CASO CLÍNICO DE BRONQUIOLITIS

El paciente Saúl de sexo masculino de 6 meses de edad con residencia en Las Naranjas,
que inicia enfermedad 3 días antes de ser traído por su madre al Centro de Salud.

Es ingresado por el servicio de emergencia con un cuadro caracterizado de tos persisten-

te, dificultad para respirar, aumento de la frecuencia respiratoria; así como también au-
mento en las secreciones nasales.

A la entrevista la madre refiere haberle brindado miel con limón y además le ha aplica-
do VapoRub en su pecho y espalda para aliviar la congestión nasal.

En la evaluación se observa abundante secreción en las fosas nasales, con presencia de

tiraje intercostal, el niño se muestra irritado y lloroso. Se le administra cloruro de sodio
VE para evitar la deshidratación; tras pasar por examen físico y análisis de signos y sín-
tomas se le diagnosticó bronquiolitis; posteriormente le indica nebulización con salbuta-
mol y vigilancia de signos de alarma.

Los controles de sus funciones vitales se obtuvieron:

PA: 110/70 mm Hg; F.C: 138X’; FR: 62x’ ; T: 36.6 °C ; Saturación O2: 96%

Con tratamiento
Medicamento Vía Dosis Frecuencia

NBZ: salbutamol V. Nasal 2.5 mg + sol. Salina 2 cc c/6 h

Ampicilina EV 125 mg c/ 6 h

Amikacina EV 30 mg c/ 12 h
I. VALORACIÓN
Para la valoración se aplicaron los métodos de observación, examen físico y aná-
lisis documental de la historia clínica, transcribiendo esta información en la His-
toria de Salud de Enfermería, elaborada, teniendo en cuenta los dominios pro-
puestos por la NANDA.

1.1 Historia de Salud de Enfermería

Datos Generales:
- Nombre y apellido : Saúl Mohamed Neyra Rubio
- Edad : 6 meses
- Sexo : Masculino
- Lugar de nacimiento : Las naranjas
- Lugar de procedencia : Las naranjas
- Fecha de ingreso : 19/12/22
- Grupo sanguíneo : O+
- Raza : Mestizo.
Antecedentes familiares:
- Padre : Luis Neyra aparentemente sano
- Madre : Gema Rubio aparentemente sano
- Hermanos : 19 años con labio leporino y paladar hendi-
do, 13 años aparentemente sano
Antecedentes personales:
 No patológicos:
- Nacido : Parto eutócico
- Vacunas : Completas para la edad.

 Patológicos y quirúrgicos:
- Hábitos nocivos : Niega
- EDAS : Ninguno
- IRAS : Ninguno
- Cirugía : Niega
- Alergias : Niega
1.2 Recolección de datos básicos:
Fuente primaria

Valoración de Enfermería según dominios:

 DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
- Conoce el motivo de su hospitalización: No
- Consume tabaco: No
- Consume alcohol: No
- Historia de alergia: No
- Intervenciones quirúrgicas anteriores: No
- Enfermedades crónicas: No
- Antecedentes familiares: Ninguno
- Consume medicamentos sin indicación médica: No
- Estado de higiene corporal: Adecuada.
- Estado de higiene del hogar: Adecuada
- Consume medicamentos. Sí

 DOMINIO 2: NUTRICIÓN
- Apetito: No indica
- Abdomen: Blando, depresible no distendido.
- Ruidos Hidroaéreos: disminuidos
- Drenaje: No
- Hidratación: Normal
- Edema: No

 DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
- Sonda: No
- Ruidos respiratorios: Estridor
- Secreciones Nasales: Sí

 DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

- Problemas para dormir: si
- Respiración: 62X”
- Sistemas de ayuda: Sí, madre
- Piel: Normal
- PA: 110/70 mmHg

 DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

- Nivel de conciencia según Glasgow.
o Respuesta verbal: orientado.
o Respuesta motora: obedece órdenes
- APGAR: Normal
- Alteraciones sensoriales: No
- Alteraciones auditivas: No
- Alteraciones visuales: No
 - Alteraciones olfatorias: No
- Alteraciones táctiles: No
- Alteraciones gustativas: No
- Comunicación:
o Alteraciones del habla: No
o Alteraciones del lenguaje: No
o Nivel de conciencia: Orientado

 DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
- Vive: con su madre, padre y hermanos.
- Sistema de apoyo: Madre y padre
- Conflicto familiar: No indica
- Desempeño del rol familiar: Adecuado

 DOMINIO 8: SEXUALIDAD
- Uso de anticonceptivos: -------
- Problemas de infertilidad: ------

 DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

- Estado emocional: No indica
- Intentos de autoeliminación: No indica
- Síndrome de violación sexual: No indica
- Síndrome de violencia familiar: No indica

 DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

- Ninguna restricción religiosa en cuanto al tratamiento

 DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN

- Estado de piel: Normal
- Temperatura: 36.6°C
- Coloración de la piel: Normal
- Presencia de catéter EV: Si
- Estado de higiene adecuada
- Vías aéreas permeables: No

 DOMINIO 12: CONFORT

- Irritado
Valoración física
Cabeza y cara:
- Cabeza: Normo céfalo, simétrica, sin tumoraciones, ni deformaciones, cabellos
bien implantado.
- Cara: Forma redonda y simétrica. Piel: Tibia Ojos: simétricos, móviles
o Oídos: pabellón auricular bien implantado, simétricos audición normal.
o Nariz: normorrinea, tabique nasal central, fosas nasales con secreciones.
o Boca: labios rosados y simétricos, encías rosadas, mucosas orales húme-
das
- Cuello: central, cilíndrico, móvil no adenopatías.
- Tórax: Simétrico, móvil con leve retracción y estridor respiratorio momentáneos,
MV pasa en AHT con roncones, sibilantes, además de respiración prolongada.
- Abdomen: blando, depresible no distendido
- Extremidades: simétrico, movimientos articulares, movilidad conservada
- Ano, Recto, Próstata: diferido
- SNC: Activo reactivo, intranquilo

II. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PRIORIZADOS

1. Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios e/p tiraje

subcostal y dificultad para respirar.

2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c aumento de las secreciones traqueo

bronquiales e/p abundantes secreciones nasales.

3. Deterioro del intercambio de gases r/c el transporte inadecuado de Oxigeno

e/p incapacidad para eliminar secreciones

4. Riesgo de infección r/c vía intravenosa periférica

5. Riesgo de aspiración r/c secreciones acumuladas

D

DIAGNÓSTICOS PLANEAMIENTO/EJECUCIÓN
1. Patrón respiratorio NOC:
ineficaz r/c fatiga de los - Frecuencia respiratoria
músculos respiratorios e/p - Ritmo respiratorio
tiraje subcostal y - Ruidos respiratorios auscultados
dificultad para respirar.
NIC:

Monitorización respiratoria:
- Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y
retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
- Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y
presencia de sonidos adventicios.
- Colocación en posiciones laterales, con la cabeza apoyada sobre una pequeña toalla y con el cuello
ligeramente extendido.
- Observar y valorar la respuesta del niño al tratamiento.

2. Limpieza ineficaz de las NOC:

vías aéreas R/C aumento
de las secreciones traqueo - Capacidad de eliminar secreciones
bronquiales e/p
abundantes secreciones NIC:
nasales.
Aspiración de las vías aéreas:

- Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.

- Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un dispositivo de aspiración, según
 corresponda.
- Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

NOC:

3. Deterioro del intercambio - Saturación de o2

de gases r/c el transporte - Equilibrio entre ventilación y perfusión
inadecuado de oxígeno e/p
incapacidad para eliminar NIC:
secreciones Manejo de la vía aérea:

- Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión

- Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación
y la presencia de sonidos adventicios.
- Regularizar la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio hídrico.
- Observar el estado respiratorio y de oxigenación.

Administración de medicación: Inhalatoria:

- Informar a la familia sobre el procedimiento.

- Seguir las reglas de administración de medicamentos.
- Preparar el nebulizador y ayudar al paciente administrar la medicación.
- Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente.

4. Riesgo de infección r/c vía NOC:

intravenosa periférica
- Utiliza estrategias para desinfectar suministros
- Toma medidas inmediatas para reducir el riesgo
 NIC:

Control de infecciones:

- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente.
- Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
- Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías intravenosas.

5. Riesgo de aspiración r/c NOC:

secreciones acumuladas
- Identificar los factores de riesgo de aspiración
- Busca información actual para la prevención de la aspiración

NIC:

Precauciones para evitar la aspiración:

- Vigilar el nivel de conciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.

- Inspeccionar la cavidad oral en busca de alimentos retenidos.
- Mantener la cabecera de la cama elevada de 30 a 45 min después de la alimentación.

EVALUACIÓN

- Paciente pediátrico en estado de evolución, respondiendo al tratamiento y cuidados, afronta su recuperación gracias a las interven-
ciones de enfermería y apoyo de su familia.