HISTORIA NUTRICIONAL

Fecha de entrevista: / / /

1. DATOS GENERALES Fecha de nacimiento: / / /

Nombre del paciente: _____________________________________________________

Edad: ____________ Ocupación: ______________
Domicilio: _________________________________ Motivo de consulta: ______________
Teléfono o celular: _____________________ Estado civil: _____________
E-mail: __________________

2. DATOS ANTROPOMETRICOS

Peso actual: ____________kg Estatura: _____________cm Índice de masa corporal (IMC): ___________kg/m²

Peso habitual: __________kg Peso ideal: ___________kg Diagnóstico nutricional (Dx): _______________

Actividad fisica: ___________

Perimetro de carpo: _________cm Contextura: ___________

Circunferencia de la cintura: _________cm Diagnostico nutricional (Dx): ______________________________

Pliegue tricipial: ____________mm Pliegue braquial: __________mm Pliegue subescapular: __________mm

Pliegue suprailiaco: _________mm Pliegue abdominal: ________mm Pliegue cuadricipital: __________mm
Porcentaje de grasa corporal: ___________%

Circunferencia braquial (CB): _________cm Circunferencia Muscular del Brazo (CMB): ___________cm
Área de Brazo (AB): ___________cm² Área Musclar Brazo (AMB): ______________cm²
Área Musclar de Brazo libre de grasa y hueso (AMBd): ______________cm²
Área Total de Brazo (ATB): ___________cm² Área Grasa de Brazo: ______________ cm²
Porcentaje de Grasa de Brazo (PGB): ______________ %
Masa Muscular Total (MMT): ______________kg

Diagnostico nutricional (Dx): ______________________________

3. REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS

GEB: kcal GEB :__________x_________x________=_________kcal Relacion kcal/gN2

Proteina: ______g por peso ______kg al día kcal % gN2 AVB   BVB  

Lipidos: % kcal g AG S PI M % AG S PI M g

Carbohidratos: % kcal g RH Na K Ca P
Tiempo de
comidas Lunes Martes Mieroles Jueves Viernes Sabado Domingo
Ayunas :
6 am 2 a 3 vasos de agua tibia 2 a 3 vasos de agua tibia 2 a 3 vasos de agua tibia 2 a 3 vasos de agua tibia 2 a 3 vasos de agua tibia 2 a 3 vasos de agua tibia 2 a 3 vasos de agua
o caliente o caliente o caliente o caliente o caliente o caliente tibia o caliente

Desayuno :
7 a 8 : 30 am Avena con manzana Avena con manzana Avena con manzana Avena con manzana Avena con manzana Avena con manzana Avena con manzana

2 Pan de trigo 1 Pan de trigo 2 Pan de trigo 1 Pan de trigo 2 Pan de trigo 1 Pan de trigo 2 Pan de trigo
Juego de naranja 1 Pan de trigo con palta Juego de naranja 1 Pan de trigo con palta Juego de naranja 1 Pan de trigo con palta Juego de naranja

Media
Mañana: Estracto de beterraga Estracto de beterraga Estracto de beterraga Estracto de beterraga Estracto de beterraga Estracto de beterraga Estracto de
con rabanito y manzana con rabanito y manzana con rabanito y manzana con rabanito y manzana con rabanito y manzana con rabanito y manzana beterraga con
10 a 11: 30 rabanito y manzana
am

Almuerzo : Pescado frito con papa y Pollo a la plancha con Carne de res parrilla Pollo a la plancha con Pescado frito con papa Menestra con arroz y Sopa de verduras y
ensalada de verduras: papa y ensalada de con papa y ensalada de papa y ensalada de ensalada de verduras: pollo a la plancha con fideos con presa de
12 a 1 : 30 pm pepinillo, tomate, ranito, verduras: pepinillo, verduras: pepinillo, verduras: pepinillo, pepinillo, tomate, ranito, ensalada de verduras pollo
lechuga tomate, ranito tomate, ranit, lechuga tomate, ranito, lechuga lechuga

Ensalada de frutas: Ensalada de frutas: Ensalada de frutas: Ensalada de frutas: Ensalada de frutas: Ensalada de frutas: Ensalada de frutas:
yugurt con germen de yugurt con avena, yugurt con germen de yugurt con avena, yugurt con germen de yugurt con avena, yugurt con germen
Media Tarde: trigo, manzana, pera, manzana, pera, trigo, manzana, pera, manzana, pera, trigo, manzana, pera, manzana, pera, de trigo, manzana,
3 a 5 pm mandarina, mandarina, mandarina, mandarina, mandarina, mandarina, pera, mandarina,

Cena: Te verde con Sándwich Te verde con 2 panes Te verde con Sándwich Te verde con 2 panes Te verde con Sándwich Te verde con 2 panes Te verde con
integral de palta integrales integral de palta integrales integral de palta integrales Sándwich integral de
7 a 8: 30 pm palta
Manzana Manzana Manzana Manzana Manzana Manzana
Manzana
Posterior a la
cena : Sopa de verduras y Sopa de verduras y Sopa de verduras y Sopa de verduras y Sopa de verduras y Sopa de verduras y Sopa de verduras y
fideos con presa de pollo fideos con presa de pollo fideos con presa de pollo fideos con presa de pollo fideos con presa de pollo fideos con presa de pollo fideos con presa de
9 pm en pollo
adelante 2 a 3 vasos de agua tibia 2 a 3 vasos de agua tibia 2 a 3 vasos de agua tibia 2 a 3 vasos de agua tibia 2 a 3 vasos de agua tibia
2 a 3 vasos de agua tibia o caliente o caliente o caliente o caliente o caliente 2 a 3 vasos de agua
o caliente tibia o caliente