Presentación General Obstetricia

PAUTAS PARA EL CORRECTO
LLENADO DEL FUA
OFICINA DE SEGUROS
PRESTACIONES QUE PUEDEN SER EJECUTADAS
POR EL PROFESIONAL OBSTETRA:
1) 009: ATENCIÓN PRENATAL

2) 010: ATENCIÓN DE PUERPERIO NORMAL
3) 015: EMBARAZO NO CONFIRMADO
4) 017: ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
5) 018: SALUD REPRODUCTIVA
6) 022: DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL
7) 024: DETECCIÓN PRECOZZ DE CÁNCER CÉRVICO -
UTERINO
8) 050: ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO
9) 054: ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL
10) 060: VISITA DOMICILIARIA
11) 074: TTO. ITS EN ADOLESCENTES, ADULTOS Y ADULTOS
MAYORES
12) 902: ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL
009: ATENCIÒN PRENATAL
EDAD: 9 años – 60 años
TOPE : 1 dìa/ 4 mes / 13 año

E
PU
L I CA DEL P
B ER
U
PRESTACIÓN 009:
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d ATENCIÓN
Seguro Integral de Salud PRENATAL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
210 17 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
5624 C.S. JAIME ZUBIETA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
2 44648975 210 2 44648975 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
RAMOS ROMERO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
KARINA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 3 2 0 1 6 12345 80
FEMENINO X PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
PRESTACIÓN 009:
ATENCIÓN PRENATAL
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS ATENCIÓN PRENATAL
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
Gestantes (09 años hasta 60 años)
DE INGRESO
10 :
30 220000 009 Topes: 1/diá, 4/mes, 13/año
0 9 0 9 2 0 1 7
1 atención/mensual hasta
DE 32 ss ---------------------------- 07 controles
ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR 1 atención/quincenal entre las

DE CORTE
33 ss y las 36 ss ------- 02 controles
REPORTE VINCULADO
1 atención/semanas ADMINISTRATIVO
desde las 37 ss hasta el parto --- 04 controles
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
SIEMPRE
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
SERA CITADO REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE REGISTRAR
N° HOJA DE REFERDE
/ CONTRARR.
SER EL CASO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 78 TALLA (cm) 157 P.A. (mmHg) 110/85 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) 3 (SEM)
CRED N° PAB (cm)
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

GEST 20 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA OPCIONAL DT ADULTO
UTERINA 20 NACER NUTRICIONAL SI VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
____________
CONTROL
N° FAMILIARES DE DE SER PATOLOGICO
GRUPO DE
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
RIESGOCOLOCAR 2° DXNACIONAL 7. ESTUDIANTES
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES
PRESTACIÓN 009:
ATENCIÓN PRENATAL
PRESTACIÓN 009:
ATENCIÓN PRENATAL
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00095 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 500mg 03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
ACIDO FOLICO HASTA LAS 13 SEMANAS /
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 30 30 01 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 30 30 01 03536
ACIDO FOLICO
FERROSO SULFATO
MAS SULFATO FERROSO DESDE LAS 14 SEMANAS
SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03519 HASTA
FERROSO EL FINAL DE LA GESTACIÒN
SULFATO JBE 15 SEGUN NORMA TÈCNICA
mg Fe/5ml x 180 mL 82465 COLESTEROL TOTAL
08010 AGUA DESTILADA AMP x 2 mL 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 82565 CREATININA
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 87207 GOTA GRUESA
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 85013 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 03789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
00939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 80076 PERFIL HEPATICO
00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 81099 SEDIMENTO URINARIO
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 87177c TEST DE GRAHAM
01203 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 DESDE
METAMIZOL LAS
SODICO 20 SEMANASAMP
DE 1 g x 2 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 30 30 01 04696 GESTACIÓN
METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 84478 TRIGLICERIDOS
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 87087 URO CULTIVO ANTIBIOGRAMA
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 86701 VIH (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg CODIGO DIAGNOSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76536 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS CABEZA Y CUELLO
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 50mg/2ml 76872 ECOGRAFIA PROSTATICA
02052 CLORANFENICOL PALMITATO SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 60mg 76775 ECOGRAFIA RENAL
PRESTACIÓN 009:
ATENCIÓN PRENATAL
010: ATENCIÓN DE PUERPERIO NORMAL

PRESTACIÓN 010:
ATENCIÓN DE PUERPERIO NORMAL


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 210 2 44648975 COD. SEGURO
RAMOS ROMERO
KARINA
PARTO / FECHA DE 1 5 0 3 2 0 1 6 12345 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA X FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
PRESTACIÓN 010:
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. ATENCIÓN DE PUERPERIO
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
NORMAL
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
EDAD: DE 9 A 60 AÑOS
DE INGRESO
2 5 0 9 2 0 1 7 10 :
30 220000 010 TOPES: 01 Día/ 02 MES / 02 AÑO
DE ALTA
SE REALIZAN 02 CONTROLES
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR (PUÉRPERA HASTADE 42CORTE
DíAS)
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
ALTA AL 2° CONTROL
Monto S/. Monto S/.
DEL PUERPERIO DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
N° HOJA DE REFERDE
/ CONTRARR.
SER EL CASO


CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
ALTURA
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA OPCIONAL DT ADULTO
UTERINA 10 NACER NUTRICIONAL SI VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
____________
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
PUERP (N°) 2 GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) COLOCAR
RIESGO HVB 2° DX
NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PRESTACIÓN 010:
PRESTACIÓN 010:
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 82465 COLESTEROL TOTAL
08010 AGUA DESTILADA AMP x 2 mL 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 30 30 01 82565 CREATININA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg SEPUEDE SOLICITAR 87207 GOTA GRUESA
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg HEMOGLOBINA 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 1485018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 01 14
PRESTACIÓN 010:
015: DIAGNOSTICO DE
EMBARAZO
EDAD : 9 años -60 años
TOPE: 1 dìa / 1 mes / 6 año
PRESTACIÓN 015:
EMBARAZO NO CONFIRMADO



LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 210 2 44648975 COD. SEGURO
RAMOS ROMERO
KARINA
PARTO / FECHA DE 12345 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
PRESTACIÓN 015:
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
EDAD: DE 9 ADE60INGRESO
AÑOS
:
TOPE: 01 DIA/ 01 MES/ 06 AÑO
2 0 0 8 2 0 1 5 9 30 220000 015
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

X TRASLADO
DIRECTA
Monto S/.
SIEMPRE SERA Monto S/.
CITADO
REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

SALUD
____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
PRESTACIÓN 015:
PRESTACIÓN 015:
TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO FORMATO DE ATENCIÓN Nº
00259 ALBENDAZOL 100 mg/5 mL x 20 mL
SUS 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80PUEDEN
mg/mL xSER
2 mLCON: 85013 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA HORMONA
TAB 5mg GONADOTROPINA 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1 g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) CORIONICA CUANTITATIVA
AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL (84702) 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 03789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INYO PRONOSTICON
5 g/100 mL (5%) x 1(TIRA
L DE 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.) 01 01 01
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04024 IBUPROFENO SUS 100ORINA)(81025)
mg/5 mL x 60 mL 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
PRESTACIÓN 015:
017:ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
TOPE : 1 dìa/ 1 mes/ 3 año

PRESTACIÓN 017:
ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE



LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 72658943 210 2 72658943 COD. SEGURO

REGISTRAR FECHA PROBABLE DE
LOPEZ SANCHEZ
PARTO O FECHA DE PARTO DE
PRIMER NOMBRE ACUERDO A LO MARCADO EN EL OTROS NOMBRES
MARCAR SI JORGE CAMPO DE "SALUD MATERNA"

CORRESPONDE
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 0 5 0 7 2 0 0 1
FECHA DE
PRESTACIÓN 017:
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
ATENCIÓN INTEGRAL DEL
CÓD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS ADOLESCENTE
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
EDAD: DE 12 ADE17 AÑOS
INGRESO
2 5 0 9 2 0 1 7 10 :
30 220000 017 TOPE: 01 DIA/ 01 MES/ 03 AÑO
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
REGISTRAR DE
SER EL CASO

CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 40 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA
VACAM OPCIONAL
SPR
DT ADULTO
VPH
SEGÚN EL CASO
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SI SALUD
NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL
____________
CONTROL
N° FAMILIARES DE
DE SERDEPATOLOGICO
GRUPO
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 22 COLOCAR 2° DX
RIESGO HVB NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PRESTACIÓN 017:
PRESTACIÓN 017:
CODIGO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO IND EJE Dx RESULT
MEDICAMENTO MEDICAMENTO FF LABORATORIO
ACICLOVIR TAB 200 mg ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS30ug+150ug AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00143 18102 86000
ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 500mg ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
00095 03351 87340
ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg FENITOINA SODICA TAB 100 mg BACILOSCOPIA
00200 03451 87115
ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml BILIRRUBINAS total y fraccionadas
03513 03536 82247
AGUA DESTILADA AMP x 5 mL FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL COLESTEROL TOTAL
08008 03519 82465
AGUA DESTILADA AMP x 2 mL FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) CREATININA
08010 03552 82565
ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00259 03576 81005
ALBENDAZOL TAB 200 mg FLUCONAZOL TAB 150 mg EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)
00269 03595 87220
ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
18091 03703 87177
00625 AMIKACINAINDICAR
SULFATO DE ACUERDO A NORMA
AMP 50 mg/ml x 2ml
03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 86430 FACTOR REUMATOIDE
AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml GLUCOSA
00794 03710 82947
AMOXICILINA TAB 250 mg FUROSEMIDA TAB 40mg GOTA GRUESA
00807 03713 87207
AMOXICILINA TAB 500 mg GEMFIBROZILO TAB 600mg GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
00808 03735 86899
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL
03747 GENTAMICINA SULFATO REGISTRAR EL
AMP 80 mg/mL x 2 mL
85013 HEMATOCRITO (Hto)
TAB TAB HEMOGLOBINA (Hb)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA RESULTADO
5mg DE HB 85018 01 01 01 14
AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1 g GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL HEMOGRAMA COMPLETO
18155 03787 85027
ATORVASTATINA TAB 20 mg GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00903 03789 84703
018: SALUD REPRODUCTIVA(PLANIFICACIÒN
FAMILIAR) CONSEJERÍA

PRESTACIÓN 018:
SALUD REPRODUCTIVA
SIN
MÉTODO


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 210 2 44648975 COD. SEGURO

RAMOS ROMERO
MARCAR SI
KARINA CAMPO DE "SALUD MATERNA"
CORRESPONDE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
PRESTACIÓN 018:
SALUD REPRODUCTIVA
SIN
MÉTODO
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
EDAD: DE 09 HASTA 60 AÑOSDE INGRESO
: TOPES: 1/día, 1/mes y 12/año
2 5 0 9 2 0 1 7 10 30 220000 018 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X CITADO EN CADA TRASLADO
Monto S/. CONTROL Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N°REGISTRAR DE/ CONTRARR.
HOJA DE REFER
SER EL CASO

78 157 110/85
(SEM) INTEGRAL

GEST
APGAR 1° 5°
TEPSI
OPCIONAL PARA LA EDAD

VACAM SPR VPH

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
CONTROL GRUPO DE
RIESGOCOLOCAR 2° DXSEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
PUERP (N°) HVB
PRESTACIÓN 018:
SALUD REPRODUCTIVA
SIN
MÉTODO
PRESTACIÓN 018:
SALUD REPRODUCTIVA
SIN
MÉTODO
018: SALUD REPRODUCTIVA(PLANIFICACIÒN
FAMILIAR) ENTREGA DE METODO

PRESTACIÓN 018:
SALUD REPRODUCTIVA
CON
MÉTODO


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 210 2 44648975 COD. SEGURO

RAMOS ROMERO
MARCAR SI
PRIMER NOMBRE
ACUERDO A LO MARCADO EN EL OTROS NOMBRES
CORRESPONDE KARINA CAMPO DE "SALUD MATERNA"

FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
PRESTACIÓN 018:
SALUD REPRODUCTIVA
CON
MÉTODO
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
EDAD: DE 09 HASTA 60 AÑOSDE INGRESO
10 :
30 220000 018 TOPES: 1/día, 1/mes y 12/año
2 5 0 9 2 0 1 7 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X CITADO EN CADA TRASLADO
Monto S/. CONTROL Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N°REGISTRAR DE/ CONTRARR.
HOJA DE REFER
SER EL CASO


(SEM) INTEGRAL

OPCIONAL
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL
____________
CONTROL GRUPO DE
RIESGOCOLOCAR 2° DXSEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) HVB NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PRESTACIÓN 018:
SALUD REPRODUCTIVA
Z301 Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z305 Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z304 Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales) CON
Z309 Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera) MÉTODO
Z308 Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral de emergencia,
implantes)
PRESTACIÓN 018:
SALUD REPRODUCTIVA
CON
MÉTODO
01203 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 01 01 02 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
PRESTACIÓN 018:
SALUD REPRODUCTIVA
CON
MÉTODO
022:DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL
EDAD: toda las etapas de

vida

PRESTACIÓN 022:
SALUD MENTAL


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 210 2 44648975 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO REGISTRAR FECHA PROBABLE DE APELLIDO MATERNO
RAMOS PARTO O FECHA DE PARTO DE ROMERO

ACUERDO A LO MARCADO EN EL
CAMPO DE "SALUD MATERNA"
MARCAR SI KARINA
CORRESPONDE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
PRESTACIÓN 022:
SALUD MENTAL
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
DETECCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES)
DE PROBLEMAS
FECHA
DE DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
SALUD MENTALDE INGRESO
10 :
30 220000 022 PARA TODAS LAS ETAPAS DE VIDA
0 9 0 9 2 0 1 7 TOPES: 1/día, 2/mes,
DE4/año
ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
REGISTRAR SEGÚN
Monto S/. Monto S/.
CORRESPONDA
REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
REGISTRAR
SEGUN EL
CASO
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SR OBLIGATORIO:
IPV DE SER OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE PAT.
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL PATOLOGICO
NOR. HVB PENTAVAL
COLOCAR 2° DX ____________
PRESTACIÓN 022:
SALUD MENTAL
PRESTACIÓN 022:
SALUD MENTAL
024: DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER
CÉRVICO-UTERINO
TOPE : 1 dìa/ 1 mes/ 1 año

PRESTACIÓN 024: DETECCIÓN
PRECOZ DE CÁNCER CÉRVICO - UTERINO



LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 210 2 44648975 COD. SEGURO

MARCAR SI KARINA
CORRESPONDE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
ADICIONAL DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. (ES)
DIA MES AÑO
CÉRVICO-UTERINO
DE INGRESO
10 :
30 220000 024 EDAD: DE 09 HASTA 65 AÑOS
0 9 0 9 2 0 1 7
TOPES: 01/día, 01/mes
DE y 01/año
ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

OPCIONAL
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SR IPV OTRA VACUNA

VERTICAL REGISTRAR
Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL
NOR.
SEGUN EL CASO DE SER PATOLOGICO
HVB PENTAVAL
____________
CONTROL
N° FAMILIARES DE
COLOCAR
GRUPO DE 2° DXSEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA

050:ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO
EDAD: 0 – 72 horas

PRESTACIÓN 050:
ATENCIÓN INMEDIATA DEL RN


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 210 2 44648975 COD. SEGURO
RAMOS ROMERO
KARINA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 9 1 1 2 0 1 7
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PRESTACIÓN 050:
DE LA ATENCIÓN
REGISTRAR FECHA DE ALTA CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
REGISTRAR FECHA DE NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 0 9 1 1 2 0 1 7
:
1 0 1 1 2 0 1 7 10 30 220000 050
DE ALTA 1 0 1 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN INNMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO
EDAD: RN desde 0hr
CONCEPTO hasta 72hr.
PRESTACIONAL
TOPES: 01/día, 01/mes, 01/año
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
N° HOJA DE REFER / DE
CONTRARR.
SER EL CASO

PESO (Kg) 3.5 TALLA (cm) 50 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°)
(SEM) 37 CRED N° PAB (cm) 29 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR
GEST
NO TEPSI DE SER PATOLOGICO
ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
APGAR 1° 9 5° 9 BAJO PESO AL CONSEJERIA COLOCAR 2° DXDT ADULTO
UTERINA NACER NO NUTRICIONAL SI VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA

VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER
NO INTEGRAL SALUD MENTAL
NOR. HVB 1 PENTAVAL
____________
IMC OPCIONAL
GEST / PUERP. (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PRESTACIÓN 050:
PRESTACIÓN 050:
Medicamentos e insumos a utilizar para esta prestación:

CODIGO INSUMO PRES ENTR Dx
10148 Aguja hipodérmica descartable N° 20 G x 1’’ 01 01
10554 Clamp umbilical. 01 01
15288 Brazalete para identificación para niña (rosado). 01 01
16571 Guantes quirúrgicos descartable estéril N°7 ½ (par). 01 01
16656 Jeringa descartable 1ml con aguja 25G X ⅝’’ 01 01
11878 Sonda nasogástrica N° 8 (condicional) 01 01
CODIGO MEDICAMENTO PRES ENTR Dx
3576 Fitomenadiona, 10 mg x 1 ml. inyectable. 01 01 01
3752 Tetraciclina gotas oftalmica 01 01 01
10148 Aguja hipodérmica descartable N° 20 G x 1’’ 01 01 01
10554 Clamp umbilical. 01 01 01
15287 Brazalete para identificación para niño (celeste). 01 01 01
16571 Guantes quirúrgicos descartable estéril N°7 ½ (par). 01 01 01
16656 Jeringa descartable 1ml con aguja 25G X ⅝’’ 01 01 01
11878 Sonda nasogástrica N° 8 (condicional) 01 01 01

PRESTACIÓN 050:
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 003576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 01 01 01 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh 01 01 01
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 0 85013 HEMATOCRITO (Hto) 01 01 01
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 01 RESU
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 87177b REGISTRAR
PARASITOLOGICOS -directo RESULTADO DE HEMOGLOBINA
y concentrado
01203 BETAMETASONA 50mg/100gx15g
POT-CRM 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx 120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
PRESTACIÓN 050:
054 : ATENCIÒN DE PARTO VAGINAL

PRESTACIÓN 054:
ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL
PRESTACIÓN 054:
DE LA ATENCIÓN REGISTRAR FECHA DE NACIMIENTO
REGISTRAR FECHA DE ALTA CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 0 9 1 1 2 0 1 7
:
1 0 0 9 2 0 1 7 10 30 220000 054
DE ALTA 1 0 1 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL ADMINISTRATIVO
Gestantes ( 9 añosPRESTACIONAL
CONCEPTO hasta 60 años)
COB EXTRAORDINARIA TOPES: 1/día,
CARTA DE GARANTIA 1/mes, 2/año SEPELIO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) 72 TALLA (cm) 1.6 P.A. (mmHg) 110/80 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM) INTEGRAL

GEST 37 R.N. PREMATURO
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA
VACAM DE SER PATOLOGICO
DT ADULTO
20 NACER NUTRICIONAL
SPR
(N° DOSIS)
VPH
UTERINA
COLOCAR 2° DX
SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de MARCAR SI
ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE PAT.
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL
CORRESPONDE NOR. HVB PENTAVAL
____________
CONTROL MARCAR SI GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
PUERP (N°) CORRESPONDE
GEST / PUERP. OPCIONAL
IMC (Kg/M2
)
PRESTACIÓN 054:
PRESTACIÓN 054:
Medicamentos e insumos a utilizar para esta prestación:

CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx
04390 Lidocaína sin Epinefrina (sin
AMP 2 % / 20 ml 01 01 01
preservante)
05253
Oxitocina AMP 10 UI X 1 ml 02 02 01
05873
Sodio Cloruro FCO 0.9 % X 1 L. 02 02 01
03142
Ergometrina TAB 200 mg 04 04 01
05335
Paracetamol TAB 500mg 06 06 01
CODIGO INSUMO FF PRES ENTR Dx
10148 Aguja hipodérmica descartable N° 20 G x 1’’ UND 01 01 01
19421 Catéter intravenoso (Abbocat) N° 18 UND 01 01 01
10929 Equipo de venoclisis. UND 01 01 01
11368 Jeringa descartable 10ml. c/aguja 21GX 1 ½’’ UND 01 01 01
16571 Guantes quirúrgicos descartable estéril N°7 ½ (par) UND 02 02 01
12019 Sutura Catgut Crómico 2/0 C/A½ Círculo Redonda 40mm X 70mm UND 02 02 01
PRESTACIÓN 054:
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 87220 SOLICITAR
EXAMEN HEMOGLOBINA
DIRECTO O HEMOGRAMA.
PARA HONGOS(KOH)
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 87177 NO OLVIDAR
EXAMEN REGISTRAR RESULTADO
SERIADO PARASITOLOGICO DE
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 86430 HEMOGLOBINA
FACTOR REUMATOIDE
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO 01 01 01 13
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 01 01 01 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART) 01 01 01
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 Se
MEBENDAZOL solicitará examen de SIFILIS
TAB 100mgy VIH si no 87177c TEST DE GRAHAM
01203 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 04594 cuenta con resultados INY
MEDROXIPROGESTERONA previos
150mg o dispone 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx 120ml 04677 del resultado con unaAMP
METAMIZOL SODICO antigüedad
1 g x 2 mLmayor 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO de 6 meses.
TAB 850mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 86701 VIH (HIV-1 / HIV-2 ) 01 01 01
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1g 05211 OXACILINA AMP 1g 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 01 01 01 76818 PERFIL BIOFISICO FETAL
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 71100 RX PARRILLA COSTAL
02309 CLOTRIMAZOL SOL 1 g/100 mL(1%) x 20 mL 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 06 06 01 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 05551 POTASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73070 RX CODO (2 placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 73120 RX MANO (2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml_3ml 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 73550 RX MUSLO FEMUR (2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 72170 RX PELVIS (1 placa)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 73590 RX PIERNA (2 placas)
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 70220 RX SENOS PARANASALES (3 placas)
02884 DIMENHIDRINATO AMP 10 mg/ml x 5 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 70160 RX HUESOS NASALES
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 05882 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
PRESTACIÓN 054:
060:ATENCIÓN EXTRAMURAL
EDAD: toda las etapas de

vida
TOPE : 1 dìa/ no topes al año

PRESTACIÓN 060:
VISITA DOMICILIARIA


LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 123456789 210 2 12345678 COD. SEGURO

GONZALES PARTO O FECHA DE PARTO DE
PEREZ
MARCAR SI CAMPO DE "SALUD MATERNA"
CORRESPONDE ROSA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 9 0 9 2 0 1 5
FECHA DE
PRESTACIÓN 060:
VISITA DOMICILIARIA
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
ATENCIÓN EXTRAMURAL
DE INGRESO
9 :
30 220000 060 DE 0 - 120 AÑOS
0 9 0 3 2 0 1 6
TOPE: 01 AL DIA/SIN TOPES AL AÑO
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. REGISTRAR SEGÚN ELMonto S/.
CASO
REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
N° HOJA DE REFER /DE
CONTRARR.
SER EL CASO


REGISTRAR
(SEM) INTEGRAL
EDAD SEGUN EL CASOR.N. PREMATURO TAP/ EEDP o

COMPLETAS
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
____________
PRESTACIÓN 060:
VISITA DOMICILIARIA
PRESTACIÓN 060:
VISITA DOMICILIARIA
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB SI600mg
SE REALIZA CON 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO HEMOGLOBINOMETRO
AMP80 mg/mL x 2 Ml 85013 HEMATOCRITO (Hto)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1 g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1g 05211 OXACILINA AMP 1g 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76818 PERFIL BIOFISICO FETAL
PRESTACIÓN 060:
VISITA DOMICILIARIA
074: TRATAMIENTO ITS
TOPE : no topes
PRESTACIÓN 074: TRATAMIENTO DE ITS EN
ADOLESCENTES, ADULTOS Y ADULTOS MAYORES



LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 210 2 44648975 COD. SEGURO

MARCAR SI KARINA
CORRESPONDE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
PRESTA. TRATAMIENTO
ADICIONAL (ES) DE ITS
DE INGRESO
EDAD: DE 10 A 120 AÑOS
:
0 9 0 9 2 0 1 7 10 30 220000 074 SIN TOPES DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
DIRECTA X NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGÚN
Monto S/. CORRESPONDA Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
X EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
REGISTRO PARA
MAYORES DE
18 AÑOS.
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 78 TALLA (cm) 157 P.A. (mmHg) 110 / 85
CPN (N°) SEGÚN CORRESPONDA
(SEM)
CRED N° PAB (cm)

APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
ALTURA
UTERINA NACER NUTRICIONAL
VACAM OPCIONAL
SPR
(N° DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA

VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL NOR.
HVB PENTAVAL
____________
N° FAMILIARES DE DE SER PATOLÓGICO
CONTROL GRUPO DE
RIESGO HVBCOLOCAR 2° DX 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL
PUERP (N°)
074: PRUEBA RÁPIDA
TOPE : no topes



LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 210 2 44648975 COD. SEGURO

MARCAR SI KARINA
CORRESPONDE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
TRATAMIENTO DE ITS
FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO EDAD: DE 10 ADE120 AÑOS
INGRESO
: 220000
SIN TOPES
0 9 0 9 2 0 1 7 10 30 074 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
DIRECTA X NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
REGISTRAR
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS REGISTRO PARA
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
MAYORES DE
18 AÑOS.
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 78 TALLA (cm) 157 P.A. (mmHg) 110 / 85
DEL RECIEN NACIDO ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE
CPN (N°) SEGÚN CORRESPONDA CRED N° PAB (cm)
(SEM)
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
VACAM OPCIONAL
SPR
DT ADULTO
(N° DOSIS)
VPH
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA

VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL NOR.
HVB PENTAVAL
____________
CONTROL
N° FAMILIARES DE
DE
GRUPO DESER PATOLÓGICO
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
CASA MAT. COLOCAR 2° DX
DROGO DEPENDIENTES
00095 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 500mg 03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B) 01 01 01
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART) 01 01 01
PRESTACIÓN 902:
ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL
EDAD : 18 años -45 años

TOPE: 1 día / 1 mes / 3 año
PRESTACIÓN 902:


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 210 2 44648975 COD. SEGURO
RAMOS ROMERO
KARINA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 9 0
FECHA DE
PRESTACIÓN 902:
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
:
EDAD: MUJERES DE 18 HASTA 45 AÑOS
0 9 0 9 2 0 1 7 10 30 220000 902 TOPES: 1/día, 1/mes, 3/año
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
REGISTRAR
SEGUN SEA EL
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. CASO Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
REGISTRAR
REGISTRO PARA SEGUN SEA EL
MAYORES DE CASO
18 AÑOS.
PESO (Kg) 78 TALLA (cm) 157 P.A. (mmHg) 110 / 85 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 70 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
VACAM OPCIONAL
SPR
DT ADULTO
(N° DOSIS)
VPH
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA

VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL
NOR. HVB PENTAVAL
____________
N° FAMILIARES DE DE SER PATOLÓGICO
CONTROL GRUPO DE
RIESGO HVBCOLOCAR 2° DX 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.5 NACIONAL
PUERP (N°)
PRESTACIÓN 902:
PRESTACIÓN 902:
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 90 90 01 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 87115 BACILOSCOPIA
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 01 01 01
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82947 GLUCOSA 01 01 01
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh 01 01 01
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 85013 HEMATOCRITO (Hto) 01 01 01
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART) 01 01 01
01203 BETAMETASONA 50mg/100gx15g
POT-CRM 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx 120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1 g 05211 OXACILINA AMP 1g 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76818 PERFIL BIOFISICO FETAL
02309 CLOTRIMAZOL SOL 1 g/100 mL(1%) x 20 mL 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 05551 POTASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73070 RX CODO (2 placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 73120 RX MANO (2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
PRESTACIÓN 902:

Presentación General Obstetricia

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PAUTAS PARA EL CORRECTO

LLENADO DEL FUA

1) 009: ATENCIÓN PRENATAL

TOPE : 1 dìa/ 4 mes / 13 año

210 17 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

5624 C.S. JAIME ZUBIETA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 44648975 210 2 44648975 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR 1 atención/quincenal entre las

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

TOPE : 1 dìa/ 2 mes / 2 año

210 17 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

5624 C.S. JAIME ZUBIETA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 44648975 210 2 44648975 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL PUERPERIO DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

210 17 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

5624 C.S. JAIME ZUBIETA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 44648975 210 2 44648975 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

TOPE : 1 dìa/ 1 mes/ 3 año

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

210 17 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

5624 C.S. JAIME ZUBIETA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 72658943 210 2 72658943 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MARCAR SI JORGE CAMPO DE "SALUD MATERNA"

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO