PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE)

INTERVENCIONES Y/O RECOMENDACIONES GPC DE

HORA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADOS ESPERADOS HORA ENFERMERIA
TURNO MATUTINO
TURNO VESPERTINO
TURNO NOCTURNO

CUIDADOS ESPECIFICOS PLAN DE ALTA

MAT
VESP
NOC

MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO

ENF.
J. P.
SUP.
 VIGILANCIA DE IAAS
TURNO Y HORA
FECHA
INSTALACION
FECHA DE
VENCIMIENTO
FECHA DE
CURACION CARACTERISTICAS TIPO DE AISLAMIENTO
CATETER PERIFERICO PRECAUCION ESTANDAR

CATETER CENTRAL PRECAUCION POR CONTACTO

HERIDA QUIRURGICA PRECAUCION POR VIA AEREA

TUBO OROTRAQUEAL PRECAUCION POR AEROSOL

SONDA VESICAL PRECAUCION INMUNODEPRIMIDO

OTROS PRECAUCION COLONIZADO

MEDICAMENTOS FECHA INICIO PRESENT INTERVALO VIA DOSIS MAT VESP NOC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TERAPIA DE INFUSION
HR. PTE. POR
No. CANTIDAD SOLUCIONES INTERVALO HR. INICIA GOTEO
TERMINA PASAR

1
2
3
4
5
6
7
8
No. FOLIO GRUPO TRANSFUSIONES
1
2
3
4
5
MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO
LABORATORIO

ESTUDIOS DE GABINETE
PENDIENTES

INTERCONSULTA

HEMODERIVADO

OTROS
 CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS ISSET "DR. JULIAN A. MANZUR OCAÑA"
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
HOJA DE REGISTROS DE ENFERMERÍA
NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO SEXO: EDAD: PESO:
(F) (M)
FECHA Y HORA DE INGRESO: DIAS DE ESTANCIA: FECHA ACTUAL:

No. DE CUENTA: CAMA: ALERGIAS: GRUPO SANGUÍNEO:

SERVICIO
DIAGNÓSTICO:
FECHA DE EGRESO

SIGNOS VITALES
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
40°
39.5°
TEMPERATURA CORPORAL..

39°
38.5°
38°
SIGNOS VITALES

37.5°
37°
36.5°
36°
35.5°

TENSION ARTERIAL

FRECUENCIA RESPIRATORIA

FRECUENCIA CARDIACA

GLUCEMIA
METABOLICO
CONTROL

INSULINA

ESQUEMA DE
INSULINA

MANEJO DE LA NUTRICION

CONTROL DE LÍQUIDOS
8 9 10 11 12 13 14 ST 15 16 17 18 19 20 21 ST 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 ST
INGRESOS
SOLUCIONES
HEMODERIVADOS
CARGA RÁPIDA
MEDICAMENTOS I.V.

VIA ORAL
OTROS

TOTAL POR TURNO

EGRESOS
MICCIÓN
EVACUACIÓN

VÓMITO

SANGRADO
DRENAJE
SNG
OTROS

TOTAL POR TURNO

BALANCES
BALANCE TOTAL 24 HORAS
 ESCALA DE WAGNER ESCALA DE BRADEN

GRADO LESION/PIE DIABETICO M V N PARAMETROS M V N

0 NINGUNA, PIE DE RIESGO LIMITADO COMPLETAMENTE 1
1 ULCERAS SUPERFICIALES PERCEPCION MUY LIMITADO 2
2 ULCERAS PROFUNDAS SENSORIAL LIMITADO LEVEMENTE 3
3 ULCERAS PROFUNDAS, ABCESO SIN IMPEDIMENTO 4
4 GANGRENA LIMITADA CONSTANTEMENTE HUMEDA 1
5 GANGRENA EXTENSA MUY HUMEDA 2
HUMEDAD
CLASIFICACION DE NIVEL FUNCIONAL BARTHEL OCASIONALMENTE HUMEDA 3
0 TOTALMENTE AUTONOMO RARAMENTE HUMEDA 4
1 REQUIERE DISPOSITIVO CONFINADO A LA CAMA 1
2 REQUIERE PERSONA PARA AYUDA CONFINADO A LA SILLA 2
ACTIVIDAD
3 PERSONA Y DISPOSITIVO OCASIONALMENTE CAMINA 3
4 TOTALMENTE DEPENDIENTE CAMINA FRECUENTEMENTE 4
ESCALA DOLOR EN MENOR DE CINCO AÑOS COMPLETAMENTE INMOVIL 1
1 FELIZ, JUGUETON, RISUEÑO MUY LIMITADA 2
MOVILIDAD
2 CALMADO, DORMIDO LEVEMENTE LIMITADA 3
3 LEVE, HACE MUECAS, PUEDE DISTRAERSE SIN LIMITACIONES 4
4 MODERADO, DIFICILMENTE COMPLETAMENTE INADECUADA 1
5 SEVERO, LLANTO INCONTROLABLE PROBABLEMENTE INADECUADA 2
NUTRICION
ESCALA DE EVA ADECUADA 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 EXCELENTE 4
SIN DOLOR DOLOR MODERADO DOLOR INTENSO PRESENTE 1
FRICCION ROCE POTENCIALMENTE PRESENTE 2
AUSENTE 3
PUNTAJE TOTAL MATUTINO PUNTUACION RIESGO
MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO ALTO RIESGO < 13 VESPERTINO PUNTUACION RIESGO
RIESGO MODERADO 13 A 14 NOCTURNO PUNTUACION RIESGO
RIESGO BAJO > 14 OBSERVACION

ESCALA J.H. DOWNTON SIN RIESGO >19

PUNTACION ESCALA DE GLASGOW
VALORACION DE RIESGO NO
M V N
APERTURA RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA PUNTUACION
NO 0
CAIDAS PREVIAS
SI 1 ESPONTANEA 4 ORIENTADA 5 OBEDECE ORDENES 6 MATUTINO

NINGUNO 0 VOZ 3 CONFUNDIDA 4 LOCALIZA DOLOR 5

TRANQUILIZANTE- SEDANTE 1 DOLOR 2 PALABRAS INAPRO 3 RETIRA DOLOR 4 VESPERTINO

DIURETICOS 1 NINGUNA 1 SONIDOS 2 FLEXIONA AL DOLOR 3

MEDICAMENTO NOCTURNO
HIPOTENSORES 1 NINGUNA 1 EXTIENDE AL DOLOR 2
ANTIPARKINSONIANOS 1 NINGUNA 1
ANTIDEPRESIVOS 1
GUIA PARA LOS CAMBIO DE POSTURAS DE PACIENTES
OTROS MEDICAMENTOS 1
NINGUNO 0 POSTURAS TIPO DE POSICIONES M V V
ALTERACIONES VISUALES 1 1 POSICION SENTADO
DÉFICIT SENSORIAL
ALTERACIONES AUDITIVAS 1 2 POSICION SUPINO
EXTREMIDADES 1 3 DECUBITO LATERAL IZQUIERDO
ORIENTADO 0 4 DECUBITO LATERAL DERECHO
ESTADO MENTAL
CONFUSO 1 5 POSICION PRONA
NORMAL 0 6 POSICION SIMS
SEGURA CON AYUDA 1 7 POSICION SEMIFOWLER
DEAMBULACIÓN
INSEGURA CON/SIN AYUDA 1
IMPOSIBLE 1

MATUTINO PUNTUACION RIESGO

ESCALA DE FLEBITIS (MARCAR PUNTAJE CON UNA X)

VESPERTINO PUNTUACION RIESGO
MATUTINO
0
NOCTURNO PUNTUACION RIESGO
VESPERTINO
1
INTERPRETACIÓN
NOCTURNO

MAYOR DE 2 PUNTOS ALTO RIESGO