Lesiones del plexo braquial en adultos:

Referencia:
- https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/s-0042-1743546.pdf

Introducción:
- Las lesiones traumáticas del plexo braquial son graves y pueden causar un
importante deterioro funcional.
- Se producen por tracción de las raíces cervicales de C5 a T1 que forman el plexo
braquial, acarrean déficit motor de los grupos musculares de la extremidad superior.
- El mecanismo:
- Lesiones cerradas por tracción en accidentes automovilísticas.
- Luxaciones de hombro y lesiones abiertas, como heridas por bala y
arma blanca en el trayecto del plexo.
- El plexo braquial es una red nervioso que da lugar a todos los nervios motores y
sensitivos de las extremidades superiores.

Anatomía:
- Formado por los nervios espinales o raíces cervicales desde C5 a T1.
- Cada raíz se forma por la convergencia de las raíces ventrales (motoras) y
dorsales (sensitivas).
- El soma de las neuronas motoras se encuentra dentro de la médula (Asta anterior).
- Neuronas sensitivas se encuentran en el ganglio de la raíz dorsal (Raíz sensitiva),
fuera de la médula.
El plexo braquial se divide en cinco zonas:

Ramos infraclaviculares:
1. Raíces nerviosas espinales.
2. Troncos.
 a. Superior (C5 y C6).
b. Medio (C7).
c. Inferior (C8 y T1).
3. Divisiones.
a. Cada uno de los troncos se divide en anterior y posterior.
4. Cordones o fascículos:
a. Las divisiones anteriores de los troncos superior y medio forman el cordón
lateral.
b. Todas las divisiones posteriores forman el cordón posterior.
c. La división anterior del tronco inferior forma el cordón medial.
5. Ramas terminales:
a. Cordón o fascículo lateral, ramas terminales de los nervios musculocutáneo y
la contribución lateral del nervio mediano.
b. El cordón o fascículo posterior, terminan en el nervio axilar y radial.
c. Ramas terminales del cordón o fascículo medial, el nervio cubital o ulnar y la
contribución medial del nervio mediano.
Ramas pre terminales:
- Fascículo lateral:
- Nervio pectoral lateral.
- Fascículo medial:
- Nervio pectoral medial, cutáneo medial del brazo y cutánea medial del brazo.
- Fascículo posterior:
- Nervio subescapular superior, toracodorsal y subescapular inferior.

Los ramos denominados, ramos pre terminales, nacen de los troncos y raíces y son
llamados en conjunto ramos supraclaviculares.

Ramos supraclaviculares:
- Nervio escapular dorsal:
- Nace generalmente directo de la raíz del nervio espinal C5.
- Proporciona inervación motora al músculo elevador de la escápula y a
los músculos romboide mayor y menor.
- Nervio supraescapular:
 - Emerge del tronco superior y lleva fibras de C5 y C6.
- Proporciona inervación sensitiva a las articulaciones glenohumeral y
acromioclavicular e inervación motora a los músculos supraespinoso
e infraespinoso.
- Nervio torácico largo:
- Surge de la unión de las raíces de C5, C6 y C7.
- Proporciona inervación motora al músculo serrato anterior.
- Nervio subclavio:
- Nace del tronco superior del plexo braquial.
- Inervación motora al músculo subclavio.

Fisiopatología:
- Se clasifica: La localización se define si la lesión es proximal o distal al ganglio de la
raíz dorsal, que se encuentra a nivel de la salida de las raíces en la columna
cervical.
- Lesión preganglionar: Proximal, la raíz sufre una avulsión desde la médula
espinal, no es posible repararlas, dado que no queda un segmento para
vincular.
- Lesión posganglionar: Distal a la raíz dorsal, en este tipo puede sufrir daño
en diferentes grados de severidad.
- Seddon; clasifica los grados de lesión:
- Neuropraxia, elongación de la raíz, el daño solo produce
desmielinización focal de los axones, se recupera de forma
espontánea a los 3 meses, no presenta degeneración
walleriana.
- Axonotmesis, se dañan los axones, y el epineuro se mantiene
intacto. Si la estructura interna del nervio se encuentra
indemne, el cono de crecimiento axonal avanzará hacia distal
y se regenera.
- Neurotmesis, Sección completa del nervio, distancia física
entre los dos segmentos, lo que no permite la regeneración. El
cabo proximal genera el crecimiento de estructuras
desorganizadas de axones, llamado neuromas, genera
sensibilidad, y dolor a la palpación y percusión.
- Lesión del nervio periférico: El daño axonal a nivel de la lesión desencadena un
proceso de degeneración axonal hacia distal llamado degeneración Walleriana.
- Inicia de 24 a 36 horas de la lesión.
- Tiene como fin remover el tejido dañado.
- Proceso regenerativo comienza entre las 2 y 3 semanas de la lesión, con la
formación del cono de crecimiento axonal.
- El cono de crecimiento es capaz de avanzar hacia distal a una tasa
de 1 mm a 2 mm día.
- Es posible seguir el avance del cono de crecimiento a través
del signos de Hoffmann-Tinel.
- Traduce irritabilidad neural y se describe como la
sensación eléctrica, dolor o hormigueo en el trayecto
del nervio afectado al percutir sobre la zona.
- MIENTRAS no se restablezca la conducción, la placa motora queda
desnervada y el músculo empieza a sufrir atrofia.
- Si esta placa motora no recibe estímulos antes de 18 a 24 meses, se
atrofia y el músculo sufre fibrosis permanente.
Evaluación y examen físico:
- Se debe establecer los mecanismos de trauma, identificar si es preganglionar o
posganglionar, comorbilidades, dominancia, edad.
- Mecanismos: Abierto, alto riesgo de producir de neurotmesis.
- Bala de baja velocidad, alta probabilidad de recuperación
neuropraxia, por onda explosiva.
- Luxación, neuropraxia.
- Accidentes de tránsito, alta energía, lesiones de múltiples raíces.
- Examen neurológico de la extremidad:
Estudios adicionales:
- El estándar de oro para el diagnóstico de las lesiones del plexo braquial es la
exploración quirúrgica.

Radiografía:
- Para evaluar el ascenso del hemidiafragma por una posible lesión del nervio frénico.
TAC de columna cervical con mielografía:
- Técnica invasiva, en la que se infiltra contraste en el espacio intratecal y se realiza
un TAC de la columna cervical.
- Logra evidenciar pseudomeningoceles que son sugerentes de una avulsión
de la raíz.
RM de columna cervical:
- Método no invasivo de visualizar las raíces, siendo posible observar
pseudomeningoceles, partes blandas adyacentes, como también el plexo
postganglionar.
Estudios electrodiagnósticos:
- Electromiografía y velocidad de conducción ayudan a orientar en el diagnóstico
preganglionares, también permite detectar recuperación sub clínica e identificar
reinervación o denervación persistente.
- El estudio electro diagnóstico debe realizarse idealmente a las 4 a 6 semanas de la
lesión no antes de 2 a 3 semanas.
Electromiografía:
 - Analiza la actividad eléctrica del músculo en actividad y reposo.
- Permite distinguir lesiones pre y postganglionar al explorar músculos inervados por
ramas motoras al nivel de la lesión que son difíciles de examinar.
- Músculo denervado, fibrilaciones y ondas picudas en reposo.
Velocidad de conducción:
- Evalúa la velocidad con que conducen las fibras motoras y sensitivas, como también
la amplitud de la señal eléctrica.

Diagnóstico:
- Las lesiones del plexo se pueden clasificar de distintas formas:
- Ubicación:
- Supraclaviculares.
- Raíces y troncos.
- Retroclaviculares.
- Divisiones.
- Infraclaviculares:
- Fascículos y ramas terminales.