SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO FORMATO N

REGISTRO DE EXAMENES MEDICOS PERIODICOS 05

CODIGO OLP - R - SP - 00 - 005 - V.01

DATOS DEL EMPLEADOR
RAZON PRINCIPAL
DOMOCILIO PRINCIPAL
RUC: CIIU: N TRABAJADORES: TELEFONO(S):

AO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD: GRADO DE RIESGO:

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES:
DIMICILIO:

DNI: EDAD: CATEGORIA DEL TRABAJADOR: AREA DEL TRABAJO: ANTIGEDAD EN ELPUESTO

LABORES QUE DESEMPEA FECHA DE INICIO LABORAL RIESGO EN SU LABOR

CAMBIO DE AREA DE TRABAJO (FECHA - AREA)

ANTECEDENTES PERSONALES OCUPACIONALES IMPORTANCIA PATOLOGICA ACTUAL

ANTECEDENTES FAMILIARES IMPORTANCIA PATOLOGICA ACTUAL

HABITOS TABACO ALCOHOL COCA NUMERO DE HIJOS

NADA TALLA(Mts)
POCO PESO(Kg)
HABITUAL CAPACIDAD VITAL(cc)
EXCLISIVO TEMPERATURA (C)

BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE:

CUELLO NARIZ

DENTADURA OBSERVACIONES
PIEZAS EN MAL ESTADO
PIEZAS QUE FALTAN

OJOS SIN CORREGIR CORREGIDA

ENFERMEDADES OCUPACIONALES
OD OI OD OI
Vision de Cerca
Vision de Lejos
Vision de Colores
Reflejos Pupilares
TIMPANOS AUDICION DERECHA
A M
OIDOS
OD OI AUDICION IZQUIERDA
A M

EN REPOSO
PRESION SISTEMATICA
N DE RESPIRACIONES
Pulso X Sistolica Diastolica

TORAX

CORAZON

PILMONES
ESTADO CLINICO

MIEMBROS SUPERIORES

MIEMBROS INFERIORES

COLUMNA VERTEBRAL

ABDOMEN TACTO RECTAL

NO SE HIZO
NORMAL
ANORMAL
ANILLOS INGINALES HERNIALES VARICES

ORGANOS GENITALES GENGLEOS

LENGUA, ATENCION, MEMORIA, ORIENTACION, INTELIGENCIA, AFECTIVIDAD

O A B AB FACTOR H HEMOGLOBINA
GRUPO SANGUINEO

APTO PARA TRABAJAR Nombres y Apellidos del Medico - Colegiatura N

SI
NO
EXAMENES MEDICOS COMPLEMENTARIOS

OBSERVACIONES
JEFE DE AREA RESPONSABLE
 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO FORMATO N
REGISTRO DE EXAMENES MEDICOS PERIODICOS 0006

CODIGO CODIGO OLP - R - SP - 00 - 006 - V.01

DATOS DEL EMPLEADOR
RAZON PRINCIPAL
DOMOCILIO PRINCIPAL
RUC: CIIU: N TRABAJADORES: TELEFONO(S):

AO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD: GRADO DE RIESGO:

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES:
DIMICILIO:

DNI: EDAD: CATEGORIA DEL TRABAJADOR: AREA DEL TRABAJO: ANTIGEDAD EN ELPUESTO

LABORES QUE DESEMPEA FECHA DE INICIO LABORAL RIESGO EN SU LABOR

ANTECEDENTES PERSONALES OCUPACIONALES IMPORTANCIA PATOLOGICA ACTUAL

ANTECEDENTES FAMILIARES IMPORTANCIA PATOLOGICA ACTUAL

HABITOS TABACO ALCOHOL COCA NUMERO DE HIJOS

NADA TALLA(Mts)
POCO PESO(Kg)
HABITUAL CAPACIDAD VITAL(cc)
EXCLISIVO TEMPERATURA (C)

BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE:

CUELLO NARIZ

DENTADURA OBSERVACIONES
PIEZAS EN MAL ESTADO
PIEZAS QUE FALTAN

OJOS SIN CORREGIR CORREGIDA

ENFERMEDADES OCUPACIONALES
OD OI OD OI
Vision de Cerca
Vision de Lejos
Vision de Colores
Reflejos Pupilares
TIMPANOS AUDICION DERECHA
A M
OIDOS
OD OI AUDICION IZQUIERDA
A M

EN REPOSO
PRESION SISTEMATICA
Pulso X N DE RESPIRACIONES
Sistolica Diastolica

TORAX

CORAZON

PILMONES
ESTADO CLINICO

MIEMBROS SUPERIORES

MIEMBROS INFERIORES

COLUMNA VERTEBRAL

ABDOMEN

LENGUA, ATENCION, MEMORIA, ORIENTACION, INTELIGENCIA, AFECTIVIDAD

O A B AB FACTOR H HEMOGLOBINA
GRUPO SANGUINEO

APTO PARA TRABAJAR Nombres y Apellidos del Medico - Colegiatura N

SI
NO
EXAMENES MEDICOS COMPLEMENTARIOS

OBSERVACIONES
JEFE DE AREA RESPONSABLE
 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO REGISTRO FORMATO
DE INSPECCION INTERNA DE SEGURIDAD N 0007

CODIGO OLP - R - SP - 00 - 007 - V.01

DATOS DEL EMPLEADOR
RAZON PRINCIPAL
DOMOCILIO PRINCIPAL
RUC: CIIU: N TRABAJADORES: TELEFONO(S):

DATOS DE LA INSPECCION
FECHA HORA: TURNO
AREA DE INSPECION TIPO DE INSPECCION

EVALUACION DEL ACTO INSEGURO

DESCRIPCION DEL ACTO INSEGURO
CONCECUENCIA PROBABILIDAD GRADO DE RIESGO

EVALUACION DEL CONDICION INSEGURA

DESCRIPCION DE LA CONDICION INSEGURA
CONCECUENCIA PROBABILIDAD GRADO DE RIESGO

MEDIDAS DE CONTROL RESPONSABLE FECHA

FRECUENCIA DE CONTROL DEDICACION/PRIORIDAD

APELLIDOS Y NOMBRES DEL INSPECTOR

CARGO

JEFE DE AREA RESPONSABLE

JEFE DE AREA RESPONSABLE
 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO REGISTRO FORMATO N 0009
DE INSPECCION DE EQUIPOS DE EMERGENCIA
CODIGO OLP - R - SP - 00 - 009 - V.01
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZON PRINCIPAL
DOMOCILIO
PRINCIPAL
RUC: CIIU: N TRABAJADORES: TELEFONO(S):

AO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD GRADO DE RIESGO

DATOS DE LA INSPECCION
FECHA HORA TURNO
AREA DE INSPECION TIPO DE INSPECCION
EXTINTORES
N UBICACIN TIPO DE FUEGO TIPO DE CARGA FECHA VENC. OBSERVACIONES

LUCES DE EMERGENCIA
N UBICACIN ESTADO OPERATIVIDAD OBSERVACIONES

ALARMAS
N UBICACIN ESTADO OPERATIVIDAD OBSERVACIONES

CISTEMA CONTRA INCENDIO

N ELEMENTO UBICACIN ESTADO OPERATIVIDAD OBSERVACIONES

EVALUACION DEL ACTO INSEGURO

DESCRIPCION DEL ACTO INSEGURO
CONCECUENCIA PROBABILIDAD GRADO DE RIESGO

EVALUACION DEL ACTO INSEGURO

DESCRIPCION DEL ACTO INSEGURO
CONCECUENCIA PROBABILIDAD GRADO DE RIESGO

MEDIDAS DE CONTROL RESPONSABLE FECHA

FRECUENCIA DE CONTROL DEDICACION

APELLIDOS Y NOMBRES DEL INSPECTOR
CARGO
JEFE DE AREA RESPONSABLE