TRAUMA RAQUIMEDULAR.

El trauma en la columna vertebral (TCV) es potencialmente mortal, y su gravedad

dependiente en gran medida de la región lesionada y si el daño incluye estructuras
cercanas, como la médula espinal. La lesión, con frecuencia, es resultado de
fuerzas de alta energía, pero puede presentarse con un mecanismo de lesión de
menor energía en poblaciones vulnerables, como los adultos mayores. La lesión de
los componentes esqueléticos de la columna vertebral puede no dar lugar al daño
de la médula vertebral y en algunos casos se pueden dañar los vasos sanguíneos
y nervios sin fractura o luxación de las vértebras.
Debe considerarse la lesión medular ante cualquiera de los siguientes mecanismos:
• Cualquier mecanismo contundente que produzca un impacto violento sobre
la cabeza, el cuello, el tronco o la pelvis.
• Incidentes que producen fuerzas de aceleración, deceleración o flexión
lateral súbitas sobre el cuello o el tronco.
• Cualquier caída desde una altura determinada, en especial en los adultos
mayores.
• La expulsión o caída de cualquier de automotor o con otro sistema de
impulso.
• Cualquier incidente por inmersión en aguas pocas profundas.
Anatomía vertebral: La columna vertebral es una estructura compleja que actúa
principalmente para facilitar el movimiento en los tres planos y dispersar las fuerzas
de las cargas ejercidas sobre la cabeza y el tronco hacia la pelvis, en tanto protege
simultáneamente al débil tejido neurológico de la médula espinal. La columna
vertebral incluye 33 huesos llamados vértebras, que se apilan una encima de la otra.
Excepto por la primera (C1) y segunda (C2) vértebras en la parte más alta de la
columna cervical, las vértebras sacras y coccígeas fusionadas en la parte inferior,
todas son de forma, estructura y movimiento similares. El cuerpo vertebral se sitúa
en la parte anterior y representa la estructura más voluminosa de la vértebra, que
soporta la mayor parte del peso de la columna vertebral y el tronco.
Dirección descendente, estas regiones son: cervical, torácica, lumbar, sacra y
coccígea.
Anatomía de la médula espinal: La médula vertebral es un conjunto de neuronas
que transporta señales de salida al resto del cuerpo e ingreso al cerebro. Es
continuación del encéfalo, con inicio en la parte terminal del bulbo raquídeo, y se
extiende a través del agujero magno (el orificio en la base del cráneo) y las vértebras
respectivas por el conducto raquídeo hasta el nivel de la segunda vértebra lumbar
(L2). El aporte sanguíneo de la columna vertebral es a través de las arterias
raquídeas anterior y posterior.
La médula vertebral está cubierta por tres membranas conocidas como meninges:
piamadre, aracnoides y duramadre, de dentro a fuera, respectivamente. Esta
cobertura meníngea se continúa hasta la segunda vértebra sacra, donde termina en
un reservorio sacular. El espacio entre la piamadre y la aracnoides contiene al
líquido cefalorraquídeo (LCR), que se produce en el cerebro y rodea al encéfalo y
la médula espinal. Además de retirar los productos de desecho del encéfalo, el LCR
protege contra lesiones de cambios rápidos de aceleración que causan su impacto
contra el cráneo. La propia médula vertebral consta de materias gris y blanca.

FISIOPATOLOGÍA.
La columna vertebral puede normalmente soportar fuerzas de hasta 1 360 julios de
energía (1 000 libras-pie). Los viajes a gran velocidad y los deportes de contacto
pueden ejercer sistemáticamente fuerzas bastante mayores sobre la columna.
Incluso en una colisión de vehículos a una velocidad baja a moderada, el cuerpo de
una persona sin restricción (68 kg) puede fácilmente ejercer de 4 080 a 5 440 julios
de fuerza (3 000 a 4 000 libras-pie) contra la columna vertebral si la cabeza se
detiene súbitamente por el choque contra el parabrisas o el techo. Puede ocurrir
una fuerza similar cuando un motociclista es proyectado sobre el frente del vehículo.
Lesiones esqueléticas: Pueden ocurrir varios tipos de lesiones en la columna
vertebral, incluidas las siguientes:
• Fracturas por compresión, que producen acuñamiento o aplanamiento total
del cuerpo vertebral.
• Fracturas por estallamiento, que pueden rebasar la pared vertebral posterior
y emitir fragmentos pequeños de hueso, que quizás se proyecten en el
conducto raquídeo cerca de la médula espinal.
• Subluxación, que es una dislocación parcial de una vértebra respecto de su
alineación normal en la columna vertebral.
• Lesión discoligamentaria, que es resultado de la sobre distensión o el
desgarro de los ligamentos y músculos que producen estabilidad entre las
vértebras, con o sin lesión ósea.

LOS DERMATOMAS.
Un dermatoma es una zona sensorial de la superficie cutánea del cuerpo inervada
por una sola raíz dorsal. Colectivamente, los dermatomas permiten trazar un mapa
de las regiones corporales de cada nivel raquídeo. Los dermatomas ayudan a
determinar el nivel de una LMV (lesión medular vertebral). Tres puntos de referencia
a tomar en cuenta son, las clavículas, que corresponden al dermatoma C4-C5; el
pezón, que se encuentra a nivel del dermatoma T4, y el ombligo, que corresponde
al dermatoma T10. El recordar estos tres niveles puede ayudar a localizar
rápidamente una LM.

MECANISMOS ESPECÍFICOS DE LESIÓN QUE CAUSAN

TRAUMATISMO VERTEBRAL.
Pueden causar daño óseo o ligamentoso, con impactación o estiramiento de la
médula espinal.
• Las caídas desde una altura mayor de 4.6 metros, implica una fractura
asociada de la columna lumbar.
• La flexión excesiva (hiperflexión).
• La extensión excesiva (hiperextensión).
• La extensión excesiva (hiperextensión).
Hay muchos mecanismos reconocidos de una LMV, sin embargo, más del 90% se
encuentran dentro de las siguientes cuatro importantes causas, enlistadas según el
orden de frecuencia:
• Accidentes automovilísticos.
• Caídas.
• Actos de violencia.
• Actividades relacionadas con los deportes, incluido el buceo en aguas poco
profundas.
Lesiones de la médula espinal: La lesión primaria ocurre en el momento del
impacto o la aplicación de la fuerza y puede producir compresión de la médula
espinal, una LMV directa (por lo general por fragmentos óseos inestables o
proyectiles) y la interrupción de aporte sanguíneo a la médula espinal. Las lesiones
secundarias se presentan después del incidente inicial y pueden incluir edema,
isquemia o desplazamiento de fragmentos óseos.
El shock medular representa una pérdida de la transmisión de señales motoras y
sensoriales en la médula espinal, secundaria a la lesión, se debe diferenciar del
shock neurogénico, un shock de tipo distributivo con signos fisiopatológicos
causados por la pérdida de estímulos eferentes simpáticos hacia el corazón y los
vasos periféricos. Sin una estimulación simpática apropiada, la transmisión de
señales parasimpáticas sin oposición da lugar a bradicardia y dilatación de las
arterias y venas periféricas. La dilatación de las arterias causa pérdida de la
resistencia vascular periférica y la dilatación de los vasos da como resultado estasis
venoso, ambos aspectos disminuyen el retorno venoso a las cavidades cardíacas
derechas y, por lo tanto, la precarga cardíaca. En combinación con la bradicardia,
puede ocurrir un descenso severo del gasto cardíaco. Recuerde que el paciente con
shock hipovolémico se presenta con taquicardia en respuesta a la hipotensión y que
la piel se encuentra fría, húmeda y pegajosa, porque los vasos sanguíneos
periféricos se constriñen y desvían el volumen hacia los órganos vitales en un
intento por mantener la presión arterial. Por el contrario, el dato fisiológico clásico
vinculado con el shock medular es de “bradicardia hipotensiva”, que puede requerir
tratamiento con atropina (u otro agente parasimpaticolítico), además de otros
métodos de reanimación intensiva. Otros datos relacionados con el tono
parasimpático sin oposición incluyen piel caliente, rubor y priapismo (erección
prolongada anormal del pene) como resultado de vasodilatación. En la práctica, los
pacientes con LMV y shock medular a menudo presentan otras lesiones que pueden
dar como resultado shock hipovolémico, además del neurogénico, lo que dificulta
más la evaluación y el tratamiento.

Exploración neurológica: En el campo se hace una exploración neurológica rápida

para identificar déficits evidentes potencialmente relacionados con una LMV. Se
pide al paciente que mueva sus extremidades superiores e inferiores, y cualquier
hallazgo anormal debe ser registrado. Después se verifica la presencia o ausencia
de sensibilidad, iniciando en los hombros y continuando de forma descendente
hasta los pies.
Traumatismos contusos: El trauma contuso es un mecanismo frecuente de TCV
(trauma de columna vertebral) y justifica su valoración cuidadosa por el proveedor
de atención prehospitalaria. Los accidentes automovilísticos y las caídas son causa
de más de la mitad de las fracturas de la columna vertebral relacionadas con un
traumatismo contuso.
Como guía general, debe presuponerse la presencia de lesión raquídea y una
columna vertebral potencialmente inestable, realizar de inmediato la estabilización
manual de la columna cervical y hacer una valoración para determinar la necesidad
de restricción de la movilidad vertebral en las siguientes circunstancias:
• Cualquier mecanismo contuso que produjo un impacto violento sobre la
cabeza, el cuello, el tronco o la pelvis (p. ej. asalto, atrapamiento en un
colapso estructural).
• Incidentes que producen fuerzas de aceleración, deceleración o flexión
lateral del cuello o el tronco súbitas (p. ej. accidentes automovilísticos a
velocidad moderada o alta, peatones golpeados por un vehículo, implicados
en una explosión)
• Cualquier caída, en especial de los adultos mayores.
• Expulsión o caída de un transporte motorizado o con impulso de otra fuente
(p. ej. monopatines, patinetas, bicicletas, automóviles recreativos,
motocicletas).
• Cualquier incidente en aguas poco profundas (p. ej. buceo, navegación
corporal.
Traumatismos penetrantes: Los objetos penetrantes generalmente no producen
fracturas vertebrales inestables porque el trauma penetrante, a diferencia de las
lesiones contundentes, produce un riesgo mínimo de crear lesiones óseas o
ligamentosas inestables. Un objeto penetrante causa lesión a su paso. Las heridas
por arma de fuego son causas frecuentes de contusión medular. Si bien el proyectil
puede cortar transversalmente la médula vertebral y causar una lesión irreversible,
el impacto balístico a su paso cerca de la médula vertebral frecuentemente causa
contusión, que puede recuperarse. Las lesiones por arma blanca rara vez causan
LMV, sin embargo, pueden ser posibles. Además de lacerar estructuras
neurológicas, las lesiones por arma blanca pueden producir edema tisular local, con
contusión medular secundaria.

INDICACIONES DE RESTRICCIÓN DE LA MOVILIDAD VERTEBRAL.

• Hipersensibilidad y/o dolor raquídeo en la línea media. Incluye el dolor
subjetivo o con el movimiento, la hipersensibilidad puntual o de defensa de
las estructuras en la zona vertebral.
• Alteración del grado de conciencia o intoxicación (p. ej. la influencia de
alcohol u otras sustancias intoxicantes).
• Parálisis y/o síntomas o signos neurológicos focales (p. ej. entumecimiento
y/o debilidad motora). Incluyen parálisis bilateral, parálisis parcial, paresia
(debilidad), entumecimiento, punzadas o escozor, shock medular o
neurogénico por debajo del nivel de la lesión. En los hombres, una erección
continua del pene (priapismo) puede ser índice adicional de una LMV.
• Deformidad anatómica de la columna vertebral. Incluye cualquier alteración
estructural de la columna vertebral detectada en la exploración física del
paciente.
• Presencia de una lesión distractora.
• Incapacidad para comunicarse.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE TRAUMATISMO VERTEBRAL.

• Dolor en el cuello o la espalda.
• Dolor con el movimiento del cuello o la espalda.
• Dolor a la palpación de la cara posterior del cuello o la línea media del dorso.
• Deformidad de la columna vertebral.
• Contractura refleja o rigidez antiálgica de los músculos del cuello o la
espalda.
• Parálisis, paresia o parestesias en las extremidades, en cualquier momento
después del incidente.
• Signos y síntomas de shock neurogénico.
 • Priapismo (en los varones).

CRITERIOS PARA DETERMINAR CUÁNDO ES INNECESARIA LA

RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO VERTEBRAL.
• Nivel normal de conciencia (calificación de 15 en la escala de coma de
Glasgow).
• Sin hipersensibilidad o anomalía anatómica de la columna vertebral.
• Sin lesión distractora.
• Sin intoxicación.
• Sin datos o hay hallazgos neurológicos.
Tratamiento: Si se sospecha una TCV y es apropiada la restricción del movimiento
vertebral, el proveedor de atención prehospitalaria debe preparar al paciente para
su traslado mediante la limitación segura del movimiento de la columna vertebral.
El objetivo de la restricción de la movilidad vertebral es limitar el desplazamiento
excesivo de la columna de quien pudiese presentar una alteración inestable y llevar
a una lesión neurológica secundaria en este contexto. Este tema es controvertido,
pero algunos médicos creen que la limitación del movimiento se puede lograr por el
giro cuidadoso del cuerpo con uso de una sábana o una tabla de deslizamiento para
hacer el traslado, y mantener al paciente en posición plana sobre la camilla de la
ambulancia.
La tabla rígida sigue siendo eficaz y apropiada para muchos en transportes en
distancias cortas y con duraciones breves; sin embargo, este dispositivo debe
evitarse, en lo posible, para los traslados más prolongados, ya que se vincula con
complicaciones, como mayores molestias, úlceras por presión o la restricción de la
respiración. Las camillas fuertes o el colchón al vacío pueden usarse como
alternativa de una tabla rígida larga, ya que estos dispositivos suelen ser más fáciles
de emplear y más cómodos. Deben inmovilizarse la cabeza, el cuello, el tronco y la
pelvis, cada uno en una posición neutral, para prevenir cualquier movimiento
adicional de la columna vertebral inestable, que pudiese causar daño de la médula
espinal. La inmovilización raquídea sigue el principio común del tratamiento de las
fracturas.
La camilla cuchara: Tiene un dispositivo en dos partes que permite colocar las
mitades separadas bajo cada lado del paciente sin manipulación excesiva. Después
de acoplar las dos mitades, se puede elevar al paciente y transferirlo a una camilla
de ambulancia o colchón de vacío.
La férula con colchón de vacío: La férula con colchón de vacío es una herramienta
de transporte e inmovilización que se usa después de que se transfirió al paciente
al interior de la ambulancia en una camilla cuchara. Se trata de una bolsa de
polímero hermética llena de pequeñas esferas de poliestireno y que cuenta con una
válvula. Cuando el aire dentro del colchón al vacío se retira, la presión atmosférica
del exterior comprime las esferas apilándolas y formando un “lecho” rígido, que se
adapta al contorno corporal del paciente.

RESTRICCIÓN DE LA MOVILIDAD DEL TRONCO AL DISPOSITIVO

DE TABLA ESPINAL.
Independientemente del dispositivo específico usado, el paciente debe
inmovilizarse de manera que el tronco ya no se pueda
desplazar hacia arriba, abajo, a la derecha o izquierda. El dispositivo se asegura al
tronco del paciente, de manera que la cabeza y el cuello estén sostenidos e
inmovilizados cuando se fija.
El uso de una cinta a cada lado, sujeta a la tabla debajo del borde superior de cada
hombro, que después pasa sobre ambos hombros y se ajusta en un punto más bajo
(Figura 9.15). También se puede impedir el movimiento caudal del tronco utilizando
cintas que pasan apretadamente alrededor de la pelvis y las extremidades
inferiores.

MÉTODO GENERAL.
Cuando se toma la decisión de inmovilizar a un paciente traumatizado siga los
siguientes principios:
• Movilizar la cabeza del paciente en una posición neutral apropiada y alineada
(a menos que este contraindicada; ver la siguiente sección).
• Control manual continuo y estabilización alineada sin interrupción.
Valoración del paciente mediante la evaluación primaria y administración
inmediata de la intervención requerida.
• Verificar la capacidad motora del paciente, la respuesta sensitiva y la
circulación en las cuatro extremidades, si su estado lo permite.
• Examinar el cuello del paciente, medir y colocar un collar cervical eficaz y de
ajuste adecuado.
• Dependiendo de la situación y de que tan críticas sean las lesiones del
paciente, colóquesele una tabla corta o un dispositivo de tipo chaleco o
úsese una maniobra de extracción rápida si se encuentra dentro de un
vehículo.
• Coloque al paciente sobre una férula espinal larga u otro dispositivo de
inmovilización apropiado si yace sobre el piso.
Contraindicaciones: El movimiento de la cabeza del paciente a una posición
alineada neutral está contraindicado en unos cuantos casos.
 • Resistencia al movimiento.
• Espasmo de los músculos del cuello.
• Aumento del dolor.
• Inicio o aumento de un déficit neurológico, como entumecimiento,
parestesias o pérdida de la capacidad motora.
• Compromiso de la vía aérea o la ventilación.

GUÍAS PARA EL USO DE DISPOSITIVOS CERVICALES RÍGIDOS.

• Su uso aislado no inmoviliza adecuadamente.
• Deben ser de tamaño apropiado para cada paciente.
• No deben inhibir la capacidad del paciente de abrir la boca o del proveedor
de atención prehospitalaria para hacerlo si ocurre emesis.
• No deberían obstruir u obstaculizar la ventilación en forma alguna.

DESTREZAS DE INMOVILIZACIÓN.
• Iniciar la estabilización alineada en forma manual de inmediato y mantenerla
hasta que se sustituya mecánicamente.
• Verificar la función neurológica distal.
• Aplicar un collar de tamaño apropiado y eficaz.
• Asegurar el tronco antes que la cabeza.
• Prevenir el movimiento del tronco hacia arriba o debajo del dispositivo.
• Prevenir el movimiento de la parte superior e inferior del tronco, izquierda o
derecha, en el dispositivo de inmovilización.
• Hay que asegurar que las cintas que cruzan el tórax no inhiban su excursión
o den como resultado un compromiso ventilatorio. 8. Inmovilizar de manera
eficaz la cabeza, de modo que no se pueda mover en dirección alguna.
• Proveer acojinamiento detrás de la cabeza, si es necesario.
• Mantener la cabeza en posición neutral alineada.
• Hay que asegurar que nada inhiba o evite abrir la boca, y que haya suficiente
acceso a la vía aérea para permitir al proveedor de atención prehospitalaria
mantener y proteger su integridad de manera eficaz.
• Inmovilizar las extremidades inferiores de modo que no se puedan mover
hacia adelante, rotar o desplazar de un lado al otro, incluso si la tabla y el
paciente se hacen girar hacia un costado.
• Mantener la pelvis y las extremidades inferiores en una posición neutral
alineada.
• Corroborar que las extremidades superiores se fijen apropiadamente al
dispositivo o el tronco.
 • Corroborar que cualquier correa o cinta no comprometa la circulación distal
en extremidad alguna.
• Revalorar al paciente golpeado, zarandeado o desplazado de manera
alguna, que pudiese comprometer una columna vertebral inestable mientras
se aplica el dispositivo.
• Completar el procedimiento dentro de un periodo temporal apropiado.
• Repetir la verificación de la función neurológica distal.

EMBARAZADAS.
En ocasiones una embarazada requerirá inmovilización vertebral. Dependiendo de
la edad gestacional, el colocarla en una posición supina completa puede causarle
compresión de la vena cava inferior por el útero grávido, que lleva a una disminución
del retorno sanguíneo venoso al corazón y, por lo tanto, de la presión arterial
materna. En estas circunstancias la paciente deberá asegurarse en la férula espinal
larga con uso de las técnicas estándar, y después inclinarla en un ángulo para
ubicarla en una posición relativa de decúbito lateral izquierdo (con el costado
izquierdo descendido mediante la colocación de una manta o cojinete bajo el lado
derecho, suficiente para mantener su posición). Esta posición desplazará al útero
lejos de la vena cava y restablecerá la presión arterial.