Seguro Integral de Salud Telemonitoreo Con Prescripcion Y Entrega De 0

Ministerio de Salud
Medicamentos
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
NUMERO DE FORMATO INSTITUCION EDUCATIVA C6DIGO

00006210 22 0000741118 INIC. PRIM. SEC.| | SECCION TURNO

CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZARA LA ATENCION

150141A101 INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS

PERSONAL QUE ATIENDE LUGARDE ATEN CION ATENCION REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CODIGO DE LA INTRAMURAL X AMBULATORIO NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA N° HOJADE
COD RENAES REFERENCIA
ITINERANTS OFERTA FLEXIBLE EXTRAMURAL REFERENCIA FLEXIBLE
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA 000020101A201 C S. CISEA HUARUPAMPA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICAClON CODIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI N° DE DOCUMENTO DIRESA/OTROS NUMERO INSTITUCION
2 16464793 R-00206620 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
VAC I LA PRIETO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
DENISSE
SEXO FECHA bl'A MES \flo N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE PARTO dni- 16464793
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 01 02 1966 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE DNI I CNV / AFILIACION DEL RN 2
FECHA DE FALLECIMIENTO
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA COD. PRESTAClON(ES) H FECHA DiA MES ANO
DIA MES ANO ADICIONAL(ES) DE INGRESO
7 : 29 910 o
18 11 2022 S DE ALTA
COD. AUTORIZACION N° FUA A VINCULAR P
REPORTS VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COBERTURA EXTRAORDINARY CARTA DE GARANTI'A SEPELIO
ATENCION
N° DE AUTORIZACION N° DE AUTORIZACION |
DIRECTA TRASLADO NATIMUERTC
MONTO SI.
OBITO OTRO
MONTO S/.
DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACION FALLECIDO
EMERGENCIA | | CONSULTA EXTERNA | | APCYO AL DIAGNOSTICO] REFERIDO ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRAREFIERE
CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRAREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DOSIS

PESO (kg) TALLA (cm) P.A (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA DEL RECIEN GESTANTE ' RN ; NINO I ADOLESCENTE , JOVEN
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE NACIDO Y AOULTO / ADULTO MAYOR
APO RUBEOLA ANTITETANICA
CPN (N3) EDAD GEST CRED (N-) PAB (cm) EVA-UACION
RN (SEM) INTEGRAL COMPLETAS
TAP/EEDP o ASA ROTAVIRUS PARA LA EDAD SI NO
EDAD GEST RN PREMATURO
TEPSI ADULTO MAYOR SPR DTADULTO
APGAR r s- CONSEJERIA (N° DOSIS)
VPH
ALTURA BAJO PESO AL NACER
UTERINA
NUTRICIONAL VACAM
SR IPV OTRAVACUNA
ENTER CONGENITA/ CONSEJERIA
PARTO Corte Tardio de TAMIZAJE DE PAT
VERTICAL
SECUELA AL NACER INTEGRAL HVB PENTAVAL.
CordOn (2 a 3 SALUD
CONTROL DE min) N- FAMILIARES DE MENTAL NOR •3»U**0 D£ « ESGO MVa ’ TBAHAjADO* DE SAL-Z J THABA-AOO"

GEST / PUERP. CASA IMC(Kg/M) GRUPO DE SEA-A.ES 1 Hit * PR.VADO U8CSTAD i *• AA I POi ; A NAClO***-
r E5T-CAAN-E 3£ SAtUD • °OLITBA.Na'. VD DOS * DROOC
PUER (N°) MAT RIESGO HVB DEPCNDllN*ES

DIAGNOSTICOS INGRESO EGRESO

N° DESCRIPCION TIPO Dx CIE - 10 TIPODxl CIE -10
1 TM GLANDULA TIROIDES P D R C739 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
A. P D R D R
5 P D R D R
N° DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION N° DE COLEGIATURA
43149867 LOAYZA FERNANDEZ-BACA CHRISTIAN DANIEL 055852
RESPONSABLE DE LA ATENCION 1 ESPECIALjpffi RNE EGRESADO
l-VF-CO ..:i.F S'A«-9JOL010!*Oa?’'C^»ir».‘S‘l»V: . r--RAftA-ADO«ASOC*A. t-oj-COt CCO »-TrCH<-loaa MCCACO 10-Ni.R C OWSTA 11-TECWCO CH'fSMEAiA t7-AJXlLIA* £*k=ESMCB A •J-OTSO

FIRMA
0546742
ASEGURADO
APODERADO

FIRMA YSELLO DEL RESPONSABLE DE LAATENCION APODERADO:

NOMBRE YAPELLIDOS:.
Huella Digital del Asegurado
DNI o CE DEL APODERADO:
llll o del Apoderado
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITALIZACION ADECUADA OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
*00007411182022*

r-
 INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPASICAS
"DR. EDUARDO CACERES GRAZIANI" Fecha : 18/11/2022
BhlNSN Av Angamos Este *2520 • Surquillo
Mora : 10:40:56 am
Telefono. 201-6500

N° OS: 0004974308

PROCED: CONSULTORIOS CONDICION: S.I.S (E)

F. REG: 18/11/2022 DPTO: CABEZAYCUELLO
* 0
HISTORIA: D.N.I - 16464793 C.l: HC-0546742 EDAD: 56 Ma? 7 4 3 0 8 *
PACIENTE: YACILA PRIETO DENISSE ((LANDIVAR))
MEDICO: LOAYZA FERNANDEZ-BACA CHRISTIAN D Prioridad:D
DX TOR: TM GLANDULA TIRO IDES
INF. CLINICA: Control 01 Ano - Telemonitoreo

01(12 RAYQS X
K\AMKMCS (T BIKRTOS FOR SECl RC) INTEGRAL DE SAIT I) (Fl'A) 0000741118
CANT

292610 ECOGRAF1A PARTES BLANDAS 1

CUELLO

CITA: / /
NOTA:
El paciente debe solicitar cita con su medico tratante despues de 4 dias de tomarse los examenes en
Radiodiagnostico.
VA LI DA DO FOR: (Ml* 055852 LOAYZA FERNANDEZ-BACA CHRISTIAN DANIEL
* Precios sujetos a variacion sin previo aviso
 INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS
"DR. EDUARDO CACERES GRAZIANI" Fcch;^: 18/11/2022
Av. Angamos Este »2520 - Surquillo llora : 10:40:5ft am
Telefono 201-6500

N° OS: 0004974308

PROCED: CONSULTORIOS CONDICION: S.I.S (E)

F. REG: 18/11/2022 DPTO: CABEZAYCUELLO
HISTORIA: D.N.I - 16464793 C.l: HC-0546742 EDAD: 56
PACIENTE: YACILA PRIETO DENISSE ((LANDIVAR))
MEDICO: LOAYZA FERNANDEZ-BACA CHRISTIAN D PrioridadD
DX TOP: TM GLANDULA TIROIDES
INF. CLINICA: Control 01 Ano - Telemonitoreo

0035 LABOKA1 OHIO

EXAMENES ( l BIERTOS POR SEC IRQ INTEGRA I. OK SAIT D (I TA) 0000741118
r.\M‘

250363 1IORMONATIROX1NA (T4) LIBRE

250366 TIROGLOBUI.INA(TG)
251205 ANTICUI-RPOANTITTROGLOBULINA
250360 1 IORMONA EST IMULANTE DI! TIROIDES (TSH)

ANALISIS: 18/11/2022 CITA: ___ /____ /.

VAUDADO POR: ( MP 055852 I.OA^ ZA FERNANDEZ-BAC A CHRISTIAN DANIEL

" Precios sujetos a variacion sin previo aviso
 s
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS Receta N° 0001905898
"DR. EDUARDO CACERES GRAZIANI"
Av. Angamos Este #2520 • Surquillo f
Telefono: 201-6500
*02877989*
PACIENTE : D.N.I-16464793 Yacila Prieto Denisse ((Landivar))(56) - S.I.S (E) C.l : HC - 0546742
DX TOPOGRAFICO:C739 TM GLANDULA TIROIDESI )X MORFOLOGICO: 83303 ADENOCARCINOMA FOLICULAR SAI (r.TK\
0 18/11/2022 10:40 AM
DPTO : CYC SERVICIO. C.EXT- MEDICOLOAYZA F.B.C.D.
18/11/2022 10:40 AM
SEGURO : SIS SEGURO INTEGRAL DE SALUD FUA: 0000741118 ESQUEMA: 83303
DESCRIPCION CANTIDAD PRECIO TOTAL INDICACIONES

MEDICINAS DISPONIBLES CUBIERTAS FOR LA COMPANIA

SIS-0000741118

* 1 LEVOTIROXINA SODICA 100 ug (0.1 mg) TAB 180 100UG X 5 Y 75UG X 2 - 6 MESES (GITA
EN 1 ANO)

Expiracion de Receta: 30/11/2022

Leyenda: "Cubierto Aseguradora P:Pendientes x Entregar

V° 8°
NOTA: Precios sujetos a variacion sin previo aviso. Pag. 1 de 1 CMP: 055852 LOAYZA FERNANDEZ-BACA CHRISTIAN DANIEL