REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

SAN CARLOS –COJEDES

CRUZ ROJA SECCIONAL COJEDES
Clase 37 Bloque 9 Traumatología y ortopedia
Finalidad: Conocer las diferentes fracturas de la columna vertebral.
Objetivo Específico: Describir las fracturas de la columna vertebral.
Objetivos de aprendizaje: Al finalizar esta clase, el estudiante podrá conocer, describir algunas
fracturas de la columna vertebral.
Traumatismos Raquimedulares:

Generalidades:
Frecuencia más alta entre los 20 y los 30 años. Sobre todo en varones. Aunque hay otro
pico en ancianos por caídas.
Entre las causas: accidentes de tráfico, laborales, deportivos y caídas. En España
especialmente por los accidentes laborales, donde se da unen la falta de medidas de
prevención y el consumo de alcohol.
Las lesiones cervicales relacionadas sobre todo con: accidentes de tráfico o caídas.
Las lesiones dorso-lumbares con: accidentes laborales.

Una mortalidad global del: 5-20%; mayor en los segmentos superiores que en los inferiores.
Las complicaciones neurológicas son: 20%; más frecuentes en las lesiones cérvico-dorsales
que en las lumbares.
Por lo tanto, mayor morbi-mortalidad en los segmentos cervicales.

Recuerdo anatómico:
En la columna encontramos:
- Cuerpo vertebral (anterior)
- Ligamento vertebral común anterior y posterior
- Carillas articulares
- Laminas vertebrales
- Apófisis espinosas
- Ligamentos interespinosos
- Ligamentos supraespinosos
- Ligamentos Amarillos
- Apófisis transversas y espinosas
- Pedículo vertebral
- Nervios raquídeos

Fisiopatología:
Encontramos distintos mecanismos:
1) Flexión: lesión ligamentosa posterior, con o sin lesión ósea asociada. Los ligamentos
posteriores incluyen: amarillos, interespinosos y supraespinosos.
2) Compresión axial: fractura conminuta del cuerpo con fragmentos retropulsados hacia el
canal. Los ligamentos posteriores permanecen intactos.
3) Flexión-compresión axial: 3 tipos de lesiones (dependiendo del grado de
aplastamiento):
a) Fractura en cuña (aplastamiento) < 50% de la altura del cuerpo: elementos óseos y
ligamentosos posteriores indemnes.
b) Fractura en cuña > 50%: rotura de ligamentos posteriores, con o sin fractura del arco
posterior. Es una lesión más inestable.
c) Fractura-estallido (“burst”) del cuerpo: fragmentos invaden el canal, rotura de ligamentos
posteriores y frecuentes fractura del arco posterior.
4) Flexión-rotación: produce una fractura-luxación, con el fragmento craneal rotado sobre
el caudal. Las fuerzas de flexión producen una fractura en cuña o estallido, mientras que las
de rotación provocan fractura de la apófisis articular de la vértebra inferior.
5) Hiperextensión: (contrario al de flexión) lesión ligamentosa anterior. Puede asociar
lesión del disco y rotura de un fragmento de la parte anterior del cuerpo vertebral que es
arrancado con el ligamento vertebral común anterior (LVCA). Es raro que se dé esta lesión
aislada.
6) Separación: produce una rotura transversa del cuerpo y arco vertebral a través de los
pedículos, con las estructuras ligamentosas intactas. Preserva el sistema ligamentario.
Pero quizá lo más importante es decir si la lesión es estable o inestable.
Fractura inestable: cuando aparece daño medular y/o radicular o se desarrolla deformidad
y/o dolor diferidos. Han de cumplirse 2 o más de las siguientes condiciones:
1) Pérdida de la integridad del cuerpo vertebral.
2) Pérdida de la integridad de los ligamentos o del arco posterior.
3) Pérdida de alineación de la columna (angulación o traslocación) 2 o todos ellos hacen
que un raquis tenga una rotura inestable.
Las 3 columnas o pilares de carga de Denis: la lesión de 2 o más de ellas produce
inestabilidad:
Anterior: LVCA (ligamento vertebral común anterior) y mitad anterior del cuerpo-disco.
Media: mitad posterior del cuerpo-disco y LVCP (ligamento vertebral común posterior).
Posterior: arco vertebral, cápsulas articulares, ligamento amarillo y ligamento interespinoso.
Si no se resuelve una fractura inestable habrá problemas como consecuencia de ello.

Lesión medular completa (“Shock” medular) Es el extremo máximo:

Se interrumpen todas las vías nerviosas y se ponen en actividad automática los segmentos
infralesionales (las zonas inferiores quedan desconectadas de los centros superiores esto
producirá el automatismo). De ahí para abajo el paciente no mueve ni siente nada.
Paraplejia flácida (no hay tono muscular), arrefléxica y anestesia, distales a la lesión.
Retención urinaria. Atonía del esfínter anal.
El shock medular puede durar entre 24 horas y varias semanas. Después, por debajo del
nivel de la lesión la paraplejia se hace espástica e hiperrefléxica (clonus y reflejo de triple
retirada o su forma frustrada, el signo de Babinski (extensión del dedo gordo)). (Sigue sin
mover y sin sentir pero esta rígido y con reflejos). El primer reflejo en aparecer es el del
esfínter anal (S2, S3, S4). Son reflejos de liberación.
Si se conserva la flexión del 1º dedo del pie ( babinski negativo) (S1) y la sensibilidad
perineal (S2, S3, S4), la lesión no es completa (preservación “sacra”). Esto es así por la
distribución somatotópica del haz piramidal y espinotalámico. (Las fibras que van a las
piernas se disponen centralmente, y las que van al sacro lo hacen más periféricamente).
El trofismo muscular distal (tamaño muscular) a la lesión suele conservarse al estar
indemnes las motoneuronas distales a la lesión. Las motoneuronas no están muertas, sólo
desconectadas.
Aparecen úlceras por decúbito en sacro y talones: se infectan y se pierden proteínas por
ellas.
Alteraciones vegetativas:
-Pérdida de sudoración infralesional; La recuperación posterior causa crisis de
sudoración infralesional.
-Vasoparálisis simpática (por no funcionamiento del simpático,): priapismo (desde un
punto de vista clínico el priapismo se define como una erección prolongada y dolorosa, sin
tener relación con el deseo sexual fisiopatológicamente nos encontramos ante un balance
desequilibrado entre el aflujo arterial y el drenaje venoso peneano. El estado de erección se
limita a los cuerpos cavernosos, sin afectar al cuerpo esponjoso o el glande como ocurre en
la erección fisiológica)
Ausencia de respuesta vasomotora al ortostatismo (la sangre se queda en los pies por lo
que se marean al sentarse). (Mareos, acúfenos, visión borrosa, pérdida de conciencia);
después crisis vasoconstrictoras infralesionales.
-La desconexión del centro regulador hipotalámico provoca poiquilotermia (del griego
poikilos, ‘diverso’, ‘diferente’; thermos, ‘caliente’), característica de los organismos
llamados ectotérmicos o “de sangre fría”, que no pueden regular significativamente su
temperatura corporal generando calor, en el caso del paciente el tiende a adoptar una
temperatura similar a la del ambiente, con el consecuente riesgo de hipo/hipertermia
corporal en función de aquella. Se debe a lesiones altas).
Fracturas de Columna Vertebral:
Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características, dependiendo del
segmento afectado. Por esta razón, desde el punto de vista clínico, radiológico,
fisiopatológico y terapéutico, estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la
región cervical, torácica y toraco-lumbar. Cada una de ellas tiene características clínicas
que las hacen diferentes entre sí. En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las
fracturas de acuerdo al compromiso anatómico. Aun hoy día se mantiene vigente en parte
esta tendencia.
Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de
columna. Esto es muy importante porque de ello dependerá el tratamiento, al deducir si la
fractura es estable o inestable, ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión
neurológica.
Fractura y luxofractura de columna cervical:
Las lesiones de columna cervical son de gran importancia, por su gravedad y por las
implicancias neurológicas que ellas conllevan. Estas lesiones neurológicas provocan graves
limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral. El costo del
tratamiento para las personas, instituciones y países es extraordinariamente alto.
El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar, debido a
que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza.
En general, los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad
laboral, ya que son los que están expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y
laborales. Es una de las fracturas más frecuentes, después de las fracturas de fémur y de
Colles.
Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito, en caídas de altura de pie o sentado
(accidente del trabajo), en aplastamiento (caída de murallas en terremotos). En
politraumatizados, al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta
energía, la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada.
Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de
otros huesos; tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los
mismos principios.
Signos y síntomas
Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya
mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo. Existen también fracturas de columna
sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes con osteoporosis, en el cual
solamente basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo
vertebral.

Dolor
Aunque puede pasar inadvertido, lo habitual es que sea muy evidente, sobre todo a la
percusión de las apófisis espinosas.
Otros signos importantes de pesquisar son los que traducen compromiso esfintereano,
alteraciones de la sensibilidad perineal, reflejo anal y bulbocavernoso.
Resumiendo, hay que investigar:
 Sensibilidad,
 Motricidad,
 Reflejos osteotendinosos, y
 Reflejos y sensibilidad esfintereana.

CLASIFICACION
Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna, porque en ella se
ha usado como criterio para su definición, los mecanismos de la fractura, la magnitud del
daño óseo resultante, la existencia de compromiso neurológico, señalando así los factores
de los que depende el pronóstico, así como la decisión terapéutica.
Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos
referidos, patogenia, anatomía patológica, clasificación de los daños óseos, etc., en un
intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los daños vertebrales producidos
y que lo orienten en la proyección pronóstica y en la determinación terapéutica.
Clasificación de Denis (1982)
Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth), Denis ha creado su clasificación
tomando en consideración principios ánatomo-funcionales muy claros, que explican el
porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. Además, ha recopilado
no sólo sus propios conceptos, sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros
autores, que, como él, se han dedicado al estudio de este mismo problema.
El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada, expresada en forma
sencilla y de fácil comprensión.
Básicamente, los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión,
extensión, rotación, cizallamientos y compresión axial.
Las tres columnas de Denis: para este autor, la estabilidad y funcionalidad de la columna
vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que, unidos en una sola unidad
funcional, permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna
vertebral":
1. Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales, fuertemente
unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por
la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral, fuertemente adherido a las caras
superior e inferior de las vértebras adyacentes, así como al cuerpo del ligamento vertebral
común anterior.
2. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y
sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso
posterior.
3. Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos, láminas, apófisis
transversas articulares y espinosas y, además, el complejo ligamentario posterior; ligamento
interespinoso, amarillo, cápsulas y ligamentos articulares.

Estabilidad de la columna fracturada:

Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han
quedado después del traumatismo.
1. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno
solo de los tres pilares señalados; generalmente corresponde al pilar anterior, en las
fracturas por flexión-compresión. La fractura es estable, su contensión es sólida, no hay
daño neurológico y su tratamiento es simple.
La situación es similar en los casos en que la lesión sólo compromete el arco posterior.
2. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares
comprometidos; como ocurre, por ejemplo, en las fracturas por estallido, en donde existe
compromiso de la columna anterior y posterior.
Fracturas y estabilidad de columna:
 Fracturas menores: Son todas estables.
 Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada, con
columna media y posterior indemne, se está en presencia de una columna estable, por lo
tanto el tratamiento es simple; reposo y deambulación temprana. Los otros casos de
lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad:
1. Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación, especialmente xifosis.
La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de
disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. Estas lesiones no
producen lesión neurológica, pero puede aumentar la deformidad de columna, por lo que el
tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la
consolidación de las fracturas y su estabilización. En algunos casos puede también ser
necesaria la fijación interna.
2. Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no
presentan lesión neurológica, pero son potencialmente capaces de producirla, por lo que se
consideran como neurológicamente inestables.
3. Inestabilidad mecánica y neurológica: Se observa claramente en las luxofracturas y en
las graves fracturas por estallido, con déficit neurológico. En éstas puede producirse
progresión del daño neurológico por desplazamiento óseo.
El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la
fractura, con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y, en las
paraplejias definitivas, favorecer el inicio precoz de la rehabilitación.
Lesiones menores con daño neurológico:
Como cualquier fractura de la columna, se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su
consolidación. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos, es la posibilidad de
lesión neurológica.
La fractura aislada de la apófisis trasversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar
cuando la fractura compromete la vértebra L1 o L2; también puede comprometerse el plexo
lumbo-sacro, si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de
Malgaine).
Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2, pueden asociarse con lesión
del cono medular, como consecuencia directa de la violencia del traumatismo.
Lesiones mayores con daño neurológico:
Fracturas por flexión compresión: Son las más frecuentes. La asociación con lesión
neurológica es excepcional ya que lo habitual es que se trate de fracturas estables.
Fracturas por estallido (Burst): Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica, desde
déficit parcial, unilateral, hasta paraplejia completa.
Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad): Cuando el mecanismo es de
gran energía, puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción
en el estudio radiográfico. En general, la lesión neurológica es poco frecuente.
Tratamiento:
Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad, estabilidad y
compromiso neurológico de la lesión vertebral:
1. Reposo:
a. Relativo: según la intensidad del dolor; se indica en las fracturas menores.
2. Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas
fracturas mayores estables. Por ejemplo, fracturas por flexión-compresión, con una
disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%.
2. Reposo más inmovilización externa. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores,
estables o inestables mecánicas, que se puedan estabilizar externamente; por ejemplo,
fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fracturas tipo
cinturón de seguridad.
3. Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren
descompresión y estabilización. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con
compromiso neurológico, especialmente cuando éste es parcial y progresivo. Cuando la
paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. Cuando ésta es
completa, el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y
no para recuperar neurológicamente al paciente.
Traumatismos de la región torácica:
Segmento más rígido y más estable de la columna. Es una columna que no se mueve
apenas.
Para producir lesión serán necesarias fuerzas muy importantes, que por tanto, causarán
lesión medular. El canal raquídeo dorsal es estrecho y la médula ocupa la casi totalidad del
mismo. Además, la médula dorsal (T4-T8) está pobremente irrigada. Lesiones irreversibles.
Lesiones por flexión-compresión (lo más frecuente):

-“Fractura de Chance” o “en rodaja”: por flexión-separación (distracción), provocado por el

cinturón de seguridad (de los aviones) (“seat belt fracture”) al fijar la pelvis.
-Lesiones en cuña < 50% de la altura del cuerpo son estables: reposo en extensión (corsé, para
darle extensión) durante 3 meses. Para el resto, cirugía: corporectomía vía lateral o
laminectomía seguida de fijación. Hoy se hacen corporectomías y se sustituye por una prótesis
Traumatismos de la Región Lumbar:
Es un segmento móvil como la región cervical.
Son traumatismos menos frecuentes que las cervicales.
El canal raquídeo es amplio y cauda equina móvil: no suelen causar lesión neurológica
(excepto las del cono).
Son lesiones por flexión-compresión (caída sobre las nalgas o de culo): fractura en la zona
de transición (L1-L2). El manejo terapéutico es igual a las fracturas dorsales.
Traumatismos del Sacro:
Son lesiones raras.
Frecuentemente son fracturas transversales del cuerpo secundarias a caídas.
También son posibles lesiones penetrantes.
Si no hay déficit neurológico, reposo en cama dura durante 6 semanas.
Si existe déficit neurológico (compresión radicular), es recomendable cirugía para
descomprimir las raíces afectas.
Fracturas del Coxis:
Son secundarias a caídas. (A veces son indetectables). Muy dolorosas. Este dolor puede durar
tanto como 1 año. Relativamente frecuentes. El tratamiento es analgésico.
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SAN CARLOS –COJEDES
CRUZ ROJA SECCIONAL COJEDES
Clase 38 Bloque 9 Traumatología y ortopedia
Finalidad: Conocer fractura de la cadera y la cintura pélvica.
Objetivo Específico: Describir los tipos de fractura de la cadera y de la cintura pélvica.
Objetivos de aprendizaje: Al finalizar esta clase, el estudiante podrá conocer, describir
los tipos de fractura que se pueden observar en la cadera y la cintura pélvica.
Fractura de cadera:
La fractura proximal del fémur o fractura de cadera es la causa más común de
hospitalización en las salas de emergencia traumatológicas sobre todo en el adulto mayor.
La fractura de cadera requiere un trabajo multidisciplinario, desde el servicio de
ambulancia y de emergencia y accidentes, pasando por los departamentos de radiología,
anestesia, cirugía ortopédica, medicina y rehabilitación y psicología. Cuando el paciente
abandona el hospital, es probable que se necesiten los servicios sociales de la comunidad.
La mortalidad de la fractura oscila entre el 5 y el 10% en el adulto mayor. Un año después
de la fractura, un tercio de los pacientes ha muerto. Por lo tanto, dicen los autores, solo un
tercio de las muertes está directamente relacionado con la fractura de cadera en sí, pero los
pacientes y los familiares suelen creer que la fractura ha tenido un efecto importante sobre
la enfermedad final.
Más del 10% de los que sobreviven no estará en condiciones de seguir con su vida útil al
retornar a su domicilio, los pacientes quedará con dolor o discapacidad residual.
¿Quiénes sufren fractura de cadera?
La edad promedio de pacientes con fractura de cadera ronda los entre los 70 y 80 años, el
80% son mujeres. El riesgo anual de fractura de cadera está relacionado con la edad y
alcanza el 4% en las mujeres mayores.
La mayor parte de las fracturas de cadera son consecuencia de caídas o tropiezos. Sólo el
5% de los casos no presenta antecedente de lesiones. Las lesiones tienen un origen múltiple
y reflejan el aumento de la tendencia a la caída, pérdida de reflejos de protección y mayor
fragilidad ósea. Las tasas de fractura de cadera son tres veces superiores entre las personas
que viven en residencias geriátricas, comparado con las de la misma edad que viven en la
comunidad.
¿Cómo se diagnostican y clasifican las fracturas de cadera?
En la cadera, imposibilidad para la marcha o la rotación externa del miembro. Se confirma
mediante una radiografía simple de cadera. Cerca del 15% de las fracturas de cadera son sin
desplazamiento, con alteraciones radiográficas mínimas; casi el 1% de los casos no es
visible en las radiografías requiriéndose otro tipo de examen. En la actualidad, las imágenes
por resonancia magnética son el estudio de elección en estos casos. Las fracturas pueden
clasificarse radiográficamente en intracapsulares y extracapsulares. Asimismo, pueden
subdividirse, dependiendo del nivel y si se trata de una fractura desplazada o conminuta.
La curación de las fracturas intracapsulares es complicada debido a la poca irrigación
sanguínea de la cabeza femoral los vasos que pasan por la cápsula femoral pueden estar
lesionados, enespecial si la fractura es desplazada. Este problema no ocurre con las
fracturas extracapsulares, pero puede haber una pérdida de sangre de hasta 1 litro en el sitio
de la fractura, de manera que es necesario el aporte líquido y la transfusión de sangre.
Tratamiento:
El primer paso es decidir entre el tratamiento quirúrgico y el conservador. En la actualidad,
este último se usa en ciertos casos debido a su mal resultado y tiempo de internación
prolongado. El tratamiento conservador de una fractura intracapsular desplazada deja una
cadera con impotencia funcional dolorosa. Una fractura intracapsular no desplazada puede
ser manejada con analgesia y algunos días de reposo, seguidos de una movilización suave,
pero el riesgo de desplazamiento posterior de la fractura es elevado, siendo preferible la
fijación interna (osteosíntesis).
Las fracturas extracapsulares pueden ser manejadas con tracción, pero esta debe mantenerse
1 a 2 meses. Las personas de más edad debilitadas, quienes son los que más sufren este tipo
de fracturas, no pueden tolerar una inmovilización prolongada, la cual provoca pérdida de
la movilidad y la independencia, esta situación algunos se percibe psicológicamente como
un empeoramiento seguido de muerte. Por lo tanto, dicen los autores que la mayoría de las
fracturas de cadera deben ser tratadas mediante cirugía

Las fracturas intracapsulares pueden ser tratadas mediante la fijación de la fractura y la

preservación de la cabeza femoral. Esto último es apropiado para las fracturas sin
desplazamiento y para las fracturas desplazadas en los pacientes “más jóvenes” (menores
de 70 años). En los pacientes debilitados o ancianos, las fracturas intracapsulares
desplazadas pueden ser tratadas con reducción y fijación, pero la incidencia de no unión y
necrosis avascular es del 30 al 50%, de manera que en la mayoría de los pacientes se
procede al reemplazo de la cabeza femoral. El procedimiento puede ser una
hemiartroplastia, en la cual es reemplaza la cabeza del fémur o un reemplazo total de
cadera.
Para la fijación de las fracturas extracapsulares se utilizan varios tipos de placas, tornillos y
clavos. En la actualidad, el dispositivo más eficaz es el tornillo de cadera deslizante. Las
fracturas subtrocantéreas también pueden fijarse con un tornillo deslizante, pero es mejor el
uso de clavos intramedulares. Con los implantes y las técnicas actuales, la mayoría de los
pacientes con fractura de cadera puede volver a soportar el peso sobre el miembro
fracturado sin limitación posquirúrgica de los movimientos de la cadera.
Fracturas de la pelvis:
Concepto anatomo-clinico:
La pelvis se encuentra constituida por:
Dos huesos ilíacos, planos, delgados, que constituyen la pared anterior y laterales del
anillo pelviano.
Todos están cubiertos por grandes masas musculares, tanto por su cara interna y externa,
que encuentran en ellos sólidos y firmes puntos de inserción mientras el anillo pelviano esté
intacto y estable; cuando segmentos óseos quedan liberados del anillo (fracturas), son
objeto de la acción contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se
insertan, provocando desplazamientos a veces de gran magnitud y de muy difícil o
imposible reducción o contensión.
Por otra parte, la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopelvianas, proveen al
hueso ilíaco de una riquísima vascularización; los procesos de consolidación se producen
en plazos extraordinariamente breves.
El sacro y el coxis cierran por atrás el semi-anillo formado por la disposición de ambos
huesos ilíacos.
Así dispuestas estas tres piezas óseas, conforman un anillo o cinturón, que posee ciertas
características importantes desde el punto de vista traumatológico:
1. Es elástico; las articulaciones sacro ilíacas y la sínfisis pubiana, le permiten un cierto
grado de flexibilidad para soportar presiones antero-posteriores o laterales. Traspasados los
límites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia ósea, el cinturón
pelviano se fractura.
2. El anillo pelviano así conformado, presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas
compresivas:
a. Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares óseos delgados, como son las ramas
pubiana e isquiática, se constituyen en las áreas más frágiles en la constitución del anillo
óseo.
2. La sínfisis pubiana: los cuerpos pubianos se unen por un disco fibrocartilaginoso que
ofrece débil resistencia a las fuerzas de distracción o presión antero posterior. Por ello son
frecuentes las diástasis a este nivel.
3. Las articulaciones sacro-ilíacas, encajadas una contra la otra y unidas por masas de
ligamentos extraordinariamente fuertes, especialmente por los ligamentos sacro ilíacos
posteriores, ofrecen una sólida resistencia ante las presiones laterales.
Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulación sacro-ilíaca
(disyunción), debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema.
Relaciones importantes del anillo pelviano:
La estructura ósea, sólida y resistente, se constituye en un continente protector de órganos y
vísceras ubicados en su interior; pero la íntima relación entre el continente óseo y el
contenido visceral se transforma en una amenaza inminente, cuando fragmentos óseos
producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidad pelviana.
En esta situación se encuentran:
 La vejiga urinaria, ubicada inmediatamente detrás del pubis; la relación entre ellos es
íntima, en caso de vejiga llena de orina.
 Uretra membranosa, que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. El
desplazamiento de los huesos pubianos arrastra el diafragma aponeurótico, que es fuerte y
tenso; con facilidad secciona a la uretra, como si fuese una guillotina.
 Vasos arteriales y venosos, de apreciable calibre, que se deslizan directamente aplicados
a la superficie ósea endo-pelviana de los huesos ilíacos: arterias y venas ilíacas, arteria
obturatriz, etc. Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles. La sangre
extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi-rectal, retroperitoneal y allí fácilmente
se acumulan uno o más litros de sangre, constituyendo uno de los más graves problemas
clínicos en este tipo de fractura.
El shock hipovolémico, anemia aguda, pseudo-abdomen agudo, son las consecuencias
directas de esta situación.
Clasificación:
Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres
grupos:
I. Fracturas por arrancamiento, provocadas por contractura muscular violenta.
II. Fracturas o luxofracturas del anillo pelviano, debidas a aplastamiento.
III. Fracturas del sacro y coxis.

Fracturas de la pelvis:
(a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio e isquio pubianas derechas.
(b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquipubianas derechas.
(c) Fracturas de las ramas ilio e isquio pubianas derecha e izquierda.
d) Fractura del anillo pelviano anterior. Ramas ilio e isquiopubiana, derecha e izquierda.
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CRUZ ROJA SECCIONAL COJEDES
Clase 39 Bloque 9 Traumatología y ortopedia
Finalidad: Conocer qué es una fractura expuesta.
Objetivo Específico: Describir el concepto de fractura expuesta.
Objetivos de aprendizaje: Al finalizar esta clase, el estudiante podrá conocer, describir el
concepto de fractura expuesta.
Fracturas expuestas una verdadera emergencia:
Definicion y Concepto:
Es aquélla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado
con el exterior; de este modo, el concepto de fractura expuesta se identifica con el de
herida, en la cual, uno de sus tejidos; el hueso se encuentra en contacto con el exterior.
Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatómicos y fisiopatológicos propios de
una herida: lesión de partes blandas (piel, celular, músculos, vasos, nervios y hueso),
desvascularización y desvitalización con riesgo de necrosis de los tejidos, incluyendo el
hueso, y por último, contaminación y riesgo de infección de piel, celular y hueso
(osteomielitis) que es la complicación más temida de la fractura expuesta.

 Generalidades
Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones más
graves y comprometedoras de toda la traumatología:
 Es bastante frecuente.
 Ocurre en cualquier parte.
 Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable".
 Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto.
 El éxito del tratamiento depende, en la mayoría de los casos, del proceder del médico.
 La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible.
 En orden jerárquico, casi en todas las circunstancias están en juego la vida, la
extremidad, la función y la estética.
Clasificación in situ:
 Primera Etapa: En el sitio del accidente
 Segunda Etapa: Traslado
 Tercera Etapa: Ingreso y tratamiento en el hospital
 Evaluación primaria
Clasificación:
Según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo
 Fracturas expuestas recientes o contaminadas.
 Fracturas expuestas tardías o infectadas.
A medida que transcurren las horas, las posibilidades de infección van aumentando en
forma rápida. Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada, aquélla
que tiene menos de 6 horas; el límite señalado puede ser mayor (hasta 12 horas) en
fracturas abiertas, con herida pequeña, sin contusión grave de partes blandas y en aquéllas
en que la herida fue provocada no por el agente contundente, sino por el propio hueso
desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera.
En fracturas expuestas con gran destrucción de partes blandas y de piel, desvascularización
de colgajos, producida por agentes contundentes directos, sucios, altamente infectados,
debe considerarse que el plazo de contaminación es más corto y ya están infectadas antes
de las 6 horas límite.
(Según el grado de lesión de partes blandas, clasificación de Gustilo)
En la actualidad es la más usada, ya que tiene una connotación de tratamiento y pronóstico.
Se las ha clasificado en tres grados:
Grado 1
La herida es pequeña, generalmente puntiforme, con escasa contusión o deterioro de las
partes blandas (piel, celular, músculos, etc.) El traumatismo es de baja energía.
Grado 2
La herida es amplia y la exposición de las partes blandas profundas es evidente, pero el
daño físico de ellas es moderado. El traumatismo es de mediana energía.
Grado 3
La herida es de gran tamaño en extensión y profundidad: incluye piel, celular, músculos y
con gran frecuencia hay daño importante de estructuras neuro-vasculares. Los signos de
contusión son acentuados, así como es evidente la desvitalización y desvascularización de
las partes blandas comprometidas.
La lesión ósea suele ser de gran magnitud:
Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta. El traumatismo es de
alta energía.
Tratamiento:
Corresponde a un procedimiento de suma urgencia, no derivable, y que debe realizarse tan
pronto el diagnóstico esté hecho en forma completa y el estado del lesionado lo permita.
Objetivos son:
1. Evitar o prevenir la infección.
2. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable.
3. Inmovilizar los fragmentos.
4. Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas, sin
tensión.

El tratamiento de la fractura propiamente tal, en este momento, es de importancia secundaria.

En la primera atención se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura
cerrada, libre de infección. Si así ocurre. Quien atiende podrá recurrir, en un plazo próximo. con
elevadas expectativas de éxito a cualquier procedimiento terapéutico que el caso en particular le
aconseje; en cambio, si se le entrega una fractura expuesta infectada, supurando, con lesiones
irreversibles de partes blandas, exposición ósea, etc., ningún procedimiento terapéutico será viable
ni oportuno, y el caso terminará, con seguridad, en una complicación.

De este modo, el sujeto tratante, sea quien sea el que atiende, debe considerar como cumplida
eficazmente su misión en esta etapa del tratamiento, si ha resuelto con éxito los cuatro objetivos
señalados y en el orden jerárquico que se indicaron.

Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1), otras
ocasionalmente (grado 2), pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolución (más de 6
horas) o pérdida Si no se tienen las condiciones óptimas para transformar de inmediato una fractura
expuesta en cerrada, se debe dejar sólo cubierto el hueso, habitualmente con músculo, para
protegerlo de la necrosis y la infección y no suturar la piel a tensión, que irá irremediablemente a la
necrosis. La cubierta de piel se dejará para más adelante, una vez que se hayan hecho otros aseos de
la herida y que ésta esté perfectamente limpia, sin signos de necrosis ni infección

Herida Contaminación Afectación de Partes Daño Óseo

Blandas
≤ 1 cm Limpia Mínimo Simple, mínima
conminución
≥ 1 cm Moderada Moderada, que afecta Conminución moderada
algún músculo
≥ 10 cm alta Aplastamiento severo Conminuta, se puede cubrir
≥ 10 cm alta Grave, con pérdida de Cobertura pobre
cobertura
≥ 10 cm alta Lesión vascular nerviosa Cobertura pobre
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
SAN CARLOS –COJEDES
CRUZ ROJA SECCIONAL COJEDES
Clase 40 Bloque 9 Traumatología y ortopedia
Finalidad: Conocer qué es un politraumatizado.
Objetivo Específico: Describir el concepto de politraumatismo.
Objetivos de aprendizaje: Al finalizar esta clase, el estudiante podrá conocer, describir el
concepto de politraumatismo y que es un politraumatizado.

Politraumatizado:
Definición: Paciente que sufre lesiones externas e internas que involucran uno o mas
órganos y sistemas, causados generalmente por un mecanismos externo que pone en riesgo
la vida de forma inmediata o en las horas siguientes.
Objetivo: Adecuar de manera oportuna y sistematizada la atención y manejo del paciente
politraumatizado garantizando la estabilización de las funciones vitales delimitando las
complicaciones que pongan en peligro la vida
Otro concepto:
Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de más
de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de perder la vida.
Esta definición que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesgo de vida,
diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que, aun con lesiones
graves, no lleva implícito un riesgo de vida.
En este mismo orden de ideas, los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y
destructiva que afecta especialmente a jóvenes, los miembros potencialmente más
productivos de la sociedad. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de
los problemas de salud más caros que se conocen, ya que por una parte involucran gastos
en la atención médica y, por otro, en los días de trabajo perdidos anualmente (paciente-
trabajador-joven).
Cada vez es más frecuente en nuestro medio que el médico tenga que enfrentarse en su
quehacer diario ante patología traumática, ya sea de forma urgente, o bien diferida
atendiendo a pacientes que ya fueron dados de alta tras el traumatismo pero cuya
recuperación no es totalmente satisfactoria.
Es importante resaltar que las muertes debidas a traumatismo ocupan en nuestro medio el
cuarto lugar en cuanto a causa de muerte, tras las enfermedades cardiovasculares, el cáncer
y la patología respiratoria. Es igualmente importante resaltar que dicha patología acontece
sobre todo en pacientes por lo general jóvenes, en plena actividad laboral o de ocio, así
como en niños pequeños. Esto conlleva un importante impacto tanto social como
económico. También consideramos importante indicar que por cada paciente fallecido
víctima de un traumatismo, existen no menos de quinientos pacientes con traumatismo, sea
éste de mayor o de menor cuantía. Sobre las estancias hospitalarias, la patología traumática
ocupa del 10-15% de diagnósticos en varones y del 5-8% en mujeres.
Las principales causas de pacientes traumatizados en nuestro medio lo constituyen los
accidentes de circulación, laborales, deportivos, domésticos, agresiones y malos tratos, así
como intentos autolíticos.
Valoración general:
Debemos saber que la mortalidad ante un politraumatizado tiene tres picos: Un primer pico
ante lesiones de grandes vasos (con sangrado masivo) u órganos vitales, que acontece en
pocos minutos. Un segundo pico, que ocurre en horas, ocasionado por lesiones
intracraneales, pulmonares, fracturas de huesos largos, hemoneumotórax o sangrados de
importante cuantía.
El tercer pico se observa en días o semanas, debido sobre todo a septicemia o fracaso
multiorgánico. A nivel extrahospitalario, es probablemente el segundo pico el que tiene
mayor importancia.
La pauta de actuación inicial ante un paciente politraumatizado será en un primer momento,
atender las necesidades básicas del "ABC" de cualquier paciente grave, es decir:
· "A": Mantener vía aérea permeable.
· "B": Mantener correcta ventilación-oxigenación.
· "C": Mantener buen control hemodinámico: tratar el shock y controlar puntos externos de
sangrado profuso. (C: Circulación, circulación).
Dentro de las causas traumáticas, las más frecuentes son (Champion, 1990):

Accidentes de tránsito 49%

Caída de altura 16%
Herida por proyectil 10%
Aplastamiento 5%
Otros 11%

La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal

característica.

Primera Etapa:
La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente es
debida a laceraciones cerebrales, médula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardíacas,
ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.
En orden de importancia, el peligro de muerte inminente está dado por:
Lesiones del Sistema Respiratorio:
1. Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca, laringe, tráquea o
bronquios, como placas o prótesis dentarias, vómitos que se aspiran, sangre, hematomas del
piso en la boca en traumatismos maxilofaciales, proyección de la lengua hacia atrás, entre
otros.
2. Ruptura tráqueo-brónquica.
3. Hemotórax a tensión.
4. Fracturas múltiples de las costillas, con tórax volante, desviación del mediastino, etc.
5. Contusión pulmonar (pulmón de shock).
Lesiones del sistema cardio-vascular
1. Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa.
2. Shock en cualquiera de sus formas etio-patogénicas: hipovolémico,
2. neurogénico, por insuficiencia cardíaca, etc.
3. Hemopericardio con taponamiento cardíaco.
4. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.
Lesiones del sistema nervioso central
5. Contusión cerebral grave.
6. Hemorragia cerebral masiva.
Segunda etapa:
La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el
traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado, ya que es el
período donde se pueden evitar las muertes. "prevenibles" con una atención rápida y
eficiente. En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural,
hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones
múltiples asociadas con hemorragia masiva.
Tercera etapa
La muerte ocurre varios días o semanas posteriores al traumatismo, y casi siempre es
secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple.
Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes
politraumatizados:
 Gravedad de la lesión.
 Factores del huésped (patología asociada).
 Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención.
 Calidad de la atención.
Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción directa del médico
tratante, especialmente el primer punto. En relación al punto tercero, se ha demostrado que
el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado, con vehículos de rescate
terrestre (ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero, avión equipado), y con un centro de
operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate, de
tal forma que éste sea quien inicie las maniobras de resucitación, se logra una disminución
significativa de muertes " prevenibles".
Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. Esto significa contar con
un equipo médico y paramédico especializado, liderado por un traumatólogo, y con un
equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos, Laboratorio Clínico) y con un
equipamiento terapéutico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón
Quirúrgico) disponible.
La atención del traumatólogo, líder del equipo de atención va enfocada a:
Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez.
Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en orden prioritario.
Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada
los problemas del paciente.
Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si
corresponde) del enfermo.

La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos que deben
cumplir en uno y otro, así como los procedimientos a seguir son diferentes, pero deben ser
considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente, y ello dependerá
de la rapidez, decisión e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento.
Atención prehospitalaria:
Transporte primario:
La asistencia y manejo del paciente politraumatizado debe de seguir los preceptos
mostrados en el programa PHTLS. Este programa se inició en 1981 y es la versión
extrahospitalaria del curso Avanzado de Trauma para asegurar la vida del paciente en el
sitio del accidente, dictado solamente para médicos, desarrollado por el Comité de Trauma
del Colegio Americano de Cirujanos (ACC). Según dichos preceptos se ha demostrado que
el tiempo transcurrido desde el trauma hasta la llegada al centro hospitalario es un factor
crítico en el desarrollo de morbilidad y mortalidad. El paciente debe de ser trasladado al
centro que pueda proporcionar los cuidados y tratamientos de todas las lesiones.
Es obligatorio que el sistema de atención prehospitalaria contacte con el centro receptor tan
pronto como sea posible aportando la siguiente información:
- Identificación del paciente
- Mecanismo de la lesión
- Lesiones identificadas
- Signos y síntomas:
- Estado de la vía aérea
- Presión arterial
- Escala de Glasgow
- Frecuencia respiratoria en pacientes no intubados
- Tratamientos aplicados
La persona de contacto en el hospital será los Residentes de guardia de los servicios de
traumatología, terapia intensiva y el de Anestesia y Reanimación. El primero, será el
encargado de activar al equipo de trauma.
Valoración inicial o primaria:
Comprende el "ABC" de la reanimación y, en el caso concreto del paciente
politraumatizado, añade el adecuado control y estabilización de la columna vertebral y la
exploración neurológica:
- Vía aérea. Tengamos en cuenta que una de las causas más frecuentes de muerte que
podía haber sido evitada es el incorrecto manejo de la vía aérea. Si nuestro paciente está
con un nivel de conciencia bajo o en coma, si no es capaz de emitir palabras, el primer paso
es comprobar si su vía aérea está obstruida. Lo primero a realizar será limpiar la boca de
posibles cuerpos extraños. Si con esta sencilla maniobra terapéutica no resolvemos el
problema, deberemos colocar un tubo de Guedel para impedir la obstrucción de la laringe
por la lengua, y administrar oxígeno según la gravedad del paciente y los medios técnicos a
nuestra disposición, ambú, etc. No obstante, si la situación clínica lo hace necesario (si el
paciente no puede respirar por sí mismo con garantías), será Atención inicial al paciente
politraumatizado. Siempre que administremos oxígeno con cualquiera de estas medidas a
estos pacientes, debemos administrarlo a alto flujo, con objeto de lograr la mayor
saturación de oxígeno a nivel tisular.
- Atención: todas estas medidas (retirar cuerpos extraños de la boca, ventilación boca-
aboca, introducción de tubo de Guedel, ventilación con Ambú, intubación oro-traqueal,…)
deberemos realizarla siempre con un impecable control de la columna cervical, evitando
extensiones y flexiones de la misma para no producir o agravar una posible lesión a este
nivel.
- Correcta ventilación-oxigenación. Una vez controlada la vía aérea, debemos asegurar un
adecuado nivel de intercambio gaseoso a nivel alvéolocapilar. Para ello es imprescindible,
como hemos comentado antes, asegurar la administración de oxígeno a alto flujo. Pero aún
hay algo más importante: debemos valorar aquí, por inspección y auscultación, la simetría y
correcta ventilación con los movimientos respiratorios de ambos hemitórax.
- Control circulatorio, hemodinámico. Es decir, tratar el shock, que salvo escasas
situaciones, será un shock hipovolémico por sangrado, interno o externo. Si existe una
hemorragia externa grave, profusa, la primera medida será la compresión local, si se
dispone de ello con material estéril (vendas, gasas, compresa) No obstante, si la compresión
local se efectúa con decisión y la presión se mantiene, suele ser suficiente hasta el traslado
a un centro adecuado, aun cuando la hemorragia sea muy profusa. Si hay shock y no hay
hemorragia externa, y descartamos otras causas de shock, como un neumotórax a tensión,
sospecharemos hemorragia interna.
Conducta inicial a seguir: Ante un paciente politraumatizado en estado de shock
hipovolémico, tras seguir los consabidos pasos del "ABC", procederemos a controlar
puntos externos de sangrado profuso, si los hubiese, mediante compresión o clampaje. Tras
ello, y rápidamente, es imprescindible la consecución de dos accesos venosos periféricos.
Los sitios preferibles son en venas antecubitales. Dependiendo del grado de shock
hemorrágico (hay numerosas clasificaciones basadas en numerosos parámetros) se
perfunden distintos tipos de fluídos, y a diferente velocidad. El objetivo es conseguir una
hemodinamia adecuada (diuresis aceptable, pulso y tensión arterial correcta, relleno capilar
óptimo, etc. La enérgica actuación ante un paciente politraumatizado en shock en las
primeras fases tras el traumatismo es vital. Tiene mejor pronóstico un paciente bien
perfundido de líquidos que necesita y lo más estabilizado posible que tarda por ello más en
llegar a un hospital, que otro que llega antes pero en peor situación.
Pero, si bien el reconocimiento inicial o primario puede identificarse con las consabidas
siglas "ABC", que hemos comentado, no es menos cierto que, ante un paciente
politraumatizado, casi simultáneamente, antes incluso de pasar a la valoración secundaria,
hemos de atender a otros parámetros vitales en estos pacientes. Dichos parámetros son:
Adecuado control cervical. Ya lo hemos dicho. En todo momento debemos evitar el
producir o agravar una posible lesión cervical. Para ello, cualquier movilización del
paciente deberá ser rigurosa en cuanto a este aspecto. Para cualquier maniobra evitaremos
extensiones y flexiones del cuello. Ambas maniobras son peligrosas. Si sospechamos
traumatismo a nivel cervical, debemos movilizar al paciente sin dichas maniobras de flexo-
extensión del cuello. Además, si disponemos de un collarín cervical, lo colocaremos,
siempre en la maniobra de colocación sin movilizar el cuello del paciente. El mero hecho
de traumatismo en cabeza o cuello, o de tratarse de accidente de circulación o traumatismo
violento, haya o no clínica, es motivo suficiente para colocar collarín hasta que exámenes
subsiguientes y/o pruebas complementarias demuestren lo contrario.
Valoración rápida y somera del estado neurológico. Este primer examen debe ser rápido,
haciéndose en pocos segundos. Aquí interesa valorar el nivel de conciencia, pupilas
(simetría del tamaño y reacción a la luz), y conocer "al dedillo" la Escala de Coma de
Glasgow. Si bien esta última puede variar de manera considerable hacia mejor o peor en
pocos minutos, utilizarla en los primeros momentos tras un politraumatismo es de
importancia pronóstica evidente. Es además un importante factor que nos condiciona el
tratamiento a seguir hasta el traslado a un centro que cuente con el aparataje necesario para
instaurar la terapéutica definitiva: un paciente con
Traumatismo Craneoencefálico con un Glasgow menor de 7-8 precisará lo antes posible, si
se dispone de material necesario, de intubación oro-traqueal. Es además de especial
importancia el seguimiento cada pocos minutos de dicha escala, para así valorar si el estado
neurológico del enfermo se mantiene, mejora o empeora. En general, un Glasgow de 8 a 15
precisa vía aérea permeable y buena ventilación oxigenación con mascarilla, y un Glasgow
menor a 8 precisa intubación lo más inmediata posible.
A la vez, es primordial desnudar al paciente de cara a poder inspeccionar lesiones que de
otro modo pasarían desapercibidas, auscultar todos los campos pulmonares adecuadamente,
mejor colocación de accesos venosos, etc. Por supuesto, siempre con correcto control del
cuello.
El colocar, si se dispone del instrumental, sondas nasogástrica y sonda vesical es
opcional según gravedad de visu, tiempo disponible, datos clínicos, etc. Si el traumatismo
es grave, el control exhaustivo de la diuresis es un dato de importancia fundamental,
valoraremos asimismo color de la orina, posible hematuria, etc. En cuanto a la sonda
nasogástrica, quizás su principal indicación sea evitar el vómito en pacientes con bajo nivel
de conciencia, traumatismo craneoencefálico, abdominal,…estos vómitos pueden provocar
en nuestros pacientes el riesgo de bronco-aspiración, con el consiguiente riesgo de deterioro
de la función respiratoria al principio, y de sobreinfección y sepsis posteriormente.
Activación del equipo de trauma:
El triaje intrahospitalario será llevado a cabo por el personal de atención inmediata del área
del accidente, pero al llegar al sitio del traslado lo hará el personal de enfermería de
acuerdo a los criterios que se exponen a continuación.
Existen varios métodos para realizar el triaje intrahospitalario, pero los que han demostrado
tener mayor efectividad son los que combinan escalas fisiológicas y anatómicas. Los
enfermos subsidiarios de atención por el equipo de politrauma serán aquellos que presenten
uno o más de los siguientes criterios:
Valoración fisiológica:
- Presión arterial sistólica < 90 /130mm Hg en algún momento
- Escala de Glasgow ≤ 12
- Frecuencia Respiratoria <10 o >30 /min
Valoración anatómica:
- Heridas por arma blanca/fuego en cuello, tórax o abdomen
- Quemadura de 2o o 3o grado superior a 30 % de la superficie corporal
- Sospecha de lesión medular (déficit neurológico)
- Fracturas abiertas, 2 o más fracturas en miembros o fractura pélvica
- Amputación traumática
Si cumplen los criterios se avisara la enfermera que realiza el triaje dará aviso al equipo de
Politrauma. Sera el residente de trauma tras la recepción de la llamada el que activara a
todo el equipo de trauma para la valoración del paciente (Adjunto de anestesia, residentes
de anestesia, residente de cirugía, adjunto de cirugía, enfermería de anestesia, entre otros).
Todos Ellos Se Trasladaran a la sala de trauma y estados críticos. La enfermera del área de
traumatología se trasladara al cuarto de estado críticos tras el aviso por parte de la que
recibe al lesionado y le realiza el triaje.
Estos pacientes serán trasladados al cuarto de estado críticos en caso de positividad para la
valoración fisiológica y/o anatómica. Ver algoritmo de actuación.
En todos los casos será atendido por el equipo de politrauma previa activación del mismo.
Los pacientes previamente intubados serán trasladados al cuarto de estado críticos
directamente por el personal de prehospitalaria.
Escala de coma de Glasgow
Es una valoración del nivel de conciencia del lesionado, que consiste en la evaluación de
tres criterios de observación clínica:
La respuesta ocular
La respuesta verbal
La respuesta motora.
Cada uno de estos criterios se evalúa mediante subescalas numéricas.
Cada subescalas es evaluada independientemente.
El estado de conciencia se determina sumando los números que corresponden a las
respuestas del paciente en cada subescala.
Escala – Puntuación:

Respuesta ocular
• Espontánea 4
• A estímulos verbales 3
• Al dolor 2
• Ausencia de respuesta 1

Respuesta verbal
• Orientado 5
• Desorientado/confuso 4
• Incoherente 3
• Sonidos incomprensibles 2
• Ausencia de respuesta 1

Respuesta motora
• Obedece ordenes 6
• Localiza el dolor 5
• Retirada al dolor 4
• Flexión anormal 3
• Extensión anormal 2
• Ausencia de respuesta 1

Procedimiento, precauciones:
Tener en cuenta si existen limitaciones para aplicar la escala, como:
• Edema de párpados.
• Afasia.
• Intubación traqueal.
• Inmovilización de algún miembro.
• Tratamiento con sedantes y relajantes.
Preparación del Lesionado:
Técnica:
• Comprobar la identidad del paciente.
• Mantener un ambiente tranquilo, evitando interrupciones.
Requerir la atención del paciente
Respuesta ocular:
• El paciente abre los ojos de forma espontánea, hay apertura ocular sin necesidad de
estímulo lo que indica que los mecanismos excitadores del tronco cerebral están
activos.
Los ojos abiertos no implican conciencia de los hechos.
• A estímulos verbales: A cualquier frase, no necesariamente una instrucción.
“Puntuación 3”
• Al dolor: aplicando estímulos dolorosos en esternón, en la base del
esternocleidomastoideo, en el lecho inguinal etc. (no debe utilizarse presión
supraorbitaria). “Puntuación 2”.
• Ausencia de respuesta: No hay apertura ocular. “Puntuación 1”.
Respuesta verbal:
• El paciente está: Orientado, debe saber quién es, donde está y por qué está aquí y en
qué año, estación y mes se encuentra. “Puntuación 5”.
• Desorientado/confuso: Responde a preguntas en una conversación habitual, pero
las respuestas no se sitúan en el tiempo o espacio. Lo primero que se pierde es la
situación del tiempo, luego del lugar y por último la persona. “Puntuación 4”.
• Incoherente: No es posible llevar a cabo una conversación sostenida; reniega y
grita. “Puntuación 3”.
• Sonidos incomprensibles: Emite lamentos y quejidos sin palabras reconocibles.
“Puntuación 2”.
Sin respuesta: No hay respuesta verbal. “Puntuación 1”
Respuesta motora:
El paciente Obedece órdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lengua etc.)
“Puntuación 6”.
• Localiza el dolor: A la aplicación de un estímulo doloroso con un movimiento
deliberado o intencionado. “Puntuación 5”.
• Retirada al dolor: A la aplicación del estímulo, el sujeto realiza respuesta de
retirada. “Puntuación 4”.
• Flexión anormal: Frente al estímulo el sujeto adopta una postura de flexión de las
extremidades superiores sobre el tórax, con abducción de las manos. “Puntuación
3”.
 • Extensión anormal: ante el estímulo el sujeto adopta postura extensora de las
extremidades superiores e inferiores. Existiendo rotación interna del brazo y
pronación del antebrazo. “Puntuación 2”.
• Sin respuesta: “Puntuación 1”.
• Al valorar la respuesta motora, los estímulos se deben aplicar en ambos
hemicuerpos en las extremidades superiores, anotando la puntuación más alta.

• Para la valoración utilizar órdenes concretas y sencillas.

Registro del procedimiento:

Anotar en el plan de cuidados la periodicidad de la aplicación de la escala de Glasgow.
• Registrar la puntuación obtenida en la gráfica de signos vitales.
• Registrar las variaciones y las medidas adoptadas en las observaciones de enfermería.

Secuenciación logística de la atención al politraumatizado:

Urgencias de Traumatología:

Tras la realización del triaje hospitalario (negativo por criterios fisiológicos y anatómicos) el
paciente se graduara por parte de la enfermera que atiende el triaje y será pasado al área de
Urgencias de Traumatología. Estos pacientes serán atendidos por los traumatólogos de guardia.

En el caso de un estado muy crítico, el paciente debe ser monitorizado en el área de urgencias de
traumatología. Si este paciente, requiere traslado a radiología para la realización de pruebas de
imagen, será acompañado por la enfermera del área de urgencias de traumatología.

Si el paciente en cualquier momento durante su estancia en el área de Urgencias de traumatología

cumpliera criterios fisiológicos y/o anatómicos, se activaría el equipo de Politrauma pasando el
paciente al cuarto de trauma shock.

Equipamiento para trauma:

- Tableros rígidos: corto y largo con inmovilizadores
- Collarines tipo Philadelpia de distintos tamaños
- Férulas de inmovilización para extremidades (neumáticas, rígidas e inguinopedicas de tracción)
- Elementos para estabilización de pelvis, no quirúrgicos
- Camilla para traslados (camilla cuchara, tabla espinal)
Radiología:
- Equipo de radiología portátil o colocada en techo de sala de trauma (con capacidad suficiente para
realizar Rx Tx y Pelvis)
- Ecógrafo portátil
Aparataje:
- Monitor cardiorrespiratorio (TA. FC, FR,TEM) con posibilidad de presión arterial invasiva
- Bombas de infusión y bombas de perfusión
Miscelánea:
- Bombonas de oxígeno portátiles
- Dispensadores de medicación
- Mantas y lámparas calentadoras
- Tijeras de ropa
Medicación:
Sueros: Ringer, Suero glucosado 5 y 10 %, Manitol 10 y
20 %
Analgésicos: Tramadol, Cloruro mórfico.
RCP: Atropina, Adrenalina, Bicarbonato, Amiodarona Lidocaina
Sedación y relajación: Etomidato, Propofol, , Ketamina, Midazolam,
Catecolaminas: Dopamina, Noradrenalina, Dobutamina
Corticoides: Metilprednisolona, Dexametasona, Hidrocortisona
Quemaduras: Pomadas antisepticas
Anestesicos locales: Bupivocaina , Mepivacaina
Anticonvulsivantes: Fenobarbital, Fenitoina, Sulfato de magnesio
Diuréticos: Furosemida
Antisépticos y desinfectantes
Otros: Insulina, Naloxona, Flumacenilo.