HISTORIA CLÍNICA CON ENFOQUE

MÉDICO-LABORAL
SERVICIOS DE SALUD DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL PARA EL BIENESTAR (IMSS-BIENESTAR)

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL ASPIRANTE

Fecha: ____________________________________________________________ Edad (años): ____________________ Teléfono: _____________________
día mes año
Estado: ___________________________________________________________ Género: _________________________ Escolaridad: ___________________
Unidad Médica: _______________________________________________________ Domicilio: _________________________ Identificación Oficial: __________
Categoría del Aspirante: ___________________________________________ ___________________________________ ________________________________
Nombre del aspirante: _____________________________________________ Estado Civil: ____________________
apellido paterno, apellido materno y nombre(s)

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Diabetes Mellitus: _________ Familiar con antecedente (+): ______ Alérgicos: __________________ Familiar con antecedente (+): ______
Hipertensión Arterial: _____ Familiar con antecedente (+): ______ Fímicos: ____________________ Familiar con antecedente (+): ______
Cardiopatías: _______________ Familiar con antecedente (+): ______ Obesidad: ___________________ Familiar con antecedente (+): ______
Neoplasias: _______________ Familiar con antecedente (+): ______ Alcoholismo: _______________ Familiar con antecedente (+): ______
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Diabetes Mellitus 1: __________ Hipertensión Arterial: ________ Obesidad: ______________ Epiléptico: __________________________
Diabetes Mellitus 2: _________ Cardiopatías: _________________ Neoplásicos: _______________________ ETS: ________________________________
VIH: __________________________ Quirúrgicos: ___________________ Traumáticos: _________________________ Dislipidemias: ________________________
Lumbalgia: _________________ Trastornos de ansiedad: ________ Depresión: _________________________ Alérgicos: __________________________
Asma: _______________________ EPOC: ________________________ Tabaquismo: _______________________ Alcoholismo: _______________________
Consumo de mariguana: ______ Consumo de cocaína: __________ Consumo de anfetaminas/LSD: _______ Infectocontagiosas: ________________
Especifique la anormalidad detectada
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Consumo de proteínas: _____________________________
Habitación: ________________ Aseo dental: ________________
Alimentación Consumo de vitaminas, minerales y fibra: ___________
Aseo corporal: _____________ Asctividad física: ____________

Gineco-obstétricos Número de parejas sexuales: __________ Cesáreas: _______________________

Menarca: __________________________________________________ Gestaciones: __________________________ Abortos: ________________________
Método de planificación familiar:
Fecha de última regla (día, mes y año): ________________________ Partos: ________________________________
__________________________________
ANTECEDENTES LABORALES ( antepenúltima empresa donde laboró)
Nombre de la empresa: __________________________________ Motivo de separación: __________________________________________________________
Puesto(s) desempeñados: ________________________________ ¿En esta empresa sufrió algún accidente o enfermedad de trabajo? ________________
Antigüedad (en años y meses): ____________________________ ¿Existieron secuela(s) y éstas fueron valuadas? ___________________________________
Principales agentes a los que expuso: ______________________ Porcentaje de valuación: _______________________________________________________
Principal EPP: ____________________________________________ Descripción de la(s) secuela(s): __________________________________________________
ANTECEDENTES LABORALES (penúltima empresa donde laboró)
Nombre de la empresa: __________________________________ Motivo de separación: __________________________________________________________
Puesto(s) desempeñados: ________________________________ ¿En esta empresa sufrió algún accidente o enfermedad de trabajo? ________________
Antigüedad (en años y meses): ____________________________ ¿Existieron secuela(s) y éstas fueron valuadas? ___________________________________
Principales agentes a los que expuso: ______________________ Porcentaje de valuación: _______________________________________________________
Principal EPP: ____________________________________________ Descripción de la(s) secuela(s): __________________________________________________
ANTECEDENTES LABORALES (última empresa donde laboró)
Nombre de la empresa: __________________________________ Motivo de separación: __________________________________________________________
Puesto(s) desempeñados: ________________________________ ¿En esta empresa sufrió algún accidente o enfermedad de trabajo? ________________
Antigüedad (en años y meses): ____________________________ ¿Existieron secuela(s) y éstas fueron valuadas? ___________________________________
Principales agentes a los que expuso: ______________________ Porcentaje de valuación: _______________________________________________________
Principal EPP: ____________________________________________ Descripción de la(s) secuela(s): __________________________________________________
DESCRIPCIÓN DE LAS PRINCIPALES ACTIVIDADES QUE REALIZARÁ EN EL PUESTO A INGRESAR
 HISTORIA CLÍNICA CON ENFOQUE MÉDICO-LABORAL
PADECIMIENTO ACTUAL

EXPLORACIÓN FÍSICA (signos vitales)

Tensión Arterial (mm Hg): __________________ Frecuencia Respiratoria (respiraciones/minuto): ______ Temperatura (Grados Centígrados, GC): ______
Frecuencia Cardiaca (latidos/minuto): _______ Pulso (pulsaciones/minuto): ________________________
EXPLORACIÓN FÍSICA (somatometría)
Estatura (m): _____________________
Perímetro Cintura (en cm): __________________ Índice cintura/cadera (mujer): _______________
Peso (Kg) : ____________________
Perímetro Cadera (en cm): ________________ Índice cintura/cadera (hombre): _____________
Índice de Masa Corporal (IMC, Kg/m²) : _________
EXPLORACIÓN FÍSICA (cabeza)
Deformidades en cráneo: _________________ Cicatrices: ___________________________ Especifique en caso de anormalidad:
Cicatrices en cuero cabelludo: ____________ Deformidades en cuello: _____________ ______________________________________
Deformidades en cara: ______________________ Cicatrices: _____________________________ ______________________________________
Piercing: __________________________________ Ganglios: ____________________________ ______________________________________
Agudeza visual Agudeza visual (con corrección) Visión cromática Reflejos oculares
Ojo derecho: _______________ Ojo derecho: _______________ Ojo derecho: _______________ Ojo derecho: _______________
Ojo izquierdo: _______________ Ojo izquierdo: _______________ Ojo izquierdo: _______________ Ojo izquierdo: _______________
Especifique en caso de anormalidad: ______________________________________________________________________________________________
Conductos auditivos Agudeza auditiva Especifique en caso de anormalidad:
Derecho: _______________________ Oído derecho: ________________________ ______________________________________
Izquierdo: ________________________ Oído izquierdo: _________________________ ______________________________________
Tórax Campos pulmonares: _________________ Ganglios supraclaviculares: __________________________________
Región precordial: ______________ Ganglios axilares: _______________________ Especifique en caso de anormalidad : ___________________________
Abdomen Hernias: _________________________ Genitourinario
Cicatrices: ___________________________ Especifique en caso de anormalidad: Región perineal: _____________________________________________
Peristalsis normal: _____________________ ____________________________________ Ganglios inguinales: ____________________________________________
Visceromegalias: _____________________ ____________________________________ Especifique en caso de anormalidad: ___________________________
Extremidades superiores izquierda derecha Extremidades inferiores izquierda derecha
Integridad: __________ _________ Integridad: __________ _________ Especifique en caso de anormalidad: _
Fuerza muscular: __________ _________ Fuerza muscular: __________ _________ ____________________________________
Tono: __________ _________ Tono: __________ _________ ____________________________________
Sensibilidad: __________ _________
Sensibilidad: __________ _________
Reflejos OT: __________ _________
Reflejos OT: __________ _________
Arcos de movilidad: __________ _________
Arcos de movilidad: __________ _________ Insuficiencia Venosa P: __________ _________
Cicatrices: __________ _________ Úlceras: __________ _________
Nevos: __________ _________ Cicatrices: __________ _________
Tatuajes: __________ _________ Nevos: __________ _________
Tatuajes: __________ _________
Columna vertebral Lumbar Especifique en caso de
Cervical Dorsal
Escoliosis: ___________________________ anormalidad: _______________
Arcos de movilidad: _________________ Escoliosis: _________________
Arcos de movilidad: __________________ ______________________________
Fuerza muscular: _____________________ Xifosis: _____________________
Quiste pilonidal: _______________________ _______________________________
Sistema Nervioso Coordinación: ___________________ Pares craneales: ___________________ Especifique en caso de anormalidad: ___
Sensibilidad: __________________ Equilibrio: _____________________ Marcha: ___________________________ _______________________________________
Estudios de Laboratorio Estudio especial: _____________ Estudios de Gabinete Estudio especial: _____________
Biometría hemática: _______ Describa prueba(s) especial(es) Telerradiografía de tórax: ____________ Describa prueba(s) especial(es)
Química sanguínea: _______ solicitadas y los resultados: _____ AP de columna lumbar: _____________ solicitadas y los resultados: _____
E. general de orina: ________ ______________________________ Lateral C. lumbar: ___________________ ______________________________
Requirió Interconsulta(s): _________ Describa resultado de la(s) interconsultas solicitadas: ____________________________________________
Conclusión Diagnóstica Apto específicamente para el puesto evaluado: _____________________
Diagnóstico(s) nosológico(s): ________________________________________ Indicaciones especiales: ________________________________________
________________________________________

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Nombre, cédula profesional y firma del
médico que realizó el examen