PERU MINISTERIO DE SALUD SEGURO INTEGRAL DE SALUD

FO
Nº DE FORMAT

40 19
DE LA INSTIT
CODIGO RENAES DE LA IPRESS
OOOOO1321 PUESTO DE
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCION

DE LA IPRESS CODIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE INTRAMURAL

ITINERANTE EXTRAMURAL
OFERTA FLEXIBLE

IDENTIFICACION CODIGO DE ASEGURADO SI

TDI Nº DOC IDENTIDAD DIRESA/OTROS
2 3 2 1 2 1 4 5
APELLIDO PAETERNO

RIOS
PRIMER NOMBRE

RENE
SEXO FECHA DIA MES
FEMENINO X FECHA PROBABLE DE PARTO/FECHA
MASCULINO DE PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 0 9 0
GESTANTE
FECHA DE FALLECIMIENTO
PUERPERA

FECHA DE ATENCION
HORA UPS
DIA MES AÑO

0 3 0 5 2019 15:00
CODIGO DE AUTORIZACION Nº DE FUA VINCU
REPORTE VINCULADO

COB. EXTRAORDINARIA
Nº DE AUTORIZACION
ATENCION DIRECTA
 ATENCION DIRECTA MONTO s/

ALTA X CITA X HOSPITALIZACION

EMERGENCIA

CODIGO RENAES DE LA IPRESS N

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (KG) 55 TALLA (CM) 160

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO GESTANTE/RN/NIÑO ADOLESCENTE / JOVEN Y AD

CPN (Nº) EDAD SEST RN (SEM) CRED 1

EDAD GEST RN PREMATURO

APGAR 1 5
ALTURA
BAJO PESO AL NACER
UTERINA
PARTO ENFER. CONGENITA/
CERVICAL CORIE TARDIO DE CORDON (2 SECUELA AL NACER
CONTROL A 3 MIN) ADM. SUPLEM
PUERP (Nº) MICRONUTRI
ASIGNACION POR Nº DE FAMILIARES DE
ALIMENTACION GEST/PUERP.CASA/MAT

Nº DESCRIPCION

1 CRED ADOLESCENTE
2
3
4
5
6
Nº DE DNI NOMB

RESPONSABLE DE LA ATENCION ESPECIALIDAD

1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIOLOGOS 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION
 FORMATO UNICO DE ATENCION
Nº DE FORMATO INSTITUCION QUE ATIENDE/INSTIUCION EDUCATIVA

44500173
INICIAL PRIMARIO SECUNDARIA

DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION
PUESTO DE SALUD "…......................................................................................
DE ATENCION ATENCION REFEENCIA REA

X AMBULATORIA X CODIGO RENAES NOMBRE DE LA IPRESS

REFERENCIA
EMERGENCIA
DEL ASEGURADO// USUARIO
DIGO DE ASEGURADO SIS CODIGO DE ASEGURAD
NUMERO INSTITUCION
2 3212145 COD DE ASEGURADO
APELLIDO MATERN

RIOS
OTROS NOMBRES

MES AÑO Nº DE HISTORIA CLINICA

9 2 0 0 5 DNI/CNV/AFILIACION DEL RN 1
DNI/CNV/AFILIACION DEL RN 2
DNI/CNV/AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD.
PRESTACION FECHA DIA
HOSPITALIZACION

COD PRESTA (ES)

ADICIONAL DE INGRESO
(ES)

O17 DE ALTA
Nº DE FUA VINCULAR DE CORTE
ADMINSITRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA
Nº DE AUTORIZACION TRASLADO
NATIMUERTO
 TRASLADO
MONTO S/ NATIMUERTO
DEL DESTINO DE ASEGURADO // USUARIO
REFERIDO
CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIANOSTICO
SE REFIERE /CONTRAREFIERE A:
NOMBRE DE IPRESS A LA QUE SE REFIERE /CONTRAREFIERE

ENTIVAS Y OTROS
160 PA(mm. HG) 110/70 BCG

LESCENTE / JOVEN Y ADULTO/ADULTO MAYOR JOVEN Y ADULTO DPT

APO
PAB (CM) 76 EVALUACION INTEGRAL
ASA
EEDP/TA/TEPSI ADULTO MAYOR
SPR
CONSEJERIA NUTRICIONAL X VACAM
SR
PAT
CONSEJERIA PP.FF TAMIZAJE DE SALUD
MENTAL NOR HVE
ATENCION INTEGRAL X
GRUPO DE
IMC (KG/M) RIESGO HVB

DIAGNOSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X R Z003
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

ECIALIDAD Nº DE RNE
7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGIA 9. TECNOLOGO MEDICO 10. NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERME

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
 APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

ATENCION DNI O CEL DEL APODERADO

ENDE/INSTIUCION EDUCATIVA CODIGO

SECCION TURNO

ALIZA LA ATENCION
..................................................................."
REFEENCIA REALIZADA POR
Nº DE HOJA DE
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

CODIGO DE ASEGURADO SIS

APELLIDO MATERNO

RIOS
OTROS NOMBRES

Nº DE HISTORIA CLINICA ETNIA

80
/CNV/AFILIACION DEL RN 1
/CNV/AFILIACION DEL RN 2
/CNV/AFILIACION DEL RN 3

MES AÑO

SEPELIO

ATIMUERTO OBITO OTRO

ATIMUERTO OBITO OTRO

CONTRA CORTE
FALLECIDO
REFERIDO ADMINIST.

Nº DE HOJA DE REFERENCIA/CONTRAREFEENCIA

VACUNA Nº DE DOSIS
INFLUENZA ANTIMARILICA

PAROTID ANTINEUMOCOC

RUBEOLA ANTITETANICA 1
SI
ROTAVIRUS COMPLETAS PARA LA EDAD
NO
DT ADULTON(Nº
DE DOSIS) VPH

IPV OTRA VACUNA

PENTAVAL HVB 1

Grupo de riesgo: HVB, TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJADOR SEXUALES 3. HSH 4.

PRIVADO LIBERTAD 5. FF.AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
POLITRASFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

Z003 D R
D R
D R
D R
D R
D R
Nº DE COLEGIATURA

EGRESADO
RMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA13, OTRO
HUELLA DIGITAL DEL ASEGURADO O DEL
APDERADO