REGISTRO INTERNO DE INVESTIGACIÓN DE

HSEQ 001
INCIDENTE / ACCIDENTE

ACCIDENTE INCIDENTE INCIDENTE PELIGROSO

DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTAS, SUBCONTRATAS, OTRAS

N° DE
RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO (dirección, dis trito,
RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA TRABAJADORES
SOCIAL departam ento, provincia)
EN EL CENTRO
SERVICIO DE APOYO EN TRABAJOS DE
Calle Huas car Mza. G Lote 39 – A.H.
Global Services Villacres S.R.L. 20600123166 CONTENCION, RECUPERACION DE
08 de Julio. Iquitos Perú.
CRUDO
N° DE TRABAJADORES AFILIADOS N° DE TRABAJADORES NO NOMBRE DE LA ASEGURADORA NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AL SCTR AFILIADOS AL SCTR PENSIÓN SALUD
134 ---- MAFRE PERU VIDA
DEL PERSONAL INVOLUCRADO
EXPERIENCIA EN EL
APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO TURNO D/T/N
PUESTO
CORDOVA NOLORBE WYLLI 46171221 MOTORISTA 3 MESES 3 AÑOS D

YEREN LARREA LAZARO OMAR 40885538 RRCC BETHEL 8 MESES 10 AÑOS D

CURICO MOZOMBITE FRANCLI 47409725 VASCULADOR 1 MES 1 MES D

MUÑOZ AREVALO ANDY CRISTIAN 43425163 RRCC LAMOR 8 MESES 02 AÑOS D

INVESTIGACIÓN DEL EVENTO

MARCAR CON UNA "X" SEGÚN CORRESPONDA

INCIDENTE INCIDENTE PELIGROSO ACCIDENTE LEVE ACCIDENTE INCAPACITANTE ACCIDENTE LEVE

FECHA DE INICIO DE
FECHA DEL SUCESO
HORA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL SUCESO
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
7 7 2017 10:15 7 7 2017 KM 82 MAS ABAJO( a 5 m inutos de la CCNN 6 de julio)
PARA EL CASO DE ACCIDENTE:
MARCAR CON UNA "X" GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE
TOTAL TEMPORAL x PARCIAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE TOTAL MORTAL
N° DÍAS DESCANSO MÉDICO 2 N° TRABAJADORES AFECTADOS 1 PARTE DEL CUERPO AFECTADA CABEZA
TIPO DE LESIÓN SUFRIDA CONTUCION EN CUERO CABELLUDO FUENTE DE LA LESIÓN GOLPE
DEL PERSONAL AFECTADO DIAGNOSTICO DE LA LESIÓN MEDIDAS TERAPEUTICAS
CORDOVA NOLORBE WYLLI HERIDA ABIERTA EN CUERO CABELLUDO SUTURA + ATB
PARA EL CASO DE INCIDENTE

DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN PRIMERO AUXILIOS (SI SE APLICÓ):

DESCRIBIR SI HUBO OTROS DAÑOS NO PERSONALES

DAÑOS MATERIALES DAÑOS AMBIENTALES

ABOLLADURA EN PARTE DELANTERA DEL NAVÍO

OTROS:

CIRCUNSTANCIAS DEL TRABAJO

PERSONA QUE ORDENA EL TRABAJO SUPERVISON AL MOMENTO DEL EVENTO SUPERVISOR
YEREN LARREA LAZARO OMAR DIRECTA INDIRECTA X NO HUBO

SI NO EXISTIÓ SUPERVISIÓN INDICAR POR QUE

ANÁLISIS DE CAUSAS: ANALASIS DEL POR QUE
UN BOTE MOTOR CONDUCIA LADO DERECHO, EL CUAL CORRESPONDIA AL NAVÍO, AL PERCATARSE QUE EL BOTE NO
¿Qué sucedió? OCUPABA EL CARRIL QUE LE CORRESPONDÍA, EL CONDUCTOR DEL NAVÍO GIRO PARA NO CHOCAR CON EL BOTEMOTOR
QUE VENIA A SU ENCUENTRO. AL GIRAR EL NAVIO SE ENDURECIO EL TIMON EL CUAL PROVOCÓ EL SUCESO

¿Por qué? EL BOTEMOTOR CONDUCIDA POR UN POBLADOR DE LA ZONA NO CONOCÍA EL CARRIL QUE LE COMPETÍA ESTAR.

¿Por qué? EL CONDUCTOR DEL NAVIO EL "PERSA" GIRO DEBIDO A LA ACTITUD DEL CONDUCTOR DEL BOTE DE NÓ SEDER EL PASO

¿Por qué? EL TIMON SE ATASCÓ PROVOCANDO EL SUCEDO DE CHOCAR CONTRA UN CETICO, CAUSANDO LESION AL CONDUCTOR
FALTA DE MANTENIEMTO AL NAVIO EL PERSA Y EL CHECK LIST DE HABILITACION DE LA NAVE REFERIDA PARA EL
¿Por qué?
TRANSPORTE
FALLA EN EL SISTEMA DE GESTIÓN O CAUSA RAIZ

MANTENIEMTO PREVENTIVO DE LOS NAVIÓS Y REVISION O INSPECCIÓN DE LA MISMA

ACCIONES A TOMAR
ESTADO
RESPONSABLE FECHA DE EJECUCIÓN
ACCIONES CORRECTIVAS / PREVENTIVAS (realizada/pendient
(NOMBRE Y CARGO) (D/M/A)
e/ejecución)
MANTENIMIENTO PROGRAMADO A MODO DE CRONOGRAMA

CAPACITACIÓN A LOS CONDUCTORES EN CASO DE EVENTOS SUCITADOS

RESPONSABLE DEL REPORTE:

Nombres y apellidos: ERICK VIDAL TARICUARIMA
Número de colegiatura: 176708
Cargo: SUPERVISOR HSE
40468525
DNI:
REGISTRO FOTOGRAFICO