LOCALIZACIÓN EN NEUROLOGÍA

Los síntomas y signos del paciente nos ayudan a ubicar el lugar donde esta la lesión y a pedir las
ayudas dx necesarias.
En neurología hay 3 tipos de dx:
- Dx sindromático: habla sobre la función que está alterada
- Dx topográfico: establece cuales podrían ser los sitios afectados
- Dx etiológico: establece la causa

Para establecer la localización de la lesión, podemos evaluar el sistema motor, el sistema sensitivo y
la marcha.

Este es el esquema del sistema motor: de la corteza motora primaria se desprende el tracto
corticoespinal o piramidal, si hay una lesión en corteza o en el tracto corticoespinal tendríamos un
síndrome de neurona motora superior. La neurona motora superior hace sinapsis en la medula con la
neurona motora inferior en el asta anterior. De esta se desprenden los plexos, las raíces y finalmente
los nervios que van a terminar en los músculos. El síndrome de neurona motora inferior incluye las
plexopatías, las radiculopatías y las neuropatías (mono y polineuropatías). En la unión
neuromuscular también pueden existir problemas, como sucede en la miastenia gravis y todo lo que
afecte la placa neuromuscular puede generar miopatías.

Movimientos voluntarios: están controlados por:

- Tracto corticoespinal o piramidal: control de músculos estriados.
- Tracto corticobulbar o tracto corticonuclear: inervación a nervios craneales motores, lleva
fibras desde la corteza motora hasta los núcleos de pares craneales que tienen funciones
motoras (V, VII, IX, X, XI, XII)
- Tracto corticomesencefálico: inervación a nervios craneales oculomotores (III, IV, VI)
- Todo el movimiento y el control del tono muscular esta siendo modulado por fibras que vienen
desde los ganglios basales y el cerebelo.

Tracto corticoespinal o piramidal:

- Solo el 3% de las fibras del tracto son provenientes de las cllas piramidales gigantes de Betz.
- Controla movimientos voluntarios del hemicuerpo contralateral.
- Se origina en la corteza motora que esta primordialmente en el giro central en el lóbulo frontal.
Las fibras descienden por el brazo posterior de la capsula interna, pasan a mesencéfalo, a
puente, a bulbo y ahí se decusan en las pirámides en el tercio inferior para pasar a ser parte
del tracto corticoespinal lateral en la medula y terminar estimulando las neuronas motoras del
asta anterior de la medula
- La sustancia blanca busca conectar una estructura con otra. El cuerpo calloso conecta ambos
hemisferios y la capsula interna conecta la corteza con el resto del cuerpo
- La vía sensitiva sube por la capsula interna justo al lado de las fibras del tracto corticoespinal
que van descendiendo. Debido a esta distribución, un infarto lacunar en la capsula interna
puede generar hemiparesia o hemiplejía contralateral con afección sensitiva.
- Tienen un orden somatotópico.
- Corteza motora:
o Corteza motora primaria: área 4, de esta sale el 40% de las fibras del tracto piramidal
o Área motora suplementaria: área 6 y 8, de esta sale el 20% de las fibras del tracto
piramidal.
o Postcentrales: esta en el lóbulo parietal en el área 5 y 7, de esta sale el 40% de las
fibras del tracto piramidal.
o Tracto corticobulbar o corticonuclear.
o Homúnculo motor:

 Corteza lateral: lengua, los músculos de la masticación, los músculos

deglutorios, los músculos de la fonación, la boca.
 Entre la corteza medial y la lateral: músculos de cara, cuello, dedo
gordo, mano.
 Corteza medial: músculos piernas y pies.
 Infartos de ACM afectan más la corteza motora en su porción lateral por
la distribución anatómica de la arteria entonces hay mas compromiso
braquiofacial
 Infartos de ACA afectan mas la corteza en su porción medial entonces
hay mayor compromiso crural o de MI
- En mesencéfalo están los núcleos de los pares craneales III y IV, en puente están los
núcleos de los pares craneales V, VI, VII, en bulbo están los núcleos de los pares craneales
VIII, IX, X, XI, XII. Las fibras que salen de la corteza motora pasan por el brazo posterior de la
capsula interna y se organizan en el tracto corticoespinal, en el tracto corticobulbar y en tracto
corticomesencefálico que da fascículos para los núcleos de los pares craneales oculomotores
III, IV y VI.
Los tres tractos bajan por mesencéfalo y ahí el tracto corticomesencefálico da tres fascículos
para los núcleos de los pares craneales III, IV y VI (el tracto corticomesencefálico derecho da
el fascículo para el núcleo del par izquierdo, el tracto corticomesencefálico izquierdo da el
fascículo para el núcleo del par derecho). Una lesión en mesencéfalo puede comprometer el
tracto corticoespinal (que se manifestaría con una hemiparesia o hemiplejía del hemicuerpo
contralateral al lado de la lesión) y el fascículo proveniente del tracto corticomesencefalico
 para el tercer, cuarto o sexto par (que se manifestaría con una parálisis del nervio craneal de
ese mismo lado).
En puente el tracto corticobulbar da dos fascículos para el núcleo de los pares craneales V y
VII (el tracto corticobulbar derecho da el fascículo para el núcleo del par izquierdo, el tracto
corticobulbar izquierdo da el fascículo para el núcleo del par derecho). Una lesión en puente
puede afectar tanto el tracto corticoespinal como los fascículos del tracto corticobulbar para
los núcleos de los pares craneales V, VI y VII.
En bulbo el tracto corticobulbar da cuatro fascículos para el núcleo de los pares craneales IX,
X, XI y XII (el tracto corticobulbar derecho da el fascículo para el núcleo del par izquierdo, el
tracto corticobulbar izquierdo da el fascículo para el núcleo del par derecho). Una lesión en
bulbo puede afectar tanto el tracto corticoespinal como los fascículos del tracto corticobulbar
para los núcleos de los pares craneales IX, X, XI y XII. El núcleo del octavo par también esta
en bulbo (el núcleo coclear esta en bulbo y el núcleo vestibular en unión bulbopontica) pero
como este par craneal no tiene funciones motoras no recibe fascículos del tracto corticobulbar.
- Los núcleos motores V, IX, X, XII reciben doble inervación, por lo que en daños de vía
piramidal y corticonuclear las funciones motoras de los núcleos no se afectan (el hipogloso
recibe ppalmente fibras cruzadas entonces al principio la lengua se puede desviar al lado
contralateral de la lesión, pero después las fibras directas asumen el control). El VII par tiene
doble inervación solo en frente y en parpado, entonces permite diferenciar parálisis centrales
o periféricas.
- En el tercio inferior del bulbo el 95% de las fibras del tracto corticoespinal se decusan y
pasan a ser parte del tracto corticoespinal lateral que esta en la medula. Las fibras
continúan bajando por el tracto corticoespinal lateral para después hacer sinapsis en el
miotoma correspondiente con la neurona motora inferior que se encuentra en el asta anterior
de la medula. Los axones de esta neurona salen por las raíces anteriores de la médula.
El 2 - 5% restante de las fibras continúa bajando por el mismo lado como tracto corticoespinal
anterior sin decusarse y van a musculatura axial.

- Una lesión que involucra un nervio craneal motor y el tracto corticoespinal nos debe hacer
pensar que la lesión esta en tallo debido a la proximidad de las fibras de ambos tractos
cuando descienden por el tallo. TAMBIEN PODRIA ESTAR LEISON EN CORTEZA?
 - Las parálisis cruzadas, es decir, afección de una hemicara y el hemicuerpo contralateral, son
características de lesiones en tallo. ENTENDER ESTO
- Arco reflejo: en el tejido conectivo y articular hay receptores de estiramiento que sienten
cuando damos el golpe con el martillo. Esta información se va por las fibras y entra por la raíz
y el asta posterior de la medula e inmediatamente hace sinapsis con la neurona motora del
asta anterior de la medula. Los axones de estas neuronas salen por la raíz anterior de la
medula y van a formar nervios que finalmente inervaran el musculo para hacer la contracción.
Como el arco reflejo no involucra subir o bajar segmentos medulares ni llegar a corteza
cerebral, una persona con muerte encefálica puede tener reflejos.

- Parálisis central: lesión supranuclear (en la corteza), se respeta la frente y el parpado por la
doble inervación que recibe esta zona por parte de ambas cortezas motoras.
- Parálisis periférica o de Bell: lesión en el nervio facial, la parálisis es de toda la hemicara
porque en ese punto las fibras provenientes de ambas cortezas ya se han empaquetado en un
mismo nervio.

Localización de las alteraciones sensitivas:

- Tracto espinotalamico: dolor, temperatura, tacto superficial (sensibilidad superficial),
cosquillas, sensación de picazón y sensación sexual. La información entra por la parte
posterior de la médula y se cruza en sustancia gris ahí mismo hasta que llega al núcleo
espinotalamico del otro lado ubicado en el asta anterior.
- Cordones posteriores: tacto fino/discriminativo grueso, propiocepción, vibración, presión y
discriminación de dos puntos (sensibilidad profunda). La información entra por la parte
posterior de la médula y no se cruza, sube ipsilateral por cordones posteriores. Se cruza
arriba en tallo.
o Gracilis: información MI
o Cuneatus: información MS
- Sección medular completa: parálisis del segmento medular afectado hacia abajo, anestesia
total del segmento medular afectado hacia abajo (2 – 3 segmentos por debajo de la lesión),
compromiso de esfínteres.
- Sección medular anterior: parálisis bilateral del segmento medular afectado hacia abajo,
pérdida termoalgesia y tacto superficial bilateral hacia abajo. Cordones posteriores
conservados. Hay sx de sd de neurona motora superior e inferior. Suele ser por un infarto de
la arteria espinal anterior de la medula espinal que se origina generalmente por un aneurisma
aórtico abdominal.
- Hemisección medular o Brown Sequard: parálisis ipsilateral del segmento medular afectado
hacia abajo, daño cordones posteriores ipsilaterales hacia abajo (propiocepción, vibración,
presión, tacto discriminativo), pérdida de termoalgesia y tacto superficial contralateral hacia
abajo. Suele ser por traumatismo, tumores como meningiomas o enfermedades
desmielinizantes unilaterales como mielitis transversa.
 - Síndrome medular central: generalmente es por dilatación del canal central de la medula
(siringe). Compromete las fibras de termoalgesia y tacto superficial que se están cruzando por
sustancia gris para llegar al núcleo espinotalamico, esto causa déficits sensoriales tipo capa.
Si progresa la dilatación puede afectar los tractos corticoespinales. Generalmente es por
Malformación de Chiari o tumores.
- Degeneración combinada subaguda: afecta tractos corticoespinales y columnas dorsales.
Generalmente es por deficiencia de B12 o cobre que causan mieloneuropatía.
- Síndrome medular posterior: perdida propiocepción, vibración, presión, tacto discriminativo,
romberg positivo, arreflexia sensitiva, reflejos abolidos inferior a la lesión. Suele ser por
traumas, tumores, deficiencia de B12, VIH, zinc.

Síndrome de neurona motora superior: puede suceder por ACV, TEC, etc.
- Lesión del tracto corticoespinal
- Al inicio el musculo esta débil y flácido, pero después de 7 – 10 días se tornan espásticos y
con hipertonía. En la espasticidad hay resistencia al movimiento pasivo y se puede ver el
signo de la navaja.
- Hiperreflexia: Hoffman, Babinski, Tromner, clonus (para el aquiliano se coge la pierna en el
aire y se lleva hacia arriba rápido el pie). Al inicio pueden tener hiporreflexia.
- Atrofia por desuso
- Puede haber signo de Barré: es un signo de paresia mínima o sutil. Se le pide que cierre los
ojos y extienda ambos brazos. Es positivo cuando se empieza a ver que una extremidad va
cayendo y pronando, en estos casos la fuerza se califica 4/5 o 4+/5. Dato: ptes con trastornos
funcionales la mano no prona sino que cae derecha.
- Marcha del segador o hemiparética espástica

Dato: el canal cervical estrecho es una enfermedad común en mayores de 50 – 60 años. Puede
haber cambios degenerativos de la columna cervical con osteofitos y ligamentos calcificados que
empiezan a obstruir la medula. Se puede ver clonus en los dedos

Reflejos superficiales: muy importante cuando antes estaban y ya no están o cuando están a un
lado y al otro no. Indican lesión del tracto corticoespinal.
- Cremastéricos
- Bulbo cavernosos
- Cutáneo abdominal: sobre el ombligo evalúa raíces T8, T9, T10 y por debajo del ombligo
evalúa raíces T10, T11, T12. Existen tres reflejos a cada lado: superior (D6-D9), medio (D9-
D11) e inferior (D11-L1)
- Anal
- Cutáneoplantar

Síndrome de neurona motora inferior: incluye las neuronas motoras del asta anterior, raíces,
plexos, nervios.
- Parálisis flácida
- Hipotonía: se puede ver en el dorso de la mano y en la espina tibial anterior
- Hiporreflexia
- Atrofia por denervación
- Debilidad predominantemente distal con pie caído.

Síndrome de neurona motora superior + síndrome de neurona motora inferior: ELA, se puede
ver compromiso de los pares craneales bajos, caquexia, hipotrofia, hiperreflexia, lengua con
fasciculaciones (habla de compromiso bulbar), fasciculaciones en pecho, disfagia, disartria. Las
fasciculaciones son típicas de cuando la motoneurona del asta anterior esta muriendo.
Marcha en steppage: hay debilidad distal, entonces para no enredarse con las puntas de los pies
deben exagerar el movimiento proximal para levantar la pierna (se ven caminando como un
caballito). Puede indicar un síndrome de neurona motora inferior como la parálisis del nervio
peroneo.

Síndrome miopatico:
- Debilidad de predominio proximal
- Marcha en trendelemburg bilateral
- Mialgias
- ROT normales
- En DMD se ve el signo de Gowers en el cual el niño tiene que usar sus manos para escalar
sobre sus muslos para impulsar su cuerpo hasta ponerse en posición erecta (de pie). También
se ve una pseduohipertrofia en donde el musculo es reemplazado por tejido adiposo.