Ministerio de Salud Seguro Integral ce Salud

FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA

F
NUMERO DE FORMATO instituciOn EDUCATIVA cOdigo

00006210 22 0000826647 INIC. PRIM.) SEC. | SECCldN TURNO I

CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRE5S QUE REALIZARA LA ATENCIGN

150141A101 INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS

PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCION ATENCION REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS___ [x CGDIGO DE LA INTRAMURAL X AMBULATORIO CGd RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA N° HOJA DE
ITINERANTS OFERTA FLEXIBLE EXTRAMURAL REFERENCIA X FLEXIBLE REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA 000020602A301 P S. ACOPAMPA
DEL ASEGURADO / USU ARIO
IDENTIFICAClON cOdigo del asegurado sis ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI N° DE DOCUMENTO DIRESA/OTROS NUMERO instituciOn
2 32025641 2-32025641 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FLORES GOMES DE VALVAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROSA VICTORIA
SEXO FECHA DlA I1ES ANO N0 DE HISTORIA CLINICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X PARTO / FECHA DE PARTO dni 32025641
SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 21 05 1943 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
FECHA DE FALLECIMIENTO
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA COD. PRESTAClON(ES) H FECHA DlA MES ANO
DlA MES ANO ADICIONAL(ES) DE INGRESO
7 :49 910 o
23 12 2022
S DE ALTA
COD. AUTORIZAClON N° FUA A VINCULAR P
REPORTS VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COBERTURA EXTRAORDINARY CARTA DE GARANTlA SEPELIO
ATENCION
N° DE AUTORIZAClON | N° DE AUTORIZAClON [
DIRECTA TRASLADO NATIMUERTC OBITO OTRO
MONTO S/. MONTO S/.
DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZAClON FALLECIDO
EMERGENCIA | | CONSULTA EXTERNA | [ APOvO AL DIAGNOSTICO) REFERIDO ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRAREFIERE
cOdigo renaes de la ipress NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRAREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DOSIS

PESO (kg) TALLA (cm)| P.A (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA DEL RECIEN GESTANTE / RN / NlftO / ADOLESCENTS / JOVEN DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE Y ADULTO /ADULTO MAYOR JOVEN Y ADULTO
NACIDO
APO RUBEOLA ANTITETANICA
CPN (N*) EDAD GEST CRED (N') PAB (cm) EVALUAClON
RN(SEM) INTEGRAL COMPLETAS
TAP/EEDP o ASA ROTAVIRUS PARA LA EDAD si NO
EDAD GEST RN PREMATURO
TEPSI ADULT D MAYOR
SPR DTADULTO
APGAR 1* S' CONSEJERIA VPH
ALTURA BAJO PESO AL NACER (N° DOSIS)
NUTRICIONAL VACAM
UTERINA SR IPV OTRA VACUNA
ENFER CONGENITA I CONSEJERIA
PARTO Corte Tardio de TAMIZAJE DE PAT
VERTICAL
SECUELAAL NACER INTEGRAL HVB PENTAVAL.
Corddn (2 a 3 SAL JD
CONTROL DE min) N' FAMILIARES DE MENTAL NOR OHUPC D€ " f*00 MOB I TRXQMmAOOR :f SA.U3 S TMAftJwAOOH

GEST / PUERP. CASA

IMC(Kg/M) GRUPO DE seioiois 1MJM 4 PBryADO U8CMIA0 S *» AA* PtXlCA AACtCAAL
’ ESn.’OOATf DC ■ • o*ooo
PUER (N°) MAT RIESGO HVB DCAENDiCMTES

diagnOsticos INGRESO EGRESO

N° descripciOn TIPO Dx CIE-10 TIPODxl CIE-10
1 TM ENDOCERVIX P D R C530 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
A P D R D R
5 P D R D R
N° DNI NOMBRE DELJ5ES .E DE LA ATENCION N° DE COLEGIATURA
29616889 ! DIAZ PEREZ GLORIA EUZABETH 1 036284
RESPONSABLE DE LA ATENCION 1 ESPECI^ktDA~P~ RNE EGRESADO
i-i-EO*CO 2-FMMACeuT»CO »-CIRU.AMO DIINTISTA 4*BIOLOOO ’ETuof■ MtRA >rAA5AJADCRA^-«L O f-TECNOLOOO MED CO 1 »^«UTRICIONI*TA i-teCN CO £NFE«ME*1A 1J-AUJUUAA BNre*W£AlA H-OTRO

4^
FIRMA
0683664
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
FIRMA Y SELLO DEL RE^^Mf DEUX ATENCION
NOMBRE Y APE ..LIDOS:
Huolla Digital del Asegurado
DNI o___________
CE DEL APODERADO:
„_____________ _________ __ o del Apoderado
iii mu in II DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITALIZACION ADECUADA OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
*00008266472022*
23-12-22 1:20 pm CONSULTORIO: MEDICINA PALIATIVA Y TRATAMIENTO DEL
DOLOR -TEL_MO
PACIENTE: FLORES GOMES DE VALVAS ROSA VICTORIA HC: D.N.1-32025641 C.I.
0683664
INDICACIONES
1. Morfina 30mg (una pastilla) oral cada 8h (6:30am, 2pm, 10pm) + extra por dolor. Si
presenta efectos
2. Amitriptilina 25 mg una pastilla cada noche (7pm)
3. Gabapentina 150mg media pastilla c/12h
4. Metoclopramida 10 mg VO condicional a nauseas.
5. Lactulosa 15cc oral 3 veces al dia (10am, 3pm, 6pm)
6. Omeprazol 20mg oral cada manana en ayunas
7. Tele monitoreo en 30 dias el 24.01.23.
8. Tele orientacion de enfermena en 10 dias
9. Receta en 15 dias el 13.01.23 (cercano al 14 de enero, recogera presencial).
10. Va a DASP

DRA: DIAZ P. G.E.

CMP: 036284
 INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAE Receta 0001953631
"DR. EDUARDO CACERES GRAZIANI" 'll
Av. Angamos Este #2520 - Surquillo
Telfefono: 201-6500 *02942827*
PACIENTE : D.N.I- 32025641 Flores Gomes De Valvas Rosa Victoria (79) - S.I.S (E) C.l : HC - 0683664
DX TOPOGRAFICO:C530 TM ENDOCERVIXI )X MORFOL6GICO:
0 23/12/2022 01:27 PM
DPTO : M.PALIA SERVICIO: C.EXT- MEDICODIA2 P. G.E.
SEGURO FONDO INTANGIBLE SOLIDARIO DE SALUD(FISSAL) ESQUEMA: d 23/12/2022 01:27 PM
FUA:0000826647
DESCRIPCI6N CANTIDAD PRECIO TOTAL INDICACIONES
MEDICINAS DISPONIBLES CUBIERTAS POR LA COMPANIA
FISSAL-0000825647
* 1 OMEPRAZOL 20 mg CAP LIB RET 15 DESPUES DE C/COMIDA

*p 2 LACTULOSA 3.33 G/5 ML SUS 180 ML 4

* 3 AMITRIPTILINA 25 MG TAB 15
* 4 MORFINA CLORHIDRATO / SULFATO 30 MG TAB 45 DESPUES DE C/COMIDA
* 5 GABAPENTINA 300 MG TAB 40

Expiracion de Receta: 30/12/2022

Leyenda: *Cubierto Aseguradora P:Pendientes x Entregar

V' B°
NOTA: Precios sujetos a variacion sin previo aviso. Pag. 1 de 1 CMP: 036284 DIAZ PEREZ GLORIA ELIZABETH
 Firma del adquiriente

Nombres y apellidos del adquiriente

(en letra imprenta)

DNI.:

Cantidad dispensada:

Firma y sello del QF

 INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS 8u°* Dei
Av. Angamos Este 2520 Surquillo - Telf.: 201 - 6500

RECETA ESPECIAL
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PARA ESTUPEFACIENTES Y PSICOTROPICOS
ruiu» ijututc-
D.L. 22095 - D.S. 023-2001 SA

N? 538221
Paciente
f2-dh>(\.
Nombres y Apellidos:

Historia Clinica:........... L&3..LL'J....... ...................

Domicilio:
......Pllatjc. tv. I \ Distrito:

Provincia:
6oa l
DNI: *■

Pasaporte o Carnet de Extranjeria:

(jlJl O AX
Diagndstico: Telf.:

Nombre del Medicamento (DCI).

Concentracion:

Forma Farmacdutica:

Cantidad Total:

Posologia:..3?.^
. Cada 0« boras

Tratamiento para
(S' dias

Nombres y apellidos del prescriptor:

-LoCo L/lI. kUh P... CMP:

Direccion: Distrito:
^..rryxK.
Provincia:

Sello y Firm^
Fecha de Emision:

Validez de la receta: 3 dlas a partlr de la fecha de emision.

Nota: La cantidad solicitada debera ir en letras y numeros\^0ti''letra legible y sin
enmendaduras.