24/4/18

ENFERMERÍA EN TERAPIA DE
SUSTITUCION RENAL

EU. Ma. De los Ángeles Cabrera Echeverría.

Post. Hemodiálisis Crónica.
Post. Paciente Crí/co

Carrera de Enfermeria 2

1
 24/4/18

Enfermedad Renal Crónica

en Chile

Hemodiálisis Crónica en Chile

2012 = 17,523 pacientes

1982 2005

Agosto 2007. XXVII Cuenta de Hemodiálisis Crónica en Chile

Dr. Hugo Poblete B. Sociedad Chilena de Nefrología

Hemodiálisis en Chile

DM II
HTA
14% 34%

25%

Agosto 2007. XXVII Cuenta de Hemodiálisis Crónica en Chile

Dr. Hugo Poblete B. Sociedad Chilena de Nefrología

2
 24/4/18

Carrera de Enfermeria 5

Vena renal Arteria renal

Riñón
Arteria aorta
Vena cava abdominal
inferior Uréter

Vejiga

3
 24/4/18

Cálices
menores

Pelvis Papila
renal Cálices
mayores

Cápsula
Uréter

Corteza

•  Pirámides medulares
Médula
• Columnas renales (de Bertini)

4
24/4/18

5
 24/4/18

CAMZ

CAMZ

6
 24/4/18

Sustancia que no debe ser eliminada

Sustancia a eliminar

FILTRACIÓN: salida de
líquido de los capilares
glomerulares al túbulo renal

FILTRACIÓN

Sustancia que no debe ser eliminada

Sustancia a eliminar

REABSORCIÓN: transporte de las

sustancias desde el interior del túbulo
hacia la sangre

REABSORCIÓN

7
 24/4/18

Sustancia que no debe ser eliminada

Sustancia a eliminar

SECRECIÓN: transporte de las

sustancias desde la sangre al
interior del túbulo
SECRECIÓN

EXCRECIÓN: eliminación de las

sustancias al exterior con la orina

EXCRECIÓN

8
 24/4/18

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Insuficiencia Renal Aguda

■  Reducción potencialmente reversible en la capacidad renal

de excretar productos nitrogenados y mantener la
homeostasis
■  Criterios bioquímicos (!Cr>50% basal)
■  Criterios clínicos (oliguria con flujo urinario <400ml/d)

Insuficiencia Renal
Fry A, Farrington K. Management of acute renal failure. Postgrad Med J 2006; 82: 106-116

9
 24/4/18

Insuficiencia Renal Aguda

•  Enfermedad que se caracteriza por la disminución rápida de la filtración

glomerular, se acompaña de oliguria o anuria. Aumenta la concentración de
urea sanguínea, la creatinina, el ácido úrico, el fosfato y electrolitos.

•  Esta insuficiencia puede deberse a:

Quemaduras, politraumatismos, ingestión de tóxicos, sepsis, cirugía o infarto de
miocardio, obstrucción urinaria.

•  Se considera reversible, aunque no lo es en todos los casos. La duración normal

del bloqueo renal es de 10 a 14 días.

De acuerdo al volumen urinario se clasifica también en:

"  Oligúrica, cuando existe diuresis menor de 500 mL en 24 horas ó 5 a 10

mL /min.
"  No oligúrica, cuando los volúmenes urinarios son mayores.

■  La falla no oligúrica tiene menor mortalidad y mayor probabilidad de

ser reversible.

10
 24/4/18

Etiología

Falla Renal
Aguda

Pos-renal
Pre-renal Renal u
obstructiva

Lesión en
Perfusión renal parénquima Compresión
o en vasos

IRA
pre- renal

Gasto cardiaco Vasodilatación Vasoconstricción

Hipovolemia
bajo periférica Intra-renal

Mala perfusión renal

11
 24/4/18

IRA pos-
renal

ureteres vejiga uretra

intrinsecas extrinsecas

IRA Renal

Necrosis Tubular Lesión de

Lesión de vasos Lesión
Aguda grandes
glomerulares tubulointersticial
NTA Vasos renales

12
 24/4/18

Fisiopatología

Hipo-perfusión renal

Hipoxia tisular

Alteración en Alteración en
Alteración epitelio
Musculo liso Células endoteliales
tubular
vascular

13
 24/4/18

Manifestaciones Clínicas y analíticas

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

■  DAÑO RENAL ANATOMO-HISTOLOGICO

O FILTRACION GLOMERULAR MENOR DE
60/ML/MIN. POR MAS DE 3 MESES

DOQI AM J.KIDNEY DIS;:2002;39 (SUPPL1) S1-266

14
 24/4/18

Insuficiencia Renal Crónica

•  Es la consecuencia del deterioro progresivo del funcionamiento renal, el

cual se expresa convencionalmente como filtración glomerular (FG).

•  Este es un proceso que tiene numerosas causas y cursa a una velocidad

variable hasta llegar a la insuficiencia renal terminal (IRT), en la cual
aparece un cuadro clínico característico (síndrome urémico), el que
evoluciona- espontáneamente hacia la muerte, ya que sólo se puede
sobrevivir- con hemodiálisis o trasplante.

•  La Insuficiencia Renal Crónica es la consecuencia de la destrucción irreversible de una parte de

la población de nefrones. En ocasiones la destrucción puede ser tan grave que el paciente llega
en un corto plazo a la insuficiencia renal terminal.

–  La irreversibilidad del daño en algunos nefrones.

–  La adaptación del resto de los nefrones para mantener la homeostasis corporal, ya que los
riñones no forman nuevos nefrones, por lo que los remanentes reciben un mayor flujo
sanguíneo (hiperperfusión) y sus glomérulos filtran un volumen también mayor
(hiperfiltración).

15
 24/4/18

Etapas de la Insuficiencia Renal Crónica

•  Disminución de la reserva renal, el paciente es asintomático, aunque su filtración glomerular se ha

reducido al ­60-70% de lo normal, por ejemplo como consecuencia de una ­nefrectomía o por una
nefropatía incipiente. La única alteración­ de laboratorio es la reducción del clearance de
creatinina.
•  Insuficiencia renal inicial, la Filtración Glomerular se encuentra entre el ­20-50% de lo normal y
aparecen los primeros síntomas y­ alteraciones leves de laboratorio. Por ejemplo, puede haber­
astenia, anemia y leve elevación del nitrógeno ureico (NU) (20-30mg/dl, para un rango normal de
10-20 mg/dl).
•  Insuficiencia renal establecida, la Filtración Glomerular está  reducida al ­10-20% de lo normal.
Aparecen francas alteraciones de laboratorio (hipocalcemia, hiperfosfemia, NU 30-60 mg/dl) y se
acentúan los síntomas previos.
•  Insuficiencia renal terminal, que cursa con un síndrome urémico: la FG es menor al 10% de lo
normal. Abundan los síntomas y signos que comprometen varios sistemas: cardiovascular,
digestivo, nervioso, cutáneo, endocrino, músculo-esquelético, ­etc.

CLASIFICACIÓN
LEVE: VFG 30 -50 ml/min/m2
            Creatinina 1- 2 mg/dl.

MODERADA: VFG 5-30 ml/min/m2

                            Creatinina 2-8 mg/dl.

GRAVE: VFG menor de 10 ml/min/ m2

Creatinina 8-10 mg/dl

•  SEVERA: VFG < 5 ml/min/m2

16

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA ETIOLOGÍA
Insuficiencia renal crónica
MANIFESTACIONES CLINICAS
■ Hipocrecimiento
■ Osteodistrofia renal
■ Anemia
■ Acidosis metabólica
■ Desequilibrio electrolítico
■ Desequilibrio hídrico
■ Alteraciones metabólicas
24/4/18
■ Alteraciones hormonales
–  Tiroides
–  Glucocorticoides
■ Disfunción cardiovascular
–  HTA
–  Miocardiopatía
■ Alteraciones neurológicas
■ Hemostasia-coagulación
■ Disfunción inmunológica
17
 24/4/18

Signos y Síntomas
•  Fatiga
•  Disminución de la agudeza mental
•  Entumecimiento, dolores o espasmos musculares en los brazos o piernas
•  Dolores de cabeza
•  Visión borrosa
•  Pérdida del apetito
•  Náuseas
•  Vómitos
•  Coloración marrón amarillenta de la piel
•  Comezón en la piel
•  Pérdida de peso
•  Insuficiencia cardíaca congestiva (Incapacidad del corazón para bombear la sangre y su consiguiente dilatación)
•  Convulsiones
•  Estado de coma

Peritoneal Continua Ambula

TERAPIAS DE SUSTITUCIÓN RENAL

18
 24/4/18

Carrera de Enfermeria 37

Carrera de Enfermeria 38

19
 24/4/18

Es el pasaje de
moléculas en solución
por difusión
a través de una
membrana semipermeable.

20
 24/4/18

MECANISMOS FÍSICOS
Los mecanismos físicos que regulan estas funciones son dos:

■  la difusión o trasporte por conducción

■  la ultrafiltración o trasporte por convección

21
 24/4/18

DIFUSIÓN
■  Consiste en el trasporte pasivo de solutos a través de la membrana del dializador y se produce por la
diferencia de concentración entre ambos compartimentos.
La cantidad de un soluto que difunde a través de la membrana depende de dos factores:

■  Gradiente de concentración
■  KoA

Gradiente de concentración

■  Es la diferencia de concentración de un soluto entre el compartimento sanguíneo y el

del dializado.
■  Este gradiente se optimiza si el líquido de diálisis circula sólo una vez (paso único), a
contracorriente y paralelo al flujo de la sangre.

22
 24/4/18

KoA
■  Coeficiente de transferencia de masas del dializador: es el producto de la
permeabilidad de dializador (Ko) por su superficie (A).
■  Está definido por la resistencia a la difusión de cada soluto (según su PM) en los tres
compartimentos del filtro: sanguíneo, membrana y dializado.
■  El KoA es un indicador de la eficacia del dializador, es propio de cada dializador y es
suministrado por el fabricante

ULTRAFILTACIÓN/CONVECCIÓN
■  Consiste en el paso simultáneo a través de la membrana de diálisis del solvente (agua
plasmática) acompañado de solutos
■  El ultrafiltrado es el líquido extraído de la sangre a través de la membrana de diálisis por este
mecanismo.

Su función es eliminar durante la sesión de diálisis el líquido retenido durante el período entre
diálisis.

23
 24/4/18

Diálisis Peritoneal

Técnica por la cual se lleva a cabo la eliminación

de los desechos y el exceso de líquido mediante el revestimiento
abdominal, llamado membrana
peritoneal como filtro.

24
 24/4/18

PERITONEO
Es una membrana serosa de tejido conectivo laxo y
células monoteliales, y que se configura en dos capas,
una parietal que recubre la pared abdominal con
escasa participación en los intercambios y otra visceral
que recubre las vísceras intraperitoneales.

25
 24/4/18

A través de la membrana peritoneal, tienen lugar los fenómenos de la diálisis

•  Es el principal mecanismo por el que la diálisis peritoneal promueve la salida de solutos, se

trata de un proceso espontáneo por el cual, dos soluciones separadas por una barrera
semipermeable
Difusión

•  Es un fenómeno de arrastre pasivo de solutos a través de la membrana por el movimiento

del agua. Se produce por los poros grandes y pequeños y depende del coeficiente de
permeabilidad para cada soluto.
convección

•  Es el mecanismo por el que la diálisis peritoneal reMra agua. Se produce por el

movimiento de agua a través de la membrana peritoneal como resultado del
gradiente osmóMca que se genera introduciendo una solución de diálisis con un
ultrafiltración agente capaz de generar una diferencia de presiones a los dos lados de la membrana

CLASIFICACION
Diálisis peritoneal Diálisis peritoneal
ambulatoria continua:
por ciclado continua:
Se logra por la práctica manual de
cuatro a seis intercambios durante Uso de un aparato que realizan ciclos y
el día. recambios durante la noche, mientras
el paciente duerme.

26
 24/4/18

DIALISIS PERITONEAL
Catéter Peritoneal

"  Permite el contacto entre la solución de diálisis y la cavidad

peritoneal.

"  Colocación por cirujano general y/o nefrólogo.

"  Técnica: cirugía abierta.

"  Anestesia: local, general.

"  No se recomienda usarlo antes de 15 días.

"  No movilizarlo, ni mojarlo.

27
 24/4/18

Líquido de Diálisis

La composición del líquido de diálisis convencional es:

1. Electrolitos y minerales para

mantener la homeostasis.

2. Un agente osmótico para facilitar

la ultrafiltración (glucosa de 13,6
a 42,5 gr/litro).

3. Un tampón para corregir la

acidosis metabólica (lactato,
bicarbonato).

Técnica para la realización de los recambios.

28
24/4/18

29
 24/4/18

CUIDADOS ANTES DE LA DIALISIS PERITONEAL

■  Medir la circunferencia abdominal y registro. El aumento de esta, puede indicar

retención de líquido, exceso de volumen de líquido de diálisis, o principios de
peritonitis.

■  Mantener restricciones en la dieta y en el consumo de líquidos, ayudan a reducir

hipervolemia y uremia control.

■  Calentar la solución de diálisis prescritas a la temperatura corporal (36,5 ° C) se

calienta para evitar la hipotermia.

30
 24/4/18

CUIDADOS DURANTE LA DIALISIS PERITONEAL

■  Utilizar una técnica aséptica durante el procedimiento de diálisis y el cuidado

del catéter peritoneal. , una técnica estéril reduce el riesgo de una Peritonitis.

■  Agregar los medicamentos indicados a la diálisis, la conexión a la cavidad

peritoneal que sea de forma segura, evitar las torceduras. Esto permite que el
dializado fluya libremente en la cavidad abdominal y evita fugas o
contaminación.

■  Mantener tubo de drenaje sujeta en todo momento durante la instilación y

tiempo de permanencia.

■  Observar de cerca para detectar signos de dificultad respiratoria, tales como

disnea, taquipnea.

■  Evaluar los signos vitales, incluyendo la temperatura. Comparación

de los signos vitales al comienzo y al finalizar la diálisis ayuda a
identificar efectos perjudiciales del procedimiento.
■  Evitar la entrada de aire en la cavidad peritoneal.
■  Ofrecer comodidad al usuario disminuyendo las molestias durante
los intercambios.
■  Vigilar el tiempo de infusión.
■  Vigilar el tiempo de permanencia.
■  Vigilar la velocidad de perfusión.
■  Control de balance Hídrico.

31
 24/4/18

COMPLICACIONES DIALISIS PERITONEAL

"  MECANICAS

"  INFECCIOSAS

"  METABOLICAS

HEMODIÁLISIS

Técnica de depuración extracorpórea

de la sangre que suple parcialmente
las funciones renales de:
- Excretar agua y solutos
- Regular el equilibrio ácido-base y
electrolítico.

No suple las funciones endocrinas ni metabólicas

renales.

32
 24/4/18

■  Consiste en interponer, entre

dos compartimentos líquidos
(sangre y líquido de diálisis), una
membrana semipermeable.

■  Para ello se emplea un filtro o

dializador.

■  La membrana semipermeable permite que

circulen agua y solutos de pequeño y mediano
peso molecular

■  Pero no proteínas o células sanguíneas, muy

grandes como para atravesar los poros de la
membrana.

33
 24/4/18

Equipos y Materiales en Hemodiálisis

Unidad del paciente

34
 24/4/18

Dializador

■  Fibra capilar o fibra hueca es el más utilizado.

■  Compuesto por un haz de finísimos capilares (aprox. 7000) encerrados y dispuestos

dentro de una caja plástica.

■  La sangre circula por el interior de los capilares y el líquido de diálisis baña su cara
externa en sentido contrario.

■  Tiene bajo volumen de cebado, baja resistencia al flujo sanguíneo, buen control de la
ultrafiltración, mayor riesgo de coagulación.

Dializador:

35
 24/4/18

Accesos Vasculares para Hemodiálisis

Requisitos:
- Abordaje seguro al sistema vascular.
- Flujo suficiente para una diálisis adecuada.
- Prolongada duración en el tiempo.
- Baja incidencia de complicaciones.

Acceso Vascular Permanente:

36
 24/4/18

Acceso Vascular Transitorio

37
24/4/18

38
 24/4/18

Monitor de Hemodiálisis
Para realizar la hemodiálisis
necesitamos intercambiar agua y
solutos a través de la membrana
semipermeable; para ello la
sangre del paciente y el líquido
dializante se deben poner en
contacto a través de la membrana
del dializador. Esto lo realiza la
máquina de hemodiálisis.

39
 24/4/18

COMPLICACIONES HEMODIALISIS

"  CEFALEAS
"  CALAMBRES
"  HIPOTENSIÓN
"  NAUSEAS Y VÓMITOS
"  DOLOR DE PECHO

Rol de la enfermera en Hemodiálisis

■  Evaluación del paciente renal a la llegada a la unidad.
■  Realizar balance pre diálisis, diferencia al peso seco.
■  Supervisar preparación del circuito de HD.
■  Programación del monitor, ultrafiltración a programar.
■  Evaluar acceso venoso.
■  Conexión al monitor de hemodiálisis.
■  Chequear signos vitales del paciente cada 15 o 30 minutos.
■  Pesquisar complicaciones intradialisis.

40
 24/4/18

Rol de la enfermera en Hemodiálisis

■  Educar al paciente con respecto al tratamiento medico, nutricional, cuidados del

acceso, etc.
■  Administración de medicamentos según indicación medica.
■  Desconexión del paciente.
■  Evaluación del acceso venoso.
■  Calcular balance y diferencias de peso post-diálisis.

La IRC y su tratamiento produce cambios que deterioran la calidad

de vida:
#  Perturbaciones en el estilo de vida.
#  Cambios anatómicos.
#  Déficit funcionales y discapacidades físicas.
#  Restricción dietaria .
#  Restricción de liquido.
#  Disminución de la energía.
#  Efectos del tratamiento.

Fuerte impacto en el nivel emocional de la persona

41
 24/4/18

Acción de Enfermería en pacientes en Hemodiálisis:

Modos para organizar la entrega de los cuidados:

Tradicionales Propuesta

-  Enfermería funcional -  Primary nursing

- (Enfermera de Cabecera)

-  Enfermería de equipo

(Manthey, 1980)

PRIMARY NURSING

Modo de organización del trabajo que promueve la práctica profesional de

enfermería

Consiste en:

- La distribución de pacientes por enfermera (pacientes específicos a cargo de enfermeras

específicas).

- La enfermera primaria se hace cargo de los mismos pacientes desde el ingreso hasta el alta.

- La enfermera primaria debe responder por el cuidado de esos pacientes aunque no esté
presente, planificando el cuidado del paciente para otras enfermeras (menos calificadas).

42
 24/4/18

Cada Enfermera Registrada (R.N.) es asignada a un número de pacientes, siempre los mismos.

La enfermera primaria asume la responsabilidad de planear el cuidado de estos pacientes y

evaluar los resultados.

La enfermera primaria es responsable de establecer una comunicación directa con el paciente, la

familia, el médico y otros miembros del equipo.

Cuando la enfermera primaria no está presente, los otros miembros del equipo de enfermería son
responsables de seguir el plan establecido por ella, dando de este modo continuidad al cuidado.

Evidencia sobre los efectos de PN en la calidad del

Cuidado:
La mayoría de los estudios muestran que PN contribuye a mejorar la calidad del cuidado de enfermería,
lo que estaría dado por:

Mejora la comunicación enfermera - paciente/familia

Relación mas cercana

Mayor conocimiento del paciente

Clark, R. et al (1986), Athlin, E. et al (1993), Archibong, U.E (1999), Manley

(1997) Laakso, S. y Routasalo, P. (2001) y Sellick, K.J et al (2003).

43
 24/4/18

GRACIAS.

44