25-03-2018

ACCIDENTE CEREBRO
VASCULAR (ACV)
Katherine Maureira Ahumada
Enfermera
Licenciatura en enfermería

Resultado de aprendizaje
■ El alumno al finalizar esta clase conocerá las patologias
respiratorias y circulatorias prevalentes en el adulto.
■ Patología respiratoria : Accidente cerebro vascular

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Cerebro
■ Funciones sensoriales, motoras y funciones de
integración menos definidas asociadas con diversas
actividades mentales. Algunos de los procesos que están
controlados por el cerebro son la memoria, el lenguaje, la
escritura y la respuesta emocional.

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POLÍGONO DE WILLIS:
■ El polígono de Willis es el área
de unión de varias arterias en
la parte inferior del cerebro.
En él, las arterias carótidas
internas se ramifican en
arterias más pequeñas que
suministran sangre oxigenada
a más del 80% del cerebro.

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Definición:
■ Accidente Cerebro vascular (AVC): síndrome consistente
en una constelación de hallazgos neurológicos, de inicio
súbito o rápido, que persisten por más de 24horas, y
cuyo origen vascular es debido a Isquemia (70%) o
Hemorragia (30%).

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DATOS DE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL

El flujo sanguíneo Cerebral (FSC) es de:
■ – 100 ml/100 gr (tejido cerebral)/minuto. (Este Permanece constante con
PAM > 40 y <150 mmHg.)
■ Si disminuye el FSC < 20 ml/100g/min = DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA
(Mecanismos compensatorios insuficientes).
■ En una disminución más grave del FSC < 10 – 15 ml/100g/min = FALLA
IRREVERSIBLE DE LA FUNCIÓN DE MEMBRANA. (Esta zona evoluciona a infarto
cerebral.)
■ Con una FSC 15 – 25 ml/100g/min: zona de penumbra isquémica = células
funcionalmente deprimidas pero viables.
■ FSC depende de factores vasculares: PAM, presión intravenosa y calibre vasos;
intravasculares: viscosidad sanguínea extravasculares: necesidades
metabólicas.

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Clasificación

Cardioembolico

Aterotrombotico

Isquémico

ACV Lacunar

Hemorrágico

Hiperviscosidad

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Según tiempo transcurrido:

■ Embólico: síntomas de instalación brusca generalmente en

menos de 1 hora
■ Trombótico: síntomas de instalación progresiva
■ Hemorrágico: síntomas de instalación aguda asociado a
cefalea, náuseas y vómitos de menos de 2 horas de
evolución.

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Factores de riesgos:
■ Factores De Riesgo
■ Hipertensión arterial. .Diabetes.
■ Obesidad e inactividad física.
■ Adicción a drogas.
■ Factores hereditarios.
■ Placas ulceradas en la aorta.
■ Tabaco.
■ Anticonceptivos orales.
■ Alcohol.
■ Lípidos.
■ Factores cardíacos

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■ Déficit motor. Signos y síntomas

■ Déficit sensitivo.
■ Alteraciones del lenguaje.(disartria, afasia)
■ Cefalea.
■ Náuseas y vómitos.
■ Signos meníngeos.
■ Otros: Babinski, signos de descerebración o
decorticación
■ Otras disfunciones corticales (amnesia,
agnosia, praxia, confusión, demencia).
■ Vértigo, mareos.
■ Crisis epilépticas.
■ Compromiso de conciencia. Carrera de Enfermeria 10

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El reflejo de Babinski: se presenta después de que se ha frotado firmemente la planta

del pie. El dedo gordo del pie entonces se mueve hacia arriba o hacia la superficie
superior del pie. Los otros dedos se abren en abanico.

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Valoración de pares Craneales

■ III) MOTOR OCULAR COMÚN:Constricción pupilar, Elevación del
párpado superior. Su lesión produce caída de párpado (ptosis), el ojo
se desvía hacia fuera y hacia abajo, diplopía y midriasis paralítica
■ IV) TROCLEAR: Controla los movimientos oculares hacia abajo, Su
lesión produce: Diplopia vertical homónima, El ojo no puede moverse
hacia abajo ni fuera. Ptosis.
■ VI) TRIGÉMINO: la mandíbula se desvía hacia lado afectado e
hipoestesia facial ipsilateral (mismo lado) Porción sensitiva:
sensibilidad en corneas, mucosa nasal, bucal y piel de la cara;
Porción motora : Controla los músculos masticadores.( Se explora
intentando cerrar la boca contra resistencia).

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Valoración de pares Craneales

■ VII) N. FACIAL: se explora pidiéndole que cierre fuerte los ojos, que enseñe los
dientes, que sople, arrugar frente…2 tipos de parálisis: Periférico-Bell: boca
desviada hacia el lado sano, no se arruga la frente, no se cierran los ojos (signo
de bell). Central-supranuclear: puede arrugar frente y cerrar los ojos. Al reír o
hablar se acentúa más la parálisis que cuando enseña los dientes.
■ VII) N. VESTIBULOCOCLEAR: Equilibrio
■ IX) N. GLOSOFARÍNGEO y X: N. VAGO: Su lesión produce: disfagia, disartria y
disfonía., Se debe evaluar reflejo nauseoso (baja lengua)
■ XI) N. ESPINAL o ACCESORIO: únicamente motor ECM (pedir que gire la cabeza).
■ Trapecio (elevar el hombro contra resistencia).
■ XII) N. HIPOGLOSO: únicamente motor. Explorar lengua: simetría, temblores y
atrofias. Evaluar el movimiento de la lengua hacia el mentón y la nariz

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Escala de cincinnati

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Escala de
coma
Glasgow

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TAC DE CEREBRO

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Manejo de ACV en Servicio de Urgencias.

■ A todo paciente con sospecha de ACV se le debe realizar una TAC encefálico para
discriminar entre infarto y hemorragia intracerebral , antes de 3 horas del inicio
de la sintomatología.
■ Mantener saturaciones mayores a 93%.
■ Temperatura menor a 37 ºC.
■ Se sugiere mantener la PAS mayor a 120 mmHg y PAD mayor a 90 mmHg. Estas
no deben ser corregidas en la fase aguda de un ACV isquémico ( no bajar
rápidamente)
■ Realizar un electrocardiograma para descartar un IAM o demostrar una FA.
■ Hidratar con suero fisiológico al 0,9%. Nunca con soluciones hipotónicas, ni
glucosadas.
■ Tomar hemoglucotest al ingreso Corregir las hiperglicemias, > 140mg , con
insulina.
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ACV HEMORRAGICO
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ACV HEMORRAGICO

■ Se entiende por hemorragia intracerebral espontánea

(HIE) la extravasación de sangre intraparenquimatosa
por rotura espontánea de un vaso arterial en el SNC.
■ Un hematoma intracerebral es una extravasación local

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Epidemiología
■ La HSA representa la cuarta causa de ECV en Chile con el 5% de
los casos nuevos.
■ 74% de los nuevos episodios de HSA se produce en personas entre
los 25-65 años.
■ La mortalidad por HSA al mes fue 40% y a los 6 meses, 46%, cifras
muy parecidas a otras estadísticas internacionales, con un 50% de
mortalidad por esta causa.
■ 30% de los que sobreviven quedan con alguna discapacidad y
dependencia.

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Fisiopatología

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GES: Todo Beneficiario Con sospecha de hemorragia

subaracnoidea por aneurisma cerebral roto
■ Diagnóstico Confirmación de hemorragia subaracnoídea con
Tomografía Computarizada (TAC) dentro de 24 hrs. desde la
sospecha.
■ Confirmación diagnóstica de aneurisma roto por Angiografía TAC
multicorte o angiografía digital dentro de 48 horas desde la
confirmación diagnóstica de Hemorragia Subaracnoidea.
■ Tratamiento Dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica
de aneurisma roto, según indicación médica en establecimiento
con capacidad resolutiva.
■ Seguimiento Primer control con especialista dentro de 30 días
desde el alta, según indicación médica.
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¿Qué exámenes deben realizarse para confirmar la

sospecha de HSA?
■ Realizar una TC de cerebro sin contraste dentro de las primeras 24
horas y una evaluación inmediata de las imágenes por un profesional
capacitado para hacer el diagnóstico de HSA.
■ Si el TC es negativo o dudoso para HSA pero hay sospecha clínica
fundada, se debe realizar PL.
■ Ante la imposibilidad de realizar TC dentro de las primeras 24 horas
realizar PL.
■ Una PL negativa sin sangre ni xantocromía, confirmado
posteriormente por el laboratorio, descarta una HSA. Si el laboratorio
encuentra glóbulos rojos y/o xantocromía debe considerarse el
diagnóstico de HSA.

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Manejo general del paciente con HSA

■ Hemodinamia
■ Presión arterial (PA) : En pacientes con aneurismas rotos no excluidos los
Cambios de PA podrían favorecer el resangrado. En estos casos se recomienda
mantener la PA dentro de rangos normales
■ Glicemia: En un estudio de cohorte de 380 pacientes con HSA, se encontró una
correlación entre hiperglicemia, severidad de la HSA y mal pronóstico
■ Volemia: La HSA se acompaña frecuentemente de disminución del volumen
globular y plasmáticoEquilibrio hidroelectrolítico: Las alteraciones electrolíticas son
frecuentes. La hiponatremia (Na <135mEq/l) es más frecuente y se observa en la
fase aguda
■ Complicaciones pulmonares: Ocurren con frecuencia, siendo las principales:
neumonía, edema pulmonar neurogénico, neumotórax y embolía pulmonar
■ Cefalea: Los pacientes con HSA aneurismática tienen cefalea intensa y
prolongada. Se recomienda una analgesia permanente
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MANEJO DE PACIENTE CON HIC

■ Manejo de la Presión arterial (PA): En pacientes con aneurismas rotos no
excluidos los cambios de PA podrían favorecer el resangrado. En estos
casos se recomienda mantener la PA dentro de rangos normales: presión
arterial sistólica (PAS) entre 90-140mmHg y presión arterial diastólica (PAD)
entre 70-90 mmHg, y presión arterial media (PAM) < 110 mmHg. Para bajar
la PA se recomienda uso de captopril 25mg vía oral si es necesario.
■ PAS >140 mmHg, PAD> 90 mmHg y PAM > 110 mmHg.

■ CAPTOPRIL 25 mg: M.A: es un inhibidor de la enzima convertidora

de angiotensina (IECA) que actúa bloqueando la actividad vasopresora y
secreción reducida de aldosterona.

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TRATAMIENTO
■ Clipaje de aneurisma: Es un procedimiento donde se utiliza anestesia general y
VMI. Se abre el cuero cabelludo, el cráneo y la cubierta del cerebro. Se coloca
una pinza de metal en la base (cuello) del aneurisma para evitar que se abra (se
rompa).
■ Embolizacion endovascular: Es un procedimiento donde se utiliza anestesia
general y VMI o le pueden suministrar un medicamento que lo relaje pero que no
lo haga dormir. Se guía un catéter a través de una incisión pequeña en la ingle
hasta una arteria y luego hasta los pequeños vasos sanguíneos del cerebro
donde está localizado el aneurisma. Se colocan alambres de metal delgados o
goma dentro del aneurisma y se enrollan luego en una pelota de malla. Los
coágulos de sangre que se forman alrededor de este espiral impiden que el
aneurisma se rompa y sangre. Algunas veces, se colocan stents (tubos de malla)
para sostener los espirales en su lugar.

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Complicaciones

■ Trastornos de la deglución: ■ Los Ulceras de presión (UPP):

■ Respiratorias: ■ Trombosis venosa profunda
■ Infección del tracto urinario (TVP),
(ITU): ■ trombo embolismo pulmonar
■ Nutrición: (TEP):

■ Constipación: ■ Trastornos de la
comunicación (afasia):
■ Estimulación sensorial y
motriz:

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ACV ISQUEMICO
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Epidemiología:
■ La ECV es la segunda causa de muerte en Chile y representa el
9% de todas las muertes.
■ Representan el 1,2% de todos los egresos hospitalarios y el
4,3% de los egresos en mayores de 65 años, que corresponde a
la 5ta causa de egresos en este grupo de edad
■ La ECV se ubica en la undécima posición de causas específicas
que causan mayor carga de enfermedad, con 70.811 años de
vida ajustado por discapacidad (AVISA)

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GES: Todo beneficiario de 15 años o más

■ Diagnóstico Confirmación diagnóstica: dentro de 72
horas desde la sospecha.
■ Tratamiento Inicio dentro de 24 horas desde la
confirmación diagnóstica Hospitalización, según
indicación médica, en prestador con capacidad
resolutiva: dentro de 24 horas desde confirmación
diagnóstica.
■ Seguimiento Atención con especialista: dentro de 10 días
desde alta hospitalaria.
■ Rehabilitación: dentro de 10 días desde la indicación
médicaCarrera de Enfermeria 34

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Fisiopatología

Por un Tombo Dism. O2 y Se activa Acisosis en

glucosa .:. intra y extra
o Embolo glicolisis
Dism. ATP celular

Este Na+ abre

La entrada
los canales de
desenfrenada
Falla bomba Na Aum. Na+ intra Ca+2, .:.
de Ca+2 provoca
+, K+ cel. + H2O Despolarización
MUERTE
prolongada
CELULAR
celular

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Métodos Diagnósticos:
■ Angiografía Cerebral: para visualizar lugar anatómico de lesión vascular
(oclusión o hemorrágica)
■ Electrocardiograma (ECG): para diagnosticar trastornos cardíacos
subyacentes.
■ Ecocardiografía: si el accidente cerebrovascular puede haber sido causado por
un coágulo sanguíneo proveniente del corazón
■ Tomografía Axial Computarizada (TAC) cerebral
■ Resonancia Nuclear Magnética (RNM) cerebral
■ Monitoreo cardíaco: para determinar si un latido cardíaco irregular (como
fibrilación auricular) causó el accidente cerebrovascular.

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Manejo ACV isquémico agudo

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Medidas generales.
■ Manejo de la tensión arterial. ■ Lo más importante es la prevención
La cifra de PA, Es aconsejable y tratamiento de las complicaciones
mantener cifras de PA asociadas.
elevadas (PA 110/80), ■ Reposo en cama.
Tratarla si existe: Compromiso de ■ Observación y valoración periódica
la función cardíaca o renal del paciente nos pueden orientar
por la HTA. PA diastólica sobre el diagnóstico y tratamiento
mayor de 130 mmHg. definitivo.
■ Medidas antiedema cerebral. ■ Vía aérea permeable y óptima
Hiperventilación con O2 al 50 %. oxigenación.
Elevar la cabecera de la cama ■ Dieta absoluta con sueroterapia
30º. adecuada o dieta blanda.
Manitol al 20 %, por vía ■ Colocar sonda vesical si el paciente
intravenosa. no tiene control urinario
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Manejo ACV Isquemico

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Trombolisis

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Precauciones y manejo posterior

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Indicación quirúrgica

■ Endarterectomía de la arteria
afectada. Esta intervención se
realiza a través de una
incisión en el cuello, para
acceder hasta la arteria
carótida, se abre y se realiza
una limpieza de las placas de
ateroma que hay en su
interior.

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■ Angioplastia transluminal percutánea. Es una técnica que se realiza

para corregir la estenosis carotídea sin necesidad de cirugía abierta
■ La angioplastia es la dilatación de una arteria inflando un balón, a
través de un catéter especial insertado por punción percutánea, a
través de la arteria femoral. El paciente está despierto y puede
regresar a su domicilio en pocos días.

Carrera de Enfermeria 43

Cuidados Neuroprotectores
■ Dos medidas prácticas con claros efectos neuroprotectores deben
ser implementadas: la primera es evitar la hiperglicemia. Aunque la
hipoglicemia es obviamente peligrosa, su contraparte tiene serios
efectos en la sobrevida de neuronas en la penumbra isquémica. La
segunda es evitar la hipertermia: inclusive pequeñas elevaciones
de temperatura resultan en daño a la penumbra. La fiebre debe ser
tratada agresivamente con antipiréticos y, de ser necesario, con
enfriamiento mecánico. La hipotermia moderada ha demostrado
beneficio dramático en estudios animales, y sus efectos en
humanos están siendo estudiados actualmente

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Complicaciones
■ Disminución del período de vida
■ Dificultad en la comunicación
■ Pérdida permanente de las funciones del cerebro
■ Pérdida permanente del movimiento o la sensibilidad en una o más
partes del cuerpo
■ Problemas debido a la pérdida de movilidad, incluyendo contracturas
articulares y úlceras de decúbito
■ Fracturas
■ Desnutrición
■ Disminución de la capacidad para desempeñarse o cuidarse
■ Disminución de la interacción social

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Diagnósticos de Enfermería
■ DG: patrón respiratorio ineficaz, r/c el nivel de conciencia alterado
secundario a interrupción del flujo sanguíneo cerebral m/p
■ •Alteración de la perfusión cerebral r/c inflamación cerebral
secundaria a la ruptura de un vaso sanguíneo m/p disartria,
hemiparesia, hemiplejia.
■ Alteración de la movilidad física r/c la alteración de la perfusión
cerebral m/p hemiparesia, hemiplejia.
■ Alteración de la comunicación r/c alteración de la expresión y/o
comprensión m/p afasia de expresión, afasia global, disartria.
■ Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución

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Cuidados de enfermería
■ Vigilar el estado de los pulmones mediante la auscultación
cuidadosa de todos los campos.
■ Mantener los parámetros de la ventilación mecánica, si la
tiene, según las indicaciones del médico.
■ Realizar la aspiración de secreciones si es necesario
observando las precauciones de protección
■ Mantener la gasometría arterial dentro de los límites
aceptables para el paciente

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Material Complementario de estudio

■ MINSAL(2013). Guia clínica accidente vascular isquemico. Disponible en
http://www.minsal.cl/portal/url/item/7222754637e58646e04001011f014e64.pd
f
■ República de Chile, Ministerio de Salud (2007). Guía Clínica Hemorragia
Subaracnoidea Secundaria a Rotura de Aneurismas Cerebrales. Disponoble en
http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/Hemorragia-
Subaracnoidea.pdf
■ D. Escudero Augusto, L. Marqués Álvarez, F. Taboada Costa. (2008). Actualización
en hemorragia cerebral espontánea. Med. Intensiva vol.32 no.6. Disponible en
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-
56912008000600004
■ J. E. Muñana-Rodríguez y A. Ramírez-Elías (2014). Escala de coma de Glasgow:
origen, análisis y uso apropiado. Disponible en
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-
70632014000100005

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Referencia Bibliográfica
■ Barre. B &Smeltzer. S (2011). Manual de Enfermería medicoquirúrgica. Brunner y
Suddarth, décima edición.
■ Doenges.M; Moorhouse.M & Murr. A. (2006). Planes de cuidados de enfermería,
Septima edición.
■ MINSAL(2013). Guia clínica accidente vascular isquemico. Disponible en
http://www.minsal.cl/portal/url/item/7222754637e58646e04001011f014e64.pdf
■ MINSAL (). Tiempo es cerebro. Capsulas de autoformación. Disponible en
http://www.uvirtual.cl
■ República de Chile, Ministerio de Salud (2007). Guía Clínica Hemorragia Subaracnoidea
Secundaria a Rotura de Aneurismas Cerebrales. Disponoble en
http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/Hemorragia-
Subaracnoidea.pdf
■ Sergio Illanes D., Violeta Díaz T.(SF). Manejo inicial del accidente cerebrovascular (ACV)
isquémico agudo. Los detalles hacen la diferencia. Disponible en
https://www.redclinica.cl/Portals/0/Users/014/14/14/Publicaciones/Revista/manejo_i
ncial_acv.pdf
■ Basaen.M(2011). ACV: trombolisis. Disponioble en
http://www.smschile.cl/portal/documentos/cursos2011/1_Actualizacion_trombolisis.pd
f
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