HISTORIA CLINICA Y NUTRICIONAL PEDIÁTRICA

FECHA DE VALORACION: DÍA _________MES __________ AÑO ________

DEPARTAMENTO: ___________________________ MUNICIPIO: _____________________

1. DATOS DE IDENTIFICACION:
Nombre: ______________________________________________________________________
Nombre del responsable: _________________________________________________________
Edad: _______________ Fecha de Nacimiento: ______________________________________
Sexo: F__ M__ Teléfono: _________________
Dirección: ____________________________________ Barrio: __________________________
Localidad: _____________________________________________________________________
Afiliación al SGSSS, marque con una (X)
Contributivo: _______ Subsidiado:_________Régimen Especial:________ Vinculado:_________
EPS: _____________________________________________________________
IPS Primaria o de Remisión: ___________________________________________

Acceso a internet: si ____ no _____

Grado que cursa: _________________________ Jornada: mañana: ______ tarde: ______
Esquema de vacunación: completo: ___________ Incompleto: _________
Cuál le falta: __________________________________________________________________
Horas de sueño actual: _________________________________________________
Observaciones:

2. Medios de comunicación para la intervención (tele-nutrición):

- Telefónica (fijo o celular): ______________________________________________________
- E-mail: ______________________________________________________________________
- WhatsApp: ___________________________________________________________________
- Mensajes de texto: _____________________________________________________________
- Otro:

3. MOTIVO DE CONSULTA:
(Corresponde a la identificación del problema o riesgo nutricional identificado):
Indicadores de la resolución:
Bioimpedanciometría:___________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Diabetes mellitus: Parentesco:
Obesidad: Parentesco:
Cardiopatías: Parentesco:
Hipertensión art: Parentesco:
Dislipidemias: Parentesco:
Cáncer: Parentesco
COVID-19 ____ Parentesco

Otros: si no cual:____
 HISTORIA CLINICA Y NUTRICIONAL PEDIÁTRICA

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Actividad Física: Si No Frecuencia: _________________ tiempo por día:____

Duración Horas de sueño: _______________________

Alergias a medicamentos: Si No cuál: _______________________________________

Alergias a alimentos: Si No cuál: _______________________________________

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedad Cuando inicio Tratamiento

Cirugías: Si No
Cual: Fecha de realización:

Lesiones derivadas de la práctica deportiva: si: ___ no: ____

Cuál: _______________________________________________________________________

7. EVALUACIÓN NUTRICIONAL

DATOS ANTROPOMÉTRICOS:
Fecha: (bioimpedanciometría)
Peso Actual: ________Kg. Fecha: _______ Talla actual (cm): _______ Fecha: _______
Peso Anterior (BIA) ________Kg Talla o estatura (BIA): ________cm

VALORACION NUTRICIONAL INICIAL

INDICADOR RESULTADO CLASIFICACION
IMC/E
P/T
P/E
T/E

Clasificación Nutricional: ___________________________________________________________

Observaciones:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
 HISTORIA CLINICA Y NUTRICIONAL PEDIÁTRICA

8. HÁBITOS ALIMENTARIOS

Apetito: Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )

Ingesta: Rápida ( ) Despacio ( ) Normal ( )
Hábito intestinal: Normal ( ) Estreñimiento ( ) Diarrea ( )
Alimentos Preferidos: ________________________________________________________________
Alimentos Rechazados: ______________________________________________________________
Alimentos no tolerados: ______________________________________________________________
Recursos para mercado: (porcentaje del ingreso familiar para alimentos): _______________________
(Valor en pesos para el diario e alimentos): ________________________________________________

ANAMNESIS ALIMENTARIA
HORA/TC ALIMENTO Y PREPARACIÓN CANTIDAD

Frecuencia alimentaria (coloque el producto y el # de veces que la consume al día o semana).

Bebidas azucaras: ______________________________________________________________________
Productos de paquete: ___________________________________________________________________
Golosinas y/o dulces: ____________________________________________________________________
Alimentos procesados: (embutidos): _________________________________________________________
Fritos: _________________________________________________________________________________
Consumo de agua: (hervida o de la llave) _____________________________________________________

APORTES NUTRICIONALES:
Calorías totales: ________________________
Proteínas: ______________________ carbohidratos: ___________________ grasas: _______________
Micronutrientes: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
INTERPRETACION y ANÁLISIS: -
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES:
TEE:
AMDR:
 HISTORIA CLINICA Y NUTRICIONAL PEDIÁTRICA
9. DIAGNOSTICO E INTERVENCION
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES A SEGUIR (TIPO DE INTERVENCIÓN EN TELE-NUTRICION):

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Nombre del practicante o profesional de Nutrición: ____________________________________________

Firma: ______________________________________________________________________________

10. SEGUMIENTO DE INTERVENCIONES

FECHA DE SEGUIMIENTO:

Nombre del practicante o profesional de Nutrición: ____________________________________________

Firma: ______________________________________________________________________________

FECHA DE SEGUIMIENTO:
 HISTORIA CLINICA Y NUTRICIONAL PEDIÁTRICA

Nombre del practicante o profesional de Nutrición: ____________________________________________

Firma: ______________________________________________________________________________

PRUEBA PILOTO:

- Tiempo total de aplicación del cuestionario:

- Calidad de la llamada:
- Efectividad de la llamada: (cuántas veces fue necesario realizar la llamada para que se efectiva, registrar la
hora de cada llamada)
- Preguntas de difícil o errónea interpretación:
- Veracidad de la información:
- Hora de la llamada efectiva (la realización del cuestionario):