimiento. Es una columna
segmentada y compuesta por vértebras que junto al sacro componen el esqueleto axial.
Las desviaciones pueden aparecer en el plano sagital y el coronal. Su diagnóstico precoz va
a ser fundamental por el rápido deterioro que pueden sufrir dichas curvas durante el período de
crecimiento. La estabilidad del raquis va a depender de factores intrínsecos y extrínsecos. La
estabilidad intrínseca está mantenida por los siguientes elementos:
- Vértebras y discos intervertebrales
- Carillas articulares vertebrales y sus cápsulas
- Ligamentos interespinosos, supraespinosos, amarillo y ligamentos anterior y posterior
- Músculos cortos intervertebrales
Los elementos extrínsecos son:
- Músculos abdominales
-.Caja torácica y articulaciones costotransversas
DESARROLLO EMBRIOLÓGICO DEL RAQUIS
La columna vertebral deriva de 2 masas de mesodermo situadas alrededor de la notocorda.
Esta induce a la fragmentación de las masas en:
- Mesodermo paraxial, que se fragmentan a su vez en somitas por inducción de la
notocorda.
- Mesodermo intermedio o cordón nefrógeno.
- Mesodermo lateral (celoma).
En el embrión empiezan a surgir a cada lado de la notocorda, pares de somitas
mesodérmicos como si fueran bloques. Al final de la quinta semana tienen un número máximo de
42 somitas.
Cada somita o segmento mesodérmico se diferencia en 3 grupos celulares : 1) Dermatomo,
2) Miotomo, y 3) Esclerotomo, que es el que va a dar lugar a la columna vertebral.
A partir de este momento, seguirá 3 estadios:
1) Fase membranosa o blastomal. Cada pareja de esclerotomos comienza a general una
masa mesenquimal que rodea la notocorda. Cada masa se mantiene en el mismo nivel de los
somitas y de los nervios espinales correspondientes y se limita, por arriba y por abajo, por las
arterias intersegmentarias.
Estas masas esclerotómicas se establecen en cada segmento con una mitas superior menos
densa y una mitad inferior mas densa, asi, cada vértebra se formará por la unión de la mitad inferior
con la superior de la que le sigue.
El mesénquima derivado de la porción más densa, que ahora se encuentra en la parte
superior, se condensa y se convierte en el disco intervertebral. El centro de cada disco mantiene un
vestigio de notocorda, configurando el núcleo pulposo.
Como consecuencia de estos procesos, los pares de arterias acompañantes, que
originariamente estaban en posición intersegmentaria, adoptan una nueva situación, introduciéndose
en la mitad de los cuerpos vertebrales.
Recordar que cada miotomo coincide con la mitad superior e inferior de 2 vertebras
adyacentes, asÍ como cada nervio espinal. Este desplazamiento intervertebral facilita que los
músculos puedan doblar la columna.
2) Fase cartilaginosa o condrógena. Da comienzo en la 6ª semana de vida embrionaria, la
columna mesenquimal se trasforma en cartilaginosa debido a la aparición de 4 núcleos de
condrificación : dos núcleos para el cuerpo vertebral y otros dos núcleos para el arco vertebral. Las
diversas apófisis de una vértebra cartilaginosa son crecimientos secundarios. Las articulaciones se
inician al 2º mes y las cápsulas y ligamentos proceden del tejido blastemal que rodea estas
estructuras.
3) Fase de osificación u osteógena. Comienza a partir del 3º mes, apareciendo 3 puntos de
osificación por vértebra. La osificación de los arcos es progresiva a nivel caudal, mientras que la de
los cuerpos es en sentido craneal, pero luego pasa a ser caudal. La unión de los arcos se produce en
el 1º año, y su unión a los cuerpos vertebrales a los 3-6 años, empezando por la región torácica. Los
centros de osificación secundarios aparecerán más tarde y son epifisarios. El proceso de osificación
no termina hasta los 18-20 años, momento en el que la columna empieza a envejecer.
Debido a que el tejido del que deriva el raquis es el mismo que el urinario, pleural y
cardiaco, en el caso de que aparezcan malformaciones congénitas deberemos descartarlas a estos
niveles también.
POSTURA DEL RAQUIS
La unidad funcional del raquis se componen de: 2 vértebras, disco, articulación
interfacetaria, ligamento intervertebral anterior y otro posterior, ligamento interespinoso, y la
musculatura. La columna en el plano coronal es prácticamente recta y cualquier desviación que
cumpla ciertos requisitos que luego veremos se llamará escoliosis. En el plano sagital existen
cuatro curvas, dos de convexidad anterior que se denomina lordosis, caso de la región cervical y
lumbar. Las otras dos son de convexidad posterior y se denomina cifosis, existiendo en la región
dorsal y en el sacro.
En cuanto a las curvaturas del neonato. En el plano sagital (perfil) aparecen curvas que van a
desarrollarse con la maduración postnatal. Estas sirven para lograr que a menor peso haya mayor
flexibilidad y mayor posibilidad de adoptar actitudes y posiciones.
En el embrión toda la columna adopta una cifosis que es la posición que adopta en el seno
materno. La lordosis cervical y la lumbar se adquieren con la maduración. En la parte anterior de la
columna del niño al nacer aparecen unas muescas que corresponden a la persistencia de la arteria
nutricia que desaparece con la madurez. Posteriormente con el desarrollo del niño y su musculatura
van apareciendo en el raquis sus curvas fisiológicas.
TIPOS DE DEFORMIDAD
Como en cualquier otra parte del esqueleto las deformidades pueden ser: no estructurales y
estructurales. Las primeras son de carácter compensador o reactivo, como son las ocasionadas por
dismetrías o contracturas antiálgicas. En estos casos las vértebras no mostrarán modificaciones en
su forma. En las deformidades estructuradas participan elementos extrínsecos e intrínsecos. Serían
las escoliosis idiopática y congénita, cifosis y enfermedad de Scheuerman.
Estudiaremos las deformidades:
1) Escoliosis
2) Cifosis
3) Hiperlordosis
ESCOLIOSIS
Se define la escoliosis como una deformidad del raquis en los tres planos del espacio,
apareciendo una inclinación lateral en el plano frontal, originando una curvatura que normalmente
no existe, un componente rotacional de la columna sobre su eje vertical y una lordosis.
La escoliosis es posiblemente la afectación más agresiva, dramática y deformante que
afectan al raquis. Aparece en la mayoría de los casos en la infancia durante el crecimiento y tiende a
empeorar con brotes de crecimiento agudo.
La incidencia varía según los países. En España afecta al 3´5% de la población
preferentemente a las mujeres con una relación de 4:1.
Su diagnóstico precoz es importante ya que el uso de un corsé ortopédico puesto
precozmente da buen resultado cuando la curva de la deformidad es ligera.
La gran mayoría de escoliosis (90%) son de causa desconocida –escoliosis idiopática- y
evolucionan de una manera impredecible; el resto (8-9%), aunque son de causa conocida (ej:
neurofibromatosis, paralítica,......) tampoco se puede predecir su evolución. Es importante la
deformidad estética que ocasiona, y si se dejan evolucionar, pueden llegar a producir alteraciones
cardiorrespiratorias o alteraciones de médula cuando se trata de graves curvas.
Para la distinción entre curvas estructurales de las no estructurales se realiza una maniobra
exploratoria que se denomina test de ADAMS, consistente en hacerle flexionar el tronco hacia
delante y observar el contorno del tronco desde detrás del paciente. Si en dicha posición la
deformidad desaparece o muestra el perfil simétrico es que se trata de una curva no estructural. Por
el contrario las curvas estructurales muestran una notable prominencia del hemitórax
correspondiente a la convexidad.
CLASIFICACIÓN
a) Estructuradas
Idiomática. (80-90%) con sus tres formas clínicas
a) Infantil (desde 0 a 3 años) Es mas frecuente en varones. La desviación en latero-flexión se
desvía a la izquierda en un 90% de los casos y sobre todo en la región torácica. Hay que diferenciar
entre:
- Escoliosis resolutivas: se resuelven espontáneamente en el 85%).
- Escoliosis progresivas: la progresión puede ser más o menos maligna (incluso con riesgo
vital), mientras dura el crecimiento. Cuanto más temprana aparece peor es la evolución y el
pronóstico. Ambos dependen del llamado “Angulo de Metha” y de las fases de Metha. El
tratamiento debe ser preventivo y precoz, por ello es importante realizar una radiografía antes de los
3 años.
En ángulo de Metha se calcula trazando una tangente en el platillo inferior de la vértebra
apical de la escoliosis, que es la que se encuentra más rotada y más deformada. A continuación se
traza una perpendicular a dicha tangente que pase por el centro del soma vertebral y se trazan las
líneas que pasen longitudinalmente por las costillas hasta que corten dicha perpendicular. Así se
forman dos ángulos. En niños <3 años:
- Si la diferencia entre los ángulos de ambos lados costo-vertebrales es menor de 20º es que
se trata de una escoliosis resolutiva.
- Si dicha diferencia es mayor de 20º será una curva progresiva progresiva.
b) Juvenil (desde 3 a 10 años) Se da con igual frecuencia en niños y niñas. Suelen ser
progresivas y pueden adquirir deformidades graves, dando problemas respiratorios a nivel torácico,
por eso el tratamiento debe ser precoz.
c) Adolescente (más de 10 años): Más frecuente en mujeres (90%) y en el lado derecho a
nivel lumbar (D6-L3). Es menos peligrosa por tener menos tiempo para empeorar, debido a que está
sometida a menos brotes de crecimiento agudo. Si tras la menarquia la curvatura es < 30º se
considera estable, si por el contrario es mayor, tienden a progresar, lo que es lo más frecuente.
Produce importante dolor que es causa de cirugía.
2. Neuromuscular. Paralíticas o neuropáticas. Su intensidad en parte depende de la potencia
que tengan los músculos sanos para crear las curvas compensadoras. Presentan curvas menos
rígidas, pero suelen causar alteraciones pulmonares como sucede en las curvas escolióticas ern
pacientes con parálisis cerebral. Progresan tan rápidamente que no dan tiempo a que aparezcan
curvas compensadoras (son únicas) y pueden llegar a desequilibrar la cabeza, no manteniéndose ni
siquiera sentados.
Son de dos tipos:
- Neuropática (Parálisis cerebral, Siringomielia, Tumores)
- Miopática (Artrogriposis, Distrofias musculares)
3. Congénita. Debidas a alteraciones de la segmentación y división de los somitas. Mac
Ewen las clasificó en:
- Fallos de formación: puede ser parcial o completa con parición de vértebras cuneiformes o
en cuña, hemivértebras, vértebras en mariposa (soma no cerrado), vértebras mixtas, en barra
congénita y defecto de la segmentación unilateral (la más grave por las deformaciones que conlleva)
o bien en bloque con defecto de la segmentación bilateral.
- Fallos de segmentación: que puede ser parcial unilateral o completa bilateral con
malformaciones de las costillas (agenesia, fusión, falta de segmentación).
Suelen diagnosticarse en los primeros años de vida y generalmente se trata de una curva
simple. Las curvas más graves son las originadas por barras unilaterales con hemivértebras
contralaterales y la menos grave es la barra completa bilateral ya que no progresa. Las curvas
causadas por hemivétebras son difíciles de predecir en su progresión.
Suelen ir acompañadas de otras malformaciones congénitas sobre todo renales o cardiopulmonares,
y es importante descartar estas alteraciones. Responden mal al tratamiento ortopédico.
A veces debutan con paraplejías.
4. Neurofibromatosa. En el contexto de la enfermedad de Von Recklinghausen, se
caracteriza por manchas café con leche, neurofibromas periféricos y alteraciones de la columna de
pocas vértebras, con curvas cortas pero anguladas y con signos displásicos a Rx. En la Rx de perfil
pueden apreciarse vértebras en “scaloping”, Noran-Lobstain o festoneadas (forma de marradero de
barco), consecuencia de las lesiones vertebrales provocadas por el tumor neurofibromatoso. Son
curvas de extrema gravedad, ya que progresan también después del crecimiento, e incluso después
de operadas, pudiendo producir paresias o paraplejías.
5. Enfermedades mesenquimales. Por anomalía en la colágena, tal como sucede en la
enfermedad de Marfan o en la de Ehlers-Danlos.
6. Postraumáticas. consecuencia de fracturas, posquirúrgicas tras toracotomías, irradiación
7. Tumorales. Osteoma osteoide, histiocitosis
8. Otras. Hay otras enfermedades que pueden cursar con escoliosis, tal como sucede en
algunas displasias esqueléticas, enfermedades metabólicas como la homocistinuria o tras
infecciones.
No estructuradas
1) Postural
2) Histérica
3) Por dismetría de miembros o contracturas pélvicas
4) Inflamatoria
ETIOLOGÍA
Existen varias teorías que intentan dar una explicación a la escoliosis idiopática, y aún así, el
80% de las escoliosis siguen sin una etiología certera. Se combinan varios factores:
1) Factores genéticos: que influyen sobre el desarrollo del SNC, el crecimiento fisario y el
metabolismo.
2) Factores metabólicos o bioquímicos: que influirán sobre los músculos, la aparición de
asimetrías, proteoglicanos alterando fisis de crecimiento, déficit de vitamina C, Melatonina (sin
glándula pineal las ratas desarrollan escoliosis si tienen amputados los miembros superiores).
3) Factores neurógenos: la causa de la deformidad se atribuye a una disfunción menor del
tronco cerebral (relacionado con la melatonina), y por tanto no se trataría de una alteración primaria
del hueso o tejido conectivo.
La escoliosis idiopática se considera actualmente de origen genético y se ha demostrado
hereditaria y ligada al sexo
Para el otro 20% se determinan otras causas que pueden ser diversas y muchas de ellas las
hemos visto en la clasificación: parálisis muscular, ligamentos costo-transversos afectados,
alteraciones de los platillos de crecimiento vertebral, alteraciones de los cartílagos neurocentrales,
situados entre el soma vertebral y los pedículos.
DIAGNÓSTICO
La escoliosis es una deformidad del tronco y no una enfermedad y ante ella debe averiguarse
no solamente el tipo de deformidad sino su posible etiología y el pronóstico.
Los motivos por los que estos niños son llevados a la consulta son muy diversos, tales
como:
- Tener un hombro más alto que otro
- Escápula más prominente y asimétrica
- Relieve más acentuado de una de las mamas
- Irregularidades al confeccionar los vestidos (antiguamente las diagnosticaban las modistas)
- Asimetría observada en las revisiones médicas de los colegios.
Aunque lo más frecuente es que no podamos averiguar su causa, de ahí la frecuencia de las
idiopáticas, se debe prestar la atención de la presencia de signos clínicos atípicos que puedan
hacernos sospechar otras etiologías conocidas. El dolor está ausente y cuando lo hay se debe
sospechar la existencia de un osteoma osteoide.
Se pueden distinguir tres tipos de curvas según su localización:
1) Curvas torácicas, son aquéllas cuyo apex se encuentra entre Th2 a Th11.
Clínicamente se manifiesta por asimetría de hombros y escápulas, desequilibrio del tronco y giba
costal cuando se realiza el test de Adams.
2) Curvas lumbares, con apex entre L2 a L4. Clínicamente se aprecia asimetría de
flancos y prominencia de la musculatura paravertebral lumbar en el test de Adams.
3) Curvas toracolumbares, con apex entre Th12 y L1. hay desequilibrio de tronco,
asimetría de flancos y giba costal.
4) Curvas dobles torácica y lumbar, que clínicamente cursan con dismetrías en
miembros inferiores.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, lo importante es clasificar la escoliosis,
elaborar un pronóstico y un tratamiento para evitar la progresión.
En la anamnesis y la inspección del enfermo se debe seguir una sistemática y comenzar por
observar el raquis y realizar el test de Adams con objeto de averiguar si hay deformidad
estructurada o no. Como regla nemotécnica puede tenerse presente la palabra M I R A R:
- Mirar la columna durante los brotes de crecimiento
- Inspeccionar la columna a todos los niños durante el chequeo escolar.
- RX realizada en posición erecta si se descubre una deformidad, en proyección anteroposterior.
- Aparecen curvas en todos los grupos de edad, pero especialmente a los 9-13 años.
- RX. a los padres si hay antecedentes por descartar papel genético.
El examen clínico se debe realizar primero con el paciente en ortostatismo observando:
- La nivelación de la pelvis, mirando si existe simetría de los miembros inferiores.
- Simetría de la cintura escapular y altura entre los dos acromion.
- Valoración del eje occipital o “test de la plomada”, dejando caer una plomada desde el
occipucio o desde C7. Si cae en el pliegue interglúteo, la escoliosis está equilibrada o compensada,
si no es así, va hacia una evolución rápida y un mal pronóstico, porque la escoliosis no está
compensada.
- Medir la gibosidad con el test de Adams.
- Observar al enfermo sentado, comparando su estatura de pie y en esta posición para ver si
crece el raquis o crece fundamentalmente en los miembros inferiores.
Con estas tres últimas mediciones se puede conseguir seguir la evolución del niño sin
necesidad de hacer radiografías nocivas de control continuamente.
- Examen dinámico para valorar la flexibilidad de la curva en los tres planos del espacio,
sagital, frontal y rotación mediante la suspensión del paciente desde la cabeza y observar si se
modifica la curva escoliótica.
- Exploración de SNC: tono, fuerza, reflejos, sensibilidad, coordinación, pares craneales,
pruebas cerebelosas
Diagnóstico radiográfico. Debe realizarse una radiografía en proyección anteroposterior en
chasis grande de 30cm por 90 cm. y en ortostatismo. También de perfil tiene valor para apreciar el
componente de lordosis que tienen las curvas escolióticas.
La radiografía también aporta otros datos para catalogar la etiología o hacer un diagnóstico
diferencial para descartar malformaciones, alteraciones en la densidad ósea, tumores metastásicos.
La medición de las curvas se puede hacer con el método de COBB o con el de FERGUSON. El
primero es más preciso y consiste en localizar la vértebra límite superior (inclinación máxima hacia
la concavidad) y se traza una línea tangente por su platillo vertebral superior. Luego se hace lo
mismo con la vértebra límite inferior de la curva. El ángulo que forman las perpendiculares a dichas
líneas es el ángulo de la curva. Hay que diferenciar la curva principal de las curvas secundarias o
compensadoras y en general la curva principal sigue los siguientes criterios: 1) es la de menor
flexibilidad, 2) suele ser la de mayor grado, 3) en caso de existir tres curvas suele ser la central.
La rotación vertebral debe valorarse y puede hacerse localizando la sobra radiográfica de las
apófisis espinosas y se establecen grados de rotación que se expresan con cruces (Método de
Cotrel). Hay otro método que es teniendo en cuenta la sobra de los pedículos vertebrales y
cuantificando su desplazamiento con una regla ya que está en relación con la rotación (Método de
Moe).
Hay que valorar la edad esquelética o grado de maduración ósea ya que el grado de
progresión de la curva está en relación con ello. Para ello debe observarse el núcleo de osificación
de las palas ilíacas y se valora su progresión entre 1 cuando está en su inicio y 5 cuando ha
finalizado (test de Risser). También puede hacerse observando los núcleos epifisarios de los somas
vertebrales.
PRONÓSTICO
Los factores pronósticos de la escoliosis son muchos y diversos. Los más importantes son: el
crecimiento, características de las curvas y la historia natural de la escoliosis.
1) Crecimiento. El empeoramiento de las curvas tiene lugar en los períodos de rápido
crecimiento, siendo la pubertad en la mujer el periodo más crítico. Con la aparición de la menarquia
en la mujer termina el brote de crecimiento prepuberal y por tanto es un momento crítico.
La edad en el momento del diagnóstico es otro factor que sirve para predecir el riesgo de
progresión, siempre que coincida la edad cronológica y la edad ósea. El riesgo de progresión es tres
veces mayor en niños menores de 12 años.
El sexo también tiene interés pronóstico ya que en niños adolescentes las curvas graves
suelen producirse en niñas.
2) Curvas. La intensidad de la curva tiene también interés pronóstico ya que curvas mayores
de 30º en pacientes inmaduros tienen riesgo de empeorar.
Las curvas de localización dorsal tienden a empeorar más que en otras localizaciones y
también cuando existen curvas dobles primarias.
Las curvas con mayor rotación suelen progresar más que las que no la tienen y también las
curvas muy rígidas. La hiperlordosis torácica o raquis plano es signo de mal pronóstico.
3) Historia natural. Las curvas de unos 20º-30º en niñas antes de la menarquia suelen
progresar fácilmente mientras que después lo hacen con menos frecuencia.
Los pacientes que han terminado su crecimiento con curvas de 30º o menos es raro que
aumenten de gravedad hasta que no interfieran otros factores como la degeneración discal con la
edad.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es: 1) control de la progresión de la curva hasta la madurez
esquelética, 2) corregir la deformidad existente, y 3) evitar las complicaciones derivadas de la
deformidad.
Tratamiento médico
Ningún tratamiento de este tipo ha demostrado tener efectos decisivos sobre la evolución de
la escoliosis. Se ha utilizado:
La rehabilitación con ejercicios de fisioterapia es inútil puesto que no solucionan la
escoliosis. Deben utilizarse como complemento del corsé, puesto que mejoran la postura (ficticio),
aumentan la flexibilidad, corrigen el desequilibrio muscular (ficticio), mejoran la función
respiratoria.
Hay curvas que pueden someterse a simple observación, como:
1) Escoliosis de curvas menores de 20º en adolescentes
2) Curvas con historia natural conocida que se sabe que no progresan
3) Curvas leves en adolescentes maduros
Tratamiento ortopédico
Pueden utilizarse:
1) Yesos correctores: hoy día no se utilizan.
2) Corsés u ortesis activas, en la actualidad se utilizan dos tipos:
a) Corsé de Milwaukee: introducido por Blount y Moe se utiliza para escoliosis torácicas
altas (por encima de T8). Se trata de un corsé activo, puesto que cuando el paciente trata de evitar
los puntos de apoyo del corsé, se endereza activamente, logra una acción de deflexión por el triple
apoyo, y una acción de elongación por la valva suboccipital. Estos corsés deben ser construidos por
especialistas cualificados, ya que su construcción es bastante difícil. Deben llevarse día y noche,
excepto una hora al día para higiene.
b) Corsé de Boston: se usa cuando la curva está por debajo de T7 es decir, para escoliosis
toraco-lumbares y lumbares por ello se denomina con las iniciales OTLS. Son mejor aceptados por
los pacientes que el corsé de Milwaukee, se utilizan también día y noche. En general se deben llevar
2-3 años en la adolescencia, el resto es variable.
3) Estimulación eléctrica trascutánea: Su eficacia no ha sido totalmente probada. Consiste
en la estimulación de los músculos de la convexidad. Sólo útiles en curvas con ángulos menores de
20º.
4) Tracción. Tracción vertebral de Cotrel y autotracción que consiste en la tracción entre
dos apoyos uno en la pelvis y otro en la región occipitomentoniana, donde se cuelga un peso a
través de una polea. Se utiliza como comienzo del tratamiento ortopédico y como preoperatorio en
las formas graves de escoliosis. Reduce las curvas escolióticas o cifóticas y debe utilizarse de forma
continuada.
Otra modalidad es la tracción con halo craneal: su ventaja fundamental es la fijación rígida
de cabeza y cuello. Sirve para flexibilizar la curva previamente a la cirugía.
Tratamiento quirúrgico
Su objetivo es detener la progresión de la escoliosis y corregir la deformidad.
Hay dos motivos para el tratamiento quirúrgico, uno por diagnóstico tardío con curva
escoliótica de agresiva evolución, otro por la ineficacia del tratamiento ortopédico. Lo ideal sería
no llegar al tratamiento quirúrgico, ya que se obtiene un raquis recto pero sin ninguna movilizadlo
cual supone una gran merma funcional.
Las indicaciones de la cirugía son fundamentalmente:
1) Progresión rápida de la curva en paciente inmaduro
2) Empeoramiento y progresión a pesar del tratamiento con el corsé
3) No aceptación del corsé
4) Presencia de curvas lordóticas torácicas
5) Cuando existe dolor torácico o lumbar
6) Cuando existe deterioro cardio-respiratorio
7) Alteraciones estéticas graves
Las técnicas quirúrgicas empleadas son:
- Varilla de Harrington con artrodesis completa: es un sistema de corrección pasivo, que a la
vez ayuda a la osteosíntesis, mediante injerto de hueso esponjoso. Se dejó de usar en 1983-4.
- Método de King y MOE: consiste en la artrodesis completa y la fusión vertebral, previa
corrección instrumental segmentaria con uñas y tornillos pediculares.
- Método de Dwyer y Zielke: El abordaje de la columna puede ser anterior o posterior, o
doble abordaje anterior y posterior. El abordaje anterior fue idea de Dwyer con fusión intersomática
y su instrumentación con cable y tornillos que conseguían la corrección de la curva y la fusión. Hoy
está en desuso esta instrumentación.
- Método de Luque: utiliza dos tallos y mediante alambres sublaminares corrige la curva.
Especialmente indicada en casos de curvas largas paralíticas.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la cirugía de la escoliosis son múltiples. Por un lado encontramos
complicaciones inherentes a cualquier intervención quirúrgica, con el peligro sobreañadido de poder
dañar la médula espinal con las técnicas empleadas. Durante la intervención se lleva el máximo
cuidado para no lesionarla y se realiza estimulación eléctrica de la médula espinal, tanto
intraoperatoria como post operatoria. Obviamente, pueden producirse paraplejías como mayor
complicación.
HIPERCIFOSIS
Se denomina hipercifosis a una alteración en la alineación de la columna en el plano sagital
que aumenta la angulación convexa posterior normal en el raquis torácico (T4-T12).
CARACTERISTICAS GENERALES
En toda curva anormal cifótica debe cumplir los siguientes requisitos: 1) aumento de la
cifosis torácica, 2) aumento de las lordosis cervical y lumbar compensadoras, 3) anteversión
pélvica, 4) abdomen prominente, y 5) hombros redondos.
Existen dos tipos:
1. Hipercifosis angulares. En ella hay pocas vértebras implicadas y existe riesgo potencial
neurológico. De este tipo son:
a) Cifosis congénitas
- Por defecto de formación
- Por defecto de segmentación
b) Infecciosas, por espondilodiscitis ( enfermedad de Pott)
2. Hipercifosis redondeadas. En las que existen cuatro o más vértebras implicadas y suelen
tener una escasa afectación. De este tipo son:
a) Dorso curvo postural (30%)
b) Enfermedad de Scheuermann (15%)
c) Hipercifosis idiopática (35%)
d) Espondilitis anquilosante
e) Osteoporótica
f) Enfermedad de Marfan
EXPLORACIÓN Y FORMAS CLÍNICAS
La exploración clínica debe ir dirigida a la valoración y extensión de la curva con el
paciente primero en ortostatismo y posteriormente en decúbito supino para observar la flexibilidad
de la curva. Así mismo hay que medir los movimientos de flexión y movilidad de los segmentos
palpando las apófisis espinosas. Así mismo la distancia entre mentón y manubrio esternal.
Según su flexibilidad y sintomatología pueden ser:
1) Reductibles o funcionales, que se normalizan con autocorrección
2) Irreductibles o estructuradas, sólo se corrigen parcialmente
3) Dolorosas e indoloras
La exploración radiográfica debe ser cuidadosa y completa. Mediante la realización de una
radiografía lateral, y usando el método de Cobb, hallamos la magnitud angular de la columna. Esto
consiste en hallar el ángulo que se forma al trazar dos líneas paralelas a los platillos límite superior
e inferior de la cifosis en las vértebras T4 a T12 respectivamente, luego se traza una perpendicular a
estas líneas y se mide el ángulo que forman estas perpendiculares entre si. Lo normal es que el
ángulo sea de 30º a 40º, de forma que toda curvatura que exceda de 40º será patológica, así como la
aparición de una cifosis a nivel cervical o lumbar.
HIPERCIFOSIS CONGENITA
Hay diferentes tipos:
1. Defectos en la formación: bien en los somitas anteriores (cifosis) o en los anterolaterales
(cifoescoliosis). En ambos casos la deformidad se acentúa con el brote de crecimiento con el riesgo
que conlleva de lesión neurológica.
2. Defectos de segmentación anterior: la deformidad aparece al crecer la parte posterior de la
vértebra.
3. Mixtas o luxación rotatoria: Se unen las dos anteriores en un mismo segmento de la
columna.
Características.- Son deformidades congénitas que se caracterizan por:
1. Son progresivas, aumentando con el crecimiento del niño. La hipercifosis se estabiliza al
cesar el crecimiento del niño, aunque no siempre.
2. El empeoramiento es lento, pero se acelera en el brote de crecimiento y puede ser causa
de una paraplejía por compresión medular. La cifosis por malformación vertebral es la primera
causa de paraplejia no traumática.
3. Suelen generar problemas cardiorrespiratorios.
4. Se asocian en un 20-30% de los casos a malformaciones cardiacas, renales o respiratorias;
por esto hemos de hacer una TAC o RMN para descartarlas y también ECO abdominal.
5. La edad del diagnóstico suele ser a los 5-7 años que es cuando los niños tienen el primer
brote de crecimiento intenso.
Hay ciertos factores que pueden agravarlas:
1. Mecánicos:
- Espacio libre anterior (por falta de formación del soma).
- Bloque anterior rígido (sólo permite el crecimiento de la pared posterior).
- La fuerza de la gravedad que soporta el hombre en posición erecta.
2. Crecimiento.
- Alteración del balance por el espacio rígido anterior y el bloque anterior rígido.
- Crecimiento anormal por el efecto de la gravedad.
Tratamiento. No existe ningún tipo de corsé que pueda detener o mejorar la evolución natural
de una cifosis congénita. Por ello el tratamiento es quirúrgico y será realizar la fusión en la mejor
posición posible. En caso de existir paraplejia la laminectomía está contraindicada ya que no
descomprimiría la médula.
ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
Tiene otros nombres como cifosis juvenil, cifosis del adolescente, deformidad cifótica,
epifisitis de columna vertebral. Se desarrolla en edades juveniles o adolescencia.
Se define como enfermedad de Scheuermann a una cifosis que se desarrolla en la pubertad y
localizada en raquis torácico con curvas de más de 45º de ángulo de Cobb y con un acuñamiento
igual o superior a 5º en tres vértebras adyacentes a la vértebra apex y va siempre asociado a
irregularidades en los platillos vertebrales (Brailsford). Es importante remarcar que los discos no
están afectados, son los platillos.
Es una patología que afecta más al hombre (4/1). La edad es difícil de establecer, siendo raro
encontrar datos radiográficos antes de los 10 años y siendo casi siempre evidentes a los 12-13 años.
Etiopatogenia. Hay distintas teorías, pero realmente es desconocida.
1. Necrosis avascular (Scheuermann 1920) y que ya fue comentado en la lección de
osteonecrosis.
2. Herniación del núcleo pulposo en soma vertebral (Schmol 1930).
3. Fuerzas anómalas de stress: esfuerzos mantenidos sobre el disco que provocarían una
herniación del núcleo pulposo y que posteriormente daría lugar a un acuñamiento vertebral.
4. Osteoporosis juvenil (Bradfford 1976).
5. Factores hereditarios.
6. Contracturas musculares de los isquiotibiales (Lambrinudi 1934).
Clínica. Hay dos formas clínicas, una dorsal pura cuyo apex se situaría entre Th7-Th8 y otra
forma dorsolumbar o dorsal baja cuyo apex estaría en Th11-Th12. La exploración física muestra la
curva dorsal anómala que siempre se acompaña de hiperlordosis lumbar. La rigidez de la curva está
en proporción con la gravedad de la misma.
La percusión de las apófisis espinosas es dolorosa. La palpación de las masas
paravertebrales resulta dolorosa con sensación de contractura, que también aparece a nivel de los
pectorales e isquiotibiales.
Exploración radiográfica. Se debe llevar a cabo un estudio radiográfico con las siguientes
proyecciones:
1. Perfil en bipedestación: aplicamos el método Cobb y establecemos el valor del ángulo, y
además veremos el número de vértebras acuñadas con mas de 5º y la presencia o no de hernias de
Schmorl.
2. Anteroposterior en bipedestación (Risser Test): evidenciará, si existen, las desviaciones
laterales, además nos permitirá saber la edad ósea del paciente al mostrarnos las epífisis iliacas,
cuyo grado de osificación podremos valorar.
3. Perfil en decúbito supino: para valorar la flexibilidad de la cifosis.
Tratamiento. Estas deformidades deben tratarse: 1) ya que es deformidad mal tolerada, 2)
cuando la curva es mayor de 70º o bien es dolorosa, 3) En el adulto aparece espondilosis (artrosis),
4) aparición de hernias discales en niveles no frecuentes que pueden ser responsables de paraplejías
agudas (hernia discal a nivel torácico, 5) puede llegar a aparecer la fusión de los cuerpos vertebrales
por la parte anterior.
Tratamiento ortopédico. El corsé de Milwaukee en la curva torácica alta. Este corsé a
diferencia del utilizado en las escoliosis tiene apoyo en hombro y esternón. En el caso de curva
torazo-lumbar se puede recurrir al corsé de New York, que tiene unas cinchas que rodean el tórax y
permite la realización de deporte y rehabilitación.
Los ejercicios no son un buen método y solo está aceptado su uso como método corrector en
el caso de los ejercicios para fortalecer los músculos abdominales como apoyo al corsé. Se usan
para las hipercifosis posturales.
Tratamiento quirúrgico. Se utiliza en las deformidades graves y aún así solamente corrigen
el 50% de la deformidad. Se reserva para curvas en adolescentes y mayores de 75º.
HIPERCIFOSIS POSTURAL
Es el tipo de hipercifosis más frecuente. No es enfermedad auténtica sino más bien una
alteración postural del adolescente.
Es frecuente en niñas que inician su desarrollo mamario al sentirse acomplejadas y llevar
ambos miembros superiores cruzados hacia delante para ocultar sus mamas.
El tratamiento consiste en la reeducación postural y los ejercicios de abdominales y
erectores. Es recomendable la práctica de algún deporte que estimule a esta corrección postural
como el baloncesto, natación, etc.
HIPERLORDOSIS
Es el aumento de la curvatura lumbar lordótica fisiológica. Se valora midiendo el ángulo
formado por las tangentes al platillo superior de L1 y al platillo inferior de L5, que en condiciones
normales será de 55º a 60º. La medición se realiza de la forma ya explicada según el método de
Cobb. Existen hiperlordosis primaria y secundaria.
La hiperlordosis primaria es normalmente por anomalía o malformación congénita de la
columna vertebral que afecta a uno o más cuerpos vertebrales, como es el caso de hemivértebras
anteriores o bien a una anomalía posicional del sacro. La secundaria es debida a un fenómeno
compensatorio estático muscular en el que el hecho dominante es la inclinación anterior de la
pelvis.
Clasificación. La hiperlordosis se puede clasificar en:
1. Postural
2. Congénita
3. Neuromuscular.
4. Después de una laminectomia.
5. Secundaria a contractura flexora de las caderas.
6. Otras.
En los casos de hiperlordosis encontraremos de forma asociada: aumento de la cifosis
torácica compensadora, hombros redondeados, nalgas y abdomen prominentes.
Lo vemos de forma más frecuente en la mujer y se explora en decúbito y bipedestación. El
tipo más frecuente es el postural. Algunas secundarias pueden adquirir gran importancia como el
mielomeningocele, enanismos acondroplásicos, shunts retroperitoneales y en las espondilolistesis.
Hiperlordosis postural. Son las más frecuentes y las menos graves.
Es importante saber diagnosticarlas, para lo cual se le pide al paciente que contraiga los
abdominales y vemos como la hiperlordosis se corrige. La diferencia con la espondilolistesis es que
en esta última existe dolor y una plataforma sacra convexa. También hemos de tener en cuenta que
en la acondroplasia se presenta una hiperlordosis que se debe a que tienen las nalgas muy salidas,
por tener el sacro horizontalizado, además en este caso la hiperlordosis es sólo morfológica, es decir
no aparece en en el estudio radiográfico.
Hiperlordosis primarias. No son frecuentes y en estas frecuentemente al tratar la causa,
suelen mejorar. No obstante, en muchos casos se requiere la corrección mediante fusión vertebral.
En casos leves los ejercicios de abdominales y un corsé ortopédico tipo Milwaukee puede
ser eficaz en la corrección de la curva.
ESPONDILOLISIS Y ESPONDILOLISTESIS
La espondilolistesis es un término que sirve para definir el desplazamiento de una vértebra
sobre otra ( proviene del griego, espondilo = vértebra y olistesis = desplazamiento). Nicolas Andry
describió algunos pacientes que tenían la espalda “metida hacia dentro” con hiperlordosis, pero el
término lo creó Killian.
La espondilolisis es un término que se utiliza para designar un defecto en la pars
interarticularis, pero sin ningún desplazamiento hacia delante.
La localización más frecuente es la L5 seguida por la L4.
Clasificación. Se clasifican en:
Tipo I. Congénita: por anomalías en la unión lumbosacra
Tipo II. Istmica: que se localiza en la pars interarticularis
Tipo III. Degenerativa: que se produce en personas de más de 40 años por inestabilidad
segmentaria.
Tipo IV. Postquirúrgica: por pérdida ósea
Tipo V. Postraumática: por fractura de la pars interarticularis
Clínica. Hay que diferenciar la del niño y adolescente del la del adulto. La espondilolistesis
del niño se presenta entre los 6 a 10 años de edad y suele ser asintomática, siendo descubierta en
una radiografía. Los síntomas aparecen por inestabilidad y cursa con dolor lumbar bajo que se
acentúa con el ejercicio y calma con el reposo. En ocasiones puede aparecer ciatalgia por irritación
radicular. La exploración clínica muestra la hiperlordosis y cortedad del tronco.
En el adulto suele ser degenerativa y cursa con lumbalgia de carácter crónico asociada a
ciatalgia por estenosis del conducto raquídeo.
Exploración radiográfica. La mayoría se localizan entre L5 y S1 y un 10% entre L4 y L5.
El grado de desplazamiento se puede medir mediante el método de Meyerding consistente en dividir
el borde superior de la vértebra inferior a la deslizada en cuatro partes y lo señala coon porcentajes
entre el 25% y el 100%. También puede medirse el ángulo de inclinación de la L5 sobre el sacro.
En las radiografías oblicuas es posible observar el estado del istmo de la vértebra afecta,
estando a veces simplemente interrumpido y dando la imagen de un perrito terrier (morro=ap.
Transversa, ojo=pedículo, pata delantera=articulación inferior) y es el signo de Lachapelle diciendo
que el perro está decapitado (listesis) o tiene collar (lisis). En la imagen de perfil puede medirse el
desplazamiento y en la anteroposterior si el deslizamiento es intenso aparece la imagen en gorro de
gendarme francés.
Tratamiento. En la espondilolisis si es un niño lo importante es observar si existe
desplazamiento. Cuando no es intenso y hay dolor puede tratarse con soporte lumbar y disminución
de la actividad física.
Cuando es acentuada o hay dolor que no cede con el tratamiento conservador debe hacerse
tratamiento quirúrgico artrodesando al sacro.
En la espondilolistesis degenerativa las indicaciones quirúrgicas son: presencia de síntomas
de la cola de caballo, debilidad muscular progresiva, dolor neurógeno con ciatalgia. Su tratamiento
es la descompresión y fusión posterolateral con instrumentación.
PATOLOGIA DISCAL CERVICAL. CERVICOBRAQUIALGIA
La enfermedad degenerativa cervical es muy frecuente y muchas veces
completamente asintomática. Los cambios en la columna cervical son generalizados en
las personas de edad avanzada y la existencia de una correlación clínica es importante.
La protusión discal cervical es más frecuente en varones entre los 30 y 50 años. La
espondilosis cervical es más frecuente en pacientes más ancianos.
ETIOPATOGENIA
Existen tres síndromes clínicos producidos por la degeneración de la columna
cervical:
1) Dolor cervical de origen discal con o sin dolor referido
2) Dolor cervical y braquial (cervicobarquialgia)
3) Mielopatía por espondilosis cervical.
1) Dolor cervical o cervicalgia. Es fundamentalmente de origen discal o
discogénico. La base del dolor discogénico puede ser por distorsión del disco
intervertebral y de las carillas articulares. Por estímulo e irritración del nervio
sinuvertebral. Las causas pueden ser:
- Traumatismos agudos, como la lesión de “whitplash” a aceleracióndeceleración
o crónicos
- Artrosis cervical que a partir de los 65 años puede decirse que 95% de las
personas la padece
2) Cervicobraquialgia. Cuadro que se debe a compresión o distorsión de una raíz
nerviosa. Puede sufrir la compresión entre dos superficies firmes: disco, ligamentos,
cápsula, osteofitos. A su salida de la médula la raíz queda fija por la duramadre y en el
canal vertebral puede tener adherencias en algún punto, lo cual hace que entre estos dos
puntosa sea más vulnerable al estiramiento. La compresión sobre ella puede ser de tipo
estático por osteofitos, hernia discal, hipertrofia ligamentosa, estrechamiento del
foramen intervertebral, o bien puede ser de tipo dinámico y provocada por el
movimiento.
3) Mielopatía cervical. También tiene un origen doble, por un lado mecánico
(hernias duras ocasionadas por osteofitosis, hernias blandas por discopatías,
inestabilidad segmentaria vertebral) y por otro vascular.
SINTOMATOLOGIA
La sintomatología puede aparecer como:
1) Dolor de cuello y dolor referido. El dolor de cuello es síntoma inespecífico de
muchos procesos tales como cervical, hombro, visceral, cardiorrespiratorio. El dolor de
origen vertebral suele acompañarse de otros síntomas como rigidez de cuello, tortícolis
o contractura muscular, dolor de cabeza, dolor irradiado a escápula, hombro. Síntomas
menos frecuentes son vértigos, zumbidos de oídos, visión borrosa, dolor facial y en
mandíbula que están en relación con la irritación del simpático cervical (Síndrome de
Barré-Lieou) o por compresión de la arteria vertebral provocada por un gran osteofito y
ocasionando disfagia, parálisis de cuerdas bucales, síndrome de Horner, alteraciones
cerebelosas (Síndrome de Wallenberg).
Cuando hay participación cefálica puede tener origen en la charnela occipitoatlas-
axis por inestabilidad a este nivel y es frecuente en la artritis reumatoidea. Se
acompaña de limitación de movimiento de rotación y neuralgia occipital por irritación
de las primeras raíces.
2) Radiculopatía cervical. Puede estar producido por una hernia discal blanda o
bien dura por inestabilidad vertebral. En la mayoría de casos se afecta una sola raíz
apareciendo los síntomas y signos deficitarios propios de esa raíz. Se pueden
sistematizar en
a.- Dolor con distribución metamérica
b.- Los hallazgos neurológicos pueden incluir adormecimientos, parestesias,
debilidad y cambios en los reflejos osteotendinosos.
c.- Exacerbación del dolor con el cuello en extensión y rotación hacia el lado
sintomático (signo de Spurling) e inclinación lateral. Existe mejoría mediante la flexión
del cuello y desviación hacia el lado opuesto y con la abducción del hombro.
Para localizar el nivel de la radiculopatía es necesario conocer su distribución. Los
niveles son:
a) Raíz C3. Disco C2-3: existe dolor y adormecimiento en la parte posterior del
cuello, alrededor de la mastoides y el oído; no se detecta debilidad o cambios en los
reflejos.
b) Raíz C4. Disco C3-4: existe dolor y adormecimiento en la parte posterior del
cuello, irradiando a lo largo del músculo elevador de la escápula y ocasionalmente hacia
el tórax anterior, no se detecta debilidad o cambios en los reflejos.
c) Raíz C5. Disco C4-5: dolor irradiado desde el lateral del cuello hasta parte
superior del hombro y adormecimiento sobre el músculo deltoides, atrofia y debilidad
de éste músculo; no cambios en los reflejos osteotendinosos.
d) Raíz C6. Disco C5-6: dolor irradiado hacia la cara lateral del brazo y
antebrazo, incluso hasta los dedos pulgar e índice o en el dorso de la mano, sobre los
primeros músculos interóseos; debilidad del bíceps y debilidad del reflejo bicipital.
c) Raíz C7. Disco C6-7: dolor irradiado a la porción distal del antebrazo,
generalmente hasta el dedo medio, aunque también el índice y anular pueden verse
afectos, debilidad del músculo tríceps y debilidad del reflejo bicipital.
f) Raíz C8. Disco C7-8: dolor irradiado a la cara medial del antebrazo hasta los
dedos anular y meñique y adormecimiento de la porción medial del anular y meñique,
atrofia de la musculatura intrínseca que presenta debilidad, y no hay cambios en los
reflejos.
3) Mielopatía cervical. La mielopatía cervical suele ir asociada a osteofitosis,
espondilosis y estrechamiento del canal medular. Se caracteriza por:
a.- Frecuente ausencia de dolor. El disconfort puede ir desde la simple molestia
al dolor muy agudo.
b.- Los síntomas se caracterizan por alteración de la marcha, alteraciones
esfinterianas y debilidad motora.
c.-En la exploración física pueden existir: Hiperreflexia, Clonus, Signo de
Hoffman, cambios motores y sensitivos, test de Babinski positivo.
d.- Síndrome de la mano mielopática con aparición de: Atrofia tenar, Signo de
escapada del dedo positivo (pérdida de la capacidad de abducción), Test de relajación
del agarre (de los dedos cubitales), Signo de Lhermitte: sensación de descarga eléctrica
con la flexión del cuello.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Radiología simple. Las radiografías son fundamentales y con varias incidencias.
Debe tenerse presente que:
a) La correlación es pobre por encima de los 40 años de edad.
b) Son necesarias las proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas
c) Son hallazgos frecuentes: dismimución del espacio discal, cambios
degenerativos en articulaciones facetarias, uncovertebrales y presencia de osteofitos.
También podemos encontrar disminución del foramen en la visión oblicua y
disminución del canal medular en la proyección lateral.
d) Proyecciones dinámicas en flexión y extensión en las que se comprueba la
inestabilidad cuando muestran más de 3´5 mm de traslación y/o 11º de angulación.
Mielografía. La hernia discal aguda se observa por un defecto extradural y
obliteración del manguito de la raíz. En la espondilosis cervical existen como
características el que no se evidencia el manguito de la raíz, existen defectos
extradurales, hay adelgazamiento de la médula espinal, obstrucción del paso del
contraste e identaciones múltiples opuestas a los espacios discales y posteriormente por
protusión y plegamiento del ligamento amarillo.
Tiene como desventajas el que existe dificultad para diferenciar las protusiones
duras y blandas, dificultad para determinar la extensión de las lesiones intradurales tales
como siringomelia y patología distal que queda perdida si existe un bloqueo completo
mielopático.
TAC. El mielo-TAC es mucho mejor que el TAC aislado. Evalúa mejor la
estenosis lateral y la extensión de la compresión. Un canal cervical menor de 10 mm a
nivel medio en plano sagital, indica una estenosis absoluta, y 10-13 mm es una estenosis
relativa.
Resonancia Magnética. Particularmente útil para las lesiones espinales tales
como siringomelia, tumores, etc. Es primera opción para el estudio por imagen de la
patología discal cervical. La correlación con los síntomas clínicos es fundamental dado
el alto volumen de los falsos positivos.
Electromiografía. Se trata de un test complementario para la radiculopatía o
mielopatía. No se requiere para el diagnóstico de radiculopatía cervical si el diagnóstico
clínico y el estudio por imágenes presentan una buena correlación. Se utiliza para
descartar otras patologías neurológicas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los síndromes cervicales deben distinguirse de otros muchos:
a) Traumatismos: esguince cervical, neuritis traumática (plexo braquial) e
inestabilidad postraumática.
b) Tumores: tumores apicales pulmonares con radiculopatía C8, tumores
medulares, enfermedad metastásica, tumores primarios óseos.
c) Procesos inflamatorios: artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyética.
d) Infecciones: discitis, osteomielitis, abcesos de partes blandas
e) Patología neurológica: enfermedades desmielinizantes y enfermedad del asta
anterior de la médula.
g) Otros: síndrome del estrecho torácico superior, distrofia simpático refleja,
angina de pecho, atrapamiento del nervio periférico, problemas
temporomandibulares, cuadros psicógenos (cefaleas tensionales).
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son reducir el dolor y mejorar la función. Puede ser:
Conservador. Va a diferente según la fase en que se encuentre el paciente:
1.- Fase dolorosa aguda (1-2 semanas). Se administran AINES o esteroides
orales, analgésicos, aplicación de frío o de calor local. Modificación de la actividad
laboral y colocar un collarete blando o tracción domiciliaria. En esta fase el reposo en
cama durante 48 horas puede ser útil.
2.- Fase intermedia de curación (3-4 semanas). Deben realizarse estiramientos y
ejercicios isométricos y medios físicos y ejercicios si el paciente no está mejorando. La
manipulación vertebral tiene mayores riesgos que la lumbar ya que puede provocar
lesiones medulares y vertebrobasilares.
3.- Fase de rehabilitación (4 semanas). Modificación del lugar de trabajo si es
necesario y posible, programa progresivo de ejercicios isométricos y posteriormente de
resistencia, higiene postural para enseñarle que movimientos le pueden beneficiar o
perjudicar.
Existe un 70-80% de resultados satisfactorios dentro de los 2-3 meses de
tratamiento conservador por radiculopatía.
El dolor raquídeo sin radiculopatía, debe ser tratado conservadoramente siempre
que sea posible, puesto que los resultados quirúrgicos son menos predecibles.
Quirúrgico. El tratamiento quirúrgico de la radiculopatía cervical por enfermedad
discal degenerativa puede hacerse por vía anterior (discectomía, corporectomía) o
posterior (laminectomía).
Las indicaciones generales serían:
1.- Progresión de la disfunción radicular o medular
2.- Fracaso del tratamiento conservador para mejorar el dolor radicular o los
déficit neurológicos.
Indicaciones para el abordaje anterior:
a) Mejor para la herniación discal blanda, central o radiculopatía bilateral al
mismo nivel.
b) Disco blando unilateral o estenosis foraminal .
c) Mielopatía espondilótica en uno o dos niveles.
Como técnica se puede utilizar la colocación de un injerto tricortical de cresta
iliaca para fusión intersomática (técnica de Smith-Robinson)
Puede utilizarse aloinjerto para la artrodesis de un solo nivel, pero los porcentajes
de colapso del injerto y no uniones son más altos.
Las corporectomías e injerto de soporte requieren la utilización de Halo chaqueta
y ortesis.
Indicaciones para el abordaje posterior:
a) Hernia discal blanda unilateral o estenosis foraminal .
b) La mielopatía cervical espondilótica con más de tres niveles patológicos.
Estabilización:
a) La estabilización posterior después de laminectomía se realiza mediante:
1.- Fusión y alambrado facetario
2.- Instrumentación segmentaria: varillas roscadas (Harrington) o
rectángulos de Luque
3.- Técnicas de osteosíntesis mediante placas atornilladas a las masas
laterales
b) Estabilización anterior tras injerto intersomático obtenido de cresta iliaca.
TEMA 27. LUMBALGIAS Y LUMBOCIATALGIAS
El dolor lumbar es posiblemente la segunda enfermedad en frecuencia después
de las infecciones del aparato respiratorio. Aproximadamente un 65% de la población
acude alguna vez a un especialista por crisis de dolor lumbar una o más veces en su vida
y en el 95% de los casos se resuelve con tratamiento médico. Solamente un 5%
requieren tratamiento quirúrgico.
RECUERDO ANATÓMICO
La columna lumbosacra está formada por cinco vértebras lumbares, el sacro y el
coxis.
1) Elementos óseos. Los cuerpos de las vértebras lumbares son anchos. Los
pedículos son cortos y fuertes. Las apófisis espinosas de aspecto cuadrangular se
orientan ligeramente hacia atrás y las apófisis articulares se dirigen en sentido
anterolateral. Las apófisis transversas son largas y delgadas con excepción de la quinta
vértebra lumbar que las tiene anchas y cortas.
El conducto raquídeo presenta una parte central y otra parte periférica o canal
radicular. La forma del canal es oval debido a la morfología posterior de las vértebras,
pero se va haciendo triangular conforme descendemos a la L5.
2) Disco intervertebral. En esta porción del raquis adquiere gran importancioa
ya que su grosor contribuye a un tercio de la altura de la columna. Está formado por tres
partes, núcleo pulposo, anillo fibroso y placas vertebrales.
3) Estructuras nerviosas. El cono medular se encuentra unido a la primera y
segunda vértebra lumbar por un ligamento llamado filum terminales que desciende y se
fija al primer segmento coxígeo. Las raíces nerviosas salen casi en ángulo recto a nivel
de L1, sin embargo conforme descendemos su trayecto se hace más oblicuo.
TIPOS DE PRESENTACIÓN. CLASIFICACIÓN
Es importante destacar que la lumbalgia no es una enfermedad, sino un síntoma.
Existe una clasificación clínica del dolor lumbar y que puede presentar diferentes
formas:
a) Lumbago agudo: Es la forma clínica de presentación más frecuente y se define
como un cuadro doloroso agudo de localización lumbar que cursa con rigidez vertebral
local. Se aprecia claramente una contractura de la musculatura vertebral.
b) Lumbalgia crónica: Evolución crónica de un episodio agudo. El cuadro suele
ser recurrente, estacional, con dolor vago y difuso de localización toraco-lumbar o
lumbo-sacro y que aumenta con los esfuerzos y sedestación prolongada. Muchos de
estos enfermos muestran factores psicosociales sobreañadidos.
c) Lumbociática o ciática aislada: es el cuadro doloroso que se irradia a los
territorios radiculares del plexo ciático de origen lumbar y en el 95% de los casos su
origen está en la compresión radicular de origen discal en una o varias. Las hernias
lumbares son las más frecuentes. El orden de frecuencia es: L4-L5, L5-S1, L3-L4. Se
debe a que son discos más grandes que participan más en los movimientos.
d) Síndromes radiculomedulares: Ciática paralizante, síndrome de la cola de
caballo, síndrome de la estenosis del canal raquídeo.
También podemos clasificar el dolor lumbar por su etiología en:
a) Discógeno: dolor radicular, es decir, es un dolor que se produce por irritación
de la raíz, siendo topográficamente exacto, que se puede seguir con el dedo. Es el dolor
de la hernia de disco.
b) No discógeno: irradiado, esclerotógeno. Se trata de un dolor impreciso, sin
seguir el trayecto de ningún nervio. Este dolor se produce por las alteraciones que se
pueden dar por la alteración del disco, carillas articulares y el ligamento vertebral
común posterior, estructuras inervadas por el nervio recurrente de Luschka.
CLÍNICA
El dolor lumbar es tan frecuente que pocas personas no lo padecen a lo largo de su
vida. En la mayor parte de los casos dicho dolor es transitorio, pero cuando es intenso
acude al médico general y afecta por igual a hombres y mujeres con mayor frecuencia
entre los 50 y 60 años.
El cuadro clínico que acompaña a la degeneración de los discos lumbares es el
típico lumbago agudo que se acompaña de irradiación a una pierna (ciatalgia).
Existen dos grupos de síntomas. Unos son primarios y que se originan en el
mismo disco lesionado y en las articulaciones del segmento lesionado. Otros son
secundarios y se originan en otras estructuras que se encuentran dentro del canal
raquídeo como son las raíces nerviosas. Los síntomas primarios se refieren a la zona
lumbar, mientras los secundarios son especialmente por la afectación radicular y a nivel
lumbar dichas raíces cruzan los discos intervertebrales antes de abandonar el canal
raquídeo, haciendo que una profusión discal pueda comprimir una raíz nerviosa y
aparezca dolor ciático con disminución de la fuerza muscular y alteración de la
sensibilidad en el dermatomo correspondiente.
Cuando el disco intervertebral está sano, la fuerza vertical que soporta se
distribuye totalmente y por igual por todo su soma, pero cuando empieza a involucionar,
fracasa esta amortiguación, repartiendo desigualmente las cargas, produciendo cambios
reactivos. El resultado de la debilitación del disco es la formación de fisuras en las
fibras colágenas del anillo fibroso por las que se insinúa el núcleo, que produce un
abombamiento de las láminas periféricas aún intactas. Este prolapso da lugar a una
“hernia contenida” que hace protusión en la línea media llamada hernia central, o bien a
uno y otro lado del ligamento vertebral común posterior en proximidad con la raíz
correspondiente. En la hernia central se produce un cuadro lumbálgico. En el segundo
caso cuando ocupa el receso lateral puede aparecer el mismo cuadro, o afectar a la raíz,
lo que se traduce en dolor ciático, y en ocasiones, en signos neurológicos según su
nivel. Si todo el espesor del anillo cede y el núcleo pulposo se introduce parcialmente
en el canal raquídeo sin perder continuidad con el resto se produce una hernia extruida,
el núcleo no ha perdido su “derecho a domicilio”, por lo que se puede reincorporar el
material a su sitio (al menos temporalmente) mediante determinadas manipulaciones
(esto es dudoso, parece que sólo vuelve a reincorporarse con una cura de reposo
absoluto 3 semanas). En la hernia extruida el ligamento vertebral común posterior estará
roto. La hernia se denominará secuestrada cuando todo el material discal esté libre en el
canal vertebral y el anillo fibroso está roto.
Formas clínicas. Se pueden establecer los siguientes cuadros clínicos:
1) Degeneración discal precoz. Aparece una lumbalgia aguda generalmente tras
un esfuerzo (levantar peso). Hay dolor en zona lumbar irradiado a nalga y parte superior
del muslo. Existe contractura muscular con envaramiento de la columna lumbar y
pérdida de la lordosis. La movilidad queda muy limitada. Estos episodios tienden a
resolverse con tratamiento conservador.
2) Lumbalgia mecánica crónica. Aquí existe enfermedad discal degenerativa
con alteraciones en el segmento motor, tales como colapso del disco, alteración del
ligamento, irritación y degeneración de las carillas articulares.
Los pacientes aquejan dolor lumbar de localización difusa con irradiación a nalgas
y parte superior de los muslos. El dolor tiene ritmo mecánico, aumentando con la
actividad y disminuyendo con el reposo. Todas las maniobras exploratorias de la
columna son dolorosas. La exploración neurológica es normal.
La evolución de este cuadro es hacia la cronicidad con episodios de agudización
por empeoramiento.
3) Ciatalgia radicular por hernia discal. Aparece un dolor que tiene distribución
por la extremidad inferior y las características del dolor es que no es difuso sino preciso
y bien delimitado. Suele haber un antecedente de un esfuerzo o traumatismo que agrava
la degeneración discal pre-existente. Muchos pacientes han tenido otros episodios de
lumbociatalgia previa.
La postura de estos pacientes es característica. La columna lumbar está aplanada y
en ligera flexión y frecuentemente inclinada hacia un lado. En ortostatismo el paciente
adopta una postura antiálgica flexionando ligeramente el muslo y la pierna. La marcha
es claudicante.
La movilidad del raquis está muy limitada y su valoración se hace midiendo la
distancia entre la punta de los dedos y el suelo. Los datos más importantes están en la
extremidad inferior en el que se provoca el dolor al realizar una serie de maniobras
exploratorias.
Signo del timbre o calambrazo: la palpación y percusión de las apófisis espinosas
de la zona afecta, así como de los puntos glúteos, despierta un intenso dolor, como de
descarga eléctrica que sigue el trayecto del nervio ciático.
Signo de Nafziger-Jones: (peligroso, no se debe hacer). La compresión simultánea
de las dos yugulares, durante 2 minutos provoca un aumento de la presión de LCR,
comprimiendo las raíces pues aumenta la estasis venosa impidiendo el retorno de la
sangre al corazón. Se traduce en dolor a lo largo de la distribución radicular.
Maniobra de Valsalva: Es la aceptación del dolor haciendo una contracción
muscular abdominal manteniendo la respiración.
Maniobra de Lassègue: Es la más importante, es casi patognomónica.
Con el paciente en decúbito supino se levanta la pierna extendida. Se considera
positiva cuando aparece un dolor intenso a nivel lumbar, en la pierna o en ambos
niveles, entre los 30º-75º de flexión en la cadera, debido al estiramiento del nervio
ciático. Pasados los 70º puede aparecer un falso positivo (dolor también en sujetos
sanos) por la distensión de los isquiotibales. Para descartarlo realizaremos otras
maniobras diagnósticas.
Maniobra de Bragard: Consiste en realizar la prueba de Lassegue, y por
ejemplo, si aparece dolor a los 50º, bajamos la pierna a los 40º, donde no hay dolor.
Entonces dorsiflexionamos el pie, lo que hará que aumente la tirantez del nervio y que
aparezca el dolor.
Signo de Lassegue contralateral: Se levanta la pierna sana, y si es positivo cuando
despierta un intenso dolor en el lado afecto (contralateral). Aparece cuando la hernia
discal está en situación axilar, (es patognomónico de ésta).
Maniobra de Kemp: La hiperextensión más la rotación externa del raquis lumbar
erecto el paciente, reproduce/aumenta el dolor.
Signo de la cuerda: Es positivo cuando al apretar el hueco poplíteo, el dolor se
irradia a la columna o al pie, con cadera y rodilla en flexión de 90º.
La sintomatología clínica varía según la raíz afectada
Raíz Alteración Motora Alt. Sensitiva Reflejos
L2 Psoas y Abductores Superoant. muslo Normal
L3 Psoas y Cuadriceps Anterior muslo Rotuliano abolido
L4 Psoas,Cuadriceps y Tibial
Anterior
Ant-medial muslo
Medial pierna
Rotuliano abolido
L5 Extensor dedo gordo, Tibial ant,
Peroneos
Anterolat. Pierna
Dorso pie hasta dedo
gordo
Normal
S1 Tríceps débil Post. pantorrilla Aquíleo abolido
La exploración de los reflejos tendinosos es importante, especialmente el aquíleo y
el rotuliano. El aquíleo es normal en la ciatalgia de L5 y disminuido o abolido en la de
S1. La sensibilidad cutánea con aguja permite localizar zonas de hipo o hiperestesia.
También es importante el valorar déficit motor que nos pueda informar de la raíz
afecta. Para lo cual se le dice al paciente que camine de puntillas con lo cual valoramos
los músculos flexores plantares del pie inervados por S1 y posteriormente se le invita al
paciente a que lo haga sobre sus talones para valorar los flexores dorsales inervados por
la raíz L5. También puede hacerse valorando la extensión del dedo gordo que se
encontrará disminuida cuando hay afectación de L5.
4) Ciatalgia bilateral aguda. Son casos muy raros. Se debe a una hernia discal
central secuestrada y masiva. Se caracteriza por dolor ciático en ambas piernas, de
comienzo súbito y generalmente acompañado de afectación vesical y rectal por
síndrome de la cola de caballo. Es una verdadera urgencia quirúrgica.
5) Síndrome de estenosis de canal vertebral. Es un cuadro que aparece cuando
existen cambios degenerativos en el raquis lumbar y que se conoce también como
“Claudicación neurogénica”. En el 50% de los pacientes aparecen síntomas derivados
de radiculopatía bilateral agravados con la bipedestación y la marcha. Los pacientes
tienden a flexionar el tronco hacia delante. Difiere de la hernia discal radicular en que se
afectan las dos extremidades y porque el dolor puede no ser típicamente radicular. El
paciente se queja de dolor en las piernas, pesadez y sensación de acorchamiento. La
exploración clínica suele aportar pocos datos y la maniobra de Lasségue suele ser
negativa.
Hay varias formas de estenosis de canal como congénita, de desarrollo y
adquirida. La degerativa del adulto casi siempre es debida a la presencia de osteofitos de
procedencia facetaria. El comienzo es la degeneración del disco intervertebral lo cual
determina un movimiento anómalo del segmento afecto con posterior aparición de
alteraciones facetarias. El posterior plegamiento del ligamento amarillo reduce aún más
el espacio disponible para la cola de caballo.
DIAGNÓSTICO
Es necesario siempre explorar a los pacientes con lumbalgia y no contentarse con
referirlo en la historia clínica.
Las exploraciones complementarias son:
1) Radiografías. En dos proyecciones anteroposterior y perfil incluyendo
articulaciones sacroilíacas, ambas caderas y la totalidad de las vértebras lumbares. En la
proyección de perfil pueden valorarse mejor la altura de los discos y desplazamientos
vertebrales.
2) Mielografía. No se emplea de forma rutinaria por no estar exenta de riesgos y
ha caído en desuso desde la utilización de la TAC y la RM.
3) TAC. En la tomografía axial computerizada se pueden observar dos tipos de
alteraciones discales. El primero es el abombamiento anular que impacta contra el saco
dural y oblitera la grasa epidural y que correspondería a una profusión discal. El
segundo tipo sería una protusión nodular más concreta y que comprime el saco dural o
una raíz nerviosa y que sería la imagen propia de un disco extruido.
4) Resonancia Magnética. Se observa menor intensidad de señal en T2 cuando se
trata de un disco degenerado y es causado por la pérdida de agua y reducción en el
contenido de mucopolisacáridos. Además puede aparecer un abombamiento del disco.
En las hernias discales al dirigirse la mayoría de ellas hacia la parte posterolateral,
aparece una redondez anormal que desplaza el saco dural y las raíces.
5) Discografía. Tiene escaso interés, únicamente para localizar el espacio discal
previamente a la fusión y destruir el disco mediante quimionucleolisis.
6) EMG. Confirma y ayuda a localizar una radiculopatía en pacientes con signos
clínicos normales. Los resultados siempre debe confrontarse con la clínica y la
exploración.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La mayoría de las lumbalgias obedecen a un problema mecánico que se resuelve
en unos meses, pero otras veces son por un problema médico y en ocasiones debidas a
una enfermedad grave que puede comprometer la vida. Pueden aparecer lumbalgias de
otros orígenes, tales como:
1) Lumbalgias viscerogénicas. Se trata de dolor debido a las alteraciones
viscerales-pélvicas o por tumores retroperitoneales. Son frecuentes e importantes.
Pueden ser afecciones ginecológicas (DIU no retirado cuando toca, o falta de
higiene, retención de mestruación en caso de himen imperforado, endometriosis,
tumores, etc.), prostáticas (hipertrofias, infecciones), renales (infecciones, tumores,
cólico nefrítico). Tener en cuanta que además de la lumbalgia presentarán las demás
manifestaciones clínicas de cada proceso.
El diagnóstico diferencial con el origen raquídeo, se hace por el comportamiento
del dolor, así: no se agrava con la actividad, no mejora con el reposo, raramente es el
único síntoma.
2) Lumbalgias vasculogénicas. Debido sobretodo a aneurismas (causa más
importante) o enfermedad vascular periférica.
Los aneurismas de la aorta abdominal provocan un dolor terebrante lumbar
profundo, no guarda relación con la actividad, puede simular tumor o hernia discal,
generalmente aparece en pacientes mayores, asociado a pies fríos, arteriosclerosis,
pulsos periféricos disminuidos, thrill abdominal, masa pulsátil, claudicación a la
marcha.
Urge el diagnóstico precoz ya que existe un gran riesgo de rotura o de fisurarse.
Se diagnostica mediante palpación y auscultación (thrill); el aneurisma puede ir
comprimiendo el soma vertebral generando una erosión sobre el cuerpo vertebral
(diabrosis, ésta genera osteoporosis), por TAC se pueden ver las vértebras erosionadas
por delante.
El síndrome de Leriche puede simular una hernia discal, provoca dolor con el
ejercicio, fatiga, debilidad, atrofia muscular, impotencia en el varón.
La insuficiencia arterial glútea superior provoca dolor sobre la nalga con irritación
ciática, características de claudicación pero el dolor aumenta con el estrés.
La isquemia crónica periférica, puede simular una irritación radicular, con la
clínica de la claudicación intermitente (se agrava con la marcha y mejora al pararse). Se
han de buscar signos de isquemia crónica. Es importante realizar el diagnóstico
diferencial con la estenosis de canal (no es de origen vascular), donde el dolor se inicia
al caminar, se agrava si seguimos caminando y mejora al pararse y poner el raquis
lumbar en cifosis.
3) Lumbalgias neurogéncas. Causadas por:
- Tumores talámicos que pueden causar dolor causálgico en miembro inferior
- Tumores intraraquídeos, que pueden ser benignos o malignos intra o
extradurales. El dolor mejora al abandonar la cama y al caminar.
- Aracnoiditis
- Tumores nerviosos de la raíz, tales como neurofibromas, neurilenomas,
ependimomas, quistes.
El diagnóstico lo realizaremos con la exploración neurológica, RNM y
mielografía.
4) Lumbalgias espondilogénicas. Dolor derivado de la columna y sus estructuras
asociadas (elementos óseos y partes blandas vecinas). Las producen un grupo grande y
frecuente de patologías (mal de Pott, fracturas vertebrales, fibrositis, espondilolisis y
espondilolistesis, lesiones ligamentosas de la articulación sacro-iliaca)
5) Lumbalgias óseas. Tales como los traumatismos, infecciones, espondilitis
anquilopoyética, neoplasias. Cuidado con pacientes de edad que padecen lumbalgias de
larga evolución, puede tratarse de metástasis de una enfermedad generalizada.
6) Lumbalgias psicógenas. El dolor lumbar de origen psicógeno resulta muy
difícil de definir por el propio enfermo, suele describirlo como incapacidad para realizar
alguna acción (“no puede agacharse ni subir escaleras”). Se da en:
a) Enfermos crónicos. El dolor de estos enfermos tiene un componente
orgánico y otro emocional. En cualquier persona, el dolor, tenga o no base orgánica,
es capaz de provocar una reacción que da lugar a una sobrecarga funcional. Siempre
que ésta sea moderada, será normal o fisiológica.
b) Paciente histérico. Generalmente son mujeres jóvenes. Presentan una
intensa lumbalgia que es la consecuencia de su ansiedad y de unos mecanismos
psicológicos inadecuados, sin que exista una patología en la columna vertebral. La
ansiedad origina una tensión muscular que produce un dolor que a su vez origina
una mayor ansiedad (circulo vicioso). Pueden existir anestesias de extraña
distribución (en guante o en calcetín) que no concuerdan con la distribución de
dermatomos que debería seguir.
c) Simulador o “neurosis de renta”. El simulador lumbálgico busca
conseguir un provecho económico, laboral, familiar etc. Grandes quejas y
aspavientos por grandes molestias que no son fijas, sino que continuamente cambian
de distribución, características. Muchas veces saben lo que les tiene que doler y
cuando (simulan un Lasegue positivo, por ejemplo), pero podemos descubrirlos
realizando exploraciones no tan comunes (para que no se las sepan), pero
equivalentes.
TRATAMIENTO
El tratamiento de un episodio de dolor lumbar depende del diagnóstico. El
tratamiento conservador se dirige a la causa del dolor lumbar, pero en muchos casos el
tratamiento quirúrgico va a ser necesario para eliminar la causa estructural lo que exige
un correcto diagnóstico.
Conservador
Habitualmente es el más importante. La clave del tratamiento reside en la primera
crisis aguda, si se trata bien y se previene la recidiva, no dará más problemas, y si no es
así se pasará a la lumbalgia crónica.
Posibilidades de tratamiento:
1) Reposo. Tiene su fundamento en tratar los procesos que cursan con
inflamación. No necesariamente quiere decir reposo en cama sino que puede ser reposo
de la región lumbar mediante corsés. El reposo durante unos días es muy recomendable,
pero no es conveniente prolongarlo durante mucho tiempo.
2) Ortesis o corsés. Algunos pacientes necesitan del reposo local de la zona
lumbar y mantener cierta estabilidad. Aunque pueden provocar atrofia muscular puede
ser necesario durante los primeros días.
3) Medicación. Administrar aines, analgésicos, sedantes y relajantes musculares
que actúan frente al espasmo muscular.
4) Terapeútica física. Son medios que tienen la misión de aliviar el dolor y puede
utilizarse el calor local, tracción, manipulaciones quiroprácticas. Tienen escaso valor.
5) Ejercicios. Con ellos se trata de disminuir la frecuencia del dolor lumbar y se
deben potenciar los músculos abdominales, paravertebrales o erectores, glúteos,
cuádriceps e isquitibiales. Una buena musculatura representa el mejor corsé para la
columna.
6) Educación (“Backschool”). Se trata de un programa de educación vertebral
con el objetivo de enseñar al paciente a cuidar su espalda. Con el consejo de un
fisioterapeuta se enseñan las posturas correctas para evitar la sobrecarga sobre el raquis
mostrando gráficos de la sobrecarga de los discos en cada una de las posturas. Lleva
consigo el plan de adelgazamiento.
7) Infiltración de carillas articulares. Se utiliza para el tratamiento del síndrome
facetario y es necesario el seleccionar adecuadamente los casos: dolor que aumenta con
la hiperextensión, mejora con la flexión, dolor a la palpación de las carillas articulares y
presencia de alteraciones degenerativas en la radiografía. Se hacen con el paciente en
decúbito prono y con control de Rx.
8) Quimionucleolisis. Se trata de la inyección de una substancia, quimopapaína,
en pacientes con síntomas producidos por un disco degenerado y herniado. Fue
introducida por Smith y Brown en 1967.
La única indicación es la hernia del núcleo pulposo, comprobada mediante RM y
que corresponda con la clínica de la raíz afecta. Tiene contraindicaciones en el paciente
sensible al producto, estenosis vertebral, degeneración discal acompañada de
degeneración de carillas.
9) Discectomía percutánea. Propuesta por Hijikita en 1975 realizada a través de
una cánula, pero uno de los problemas más complejos es la accesibilidad al espacio L5-
S1 debido al ángulo de entrada tan oblicuo. La complicación más frecuente de la técnica
es la discitis.
Quirúrgico
La enfermedad discal degenerativa lumbar en su evolución clínica puede
presentar situaciones que requieran de la cirugía. Las dos situaciones que loa pueden
requerir son la profusión discal y la estenosis vertebral.
1) Tratamiento de la hernia discal lumbar.
Las indicaciones son las siguientes:
- Lumbociática persistente que no responde al tratamiento conservador
- Lumbociatalgia persistente con deterioro de signos neurológicos, por ejemplo
la hernia discal paralítica
- Presencia del síndrome de la cola de caballo con ciatalgia bilateral (hernia
central)
- Ciatalgias recidivantes
Las técnicas que se realizan son tres:
- Laminectomía tradicional, extirpando láminas, apófisis espinosa y
ligamento amarillo
- Microdiscectomía, abordaje microscópico y extirpación discal con
microscopio
- Discectomía percutánea
2) Tratamiento de la estenosis vertebral. Hay cuatro variedades,
unisegmentaria, multisegmentaria, estable e inestable. El objetivo de la cirugía será
descomprimir el canal y dar espacio a las estructuras neurológicas. La descompresión
no solamente es en el diámetro anteroposterior sino también liberar los recesos laterales
y las foráminas radiculares. Posteriormente se requiere estabilización con fusión y
técnicas de instrumentación. Estas últimas generalmente se requieren en las
multisegmentarias inestables cuando se requiere la extirpación de varios discos.
Como técnicas de fusión se pueden utilizar la fusión posterolateral, la
intersomática anterior, la intersomática posterior (PLIF) y la circunferencial. Se debe
hacer fusión vertebral cuando se practican múltiples laminectomías o cuando existe
dolor importante de tipo mecánico tras extirpación discal y hay evidencia de
inestabilidad y artropatía de carillas.