Fuas Con Procedimientos Modificaciones ULTIMO

PRESTACIONES DE SALUD SIS 2018
UNIDAD DE SEGUROS
RED CUSCO SUR
Resolución Jefatural 001-2018/SIS

PRESTACIONES DE LA ETAPA DE VIDA NIÑO
PRESTACIÓN 001
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED)
EN NIÑOS DE 0 – 11 AÑOS
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) Resolución

PRESTACIÓN 001 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) EN NIÑOS DE 0 – 4 AÑOS Jefatural
PRESTACIÓN 118 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN PACIENTES 5 A 9 AÑOS 241-
PRESTACIÓN 119 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN PACIENTES 10 A 11 AÑOS 2015/SIS
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) Resolución

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) EN NIÑOS DE 0 – 4 AÑOS Jefatural
PRESTACIÓN 001 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN PACIENTES 5 A 9 AÑOS 001-
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN PACIENTES 10 A 11 AÑOS 2018/SIS
PRESTACIÓN 001
FORMATO ÚNICO DE ATENCION
NUMERO DE FORMATO INSTITUCION EDUCATIVA CÓDIGO
110 16 68219150 INIC PRIM SEC SECCION TURNO
DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION
15842 CS. PAVAYOC

PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCION ATENCION CODIGO RENAES N° HOJA DE
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA IPRESS X CODIGO DE LA INTRAMURAL X AMBULATORIA X DE LA IPRESS REFERENCIA
OFERTA FELXIBLE
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
EQUIPO AISPED EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRAS IAFAS
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DIRESA NUMERO INSTITUCION
2 78620386 110 2 78620386 CODIGO DE SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

BARRIENTOS SULLCA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
EYAL ANTONIO
PRESTACIÓN 001
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
1
MASCULINO X 2
3
4
5
FECHA PROBABLE DE
237B
6
7 PARTO / FECHA DE PARTO
FEMENINO 8
9#
## DNI / CNV / AFILIACION RN 1
SALUD MATERNA ##
## FECHA DE NACIMIENTO 1 2 1 1 2 0 1 7
GESTANTE ## DNI / CNV / AFILIACION RN 2
##
# FECHA DE FALLECIMIENTO
PUERPERA ## DNI / CNV / AFILIACION RN 2
#
DE LA ATENCION
FECHA DE ATENCION CODIGO COD PRESTACIONES(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACION
HORA UPS
PRESTACION ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO DE INGRESO
1 2 0 1 2 0 1 8 11 : 35 001 DE ALTA
CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCION
DIRECTA
X N° AUTORIZACION N° AUTORIZACION TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTROS
MONTO S/. MONTO S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

REFERIDO
ALTA CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRAREFERIDO FALLECIDO
CORTE
ADMINISTRATIVO
SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:
CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARREF.
PRESTACIÓN 001
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (kg) 5.20 TALLA (cm) 55 P.A. (mmHg) / BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN /

DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC 1
DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR
APO RUBEOLA ANTITETANICA
SI
CPN (N°)
EDAD GEST
CRED N° 2 PAB (cm)
EVALUACION
NO
RN (Sem) INTEGRAL
ASA ROTAVIRUS 1 COMPLETAS PARA
LA EDAD
SI NO
EDAD GEST R.N. SI TAP / EEDP o SI DT ADULTO
ADULTO MAYOR SPR VPH
(Semanas) PREMATURO NO TEPSI NO (N° DOSIS)
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO SI CONSEJERIA SI
VACAM
SI SR IPV 1 OTRA VACUNA
UTERINA (cm) AL NACER NO NUTRICIONAL NO NO
SI CORTE TARDIO DE SI ENFER.
SI CONSEJERIA SI TAMIZAJE DE SALUD PATOL HVB PENTAVALENTE 1 _________________
PARTO VERTICAL CONGENITA/
NO CORDON (2 a 3 min) NO SECUELA AL NACER NO INTEGRAL NO MENTAL NORM * Grupo de Riesgo HVB
* GRUPO DE RIESGO HVB 1.- TRABAJADORES DE SALUD 2.- TRABAJADORES
CONTROL N ° F A M ILIA R ES D E
GES T/ P U ER P . IMC (Kg/M2) SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.-
PUERPERIO (N°) C A S A M A TER N A
ESTUDIANTES DE SALUD 8.- POLITRANFUNDIDOS 9.- DROGO DEPENDIENTES
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN

PACIENTES 5 A 9 AÑOS
OBLIGATORIO
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN
PACIENTES 10 A 11 AÑOS
Transtorno mental no específicado F99X
Episodio depresivo no específicado F329
Transtorno de ansiedad no específicado F419
Problemas relacionados al uso de alcohol Z721
Otros sídromes de maltrato T748
Violencia Física R456
PRESTACIÓN 001

PRESTACIÓN 001
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R Z00.1 D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
N° DNI NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION N° DE COLEGIATURA
24698144 CHAMPI CACERES EUSEBIA 23853

RESPONSABLE DE LA ATENCION 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJ ANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJ ADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFERMERI
FIRMA
ASEGURADO FIRMA DEL ASEGURADO
SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE APODERADO
REALIZA LA ATENCIÓN
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETAR DE CORREPONDER
HUELLA DIGITAL Asegurado
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION Usuario / Apoderado
DNI o CE DEL APODERADO COMPLETAR DE CORRESPONDER
DIRECCIÓN DE SEGUROS
PRESTACIÓN 001
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 Trastorno Mental No Específico P D R F99.X D R .
3 P D R . D R . I/C
4 P D R . D R . PSICOLOGIA
5 P D R . D R . O
N° DNI NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION N° DE COLEGIATURA REFERENCIA
24698144 CHAMPI CACERES EUSEBIA 23853 A EESS. CON
RESPONSABLE DE LA ATENCION 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO EL SERVICIO
1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJ ANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFERMERIA 13 . O TRODE
S
FIRMA PSICOLOGIA
APODERADO:
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO COMPLETAR DE CORRESPONDER Usuario / Apoderado
PRESTACIÓN 001
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA MODERADA (Delgadez) P D R E44.0 D R .
2 Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja) P D R E45.X D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .

1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJ ANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJ ADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFERME
FIRMA
APODERADO:
PRESTACIÓN 001
EN NIÑOS DE 0 – 11AÑOS
REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

Código Procedimiento IND EJE DX RES
99381 Atención Integral de salud del Niño-CRED menor de 1 año 1 1 1 Procedimientos mutuamente
99382 Atención Integral de salud del Niño-CRED de 1 a 4 años 1 1 1 excluyentes. (Según la edad del
99383 Atención Integral de salud del Niño-CRED de 5 a 11años 1 1 1 niño)
99209 Atención en Nutrición 1 1 1 OBLIGATORIO: ATENCIÓN Y
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
99207 Atención en Salud Mental 1 1 2 OPCIONAL: TAMIZAJE DE
99402.09 CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL 1 1 2 SALUD MENTAL
90471 Colocar el número total de
ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 4 4 1
99401,01 Inmunizaciones.
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 Valor* Valor con ajuste según la altura.
NOTA: Dosaje de hemoglobina: a partir de los 6 meses realizar 1 vez por año mínimamente.
PRESTACIÓN 001
PRESTACIÓN 002
CONTROL DEL RECIÉN NACIDO CON MENOS DE 2,500 gr.
1
MASCULINO X 2
3
4
5
FECHA PROBABLE DE
237B
6
FEMENINO 8
9#
SALUD MATERNA ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
HORA UPS
1 2 0 1 2 0 1 8 11 : 35 001
002 DE ALTA

ATENCION
DIRECTA
NATIMUERTO OBITO OTROS
MONTO S/. MONTO S/.

REFERIDO
CORTE
ADMINISTRATIVO
SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:
CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARREF.
PRESTACIÓN 002
DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC

SI
CPN (N°)
EDAD GEST
RN (Sem)
CRED N° 8 PAB (cm)
EVALUACION
INTEGRAL NO COMPLETAS PARA
ASA ROTAVIRUS SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO SI CONSEJERIA SI SI SR IPV OTRA VACUNA
VACAM
ENFER. HVB PENTAVALENTE
SI CORTE TARDIO DE SI SI CONSEJERIA SI TAMIZAJE DE SALUD PATOL _________________

DIRECCIÓN Violencia
DE Física R456
SEGUROS
PRESTACIÓN 002
RC OTRO PESO BAJO AL

27 NACER
CIE-10: P07.1

PRESTACIÓN 002
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .

1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJ ANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJ ADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFERMERI
FIRMA
APODERADO:
PRESTACIÓN 002
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
3 P D R . D R .
I/C
4 P D R . D R .
PSICOLOGIA
5 P D R . D R .
O
REFERENCIA
24698144 CHAMPI CACERES EUSEBIA 23853 A EESS. CON
RESPONSABLE DE LA ATENCION 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO EL SERVICIO
1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJ ANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENF ERMERA 7 . TRAB AJ ADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENF ERMERIA 13 . O TRO S
DE
FIRMA PSICOLOGIA
APODERADO:
PRESTACIÓN 002
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA MODERADA (Delgadez) P D R E44.0 D R .
2 Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja) P D R E45.X D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .

1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJ ANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJ ADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFERME
FIRMA
APODERADO:
PRESTACIÓN 002

99381 Atención Integral de salud del Niño-CRED menor de 1 año 1 1 1 Único código para esta prestación
NOTA: Dosaje de hemoglobina: a partir de los 6 meses realizar 1 vez por año mínimamente.
PRESTACIÓN 002
PRESTACIÓN 005
CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA NIÑAS O NIÑOS EN RIESGO NUTRICIONAL Y
DESNUTRICIÓN
FORMATO ÚNICO DE ATENCION - FUA
110 15 INIC PRIM SEC SECCION TURNO

2300 C.S. SAN JERONIMO

OFERTA FLEXIBLE

1 77777788 110 2 77777788 CODIGO DE SEGURO

JAMESON ALVIS
JUAN JOSE
1
MASCULINO X 2
3
4
5
FECHA PROBABLE DE
SIS-123
6
FEMENINO 8
9#
SALUD MATERNA ##
## FECHA DE NACIMIENTO 1 6 1 1 1 3
##
#
DE LA ATENCION
FECHA DE ATENCION COD PRESTACIONES(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS CODIGO PRESTACION
HOSPITALIZACION
ADICIONAL (ES)
15062015 14 : 15 005 DE ALTA

ATENCION
DIRECTA
MONTO S/. MONTO S/. NATIMUERTO OBITO OTROS

REFERIDO
CORTE
ADMINISTRATIVO
PRESTACIÓN 005
DESNUTRICIÓN

EDAD GEST EVALUACION SI
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
RN (Sem) INTEGRAL NO ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM
PRESTACIÓN 005
DESNUTRICIÓN
Dificultades y mala administración de la alimentación R63.3

PRESTACIÓN 005
DESNUTRICIÓN
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 DIFICULTADES Y MALA ADMINISTRACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN P D R R63.3 D R .
2 DESNUTRICIÓN PROTÉICO CALÓRICA MODERADA (DELGADEZ) P D R E44.0 D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
43514634 ARIAS CHOQUE MARY LUZ 64575

1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJ ANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJ ADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENF ERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFERME
FIRMA
APODERADO
SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE
REALIZA LA ATENCIÓN APODERADO:
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO COMPLETAR DE CORREPONDER Usuario / Apoderado
PRESTACIÓN 005
DESNUTRICIÓN

PRESTACIÓN 005
DESNUTRICIÓN
PRESTACIÓN 007
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RANGO EDAD 0-59 M



OFERTA FLEXIBLE

1 55998822 110 2 55998822 CODIGO DE SEGURO

GAVIOTA MANZANO
JUAN SALVADOR
1
MASCULINO X 2
3
4
5
FECHA PROBABLE DE
SIS-982
6
FEMENINO 8
9#
SALUD MATERNA ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
ADICIONAL (ES)
10062017 10 : 15 007 DE ALTA

ATENCION
DIRECTA

REFERIDO
CORTE
ADMINISTRATIVO
PRESTACIÓN 007
78
PESO (kg) 11.200 TALLA (cm) 78.5 P.A. (mmHg) / BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM
G ES T/ P U ER P . IMC (Kg/M2) SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.-
PRESTACIÓN 007
PRESTACIÓN 007
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z29.8 D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
45865377 MAR FERRO LIZETH AURIA 69511

1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFERM
FIRMA
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETAR DE CORREPONDER HUELLA DIGITAL Asegurado
Usuario / Apoderado
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO COMPLETAR DE CORREPONDER
PRESTACIÓN 007

PRESTACIÓN 007
PRESTACIÓN 007
PRESTACIÓN 008
PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
INTERVALO DE 6 MESES


OFERTA FLEXIBLE

1 23252513 110 2 23252513 CODIGO DE SEGURO

CASA CASA
ZULEMA MARIA
1
MASCULINO 2
3
4
5
6
FECHA PROBABLE DE
SIS-98
FEMENINO X 7
8
9#
PARTO / FECHA DE PARTO
SALUD MATERNA ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
ADICIONAL (ES)
11072015 9 : 15 008 DE ALTA

ATENCION
DIRECTA

REFERIDO
CORTE
ADMINISTRATIVO
PRESTACIÓN 008

COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM
PRESTACIÓN 008
PRESTACIÓN 008
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z29.8 D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
01561056 QUISPE ENRIQUEZ YENCY VERONICA 34938

1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJ ANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFERMERIA 1
FIRMA
APODERADO
Usuario / Apoderado
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION
DNI o CE DEL APODERADO COMPLETAR DE CORREPONDER
PRESTACIÓN 008
PRESTACIÓN 008
PRESTACIÓN 008
PRESTACIÓN 016
ESTIMULACIÓN TEMPRANA PARA MENORES DE 36 MESES


OFERTA FLEXIBLE

1 99998888 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO

GAVIOTA MANZANO
JUAN SALVADOR
1
MASCULINO X 2
3
4
5
FECHA PROBABLE DE
SIS-98
6
FEMENINO 8
9#
SALUD MATERNA ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
ADICIONAL (ES)
15082015 10 : 15 016 DE ALTA

ATENCION
DIRECTA

REFERIDO
CORTE
ADMINISTRATIVO
PRESTACIÓN 016

COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM
CONTROL N ° F A M ILIA R E S D E
PRESTACIÓN 016
PRESTACIÓN 016
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 SESION DE ESTIMULACION TEMPRANA P D R Z00.1 D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
23933489 FLORES CANCHA MARIA AMPARO 32546

1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJ ADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENF ERMERIA 13 . O TRO
FIRMA
APODERADO
Usuario / Apoderado
PRESTACIÓN 016
99411 SESION DE ESTIMULACION TEMPRANA 1 1 1

9940105 CONSEJERIA EN ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO 1 1 1
PRESTACIÓN 016
PRESTACIONES:
MATERNO
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
PRESTACIÓN 009
ATENCIÓN PRENATAL
EDAD 9 A 60 AÑOS


OFERTA FLEXIBLE

1 11111111 110 2 11111111 CODIGO DE SEGURO

LUNA LUNERA
JUANA JOSEFA
1
MASCULINO 2
3
4
5
6
FECHA PROBABLE DE
2 5 0 7 1 5 HUAN-23
FEMENINO X 7
8
9#
SALUD MATERNA ##
GESTANTE X ##
##
DNI / CNV / AFILIACION RN 2
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
ADICIONAL (ES)
11072015 11 : 30 009 DE ALTA

ATENCION
DIRECTA

REFERIDO
CORTE
ADMINISTRATIVO
PRESTACIÓN 009
ATENCIÓN PRENATAL
2 46905333 110 2 46905333 CODIGO DE SEGURO

OROCHE QUISPE
VICTORIA
1
MASCULINO 2
3
4
5
6
FECHA PROBABLE DE
2 2 0 9 2 0 1 6 150A
FEMENINO X 7
8
9#
SALUD MATERNA ##
GESTANTE X ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
HORA UPS
1 2 0 5 2 0 1 6 9 : 20 009 DE ALTA

PRESTACIÓN 009
ATENCIÓN PRENATAL
PESO (kg) 48.000 TALLA (cm) 147.00 P.A. (mmHg) 90 / 50 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

SI
CPN (N°) 3 EDAD GEST
RN (Sem)
CRED N° PAB (cm)
EVALUACION
ASA ROTAVIRUS SI NO
LA EDAD
SI SI
EDAD GEST
(Semanas)
19 R.N.
PREMATURO NO
TAP / EEDP o
TEPSI NO
ADULTO MAYOR SPR
DT ADULTO
(N° DOSIS)
VPH
APGAR 1° 5°
SI SI SI
ALTURA
UTERINA (cm)
20 BAJO PESO
AL NACER NO
CONSEJERIA
NUTRICIONAL NO
VACAM
NO
SR IPV OTRA VACUNA

GES T / P U ER P . IMC (Kg/M2) SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.-
PRESTACIÓN 009
ATENCIÓN PRENATAL
PRESTACIÓN 009
ATENCIÓN PRENATAL
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z34.8 D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
24991309 RAMIREZ CJUNO MARIA ANTONIETA 16274

FIRMA
APODERADO
Usuario / Apoderado
PRESTACIÓN 009
ATENCIÓN PRENATAL

SI
CPN (N°) 3 EDAD GEST
RN (Sem)
CRED N° PAB (cm)
EVALUACION
ASA ROTAVIRUS SI NO
LA EDAD
SI SI
EDAD GEST
(Semanas)
19 R.N.
PREMATURO NO
TAP / EEDP o
TEPSI NO
ADULTO MAYOR SPR
DT ADULTO
VPH
(N° DOSIS)
APGAR 1° 5°
SI SI SI
ALTURA
UTERINA (cm)
20 BAJO PESO
AL NACER NO
CONSEJERIA
NUTRICIONAL NO
VACAM
NO
SR IPV OTRA VACUNA
I/C
PARTO VERTICAL
SI CORTE TARDIO DE SI ENFER.
CONGENITA/
SI CONSEJERIA SI TAMIZAJE DE SALUD PATOL HVB PENTAVALENTE
_________________ PSICOLOGIA
NO CORDON (2 a 3 min) NO NO INTEGRAL NO MENTAL NORM * Grupo de Riesgo HVB
CONTROL
SECUELA AL NACER
N ° F A M ILIA R ES D E * GRUPO DE RIESGO HVB 1.- TRABAJADORES DE SALUD 2.- TRABAJADORES O
IMC (Kg/M2) SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.-
REFERENCIA
GES T/ P U ER P .
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
A EESS. CON
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10 EL SERVICIO
1 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z34.8 D R . DE
2 Trastorno Mental No Específico P D R F99.X D R . PSICOLOGIA
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
24991309 RAMIREZ CJUNO MARIA ANTONIETA 16274
PRESTACIÓN 009
ATENCIÓN PRENATAL
PRESTACIÓN 009
ATENCIÓN PRENATAL

PRESTACIÓN 009
ATENCIÓN PRENATAL
PRESTACIÓN 009
ATENCIÓN PRENATAL
PRESTACIÓN 010
ATENCIÓN DE PUERPERIO NORMAL
PRESTACIÓN 010
2 47592390 110 2 47592390 CODIGO DE SEGURO

CARDEÑA CALDERON
CLARISA CARLA
1
MASCULINO 2
3
4
5
6
FECHA PROBABLE DE
3 0 0 4 2 0 1 6 137B
FEMENINO X 7
8
9#
SALUD MATERNA ##
##
#
PUERPERA X ##
#
FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 2
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
HORA UPS
0 7 0 5 2 0 1 6 12 : 30 010 DE ALTA

PRESTACIÓN 010

COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
SI SI SI
ALTURA
UTERINA (cm)
5 BAJO PESO
AL NACER NO
CONSEJERIA
NUTRICIONAL NO
VACAM
NO
SR IPV OTRA VACUNA

CONTROL
1
N ° F A M ILIA R E S D E

PRESTACIÓN 010
PRESTACIÓN 010
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 SEGUIMIENTO DE POSTPARTO DE RUTINA P D R Z39.2 D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
46180980 ZAPATA ROMAN ANA PAOLA 30378

FIRMA
APODERADO
Usuario / Apoderado
PRESTACIÓN 010

COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
SI SI SI I/C
ALTURA
5 BAJO PESO CONSEJERIA
VACAM
SR IPV OTRA VACUNA
UTERINA (cm) AL NACER
ENFER.
NO NUTRICIONAL NO NO
HVB PENTAVALENTE
PSICOLOGIA
SI SI SI SI PATOL
PARTO VERTICAL
NO
CORTE TARDIO DE
CORDON (2 a 3 min) NO
CONGENITA/
SECUELA AL NACER NO
CONSEJERIA
INTEGRAL NO
TAMIZAJE DE SALUD
MENTAL NORM * Grupo de Riesgo HVB
_________________
O
* GRUPO DE RIESGO HVB 1.- TRABAJADORES DE SALUD 2.- TRABAJADORES REFERENCIA
CONTROL
1
N ° F A M ILIA R ES D E
ESTUDIANTES DE SALUD 8.- POLITRANFUNDIDOS 9.- DROGO DEPENDIENTES A EESS. CON
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
EL SERVICIO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10 DE
1 SEGUIMIENTO DE POSTPARTO DE RUTINA P D R Z39.2 D R . PSICOLOGIA
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
46180980 ZAPATA ROMAN ANA PAOLA 30378

PRESTACIÓN 010

PRESTACIÓN 010
ATENCIUÓN DE PUERPERIO NORMAL

PRESTACIÓN 010
PRESTACIÓN 011
EXAMENES DE LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE
PRESTACIÓN 011
2 46905333 110 2 46905333 CODIGO DE SEGURO

OROCHE QUISPE
VICTORIA
1
MASCULINO 2
3
4
5
6
FECHA PROBABLE DE
2 2 0 9 2 0 1 6 150A
FEMENINO X 7
8
9#
SALUD MATERNA ##
GESTANTE X ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
HORA UPS
0 7 0 2 2 0 1 6 15 : 30 011 DE ALTA

PESO (kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) / BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD
SI SI
EDAD GEST
(Semanas)
17 APGAR 1° 5°
R.N.
PREMATURO NO
TAP / EEDP o
TEPSI NO
ADULTO MAYOR SPR
DT ADULTO
(N° DOSIS)
VPH

CORTE TARDIO DE SI VACAM
CORDON (2 a 3 min) NO ENFER. HVB PENTAVALENTE
SI SI CONSEJERIA SI TAMIZAJE DE SALUD PATOL _________________
NO SECUELA AL NACER NO INTEGRAL NO MENTAL NORM * Grupo de Riesgo HVB
N ° F A M ILIA R E S * G R UP O D E R IE S G O H VB 1. - T R A B A J A D O R ES D E S A LUD 2 .-
CONTROL DE IMC T R A B A J A D O R E S S EXUA LE S 3 .- H S H 4 .- P R IVA D O S D E LIB E R T A D 5 . -
PUERPERIO (N°) G E S T / P UER P . (Kg/M2) F F . A A . 6 .- P O LIC IA N A C IO N A L 7 .- ES T UD IA N T E S D E S A LUD 8 .-
C A S A M A TER N A P O LIT R A N F UN D ID O S 9 .- D R O G O D EP E N D IE N T ES
PRESTACIÓN 011
PRESTACIÓN 011

85018 Hemoglobina o
85013 Hematocrito o 1 1 1 Valor* Valor con ajuste según la altura.
85031 Hemograma
82947 Glicemia cuantitativa en sangre ó
1 1 1
82948 Glicemia (tira reactiva)
86899 Grupo Sanguíneo y Factor Rh 1 1 1
81005 Orina completa 1 1 1
86592 Serología RPR o VDRL 1 1 1
86701 Prueba rápida/ELISA para VIH 1 1 1
82044 Proteinuria cualitativa en orina (tira reactiva) 1 1 1
PRESTACIÓN 011
PRESTACIÓN 013
EXAMENES DE ECOGRAFÍA OBSTETRICA
PRESTACIÓN 013
EXAMENES DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
2 46905333 110 2 46905333 CODIGO DE SEGURO

OROCHE QUISPE
VICTORIA
1
MASCULINO 2
3
4
5
6
FECHA PROBABLE DE
2 2 0 9 2 0 1 6 150A
FEMENINO X 7
8
9#
SALUD MATERNA ##
GESTANTE X ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
HORA UPS
0 7 0 5 2 0 1 6 15 : 30 013 DE ALTA

PRESTACIÓN 013
PESO (kg) 60 TALLA (cm) 1.55 P.A. (mmHg) 90 / 60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD
SI SI
EDAD GEST
(Semanas)
5 R.N.
PREMATURO NO
TAP / EEDP o
TEPSI NO
ADULTO MAYOR SPR
DT ADULTO
VPH
(N° DOSIS)
APGAR 1° 5°
VACAM
PUERPERIO (N°) C A S A M A TER N A ESTUDIANTES DE SALUD 8.- POLITRANFUNDIDOS 9.- DROGO DEPENDIENTES
PRESTACIÓN 013
PRESTACIÓN 013
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 OTRAS PESQUISAS PRENATALES ESPECÍFICAS P D R Z36.8 D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
41111125 ARAGON GARCES RAFAEL 6248

FIRMA
APODERADO
Usuario / Apoderado
PRESTACIÓN 013

PRESTACIÓN 013
PRESTACIÓN 015
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
PRESTACIÓN 015
2 44059508 110 2 44059508 CODIGO DE SEGURO

CCALLUCO VILLAFUERTE
AYDE
1
MASCULINO 2
3
4
5
6
FECHA PROBABLE DE
496A
FEMENINO X 7
8
9#
SALUD MATERNA ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
HORA UPS
0 9 0 6 2 0 1 6 09 30 : 015 DE ALTA

PRESTACIÓN 015
PRESTACIÓN 015
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO P D R Z32.0 D R .
2 Ó P D R . D R .
3 EMBARAZO CONFIRMADO P D R Z32.1 D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
01232548 TITO FLORES ELSA 4987

FIRMA
APODERADO
Usuario / Apoderado
PRESTACIÓN 015

PRESTACIÓN 015
PRESTACIÓN 018
SALUD REPRODUCTIVA (PLANIFICACION FAMILIAR)

1 99998888 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO

ESTUPIÑAN CARVALLO
LINA MARIA
1
MASCULINO 2
3
4
5
6
FECHA PROBABLE DE
SIS-H98
FEMENINO X 7
8
9#
SALUD MATERNA ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
ADICIONAL (ES)
09072015 10 : 15 018 DE ALTA

PRESTACIÓN 018

COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM
PRESTACIÓN 018
PRESTACIÓN 018
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P D R Z30.0 D R .
2 SUPERVISION DE USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS (HORMONALES)
P D R Z30.4 D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
00495009 BARRIGA RAMOS SOFIA ANGELICA 7215

1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFERMERIA 13
FIRMA
APODERADO
Usuario / Apoderado
PRESTACIÓN 018

99208 Atención en Planificación Familiar y Salud Reprodcutiva 1 1 1
OBLIGATORIO
99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 1 1 1
58300 Inserción de Dispositivo Intrauterino
58301 Remoción de Dispositivo Intrauterino
11975 Inserción de medicamentos o dispositivos de liberación Registrar según el método
11976 Remoción de medicamentos o dispositivo de liberación empleado
11977 Remoción y reinserción de medicamentos o dispositivos
90782 Inyección Intramuscular
PRESTACIÓN 018
PRESTACIÓN 018
PRESTACIÓN 902
ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL

OFERTA FLEXIBLE

1 99998888 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO

ROSAS MANZANO
JOHANNA GUISELA
1
MASCULINO 2
3
4
5
6
FECHA PROBABLE DE
SIS-98
FEMENINO X 7
8
9#
SALUD MATERNA ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
ADICIONAL (ES)
11072015 10 : 15 902 DE ALTA

ATENCION
DIRECTA

REFERIDO
CORTE
ADMINISTRATIVO
PRESTACIÓN 902

SI
CPN (N°)
EDAD GEST
RN (Sem)
CRED N° PAB (cm) 79 EVALUACION
ASA ROTAVIRUS SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM
CONTROL
28
G ES T/ P U E R P . IMC (Kg/M2) SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.-
PUERPERIO (N°) C A S A M A TE R N A

PRESTACIÓN 902
PRESTACIÓN 902
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 ATENCIÓN NO ESPECIFICADA RELACIONADA CON LA PROCREACIÓN P D R Z31.9 D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
00495009 BARRIGA RAMOS SOFIA ANGELICA 7215

1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJ ANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJ ADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFERMERIA 13
FIRMA
APODERADO
Usuario / Apoderado
PRESTACIÓN 902

99208 Atención en Planificación Familiar y Salud Reprodcutiva 1 1 1
OBLIGATORIO
99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 1 1 1
ADMINISTRACION DE INMUNIZACION * * 1
99386.01 Examen de mamas 1 1 1
86592 Serología RPR o VDRL 1 1 1
86701 Prueba rápida/ELISA para VIH 1 1 1
85018 Dosaje de Hemoglobina 1 1 1 Valor*
PRESTACIÓN 902

PRESTACIÓN 902
PRESTACIÓN 024
DETECCIÓN PRECOZ DE CANCER CÉRVICO UTERINO


OFERTA FLEXIBLE

1 99998888 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO

GONZALES POSALES
LILIANA FLORA
1
MASCULINO 2
3
4
5
6
FECHA PROBABLE DE
SSIS-11
FEMENINO X 7
8
9#
SALUD MATERNA ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
ADICIONAL (ES)
11072015 10 : 15 024 DE ALTA

ATENCION
DIRECTA

REFERIDO
CORTE
ADMINISTRATIVO
PRESTACIÓN 024

COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM
PRESTACIÓN 024
PRESTACIÓN 024
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN GINECOLOGICO DE RUTINA (GENERAL) (DE RUTINA) P D R Z01.4 D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
06786012 MOSCOSO DURAN MARIA SALOME 16599

1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFERMERIA 13 . O
FIRMA
APODERADO
Usuario / Apoderado
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO COMPLETAR DE CORREPONDER
PRESTACIÓN 024

PRESTACIÓN 024
OTRAS PRESTACIONES PREVENTIVAS
PRESTACIÓN 017
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ADOLESCENTE

OFERTA FLEXIBLE

1 99998888 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO

CARLOS PERALES
JOSHUA MILDER
1
MASCULINO X 2
3
4
5
FECHA PROBABLE DE
SIS-9548
6
FEMENINO 8
9#
SALUD MATERNA ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
ADICIONAL (ES)
11072015 11 : 15 017 DE ALTA

ATENCION
DIRECTA

REFERIDO
CORTE
ADMINISTRATIVO
PRESTACIÓN 017


SI
CPN (N°)
EDAD GEST
RN (Sem)
ASA ROTAVIRUS SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM
CONTROL
19
PRESTACIÓN 017
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P D R Z00.3 D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
PRESTACIÓN 017
PRESTACIÓN 017
PRESTACIÓN 017

99384 Atención para el Adolescente 1 1 1 OBLIGATORIO
NOTA: Dosaje de hemoglobina: 1 vez por año
PRESTACIÓN 017

PRESTACIÓN 019
DETECCIÓN DE TRANSTORNO DE LA AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA


OFERTA FLEXIBLE

1 99998888 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO

GAVIOTA PERALES
MAX SALVADOR
1
MASCULINO X 2
3
4
5
FECHA PROBABLE DE
SIS-98
6
FEMENINO 8
9#
SALUD MATERNA ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
ADICIONAL (ES)
19072015 10 : 15 019 DE ALTA

ATENCION
DIRECTA

REFERIDO CORTE
ADMINISTRATIVO
PRESTACIÓN 019
PRESTACIÓN 019
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P D R Z01.0 D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
47478628 VALENZUELA PERALTA ENCARNACION 73440

1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJ ANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFERMERIA
FIRMA
APODERADO
Usuario / Apoderado
PRESTACIÓN 019
PRESTACIÓN 022
DETENCCIÓN DE PROBLEMAS EN SALUD MENTAL

OFERTA FLEXIBLE

1 99998888 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO

GAVIOTA MANZANO
JUAN SALVADOR
1
MASCULINO X 2
3
4
5
FECHA PROBABLE DE
SIS-98
6
FEMENINO 8
9#
SALUD MATERNA ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
ADICIONAL (ES)
11072015 10 : 15 022 DE ALTA

ATENCION
DIRECTA

REFERIDO CORTE
ADMINISTRATIVO
PRESTACIÓN 022
PESO (kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) / BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5° ADULTO MAYOR SPR VPH
PRESTACIÓN 022

99207 Atención en Salud Mental 1 1 2 OBLIGATORIO: TAMIZAJE
99402.09 CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL 1 1 2 DE SALUD MENTAL
PRESTACIÓN 903
ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DEL ADULTO MAYOR

OFERTA FLEXIBLE

1 99998888 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO

DOWSON PEREZ
ROSE VICTORIA
1
MASCULINO 2
3
4
5
6
FECHA PROBABLE DE
SIS-001
FEMENINO X 7
8
9#
SALUD MATERNA ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
ADICIONAL (ES)
11072015 8 : 15 903 DE ALTA

ATENCION
DIRECTA

REFERIDO
CORTE
ADMINISTRATIVO
PRESTACIÓN 903
PESO (kg) 51 TALLA (cm) 150 P.A. (mmHg) 120 / 90 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

SI
CPN (N°)
EDAD GEST
RN (Sem)
ASA ROTAVIRUS SI NO
LA EDAD
IMC
CONTROL
PUERPERIO (N°)
DE
G E S T / P UER P . (Kg/M2)
22.6 T R A B A J A D O R E S S EXUA LE S 3 .- H S H 4 .- P R IVA D O S D E LIB E R T A D 5 . -
F F . A A . 6 .- P O LIC IA N A C IO N A L 7 .- ES T UD IA N T E S D E S A LUD 8 .-
PRESTACIÓN 903
PRESTACIÓN 903
99401,17 Consejería en Cáncer Pulmón
99401,18 Consejería en Habilidades sociales
99401,19
9940120
99402 Consejería en Planificación Familiar
99403 Consejería Nutricional
PRESTACIÓN 903 87115
ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DEL ADULTO

99386.01 MAYOR
84152 Antígeno Prostático Específico (PSA) 1 1 1 1 903 99386.02 Examen de Tacto Rectal 1 1 1 1
86701 Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2 1 1 1 1 *85018 Dosaje de hemoglobina - Hemoglobina 1 1 1 1
Detección semicuantitativa de anticuerpos 85014 (II nivel) Hematocrito 1 1 1 1
86702 1 1 1 1
para HIV-2 85013 (I nivel) Hematocrito 1 1 1 1
ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2
86703 1 1 1 1 Glucosa cuantitativa en sangre - glusoca
(Test de ELISA para HIV) 82947 1 1 1 1
basal)
Examen Uro cultivo (Urocultivo con recuento
87086 1 1 1 1 82947b Glucosa 1 1 1 1
de colonias)
82948 Glucosa (tira reactiva) 1 1 1 1
87087 Urocultivo y antibiograma 1 1 1 1
Perfil lipídico (Colesterol total, HDL, LDL,
93000 Electrocardiograma 1 1 1 1 80061 1 1 1 1
VLDL, triglicéridos y lípidos totales ))
Consejería integral (Consejería Nutricional /
99401 Evaluación de estado nutricional por 1 1 1 1 RC 46 83719
83718
VLDL Colesterol (Colesterol – VLDL)
HDL colesterol (Colesterol - HDL)
1
1
1
1
1
1
1
1
antropometría)
1 1 1 1 83721 LDL colesterol (Colesterol - LDL) 1 1 1 1
99401,04 Consejería en Salud sexual reproductiva
82465 Colesterol Total 1 1 1 1
99401,05 Consejería en Hepatitis 1 1 1 1
84478 Triglicéridos 1 1 1 1
99401,06 Consejería en ITS 1 1 1 1
Hemograma (Recuento glóbulos rojos y
99401,07 Consejería en TBC 1 1 1 1 85007 1 1 1 1
formula leucocitaria)
99401,08 Consejería en Consejería en control vectorial 1 1 1 1 85027 Hemograma completo 1 1 1 1
Hemograma completo, 3ra. generación (Nº,
99401,13 Consejería en Cáncer Cérvix 1 1 1 1 1 1 1 1
85031 Fórmula, Hb, Hto, Constantes corpusculares ,
99401,14 Consejería en Cáncer Gástrico 1 1 1 1 Plaquetas)
99401,15 Consejería en Cáncer Mama 1 1 1 1 Análisis de orina cualitativo o
81005 semicuantitativo, excepto inmunoensayos - 1 1 1 1
99401,16 Consejería en Cáncer Prostata 1 1 1 1
Examen completo de orina.
99401,17 Consejería en Cáncer Pulmón 1 1 1 1
81000 Examen de orina con tira reactiva 1 1 1 1
99401,18 Consejería en Habilidades sociales 1 1 1 1
84540 Nitrógeno uréico, en orina (Urea en orina) 1 1 1 1
99401,19 Consejería en salud mental 1 1 1 1
82565 Creatinina en sangre (Creatinina) 1 1 1 1
9940120 Consejería en VIH 1 1 1 1 1 1 1 1
82540 Creatina
99402 Consejería en Planificación Familiar 1 1 1 1 87040 Hemocultivo (Hemocultivo y antibiograma) 1 1 1 1
99403 Consejería Nutricional 1 1 1 1 87115 Baciloscopía: BK 1 1 1 1
87115 Baciloscopía BK 1 1 1 1 99386,01 Examen de mamas 1 1 1 1
88141,01 Inspeccion visual con ácido acético - IVAA 1 1 1 1 92015 Refracción y medición de la visión 1 1 1 1
99386.01 Examen de mamas 1 1 1 1 99386,02 Tacto Rectal 1 1 1 1
PRESTACIÓN 904
ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DEL JOVEN Y ADULTO

OFERTA FLEXIBLE

1 99998888 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO

RAZURI MANZANARES
TORIBIA ESTELA
1
MASCULINO 2
3
4
5
6
FECHA PROBABLE DE
SIS-A118
FEMENINO X 7
8
9#
SALUD MATERNA ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
ADICIONAL (ES)
11072015 3 : 20 904 DE ALTA

ATENCION
DIRECTA

REFERIDO
CORTE
ADMINISTRATIVO
PRESTACIÓN 904

SI
CPN (N°)
EDAD GEST
RN (Sem)
ASA ROTAVIRUS SI NO
LA EDAD
IMC
CONTROL
PUERPERIO (N°)
DE
G E S T / P UER P . (Kg/M2)
21.51 T R A B A J A D O R E S S EXUA LE S 3 .- H S H 4 .- P R IVA D O S D E LIB E R T A D 5 . -
F F . A A . 6 .- P O LIC IA N A C IO N A L 7 .- ES T UD IA N T E S D E S A LUD 8 .-
PRESTACIÓN 904
PRESTACIÓN 904
99401,19
9940120
99403 Consejería Nutricional
PRESTACIÓN 904 87115
ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DEL JOVEN

99386.01Y ADULTO
84152 Antígeno Prostático Específico (PSA) 1 1 1 1 903 99386.02 Examen de Tacto Rectal 1 1 1 1
86701 Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2 1 1 1 1 *85018 Dosaje de hemoglobina - Hemoglobina 1 1 1 1
Detección semicuantitativa de anticuerpos 85014 (II nivel) Hematocrito 1 1 1 1
86702 1 1 1 1
para HIV-2
85013 (I nivel) Hematocrito 1 1 1 1
ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2
86703 1 1 1 1 Glucosa cuantitativa en sangre - glusoca
(Test de ELISA para HIV) 82947 1 1 1 1
Examen Uro cultivo (Urocultivo con recuento basal)
87086 1 1 1 1
de colonias) 82947b Glucosa 1 1 1 1
87087 Urocultivo y antibiograma 1 1 1 1 82948 Glucosa (tira reactiva) 1 1 1 1
93000 Electrocardiograma 1 1 1 1 Perfil lipídico (Colesterol total, HDL, LDL,
80061 1 1 1 1
Consejería integral (Consejería Nutricional / VLDL, triglicéridos y lípidos totales))
99401 Evaluación de estado nutricional por 1 1 1 1 RC 46 83719 VLDL Colesterol (Colesterol – VLDL) 1 1 1 1
antropometría) 83718 HDL colesterol (Colesterol - HDL) 1 1 1 1
99401,04 Consejería en Salud sexual reproductiva 1 1 1 1
83721 LDL colesterol (Colesterol - LDL) 1 1 1 1
99401,05 Consejería en Hepatitis 1 1 1 1
82465 Colesterol Total 1 1 1 1
99401,06 Consejería en ITS 1 1 1 1
84478 Triglicéridos 1 1 1 1
99401,07 Consejería en TBC 1 1 1 1
Hemograma (Recuento glóbulos rojos y
85007 1 1 1 1
99401,08 Consejería en Consejería en control vectorial 1 1 1 1 formula leucocitaria)
85027 Hemograma completo 1 1 1 1
99401,13 Consejería en Cáncer Cérvix 1 1 1 1
Hemograma completo, 3ra. generación (Nº,
99401,14 Consejería en Cáncer Gástrico 1 1 1 1
85031 Fórmula, Hb, Hto, Constantes corpusculares, 1 1 1 1
99401,15 Consejería en Cáncer Mama 1 1 1 1 Plaquetas)
99401,16 Consejería en Cáncer Prostata 1 1 1 1 Análisis de orina cualitativo o
99401,17 Consejería en Cáncer Pulmón 1 1 1 1 81005 semicuantitativo, excepto inmunoensayos - 1 1 1 1
1 1 1 1 Examen completo de orina.
81000 Examen de orina con tira reactiva 1 1 1 1
99401,19 Consejería en salud mental 1 1 1 1
84540 Nitrógeno uréico, en orina (Urea en orina) 1 1 1 1
9940120 Consejería en VIH 1 1 1 1
1 1 1 1 82565 Creatinina en sangre (Creatinina) 1 1 1 1
99403 Consejería Nutricional 1 1 1 1 82540 Creatina 1 1 1 1
87115 Baciloscopía BK 1 1 1 1 87040 Hemocultivo (Hemocultivo y antibiograma) 1 1 1 1
88141,01 Inspeccion visual con ácido acético - IVAA 1 1 1 1 87115 Baciloscopía: BK 1 1 1 1

99386.01 Examen de mamas 1 1 1 1 99386,01 Examen de mamas 1 1 1 1
PRESTACIÓN 020
SALUD BUCAL

OFERTA FLEXIBLE

1 99998888 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO

PEREZ MANZANO
DIANA SUSANA
1
MASCULINO 2
3
4
5
6
FECHA PROBABLE DE
1 2 1 0 1 5 SIS-98H
FEMENINO X 7
8
9#
SALUD MATERNA ##
GESTANTE X ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
ADICIONAL (ES)
11072015 8 : 15 020 DE ALTA

ATENCION
DIRECTA

REFERIDO
CORTE
ADMINISTRATIVO
PRESTACIÓN 020
SALUD BUCAL
PRESTACIÓN 020
SALUD BUCAL
D0120 EXAMEN ESTOMATOLOGICO

PRESTACIÓN 021
PREVENCIÓN DE CARIES

OFERTA FLEXIBLE

1 99998888 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO

ZEGARRA CIRO
RUBI CORAL
1
MASCULINO 2
3
4
5
6
FECHA PROBABLE DE
SIS-H98-A
FEMENINO X 7
8
9#
SALUD MATERNA ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
ADICIONAL (ES)
11072015 10 : 15 021 DE ALTA

ATENCION
DIRECTA

REFERIDO
CORTE
ADMINISTRATIVO
PRESTACIÓN 021

COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD
PRESTACIÓN 021
PRESTACIÓN 900
PRÓTESIS DENTAL
PRESTACIÓN 900
PRÓTESIS DENTAL
PRESTACIÓN 900
PRÓTESIS DENTAL
PRESTACIÓN 050
ATENCION INMEDIATA DEL RN NORMAL
EDAD: 0-2 DIAS

Siempre medicamentos y procedimientos
Tope: 1 Día – 1 Mes – 1 Año
PRESTACIÓN 050
PRESTACIÓN 050
PRESTACIÓN 050
PRESTACIÓN 050
PRESTACIÓN 050
PRESTACIÓN 054
ATENCION DE PARTO VAGINAL
PRESTACIÓN 054
PRESTACIÓN 054
PRESTACIÓN 054
Prestaciones recuperativas odontológicas 057, 058, 059
Prestaciones recuperativas odontológicas 057, 058, 059
INSUMOS
PROCEDIMIENTOS
MEDICAMENTOS
PRESTACIÓN 071
APOYO AL DIAGNOSTICO
PRESTACIÓN 071
APOYO AL DIAGNOSTICO
PRESTACIÓN 060
ATENCIÓN EXTRAMURAL URBANA Y PERIURBANA
PRESTACIÓN 075
ATENCIÓN EXTRAMURAL RURAL
PRESTACIÓN 060
PRESTACIÓN 075
PRESTACIÓN 060
PRESTACIÓN 075
PRESTACIÓN 060
PRESTACIÓN 075

Visita domiciliaria para la ayuda
99509 con actividades de la vida diaria y 1 1 1
del cuidado personal Procedimientos
Visita domiciliaria para el individuo, mutuamente
99510
la familia o consejo matrimonial
1 1 1 OBLIGATORI0
excluyentes.
90471 ADMINISTRACION DE
INMUNIZACION * * 1
99401.01
PRESTACIÓN 060
PRESTACIÓN 075

ATENCION EN TOPICO
ATENCION EN TOPICO

OFERTA FLEXIBLE

1 99998888 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO

RIVAS MANZANO
RONALD FABIAN
1
MASCULINO X 2
3
4
5
FECHA PROBABLE DE
SIS-98
6
FEMENINO 8
9#
SALUD MATERNA ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
ADICIONAL (ES)
11072018 10 : 15 061 DE ALTA

ATENCION
DIRECTA

DIRECCIÓN
REFERIDO DE SEGUROS
CORTE
ADMINISTRATIVO

COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD
N ° F A M ILIA R ES * G R UP O D E R IE S G O H VB 1.- T R A B A J A D O R ES D E S A LUD 2 .-
CONTROL DE IMC T R A B A J A D OR E S S EXUA LE S 3 .- H S H 4 .- P R IVA D OS D E LIB E R T A D 5 .-
PUERPERIO (N°) G E S T/ P UE R P . (Kg/M2) F F .A A . 6 .- P O LIC IA N A C IO N A L 7 .- E S TUD IA N TE S D E S A LUD 8 .-
C A S A M A TE R N A P OLIT R A N F UN D ID O S 9 .- D R O G O D E P E N D IE N T E S
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS (CESAREA,
APENDICITIS, COLECISTITIS, ETC)
1 COLOCAR EL DX QUE MOTIVA LA ATENCION P D R D R LUXACIONES, ETC
FRACTURAS, .
2 P D R . D BRONQUITIS,
ASMA, R .
LARINGOTRAQUEITIS,ETC
TRATAMIENTOS DE INYECTABLES
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
00000001 ANA DE LA REGUERA

1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJ ANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFERMERIA 13 . O TRO S
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
ATENCION DE EMERGENCIA Y
EMERGENCIA CON OBSERVACION
ATENCION DE EMERGENCIA Y EMERGENCIA CON OBSERVACION

DE LA IPRESS X CODIGO DE LA INTRAMURAL X AMBULATORIA DE LA IPRESS REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE
EQUIPO AISPED EMERGENCIA X
1 99998888 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO

GAVIOTA MANZANO
JUAN SALVADOR
1
MASCULINO X 2
3
4
5
FECHA PROBABLE DE
SIS-98
6
FEMENINO 8
9#
SALUD MATERNA ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
11072018 10 15 062 SEGÚN DE INGRESO

: 062 -063
CORRESPONDADEDECORTE
ALTA
CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR

ATENCION
DIRECTA

REFERIDO
ALTA X CITADO X HOSPITALIZADO X EMERGENCIA X CONSULTA EXTERNA
DIRECCIÓN DEDIAGNOSTICO
X APOYO AL SEGUROSX CONTRAREFERIDO X FALLECIDO X CORTE
ADMINISTRATIVO
ATENCION DE EMERGENCIA Y EMERGENCIA CON OBSERVACION

COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD
N ° F A M ILIA R E S * G R UP O D E R IE S G O H VB 1.- T R A B A J A D O R E S D E S A LUD 2 .-
CONTROL DE IMC T R A B A J A D O R E S S E XUA LE S 3 .- H S H 4 .- P R IVA D OS D E LIB E R T A D 5 .-
PUERPERIO (N°) G E S T / P UE R P . (Kg/M2) F F .A A . 6 .- P O LIC IA N A C IO N A L 7 .- E S T UD IA N T E S D E S A LUD 8 .-
C A S A M A TER N A P O LIT R A N F UN D ID O S 9 .- D R O G O D E P E N D IE N T E S
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 DIAGNOSTICO DE EMERGENCIA P D R CIE 10 D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
00000001 ANA JULIA MERCADO 2648

1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRU JANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRAB AJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFERMERIA 13 . O TRO S
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CODIGO NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX CODIGO NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX
00794 AMOXICILINA FCO 250 mg/5ml X 60 ml
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIMA FCO
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
26943 PASTAS DENTRIFICADAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES
PROCEDIMIENTOS / DIAGNOSTICO POR IMÁGENES / LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
99285 CONSULT. EMERG. CON EVALUACION MANEJO DE PACIENTE (PRIORIDAD I) 1 1 1
99284 CONSULT. EMERG. CON EVALUACION MANEJO DE PACIENTE (PRIORIDAD II) 1 1 1
99283 CONSULT. EMERG. CON EVALUACION MANEJO DE PACIENTE (PRIORIDAD III) 1 1 1
99281 CONSULT. EMERG. CON EVALUACION MANEJO DE PACIENTE (PRIORIDAD IV) 1 1 1
CONSULTA EXTERNA
CONSULTA EXTERNA

OFERTA FLEXIBLE

1 99998888 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO

GAVIOTA MANZANO
FABIAN GONZALO
1
MASCULINO X 2
3
4
5
FECHA PROBABLE DE
SIS-98
6
FEMENINO 8
9#
SALUD MATERNA ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
ADICIONAL (ES)
11072015 10 : 15 056 DE ALTA

ATENCION
DIRECTA

REFERIDO
EMERGENCIA
DIRECCIÓN APOYO
CONSULTA EXTERNA
DE SEGUROS
AL DIAGNOSTICO
CORTE
ADMINISTRATIVO
DESCARGAR MEDICAMENTOS Y/O

PROCEDIMIENTOS SEGUN CORRESPONDA
PROCEDIMIENTOS / DIAGNOSTICO POR IMÁGENES / LABORATORIO
CONSULTA AMBULATORIA ESPECIALIZADA PARA EVALUACION Y
99215 1 1 1
MANEJO DE UN PACIENTE CONTINUADOR
INTERNAMIENTO SIN INTERVENCION
QUIRURGICA

OFERTA FLEXIBLE

1 99998888 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO

GAVIOTA MANZANO
JUAN SALVADOR
1
MASCULINO X 2
3
4
5
FECHA PROBABLE DE
SIS-98 80
6
FEMENINO 8
9#
SALUD MATERNA ##
##
#
DE LA ATENCION
HOSPITALIZACION
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO DE INGRESO 1 1 0 7 2 0 1 8
16072018 10 : 15 065 DE ALTA 1 6 0 7 2 0 1 8
ATENCION
DIRECTA

DIRECCIÓN
REFERIDO
DE SEGUROS
CORTE
ADMINISTRATIVO

COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD
N ° F A M ILIA R E S * G R UP O D E R IE S G O H VB 1.- T R A B A J A D O R E S D E S A LUD 2 .-
CONTROL DE IMC T R A B A J A D O R E S S E XUA LE S 3 .- H S H 4 .- P R IVA D O S D E LIB E R T A D 5 .-
PUERPERIO (N°) G E S T / P UE R P . (Kg/M2) F F .A A . 6 .- P O LIC IA N A C IO N A L 7 .- E S T UD IA N T E S D E S A LUD 8 .-
C A S A M A TER N A P O LIT R A N F UN D ID O S 9 .- D R O G O D E P E N D IE N T E S
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 DIAGNOSTICO DE INTERNAMIENTO P D R CIE-10 D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
00000001 JUAN DE LA CRUZ 2648

1. MEDICO 2 . FA RMACEUTICO 3 . CIRUJ ANO DENTIS TA 4 . B IO LO G O 5 . O B S TETRIZ 6 . ENF ERMERA 7 . TRAB AJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENF ERMERIA 12 . AUXILIAR DE ENFERMER IA 13 . O TRO S
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DESCARGAR MEDICAMENTOS Y/O

PROCEDIMIENTOS SEGUN CORRESPONDA
PROCEDIMEINTOS / DIAGNOSTICO POR IMÁGENES / LABORATORIO
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS INICIALES 1 1 1
99231 ATENCION PACIENTE-DIA HOSPITALIZACION CONTINUADA 6 6 1
…GRACIAS
…MAS PREGUNTAS???

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PRESTACIONES DE SALUD SIS 2018

Resolución Jefatural 001-2018/SIS

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) Resolución

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) Resolución

110 16 68219150 INIC PRIM SEC SECCION TURNO

DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

15842 CS. PAVAYOC

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 78620386 110 2 78620386 CODIGO DE SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR DE CORTE

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN /

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN

Transtorno mental no específicado F99X

24698144 CHAMPI CACERES EUSEBIA 23853

24698144 CHAMPI CACERES EUSEBIA 23853

REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR DE CORTE

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC

Transtorno mental no específicado F99X

RC OTRO PESO BAJO AL

Transtorno mental no específicado F99X

24698144 CHAMPI CACERES EUSEBIA 23853

24698144 CHAMPI CACERES EUSEBIA 23853

REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

110 15 INIC PRIM SEC SECCION TURNO

DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

2300 C.S. SAN JERONIMO

DEL ASEGURADO / USUARIO

1 77777788 110 2 77777788 CODIGO DE SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR DE CORTE

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC

Dificultades y mala administración de la alimentación R63.3

43514634 ARIAS CHOQUE MARY LUZ 64575

REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN

RANGO EDAD 0-59 M

DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

2300 C.S. SAN JERONIMO

DEL ASEGURADO / USUARIO

1 55998822 110 2 55998822 CODIGO DE SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR DE CORTE

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC

45865377 MAR FERRO LIZETH AURIA 69511

REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

2300 C.S. SAN JERONIMO

DEL ASEGURADO / USUARIO

1 23252513 110 2 23252513 CODIGO DE SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR DE CORTE

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC

01561056 QUISPE ENRIQUEZ YENCY VERONICA 34938

110 15 INIC PRIM SEC SECCION TURNO