M in is te r io

PERÚ Seguro Integral de Salud

d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO

00000035 20 000025698
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVIC

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA I

25996 CENTRO DE SALUD ME

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
TELESALUD
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 72794585 200 2 72794585 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

GONZALES
PRIMER NOMBRE

ROSA
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE

NACIMIENTO 0 2 0 7 2 0 1
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTAC
PRESTA. ADICIONAL
DIA MES AÑO

1 5 0 1 2 0 2 1 10 :
40 906
 1 5 0 1 2 0 2 1 10 :
40 906

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO

Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USU

REFERIDO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA

NO SE LLENASE REFIERE / CONTRARREFIERE

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRA

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg)

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM)
TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA
UTERINA NACER NUTRICIONAL

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA

VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL

N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
CASA MAT.

DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN

1 AUTISMO INFANTIL
2

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA AT

 43589621 VANESSA ESPINOZA VAL
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLO
ENFERMERIA 13. TECNICO DE LABORATORIO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERA

NICO DE ATENCIÓN - FUA
O

025698
STADORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

O DE SALUD MENTAL COMUNITARIO QHALI KAY

REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

GURADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN

COD. SEGURO

APELLIDO MATERNO

DEL CARMEN
OTROS NOMBRES

MARIA
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

72794585 58
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
1 6
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

LA ATENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN

ADICIONAL (ES)
DE INGRESO

DE ALTA
 HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA

FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

PTO PRESTACIONAL
SEPELIO

TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO

DEL ASEGURADO/USUARIO
RIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
/ CONTRARREFIERE A:
E SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N° DE DOSIS
mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

JOVEN Y
ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

ADULTO MAYOR COMPLETAS

ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

VACAM DT ADULTO (N°

SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

AGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R F84.0 D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

PONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

ESPINOZA VALDEZ 50268
N° RNE EGRESADO
JADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

IRMA

SEGURADO
PODERADO x

APODERADO:
Rosa Maria Gonzales Del Carmen HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
72794585 Huella Digital
Asegu
del Asegurado o
NI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
rado

/
Usuari
o/
Apode
rado