HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL

1. DATOS GENERALES:
NOMBRES Y APELLIDOS DNI SEXO
LUGAR Y FECHA NAC RELIGIÓN
OUPACIÓN ESTADO CIVIL

2. ANAMNESIS:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES APETITO
ENFERMEDADES DIGESTIVAS
OTRAS ENF. Y OPERACIONES
ALERGIAS ALIMENTARIAS
DENTADURA Completa ( ) Edentulia parcial ( ) Edentulia total ( )
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
NTERACCIONES FARMACO
NUTRIENTE
DIAGNÓSTICO CLÍNICO

3. HÁBITOS GENERALES:
FRECUENCIA
TABACO

ALCOHOL

CAFÉ
SUEÑO
ACTIVIDAD FÍSICA

4. HÁBITOS ALIMENTARIOS:
ALIMENTOS PREFERIDOS
ALIMENTOS RECHAZADOS
CONSUMO DE AGUA

5. EVALUACIÓN NUTRICIONAL SUBJETIVA:

TAMIZAJES:

NRS-2002: ___/7_ Valoración: ______________________

MIS: ___/30_ Valoración: _____________________
VGS: ___ Valoración: ______________________
SARC-F: ___/10_ Valoración: _____________________
CFS: ___/9_ Valoración: ______________________

6. EVALUACIÓN NUTRICIONAL OBJETIVA:

6.1 VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA

Peso
Peso TALLA PB PCT CMB %PB %PCT %CMB IMC P.ABD PANT CUBITO CARPO CONTEXT
ideal

Índice de Agua Agua Agua

Índice de masa Masa muscular Ángulo
Masa grasa masa grasa Masa magra corporal corporal corporal IMC
magra (kg/m2) esquelética de fase
(kg/m2) total extracel intracel

Valoración:
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

6.2 VALORACIÓN BIOQUÍMICA

Hb Hto RTL Glicemia Urea Creati Na K P Mg Ca PCR pH PaCO2 HCO3 Transferrina Albúmina
Valoración:
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

6.3 VALORACIÓN CLÍNICA

Sector Características ALTERACIÓN NUTRICIONAL

Valoración:
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

6.4 VALORACIÓN DIETÉTICA

A. FRECUENCIA DE CONSUMO:

GRUPO ALIMENTOS DIARIO SEMANAL MENSUAL OBSERVACIÓN

1 Cereales, raíces y tubérculos
2 Leguminosas y nueces
3 Lácteos
4 Huevos
5 Visceras rojas
6 Pescado enlatado
7 Carnes
8 Verduras verde oscuro (Vit A)
9 Verduras naranjas o roja (Vit A)
10 Frutas ricas en vitamina A
11 Verduras ricas en vitamina C
12 Frutas ricas en vitamina C
13 Otras frutas y verduras

B. RECORDATORIO DE 24 HORAS: Energía (_____ Kcal/kg) Proteínas (______ g/kg)

DESAYUNO MEDIA MAÑANA ALMUERZO MEDIA TARDE CENA

6.4 VALORACIÓN FUNCIONAL:

Fuerza de prensión manual: -------- Valoración:

Velocidad de marcha: __________ Valoración:
Fenotipo de Fragilidad: ____/5 criterios Valoración:

7. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:

VALORACIÓN
DIAGNÓSTICO PES
NUTRICIONAL

ANTROPOMÉTRICA

BIOQUÍMICA
 CLÍNICA

DIETÉTICA

FUNCIONAL

OTROS

8. INTERVENCIÓN NUTRICIONAL:

METAS INTERVENCIÓN

CORTO PLAZO

MEDIANO PLAZO

LARGO PLAZO