Min is terio

PERÚ Seguro Integral de Salud

de Salu d

código
RENIPRESS

CÓDIGO ÚNICO IPRESS

2= Afiliado a
Régimen Subsidiado xxxxx
con DNI.
3 = Afiliado a
Régimen Subsidiado PERSONAL QUE ATIENDE
con Carne de CÓDIGO DE LA OFERTA
extranjería (CE). DE LA IPRESS X FLEXIBLE
E = Afiliación
Temporal. ITINERANTE
9 = SIS OFERTA FLEXIBLE
Independiente.
R = SIS
Emprendedor-NRUS IDENTIFICACIÓN CÓDIGO D
8 = SIS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
Microempresas TDI
IDENTIDAD OTROS
2 = Documento
Nacional de 2 xxxxxxx 060
Identidad (DNI), APELLIDO PATERNO
3 = Carné de
Extranjería xxxxxxxx
PRIMER NOMBRE

xxxxx
SEXO FECHA DIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE

NACIMIENTO x
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO

FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES AÑO

x x x x x x x x
CÓD. AUTORIZACIÓN
REPORTE VINCULADO
 COB EXTRAORDINARIA

ATENCIÓN Nº Autorización
DIRECTA X
Monto S/.
MARCAR SOLO UNO
SEGUN CORRESPONDA
RC: 04.
ALTA X CITA X HOSPITALIZACIÓN

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBR

RC : 05 RANGOS
ACTIVA PERO NO SON ACTIVIDADES PREVENT
OBLIGATORIOS
Peso: 0.3 KG - 250 KG PESO (Kg) X TALLA (cm)
Talla: 10.00 cm - 250 cm)
IMC: 10.00 - 50 DE LA
PAB: 30- 150 DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE
PA: 0 a 400 / 00 a 300
TAMIZAJE MENTAL : EDAD GEST RN
CPN (N°)
Normal/patologico (SEM)

EDAD GEST
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA

PARTO Corte Tardío de

VERTICAL Cordón (2 a 3 min)

CONTROL
PUERP (N°)

N° DESCRIPCIÓN

1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMO

2

N° DE DNI
xxxxxxx
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALID
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBST
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATEN
 023 Deteccion precoz de cancer de prostata (PSA) ( 45 - 120 años)

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA
código
RENIPRESS 22 xxxxxxxx INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

xxxxxx
LUGAR DE
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
LA OFERTA
BLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBL

EXTRAMURAL REFERENCIA X
XXXXX XXXXXXX
EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN

060 2 xxxxxxx COD. SEGURO

LLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

xxxxxxxx xxxxxx
IMER NOMBRE OTROS NOMBRES

xxxxx xxxxxx
DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA

xxxxx

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

x x x x x x x x
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
TOPE:1
HORA UPS
CÓD. DIA/MES/AÑ
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA
HOSPITALIZACIÓN

PRESTA. O
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
x : x 023
DE ALTA

ÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
ADMINISTRATIVO
 CONCEPTO PRESTACIONAL
RAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
Nº Autorización
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA
EMERGENCIA
CONSULTA
X APOYO AL RREFERIDO x FALLECIDO
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE R

TIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOS

TALLA (cm) X P.A. (mmHg) X BCG INFLUENZA

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

EVALUACIÓN
CRED N° PAB (cm) X INTEGRAL APO RUBEOLA

TAP/ EEDP o
R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS

BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°

SPR
NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV

ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TR

GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LI
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) X RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD
CASA MAT. DEP

DIAGNÓSTICOS
INGRESO
DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE D
PECIAL PARA TUMOR DE LA PROSTATA P X
D R Z125 D

P D R D

P D R D

P D R D

P D R D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

xxxxxxxx
ESPECIALIDAD N° RNE
NTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO EN

FIRMA
 ASEGURADO X

APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS xxxxxxxxx

PONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:

( 45 - 120 años)

EDUCATIVA CÓDIGO

SECCIÓN TURNO

TENCIÓN

CIA REALIZADA POR

N° HOJA DE
IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

MARCAR SOLO UNO SEGUN CORRESPONDA

XXXXXXX XXXXX RC: 16,
. AL DE MARCAR REFERENCIA: Considerar
COD RENAES, NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA
O DE OTRA IAFAS FLEXIBLE Y N° HOJA REFERENCIA

DO MATERNO

xxxxx
S NOMBRES

xxxxx
ETNIA
7 :AWUAJUM
X 51 : WAMPIS
58 :MESTIZO
ÓN DEL RN 1

ÓN DEL RN 2

ÓN DEL RN 3

DIA MES AÑO

 SEPELIO

OBITO OTRO

CORTE
FALLECIDO
ADMINIS.

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N° DE DOSIS
INFLUENZA ANTIAMARILICA

PAROTID ANTINEUMOC

RUBEOLA ANTITETANICA

COMPLETAS
ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

DT ADULTO (N°
VPH
DOSIS)

IPV OTRA VACUNA

PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
D R

D R

D R

D R

D R

N° DE COLEGIATURA
xxxxxxx
EGRESADO
.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
 HUEL
xxxxx LA
DIGIT
Huella Digital
AL del Asegurado o
del Apoderado
Asegur
ado

/
Usuari
o/
Apoder
ado
 TERAPEUTICA
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
00143 ACICLOVIR TAB
00095 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB
00200 ACIDO FOLICO TAB
08010 AGUA DESTILADA INY
08008 AGUA DESTILADA INY
00259 ALBENDAZOL FCO
00269 ALBENDAZOL TAB
18091 ALUMINIO HIDROX + MG HIDROX SUS
00794 AMOXICILINA FCO
00807 AMOXICILINA TAB
00808 AMOXICILINA TAB
18155 AMPICILINA CON DILUYENTE INY
00908 ATROPINA SULFATO INY
00909 ATROPINA SULFATO INY
00910 ATROPINA SULFATO INY
00947 ACITROMICINA TAB
01029 BENCILPENICILINA PROCAINICA INY
01032 BENCILPENICILINA SODICA INY
01045 BENCILPENICILINA INY
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA INY
01044 BENZATINA BENCILPENICILINA INY
01053 BENZOATO DE BENCILIO FCO
01205 BETAMETASONA POT
01451 CALCIO CARBONATO TAB
01522 CAPTOPRIL TAB
01532 CARBAMAZEPINA TAB
01636 CEFALEXINA TAB
01684 CEFTRIAXONA SODICA INY
18158 CEFTRIAXONA SODICA INY
01973 CIPROFLOXACINO TAB
01846 CLOBETAZOL PROPIONATO CRM
02052 CLORANFENICOL FCO
02054 CLORANFENICOL CAP
02055 CLORANFENICOL CAP
02031 CLORANFENICOL INY
02128 CLORFENAMINA INY
02144 CLORFENAMINA FCO
02149 CLORFENAMINA TAB
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE
05877 CLORURO DE SODIO INY
05889 CLORURO DE SODIO INY
05873 CLORURO DE SODIO FCO
02309 CLOTRIMAZOL FCO
02354 CLOTRIMAZOL OVU
02319 CLOTRIMAZOL POT
02312 CLOTRIMAZOL VAGINAL POT
03787 DEXTROSA INY
02641 DEXAMETASONA INY
02654 DEXAMETASONA TAB
02642 DEXAMETASONA FOSFATO INY
DEXTROMETORFANO
02724 JBE
BROMHIDRATO
02755 DIAZEPAM TAB
02754 DIAZEPAM TAB
02788 DICLOFENACO SODICO INY
02830 DICLOXACILINA FCO
02835 DICLOXACILINA TAB
02836 DICLOXACILINA TAB
02884 DIMENHIDRINATO INY
02891 DIMENHIDRINATO TAB
03018 DOXICICLINA TAB
03097 EPINEFRINA INY
03139 ERGOMETRINA INY
ERITROMICINA COMO ESTEARATO
03181 FCO
O ETIL SUCCINATO

CÓD. NOMBRE
90471 ADMINISTARCIÓN DE INMUNIZACIÓN
99173 AGUDEZA VISUAL
59400 ATENCIÓN OBSTETRICA DE RUTINA
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
36300 CATERISMO VENOSO
29345 COLOCACIÓN YESO MIEMBRO INF.
29065 COLOCACIÓN YESO MIEMBRO SUPER
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERÍA PPFF
99404 CONSEJERÍA EN SALUD MENTAL
13301a CURACIÓN QUIRÚRGICA PEQUEÑA
13301b CURACIÓN QUIRÚRGICA MEDIANA
10120 EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS
41708 EXTRACCIÓN DENTAL
96900 FOTOTERAPIA O ACTINOTERAPIA
10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABCESOS
 90782 INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR
90784 INYECCIÓN INTRAVENOSA
94640 NEBULIZACIÓN
41722 OTROS TRATAMIENTOS RESTAURADORES
59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE
88141 PAPANICOLAU
41701 PROFILAXIS DENTAL
81025 PRONASTICAN DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
22325 REDUCCIÓN DE FRACTURAS O LUXACIONES
15849 RETIRO DE PUNTOS
29700 REMOCIÓN DE YESO
99411 SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA
12001 SUTURA DE HERIDA DE 2.5 CM O MENOS
12002 SUTURA DE HERIDA DE 2.6 CM A 10 CM
12005 SUTURAS DE HERIDAS MAYOR DE 10 CM
30901 TAPONAMIENTO NASAL INTERIOR
41720 TRATAMIENTOS RESTAURADORES CON AMALGAMA
29200 VENDAJE
90780 VENOCLISIS

CÓDIGO NOMBRE

84153 Dosaje de antígeno prostático específico t

Firma y Sello del Responsable d
y/o Farmacia y/o Labo
UTICA, INSUMOS, PROCED
M E D I C A M E N T
PRESCRI ENTREGA CÓD.
CONCENTRACIÓN DX.
TO DO SISMED
200mg 3191
500mg 3215
500ug (0.5mg) 03234
2ml 18102
5ml 03451
SUS 100mgx20ml 03519
200mg 03576
400 + 400mg/5ml x 150 ml 03595
SUS 250mg x 60 ml 03703
250 mg 03706
500 mg 03708
1g 03747
0.25 mg/1ml 03748
0.5 mg/1ml 03751
1 mg/1ml 03787
500 mg 03783
1 000 000 UI 03789
1 000 000 U 03213
6 000 000 UI 04024
1 200 000 UI 04034
2 400 000 UI 04387
LOC. 25% x 120 ml 04394
50mg/100g x 20g 04390
500 mg 04582
25 mg 04585
200 mg 04594
500 mg 04877
1g 04743
1g 04752
500 mg 04801
50 mg/100g x 25g 04805
250 mg x 60 ml 04982
250 mg 04981
500 mg 05071
1g 05101
10 mg/1ml 05103
2 mg/ x 60 ml 05151
4 mg 05154
2 mg/5. mL x 120mL 05167
0.9% x 20 ml 05253
20% x 20 ml 05281
0.9% x Litro 05309
SOL 1 % x 20 ml 05297
500 mg 05335
CRE 1% 20 g 05589
CRE 1% 40 g 05590
333 mg/ml(33%) 05860
4 mg/ 1 ml 05681
0.5 mg 05658
4mg/2ml x 2ml 08153
15 mg/5mL x 120 Ml 05873
5 mg 05754
 10 mg/1ml 05598
25 mg/ml x 3ml 05949
SUS 250mg x 60 ml 05964
250 mg 05986
500 mg 06002
50mg 5ml 03515
50 mg 03552
100 mg 03513
1 mg /1ml 06111
200 ug/ml 80001
SUS 250 mg 50 ml
PROCEDIMIENTOS
E CARACT. IND/PRE

OS
USCULAR

DORES

BARAZO
ACIONES

NA
ENOS
CM
0 CM

CON AMALGAMA

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED

E CARACT. IND/PRE

o específico total (psa) 1

 OBSERVACIONES

sponsable de Procedimiento
cia y/o Laboratorio
ROCEDIMIENTOS Y APOYO
C A M E N T O S
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
3191 ERITROMICINA TAB
3215 ESCOPALAMINA N-BUTILBROMURO TAB
03234 ESTRAD+MEDROXIPROGESTER INY
18102 ETINILESTRADO + LEVONORGE BLIS
03451 FENITOINA SODICA TAB
03519 FERROSO SULFATO JBE
03576 FITOMENADIONA INY
03595 FLUCONAZOL TAB
03703 FURAZOLIDONA FCO
03706 FURAZOLIDONA FCO
03708 FURAZOLIDONA TAB
03747 GENTAMICINA INY
03748 GENTAMICINA INY
03751 GENTAMICINA INY
03787 GLUCOSA EN AGUA INY
03783 GLUCOSA EN AGUA FCO
03789 GLUCOSA EN AGUA FCO
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO INY
04024 IBUPROFENO FCO
04034 IBUPROFENO TAB
04387 LIDOCAINA CLORIDRATO INY
04394 LIDOCAINA C/EPINEFRINA INY
04390 LIDOCAINA C/S PRESERVANTES INY
04582 MEBENDAZOL FCO
04585 MEBENDAZOL TAB
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETA INY
04877 METAMIZOL INY
04743 METOCLOPRAMIDA INY
04752 METOCLOPRAMIDA TAB
04801 METRONIDAZOL FCO
04805 METRONIDAZOL TAB
04982 NAPROXENO TAB
04981 NAPROXENO (SAL SODICA) TAB
05071 NISTATINA TAB
05101 NITROFURANTOINA FCO
05103 NITROFURANTOINA TAB
05151 OMEPRAZOL INY
05154 OMEPRAZOL CAP
05167 ORFENADRINA CITRATO TAB
05253 OXITOCINA INY
05281 PARACETAMOL FCO
05309 PARACETAMOL FCO
05297 PARACETAMOL FCO
05335 PARACETAMOL TAB
05589 PREDNISONA TAB
05590 PREDNISONA TAB
05860 RANITIDINA TAB
05681 RANITIDINA FCO
05658 RANITIDINA(COMO CLORHIDRAT) INY
08153 RETINOL TAB
05873 RETINOL TAB
05754 SALBUTAMOL TAB
 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA FCO
05949 SULFACETAMINA FCO
05964 SULFADIAZINA DE PLATA CRM
05986 SULFAMETOXAZOL - TRIMETROP FCO
06002 SULFAMETOXAZOL - TRIMETROP TAB
03515 SULFAMETOXAZOL - TRIMETROP TAB
03552 SULFATO FERROSO TAB
03513 SULFATO FERROSO + AC.FOLICO TAB
06111 TETRACICLINA POT
80001 SUPL MICRONUTRIEN(CHISPITAS) SOB

IENTOS
IND/PRES EJE/ENTR Dx
CIONAL (PROCEDIMIENTO)
IND/PRES EJE/ENTR Dx

1 1 1
CIONES
Y APOYO AL DIAGNÓSTIC
PRESCRI ENTREGA
CONCENTRACIÓN DX.
TO DO
500 mg
10mg
5 mg + 25 mg/0.5 Ml
30ug + 150ugx21 tab +
7
100 mg
15mgl Fe/5ml x 180ml
10 mg/ml x 1 ml
150 mg
SUS 50mg/5ml 120ml
SUS 50mg/5ml 60ml
100 mg
80 mg/ml
10 mg/ml
40 mg/ml
33% X 20 ml
10% x Litro
5% X Litro
20mg x 1 ml
SUS 100 mg x 60 ml
400 mg
2% x 1.8 ml
2% x 1.8 ml
2% X 20 ml
SUS 100 mg x 30 ml
100 mg
150 mg/mL x 1mL
1g/2ml
5 mg/2ml
10mg
SUS 250mg x 60ml
500mg
500mg
25mg
500 000 UI
SUS 25 mg x 60 ml
100mg
40 mg/ 5ml
20 mg
100 mg
10 UI /1ml
SOL 100 mg x ml
JBE 120 mg x 60 ml
120mg/5ml x 120 ml
500mg
5 mg
50 mg
150 mg
300 mg
25 mg/ml x 2 ml
200000 UI
100000 UI
4mg
1 Litro
SOL 150mg x 15 ml
1g/100 g (1%) x 50g
200 + 40x60 ml
400 + 80 mg
800 + 160 mg
300 mg
400 ug + 60 ug
UNG OF 1% x 6g
1g

RES N° TICKET PO
RES N° TICKET PO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

APODERADO NOMBRE
Y APELLIDO
DNI O CE DEL APODERADO
AGNÓSTICO
LABORATORIO/DIAGNOSTICO
COD NOMBRE

84560 Acido úrico en orina

86000 Aglutinaciones Tubo Brucella
86706 Anti Ag Hbs (Hepatitis B)
82247 Bilirrubina Total y fraccionada
82565 Creatinina
82485 Colesterol total
81005 Examen completo de orina

87177 Examen Seriado Parasitológico

82947b Glucosa
86899 Grupo Sanguineo y Factor Rh
85013 Hematocrito
85018 Hemoglobina
85031 Hemograma completo
86701 HIV
87177b Parasitologico Directo y Concentrado
80078 Perfil Hepático
80061 Perfil Lipido
83986 Ph en Heces
86140 Proteina C Reactiva (PCR)
84155 Proteínas totales y fraccionanda
85014 Recuento de Leucocitos
 85590 Recuento de Plaquetas
88592 RPR VDRL
81099 Sedimiento urinario
84450 Transminasas TGO-TGP
84478 Trigliceridos
87177c Test de Graham
85002 Tiempo de coagulación y sangría
87087 Urocultivo
85651 Velocidad de sedimentación
LABORATORIO/DIGANOSTICO POR IM
COD RADIOLOGIA SIN CONTRASTE
73090 Antebrazo cada lado
73060 Brazo - húmero cada lado
73520 Cadera - coxofemoral cada lado
73000 Clavícula (1 placa)
73070 Codo cada lado
72100 Columna lumbo-sacra frente perfil
71100 Costillas
70250 Cráneo frontal y perfil
70160 Huesos nasales
73120 Mano cada lado
73100 Muñeca
73550 Muslo-Femur
72170 Pelvis
73590 Pierna
73560 Rodilla
70220 Senos paranasales
73600 Tobillos (2 placas)
71D1D Tórax frente
 COD ECOGRAFÍA
76700 Abdominal
76805 Obstétrica
76856 Pélvica (utero y enexos)
76604 Tórax opacida, pulmonares, colec.liq
93000 Electrocardiograma

INSUMOS COMPLEMENT
COD NOMBRES
10142 AGUJA DENTAL CORTA
10149 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE
10151 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE
10155 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE
15157 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE
15160 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE
10158 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE
10325 BAJALENGUA DE MAD.ADULTO
22256 CATETER ENDOV. PERIFERICO
23520 CATETER ENDOV. PERIFERICO
23622 CATETER ENDOV. PERIFERICO
10477 CATETER ENDOV. PERIFERICO
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
16585 GUANTE PARA EXAMEN DESC.
16566 GUANTE PARA EXAMEN DESC.
16567 GUANTE PARA EXAMEN DESC.
16570 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST.
16571 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST.
8054 PRESERVATIVO SIN NONOXIDOL
10436 TUBO CAPIL. PARA HEMATOCRITO
11358 JERINGA DESCART. CON AGUJA
11368 JERINGA DESCART. CON AGUJA
11369 JERINGA DESCART. CON AGUJA
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
COD NOMBRES
11362 JERINGA DESCART. CON AGUJA
16657 JERINGA DESCART. CON AGUJA
11361 JERINGA DESCART. CON AGUJA
11367 JERINGA DESCART. CON AGUJA
11370 JERINGA DESCART. CON AGUJA
11355 JERINGA DESCART. CON AGUJA
16656 JERINGA DESCART. CON
11374 JERINGA DESCART. CON
11357 JERINGA DESCART. CON
18563 JERINGA DESCART. CON CANULA
18561 JERINGA DESCART. CON CANULA
18562 JERINGA DESCART. CON CANULA
18414 LANCETA DESCART. PEDRIATICA

23445 LANCETA DESCART. PEDRIATICA

16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCART.

26943 PASTA DENTRIFICA PARA NIÑOS

22675 PASTA DENTRIFICA PARA ADULTOS

22166 RESINA FOTOCURABLE

prueba rapida para antigeno

32486
prostatio especifico (psa) total

XXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXX
 FORMATO DE ATENCIÓN N°

IO/DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

ND EJE Dx RES

1
2
3

rado
a

IGANOSTICO POR IMÁGENES

E IND EJE Dx RES

fil
 IND EJE Dx RES

ec.liq

NSUMOS COMPLEMENTARIOS
PR CARAC PREB ENTR DX
UNI
UNI N°20 G X 1 1/2
UNI N° 20 G X 1 1/2
UNI N° 23 XX 1´
UNI N° 23 G X 1/2
UNI N° 25 G X 3/4
UNI N° 25 G X 5/8
UNI
UNI N° 20 G X 1 1/4"
UNI N° 18 G X 1°
UNI N° 20 G X 1 1/2
UNI N° 22 G X 1´
UNI
UNI
UNI
PAR N° 6/
 PAR N° 7
PAR N° 7 1/2
PAR 7/
PAR 7
UNI
UNI
UNI 10 ML 20 G X 1/
UNI 10 mL. 21 G X 1/
UNI 20 mL. 21 G X 1/
S COMPLEMENTARIOS
PR CARAC PREB ENTR Dx
UNI 20 mL. 23G X 1 1/4
UNI 3 mL. 21 G X 1
UNI 3 mL. 23 G X 1 1/4
UNI 5 mL. 20 G X 1
UNI 5 mL. 21 G X 1
UNI 5 mL. 23 G X 1
UNI 1 mL. 25 G X 5/8
UNI 1 mL. 25 G X 1
UNI 1 mL. 27 G X 1/2
UNI 10 mL.
UNI 3 mL.
UNI 5 m.L

UNI
UNI

UNI

UNI
KIT

kit 1 1 1