ANEXO 1

    FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN ­ FUA
        NÚMERO DE FORMATO  INSTITUCIÓN EDUCATIVA  CÓDIGO

 220  18  2457814    INIC.  SEC.  SECCIÓN  TURNO

 DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
 CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS  NOMBRE  DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

 150728A302  CENTRO DE SALUD BUENOS AIRES
  UGAR DE 
L
 PERSONAL QUE ATIENDE  ATENCIÓN  REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
 CÓDIGO DE LA OFERTA  N° HOJA DE
 DE LA IPRESS  X FLEXIBLE
 INTRAMURAL  X  AMBULATORIA  X  CÓD. RENAES   NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE 
REFERENCIA
 ITINERANTE   EXTRAMURAL  REFERENCIA

 OFERTA FLEXIBLE  EMERGENCIA

 DEL ASEGURADO / USUARIO
 IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO  SIS  ASEGURADO DE OTRA IAFAS
 N° DOCUMENTO DE  DIRESA /
 TDI  NÚMERO  INSTITUCIÓN
 IDENTIDAD OTROS

 2  48128457  220  2  48128457  COD. SEGURO

 APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 FABIAN  BRICEÑO
 PRIMER NOMBRE  OTROS NOMBRES

 YOLANDA  BETZABE
 SEXO  FECHA  DIA  MES  AÑO  N° DE HISTORIA CLÍNICA  ETNIA
 MASCULINO  FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE  4515  80
 FEMENINO  X PARTO 

 SALUD MATERNA  DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL  RN  1
  FECHA DE NACIMIENTO   1  9  1  2  2  0  0  2
 GESTANTE  DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL  RN  2
  ECHA DE
F
 PUERPERA FALLECIMIENTO  DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL  RN  3
  DE LA ATENCIÓN
 FECHA DE ATENCIÓN  CÓD.  CÓD. PRESTACION(ES)  FECHA   DIA  MES  AÑO
 HORA  UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
 DIA  MES  AÑO
 DE INGRESO

 2  3  0  5  2  0  1  7  10  :  10  056  DE ALTA

 CÓD. AUTORIZACIÓN  N° FUA A VINCULAR  DE CORTE

 REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

 CONCEPTO PRESTACIONAL
 COB EXTRAORDINARIA   CARTA DE GARANTIA  SEPELIO

 ATENCIÓN  Nº Autorización  Nº Autorización

DIRECTA  X  TRASLADO
 NATIMUERTO  OBITO  OTRO
 Monto S/.  Monto S/.

 DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
 REFERIDO
 CONTRA  CORTE
 ALTA  X  CITADO  HOSPITALIZACIÓN
 EMERGENCIA
 CONSULTA
EXTERNA
  POYO AL
A
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
 FALLECIDO
ADMINIS.

 SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
 CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS  NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE  N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS  VACUNAS N° DE DOSIS
 PESO (Kg)  40.1  TALLA (cm)  140.1  P.A. (mmHg)  90/60  BCG  INFLUENZA  ANTIAMARILICA

 DE LA  GESTANTE / RN /  NIÑO / ADOLESCENTE /   OVEN Y

J
 DEL RECIEN NACIDO  DPT  PAROTID  ANTINEUMOC
 GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
 EDAD GEST RN  EVALUACIÓN
 CPN (N°)
(SEM)
 CRED N°  PAB (cm)  70 INTEGRAL  APO  RUBEOLA  ANTITETANICA

 TAP/ EEDP o    COMPLETAS
 EDAD GEST   R.N. PREMATURO  [1] TEPSI
 ADULTO MAYOR  ASA  ROTAVIRUS  SI  NO
PARA LA EDAD
 APGAR  1°  5°
 ALTURA  BAJO PESO AL  CONSEJERIA  DT ADULTO (N°
NACER
 [2] NUTRICIONAL  VACAM  SPR
DOSIS)
 VPH
UTERINA 

 PARTO  Corte Tardío de  CONSEJERIA   TAMIZAJE DE  PAT.  SR  IPV  OTRA VACUNA

  NFER. CONGENITA /
E
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER  [3]  INTEGRAL
SALUD
MENTAL   ORM
N  HVB  PENTAVAL
 ____________
  ° DE FAMILIARES
N  GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD   2. TRABAJAD. SEXUALES
 CONTROL  GRUPO DE
DE GEST/PUERP. IMC (Kg/M2)  20.4 3. HSH   4. PRIVADO LIBERTAD   5. FF. AA.  6. POLICIA NACIONAL   7.
PUERP (N°) RIESGO HVB ESTUDIANTES DE SALUD   8. POLITRANFUNDIDOS  9. DROGO DEPENDIENTES 
CASA MATERNA

 DIAGNÓSTICOS
  INGRESO  EGRESO
 N°  DESCRIPCIÓN
 TIPO DE DX  CIE ­ 10  TIPO DE DX  CIE ­ 10
 1  PARASITOSIS INTESTINAL  P  X  R  B829  D  R

 2  P  D  R  D  R

 3  P  D  R  D  R

 4  P  D  R  D  R

 5  P  D  R  D  R

 N° DE DNI  NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN  N° DE COLEGIATURA

 44321412  GABRIELA MANRIQUEL SOTO  29945
 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN  1  ESPECIALIDAD  RNE  EGRESADO

 1. MÉDICO   2. FARMACEUTICO   3. CIRUJANO DENTISTA   4. BIÓLOGO  5. OBSTETRIZ   6. ENFERMERA  7. TRABAJADORA SOCIAL   8. PSICOLOGA  9.TECNOLOGO MEDICO    10.NUTRICION    11. TECNICO ENFERMERIA   12. AUXILIAR DE ENFERMERIA    13. OTRO

 FIRMA

 ASEGURADO
 APODERADO  X

 APODERADO:
    NOMBRES Y APELLIDOS   Maritza 
 Cardenas 
 Rios

  FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN     DNI  o CE DEL APODERADO:  17234001

         HUELLA
DIGITAL
Asegurado              /
Usuario
/
Apoderado
  PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS 
  ÓDIGO
C  CÓD. 
 NOMBRE  FF  CONCENTR  PRES  ENTR  DX  NOMBRE  DX
SISMED SISMED

 250mg/5mlLX 60
 00794  AMOXICILINA   SUS.
mL

 200mg+40 mg/
 05986  SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA  SUS.
5mL x 60 mL
 100mg/5mLx
 04582  MEBENDAZOL  SUS.
30 mL
 05253  OXITOCINA  INY  10 UI
 120 mg/5 mL x 60
 05309  PARACETAMOL  JBE
mL

 20635  CALCIO   TAB  12.5 mg Ca.

 15mg Fe/5mL x
 03519  SULFATO FERROSO  JBE
180 mL
 25mgFe/mL x 30
 03536  SULFATO FERROSO  SOL
mL
02788 DICLOFENACO AMP 75 MG.
01684 CEFTRIAXONA AMP 1 GR.
03789 DEXTROSA FRA 5%
04743 METOCLOPRAMIDA AMP 10 MG.
01639 CEFAZOLINA TAB 500 MG.
01810 YODOPOVIDONA ESPUMA ESPUMA
4586 MEBENDAZOL  TAB  500MG 1 1 1
00259 ALBENDAZOL  FCO  100 m.g.
 03513  ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO  TAB  400ug+60mg Fe

 DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

 CÓDIGO   NOMBRE  PR  CARACT  PRES  ENTR  DX  CÓDIGO  NOMBRE  DX

 23112  GUANTES DESCARTABLES
 16786  MASCARILLA DESCARTABLE
 15779  CEPILLO DENTAL NIÑOS
 23146  LAMINA PORTA OBJETO
 21927  CITOCEPILLO PARA PAB
 25122  ESPECULO VAGINAL
 PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
 CÓDIGO  NOMBRE  IND  EJE  DX  RES  CÓDIGO  NOMBRE  RES

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO

D1204 APLICACIÓN FLUOR EN ADULTOS
D1203 APLICACIÓN TOPICA FLUOR EN NIÑOS
87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLÓGICO
  SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

 CÓDIGO  NOMBRE  CARACT  IND/PRES  EJE/ENTR  DX  RES  N° TICKET

99207 ATENCION EN SALUD MENTAL

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99411 ESTIMULACION TEMPRANA
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

 OBSERVACIONES

 FIRMA  
 ASEGURADO 

 APODERADO X

   APODERADO
 Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o    NOMBRES Y APELLIDOS  
Farmacia y/o Laboratorio

   DNI o CE DEL APODERADO
[ 1] Diana Effio Bernal:
campo obligatorio, debe ser llenado con SI o NO

[ 2] DIRESA:
CAMPO OBLIGATORIO " SI O NO "

[ 3] DIRESA:
CAMPO OBLIGATORIO "SI O NO"