ACTIVIDAD

PREVENTIVA 904 ATENCION JOVEN Y AD

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FU

NÚMERO DE FORMATO

23 5478562
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRES

0000003254 CENTRO D

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X Ò
CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X Ò
AMBULATORIA X CÓD. RENAES

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 45386768 270 2 45386768 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO
BARRIENTOS
PRIMER NOMBRE
JOSE
SEXO FECHA DIA MES AÑO

MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE

NACIMIENTO 2 7 0 9 1 9 8 8
GESTANTE

PUERPERA OBLIGATORIO SI CORRESPONDE "GESTANTE"/"PUERTEPA"

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
HORA UPS PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

1 7 1 2 2 0 2 2 10 :
10 904
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO
 CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización
Monto S/.
Nº Autorización
Monto S/.
TRASLADO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARI

X
REFERIDO
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNÓSTICO
dependiendo de CRITERIO SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS IO NOMBRE DE LA IPRESSIOA LA QUE SE REFIERE / CONTRARRE
ATOR ATO
R
B L IG L I G
OACTIVIDADES OBY OTROS
PREVENTIVAS
P.A. (mmHg) ORI
O
PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 156 T 100/70
DE LA YA
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVENIG
DEL RECIEN NACIDO BL JOVEN Y ADULTO
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR O
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 70 INTEGRAL
RELLENAR SI TIENE CONDICION DE TAP/ EEDP o
EDAD GEST
"GESTANTE"0. R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5° R IO
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA
ATO
UTERINA NACER
L IG
NUTRICIONAL
OB TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SI SALUD
MENTAL
N° FAMILIARES DE
CONTROL
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 26.7
MAT. OBLIGATORIO
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P
2 P
3 P
4 P
5 P
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENC
41542156 CESAR HURTADO LALUPU
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

x
APODERADO

APODERADO:
M.C. CESAR HURTADO LALUPU NOMBRES Y APELLIDOS
CMP N° 31808
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
 EDAD: 18 AÑOS A 59
ON JOVEN Y ADULTO AÑOS
SEXO: AMBOS
DE ATENCIÓN - FUA TOPE:
INSTITUCIÓN
partir de EDUCATIVA CÓDIGO
Se considera AÑO :
Edad cumplida (mes de nacimiento)
* 1 DIA
* 2 MES
INIC. PRIM.SEC. SECCIÓN TURNO
ORA DE SERVICIOS DE SALUD
* 4 AÑO
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

CENTRO DE SALUD DIRESA

REFERENCIA REALIZADA POR

N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS

INSTITUCIÓN

COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
QUISPE
OTROS NOMBRES

O N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

45386768 58
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
8
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

TENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN

ADICIONAL (ES)
DE INGRESO

DE ALTA

VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
RESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO

SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
I O
TOR
EFIERE / CONTRARREFIERE
A
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
L IG
OB
VACUNAS N° DE DOSIS
100/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO
DPT PAROTID ANTINEUMOC
EVALUACIÓN
INTEGRAL SI OBLIGATORIO
APO RUBEOLA ANTITETANICA
COMPLETAS
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
O RIO DT ADULTO (N°
AT SPR
DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT.
SALUD OBLIGATORIO
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
BLIGATORIO
ÓSTICOS
DEPENDIENTES

INGRESO Ò EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 Bajo
TIPO DE DX peso E440
CIE - 10
P D R Z000 D Sobrepeso
R E660
P D R D
Obesidad
R
E669
P D R D R
P D R D R
P D R D R
ABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
ADO LALUPU 31808
N° RNE EGRESADO
RA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

S Y APELLIDOS xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Huella Digital del

Asegurado o
del Apoderado
DEL APODERADO: ### Huella Digital del
Asegurado o
del Apoderado
 TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL D

COD. MEDICAMENTO FF CONCEN TRACION PRES ENT Dx COD.

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 02724

00091 ACIDO ACETILSALICILICO TAB 100 mg 03018
08008 AGUA DESTILADA AMP 5 ml 03097
00259 ALBENDAZOL FCO SUS 100 mg x 20ml 03139
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03142
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03182
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18102
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg / 5 ml x 60ml 03191
00822 AMPICILINA SODICA INY 1g 03215
00908 ATROPINA AMP 0.25 mg/1ml 03213
00909 ATROPINA AMP 0.5 mg/1ml 03576
00910 ATROPINA AMP 1 mg/1ml 03703
00627 AMIKACINA INY 500 ml x 2 ml 03708
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA AMP 1'000000 UI 03747
18318 BENCILPENICILINA SODICA AMP 1´000 000 U 03748
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1'200 000 UI PROCEDIMIENTOS
03751
01044 BENZATINA BENCILPENICILINA OPCIONAL:
AMP 2'400 000 UI 03752
18154 BENZATINA BENCILPENICILINA * 82947 - Glucosa
AMP 600 000 UI Basal (Colocar Resultado Númerico)
03741
01053 BENZOATO DE BENCILO FCO LOC 25% x 120ml 03787
01062 BENZOATO DE BENCILO
* 82948 - Glucosa (tira
FCO LOC 25% x 60ml
reactiva) (Colocar Resultado Númerico)
03783
01256 BISMUTO SUBSALICILICATO
* 80061 - Perfil Lidíco ( Colocar
SUS 87.33 mg/5 Ml x 150 ml
Resultado (Normal ó Patologico
03789
* 82465 - Colesterol Total (Colocar Resultado (Normal ó Patolo
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg
* 84478 - Trigliceridos ( Colocar Resultado03213Valor)
01451 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 18091
* 85018 - Dosaje de Hemoglobina
01522 CAPTOPRIL TAB 25
* 99401 mg
- Consejería integral - Consejería 04024
Nutricional / Evaluac
18158 CEFTRIAXONA SODICA INY 1 g 04034
01845 CIPROFLOXACINO TAB 250 mg 04220
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 04222
01958 CLINDAMICINA INY 600 mg x 4 ml 04394

01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04390

02052 CLORANFENICOL FCO 250 mg x 60ml 04582

02054 CLORANFENICOL TAB 250 mg 04586
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 04677
02128 CLORFENAMINA AMP 10 mg/1ml 04794
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg / 5 ml x 120 ml 04803
02144 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg / 5 ml x 60 ml 04804
02149 CLORFENAMINA TAB 4 mg 04805
05549 CLORURO DE POTASIO AMP 14,9% x 10ml 04594
05877 CLORURO DE SODIO AMP 0.9 % x 20 ml 04982
05889 CLORURO DE SODIO AMP 20% x 20 ml 17599
05873 CLORURO DE SODIO FCO 0,9% x Litro 05154
02309 CLOTRIMAZOL FCO SOL 1% x 20ml 05253
02352 CLOTRIMAZOL OVU 100 mg 05309
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05335
02319 CLOTRIMAZOL POT CRE 1% x 20 g 05589
02312 CLOTRIMAZOL VAGINAL POT CRE 1% x 40 g 05588
02642 DEXAMETASONA AMP 4 mg/2 ml 05658
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05660
03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%) 05661
03787 DEXTROSA INY 333 mg/ml x 20 ml (33%) 08153
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/ml 05673
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg/ml 20036
02754 DIAZEPAM TAB 10 mg/1ml 05598
02788 DICLOFENACO INY 25 mg/ml x 3 ml 05986
02830 DICLOXACILINA FCO SUS 250 mg x 60ml 06002
02835 DICLOXACILINA TAB 250 mg 03515
02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg 03519
02826 DICLOXACILINA SUS 250 mg / 5 ml x 120 ml 03536
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg5 ml 03513
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 06111

DISPODITIVOS MEDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

COD. DESCRIPCION 99381
PRES ENT Dx ATENCION
COD. INTEGRAL D
19029 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nª 30 G X 13/16" 99382 ATENCION
16656 INTEGRAL D
15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nª 27 G X 1 5/8" 11368
10150 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 G X 1 1/2" 11369
10325 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO 16657
20478 FLUOR BARNIZ 10 ml 11370
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 1/4" 22297
28055 CEMENTO POLICARBOXILATO 20424
10551 CEPILLO CITOLOGICO 21355
EN CASO DE ADMINISTRAR VACUNAS REGISTAR LAS
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLEJERINGAS UTILIZADAS 11441
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 19491
21290 ESCOBILLA PARA PROFILAXIS B/V C/A 16794
18508 EXTENSION DYS 19698
20479 FLUOR GEL ACIDILUDADO 1.23% x 120 ml 11534
11156 GASA ESTERIL 10 cm X 10 cm 20791
11199 GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE 11768
16571 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 1/2 (PAR) 16938
16570 GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 (PAR) 16918
16604 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE Nº 23 12520
22874 IONOMERO DE VIDRIO FOTOCURABLE PARA RESTAURAC. (POLV- 20455
11373 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 23 G X 1" 12785
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" 12805
OTROS MEDICAMENTOS, INSUMOS, EXÁMENES O PROCEDIM
COD. DESCRIPCION PRES ENT Dx COD.

Nota: Solo el registro de las DOS firmas y de la huella digital es señal de

servicios de apoyo al diagnóstico fueron otorgados
Es requisito para el pago de la prestación.

Firma y Sello de Responsable de la Atención

 FORMATO DE ATEN
TOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
23
PRE
MEDICAMENTO FF CONCEN TRACION S
ENT Dx COD. LABORATORIO
DEXTROMETORFANO BROMHID JBE 15 mg/5 ml x 120 ml 82247 BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONA
DOXICICLINA TAB 100 mg 82565 CREATININA
EPINEFRINA AMP 1 mg /1 ml 87162 CULTIVO DE SECRECION RESPIRA
ERGOMETRINA
SE TOMARAAMPBAJO200
EL ug/ml 87163 CULTIVO LÍQUIDO CEFALO RAQUID
ERGOMETRINA TAB 200 ug DEL
CONSENTIMIENTO INFORMADO 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
ERITROMICINA PACIENTE.
FCO SUS 250 mg x 50ml 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLÓGI
ETINILESTRADIOL+HIERRO+L BLIS 30 ug + 75 mg + 150 ug 82947 GLUCOSA
ERITROMICINA TAB 500 mg 86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
ESCOPOLAMINA N-BUTILBROM TAB 10 mg 85013 HEMATOCRITO
ESCOPOLAMINA N-BUTILBROM INY 20 mg x 1 ml 87040 HEMOCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
FITOMENADIONA INY 10 mg/1ml 85018 HEMOGLOBINA
FURAZOLIDONA FCO SUS 50 mg x 50ml 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
FURAZOLIDONA TAB 100 mg 86701 HIV-1, ANTICUERPOS
GENTAMICINA AMP 160 mg/2ml 87177b PARASITOLÓGICO DIRECTO Y CON
GENTAMICINA AMP 20 mg/2ml 80076 PERFIL HEPÁTICO
MIENTOSGENTAMICINA AMP 40 mg/2ml 83986 PH EN HECES
GENTAMICINA FCO GTA 3 mg/ml x 5 ml 86140 PROTEÍNA C REACTIVA (PCR)
ltado Númerico)
GENTAMICINA POT UNG 3 mg x 5g 84155 PROTEINAS TOTALES Y FRACCION
GLUCOSA EN AGUA AMP 33% x 20ml 85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS
car Resultado Númerico)
GLUCOSA EN AGUA
y FCO 10 % x Litro 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
ado (Normal ó Patologico)
GLUCOSA EN AGUA
ó FCO 5% x Litro 81099 SEDIMENTO URINARIO
ultado (Normal ó Patologico Y
HIOSCINA BUTILBROMURO AMP 20 mg/1 ml 84450 TRANSAMINASAS TGO
ado Valor)
HIDROXIDO DE ALUMINIO+MAGN SUS 400+400 mg /5mlx150 ml 84460 TRANSAMINASAS TGP
IBUPROFENO
ría Nutricional / Evaluación FCO SUS 100 mg x 60ml 87177c TEST DE GRAHAM
IBUPROFENO TAB 400 mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
KETOCONAZOL FCO SUS 100 mg x 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA (
KETOCONAZOL TAB 200 mg 80055 PERFIL PRENATAL
LIDOCAINA C / EPINEFRINA CDE 2% x 1.8 ml 86689 HTLV O HIV 1, ANTICUERPOS, PRUEBA DE C

LIDOCAINA C/S PRESERVAN AMP 2 % x 20 ml DIAGNOSTICO POR IMAG

MEBENDAZOL FCO SUS 100 mg x 30ml COD. RADIOLOGIA CON CONTRASTE

MEBENDAZOL TAB 500 mg ANTEBRAZO CADA LADO
METAMIZOL AMP 1 g/2ml BRAZO - HÚMERO CADA LADO
METRONIDAZOL (COMO BEN FCO SUS 250 mg x 120ml CADERA - COXOFEMORAL CADA L
METRONIDAZOL OVU 500 mg CAVUM
METRONIDAZOL TAB 250 mg CODO CADA LADO
METRONIDAZOL TAB 500 mg COLUMNA LUMBO-SACRA FRENTE
MEDROXIPROGESTERONA ACE INY 150 mg x 1 ml COSTILLAS
 NAPROXENO TAB 500 mg CRÁNEO FRONTAL, PERFIL Y BAS
NEOMICINA + BACITRACINA POT UNG 500 UI/5mg/10g HUESOS NASALES
OMEPRAZOL TAB 20 mg/1 ml MANO CADA LADO
OXITOCINA AMP 10 UI/1 ml MUÑECA
PARACETAMOL FCO JBE 120 mg x 60 ml MUSLO - FÉMUR
PARACETAMOL TAB 500 mg PELVIS
PREDNISONA TAB 5 mg PIERNA
PREDNISONA TAB 20 mg RODILLA
RANITIDINA AMP 25mg/2ml SENOS PARANASALES
RANITIDINA TAB 150 mg TÓRAX FRENTE
RANITIDINA TAB 300 mg COD. RADIOLOGIA CON CONTRASTE
RETINOL TAB 200000 UI ESTOMAGO Y DUODENO DOBLE C
RETINOL TAB 100000 UI COD. ECOGRAFIA
SALES DE REHIDRATACION PVL 20.5 g/L ABDOMEN SUPERIOR
SOLUCION POLIELECTROLIT FCO 1 Litro 76805 OBSTETRICO
SULFAMETOXAZOL-TRIMET FCO 200+40 x 60ml 76856 UTERO Y OVARIOS
SULFAMETOXAZOL-TRIMET TAB 400+80 mg VIAS URINARIAS COMPLETAS
SULFAMETOXAZOL-TRIMET TAB 800+160 mg COD. PROCEDIMIENTOS
SULFATO FERROSO FCO JBE 25mgx 180ml 90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓ
SULFATO FERROSO FCO 30mg /25ml D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORAD
SULFATO FERROSO+ACIDO TAB 400 ug + 60 mg fe 90782 APLICACIÓN DE INYECTABLE INTR
TETRACICLINA POT UNG 1% x 6 g 90784 APLICACIÓN DE INYECTABLE INTR

99381 Atencion Integral del salud del niño CR

RODUCTOS SANITARIOS
PROCEDIMIENTOS: PRE
81 ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO
DESCRIPCION S
ENT Dx 99382 Atencion Integral del salud del niño CR
82 ATENCION INTEGRAL
JERINGA DE SAÑUD
DESCARTABLE 1 mL DEL NIÑO DE 1 A 4 AÑOS 59400 ATENCIÓN PREPARTO, PARTO VAG
JERINGA DESCARTABLE 10 mL 36300 CATETERISMO VENOSO
JERINGA DESCARTABLE 20 mL 30901 CAUTERIZACIÓN Y/O TAPONAMIEN
JERINGA DESCARTABLE 3 mL 13301c CURACION QUIRURG. GRANDE
JERINGA DESCARTABLE 5 mL 13301b CURACION QUIRURG. MEDIANA
LAMINA PORTA OBJETO 25.4 13301a CURACION QUIRURG. PEQUEÑA
LAMINILLA CUBREOBJETO 22 TJ001 DESTARTRAJE
LANCETA RETRACTIL DESCA 99255 EXAMEN BUCAL
LLAVE DE TRIPLE VIA DESC D0150 EXAMEN ESTOMATOLOGICO
MANDILON DESCARTABLE TA 41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE
MERCURIO DENTAL 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATO
MICROCUBETA DE PLASTICO 10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESO
PASTA PARA PROFILAXIS D 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESION POS
PRUEBA RAPIDA PARA DIAG 88141 PAPANICOLAOU
RESINA ADHESIVA DE FOSA 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO D
RESPIRADOR MASCARILLA D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
TEST CUALITATIVO DE EMBA D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
TIRA REACTIVA PARA GLUC 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA V
TIRA REACTIVA PARA ORINA 12002 SUTURA HERIDAS CORTANTES (<
VASOS DESECHABLES PARA 12005 SUTURA HERIDAS CORTANTES (>
 VENDA ELASTICA 3" X 5 yd D9110 TECNICA DE RESTAURACION TRAU
EXÁMENES O PROCEDIMIENTOS 99401 Consejeria integral / Evaluacion de
PRE EMN
DESCRIPCION S T
Dx

OBSERVACIONES
e la huella digital es señal de conformidad de que los medicamentos y
orgados

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X

NOMBRES Y APELLIDOS:

XXXXXXXXXXXXXXXX
DNI O CE DEL APODERADO: 2222222
ORMATO DE ATENCIÓN Nº

LABORATORIO IND EJE Dx

RESULTADO

ILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA

REATININA
ULTIVO DE SECRECION RESPIRATOR
ULTIVO LÍQUIDO CEFALO RAQUIDEO
XAMEN COMPLETO DE ORINA
XAMEN SERIADO PARASITOLÓGICO
LUCOSA
RUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
EMATOCRITO
EMOCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
EMOGLOBINA
EMOGRAMA COMPLETO
IV-1, ANTICUERPOS
ARASITOLÓGICO DIRECTO Y CONCE
ERFIL HEPÁTICO
H EN HECES
ROTEÍNA C REACTIVA (PCR)
ROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADA
ECUENTO DE LEUCOCITOS
ECUENTO DE PLAQUETAS
EDIMENTO URINARIO
RANSAMINASAS TGO
RANSAMINASAS TGP
EST DE GRAHAM
ROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
RUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA (VDR
ERFIL PRENATAL
TLV O HIV 1, ANTICUERPOS, PRUEBA DE CON

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

RADIOLOGIA CON CONTRASTE IND EJE Dx

RESULTADO

NTEBRAZO CADA LADO

RAZO - HÚMERO CADA LADO
ADERA - COXOFEMORAL CADA LADO
AVUM
ODO CADA LADO
OLUMNA LUMBO-SACRA FRENTE PER
OSTILLAS
 RÁNEO FRONTAL, PERFIL Y BASE
UESOS NASALES
MANO CADA LADO
MUÑECA
MUSLO - FÉMUR
ELVIS
IERNA
ODILLA
ENOS PARANASALES
ÓRAX FRENTE
RADIOLOGIA CON CONTRASTE IND EJE Dx
RESULTADO

STOMAGO Y DUODENO DOBLE CONT

ECOGRAFIA IND EJE Dx
RESULTADO

BDOMEN SUPERIOR
BSTETRICO
TERO Y OVARIOS
IAS URINARIAS COMPLETAS
PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx
RESULTADO

DMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN
PLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO
PLICACIÓN DE INYECTABLE INTRA
PLICACIÓN DE INYECTABLE INTRA V

tencion Integral del salud del niño CRE 1 1 1

tencion Integral del salud del niño CRED
TENCIÓN PREPARTO, PARTO VAGINA
ATETERISMO VENOSO
AUTERIZACIÓN Y/O TAPONAMIENTO
URACION QUIRURG. GRANDE
URACION QUIRURG. MEDIANA
URACION QUIRURG. PEQUEÑA
ESTARTRAJE
XAMEN BUCAL
XAMEN ESTOMATOLOGICO
XTRACCIÓN DENTAL SIMPLE
ISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOG
NCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS
EBULIZACIÓN CON PRESION POSOTI
APANICOLAOU
REGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE E
ROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
ROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
EFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓ
UTURA HERIDAS CORTANTES (< 9 PTO
UTURA HERIDAS CORTANTES (> 9 PTO
 ECNICA DE RESTAURACION TRAUMAT
Consejeria integral / Evaluacion de est

OBSERVACIONES

XXXXXXXX
Huella Digital del
Asegurado o del
Apoderado