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HISTORIA CLÍNICA

Hospital: Hospital Regional del Cusco Servicio: Medicina A Cama:

N° H.C:12345

N° SIS/SOAT110- 2 -1235678

I.- ANAMNESIS
TIPO DE ANAMNESIS:
Directa
1. Ectoscopía
Facies: Pálida, Hipoactivo
Edad aparente: 17 años
Gravedad: No grave
2. Filiación
Nombres y Apellidos: R. T. Q
Sexo: Masculino
Edad: 17 años
Raza: Mestizo
Ocupación: estudiante
Instrucción: superior
Religión: Católico
Lugar de Nacimiento: cusco
Fecha de Nacimiento: 10/07/2004
Lugar de Procedencia: lima
Estado civil: soltero
Idioma: castellano
Domicilio: san Sebastián
DNI: 12345678
Teléfono: 9 1234567
Fecha de ingreso al Hospital: 22/04/2021
Fecha de ingreso al Servicio: 22/04/2021
Fecha de elaboración de Historia clínica: 23/04/2021
Historia Clínica elaborada por: Iván puma Jiménez
3. Enfermedad actual

Tiempo de enfermedad: 12 horas


Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo

4. Signos y Síntomas:
 Disnea
 Tos
 Hemoptisis
 Dolor torácico
 Dolor abdominal
 Náuseas y vómitos

5.- RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente ingresa por emergencia, refiere que estuvo tres semanas de


vacaciones en Lima, retornando a su cusco en aparente buen estado de salud
el 21/04/21 a las 20.00 horas. Al día siguiente muy temprano hace un
recorrido de 40 minutos hasta sacsehuaman, regresando a su casa alrededor
de las 18.00 horas; dos horas después presenta tos seca al inicio y luego se
hace exigente, con expectoración hemoptoica (color rosada) con dolor
torácico de intensidad 4/10, sensación de falta de aire, debilidad, dolor
abdominal en hemiabdomen superior de intensidad 3/10 y náuseas y vómitos
de contenido alimenticio. Niega fiebre, diarrea, molestias respiratorias
previas y problemas cardiopulmonares anteriores. Esta era la quinta vez que
regresaba de Lima y nunca le sucedió algo parecido.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: disminuido
Sed: disminunido
Sueño: Hipersonmia
Sudoración: Diaforesis
Orina: conservado, 2- 3 veces al día.
Deposiciones: 1 vez al día

ANTECEDENTES PERSONALES

FISIOLÓGICOS
o Parto: eutosico - institucional
o Enfermedades congénitas: ninguno
o Vacunas: completas
o Desarrollo psicomotriz: Adecuado para su edad

PATOLÓGICOS
o Médicos: ninguna
o Quirúrgicos: niega
o Hospitalizaciones anteriores: niega
o Alergias: niega
o Traumatismos: niega
o Transfusiones: niega

HÁBITOS NOCIVOS
o Alcohol: Ocasional
o Tabaco: Niega
o Té: Ocasional
o Coca : niega

FAMILIARES
o Padre: vivo aparentemente sano
o Madre: : viva aparentemente sano
o Esposa: : vivos aparentemente sanos
o Hermanos: No refiere
o Hijos: no tiene

EPIDEMIOLÓGICOS
o Viaje a zonas endémicas: Niega
o Crianza de animales: Niega
o Contacto con tosedores: Niega

o Promiscuidad sexual: niega


CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA

o Casa con material de construcción: material noble


o Número de habitaciones: 6 habitaciones
o Servicios: completos
o Ingreso económico mensual:….

III EXAMEN FISICO GENERAL

A) CONTROL DE SIGNOS VITALES:


o Frecuencia respiratoria: 37 respiraciones por minuto
o Frecuencia cardiaca: 149 latidos por minuto
o Temperatura: 36.5°
o Presión arterial: 90/60 mmHg
o SatO2: 71%

B) ASPECTO GENERAL
o Postura o actitud: sentado pasivo
o Estado general: mal estado general
o Estado de nutrición: regular estado nutricional
o Estado de hidratación: regular estado de hidratación
o Estado de conciencia: LOTEP, Glasgow :15
o Fascies: normal
o Constitución: atlético

1.- Piel: PIEL FRIA, de poca elasticidad


2.- Uñas: cianosis en lecho ungleal
o 3.- Cabeza: Mesocráneo, euencéfalo, consistencia dura, sin
lesiones

4.- Ojos: Simétricos, Parpados móviles


5.- Nariz: posición central, con fosas nasales permeables
o 6.- Oídos: Pabellón auricular simétricos bien implantado, audición
disminuida

7.- Boca: mucosas orales húmedas, cianosis peri bucal,


lengua saburral
8.- Garganta: mucosa orales húmedas, no edematosas, no
congestivas
9.- Cuello: cilíndrico central, movilidad conservada de
lateralización, no se encuentran adenopatías, no ingurgitación
yugular
10.-Tórax
Inspección: simétrico, móvil con la respiración, tiraje
intercostal
Palpación:
Percusión:
Auscultación:crepitos diseminados en ambos campos
pulmonares
11.- Cardiovascular
Inspección:
Palpación:pulso periférico filiforme
Percusión:
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, taquicardicos, no
soplos
12.- Abdomen
Inspección:simetrico
Auscultación. RHA normales
Palpación:b/d dolor difuso a la palpación rofunda , no
viceromegalias
Percusión: no viceromegalias
13.- Columna y extremidades
Columna vertebral: simetrica
Extremidades ° Superiores: simétricos no edemas
° Inferiores: simétricos no edemas
14.- Linfáticos:
15.- Anorectal:
16.- Genitourinario:
17.- Neurológico:lucido orientado, no signos meníngeos,
Glasgow 15

IV.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA


Sindrómico:
1. Sd de condensación
Crepitos diseminados en ambos campos pulmonares
2. BRONQUIECTASIA
Tos con espectoracion abundante
3. DERRAME PLEURAL EXUDATIVO
Dificultad respiratoria, Disminuye murmullo vesicular, en Rx hay
obturación del seno costodiafragmático del lado izquierdo con una curva
de Damoiseau.
4. SD ATRAPAMIENTO PULMONAR
Porque los demás síndromes quitan espacio y solo queda pocos lugares
de buen funcionamiento pulmonar

V.-PLAN DE TRABAJO

LABORATORIO
 AGA

IMÁGENES

 RX Torax de control
 TEM de torax

INTERCONSULTAS
I/C neumología

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
Ninguno

LECTURA DE RX DE TORAX

a) Incidencia: RX tórax AP(costillas oblicuas , clavículas en


forma de V)
b) Simetría: línea media equidistante entre ambas
articulaciones esterno claviculares, clavículas a la misma
altura
c) Penetración: adecuadamente penetradas (se ve la tráquea,
se ve levemente la columna, se ven las apófisis espinosas)
d) Inspiración: adecuadamente inspirada( 8 arcos costales
posteriores)
e) Continente: TCSC homogéneo, tejido óseo no fracturas no
luxaciones
f) Contenido: mediastino: ventrículos derechos e izquierdos
con signo de la silueta con 1/3 inferior de pulmones
g) Pulmones : infiltrado alveolar difuso en ambos campos
pulmonares,
h) Patrón: patrón intercicial bilateral
i) Dx radiológico : Edema Agudo De Pulmón

C) PIEL Y FANERAS
o Piel: Tibia, Pálida, de poca elasticidad, tejido celular subcutáneo
disminuido.
o Cabeza: Mesocráneo, euencéfalo, consistencia dura, sin lesiones
o Ojos: Simétricos, Parpados móviles, parpado inferior del ojo
derecho con Ectropion.
o Oídos: Pabellón auricular simétricos bien implantado, audición
disminuida
o Nariz: posición central, con fosas nasales permeables
o Boca: Ligeramente rosados
o Cuello: cilíndrico central, movilidad conservada de lateralización,
no se encuentran adenopatias.

INSPECCION
 Tipo de tórax: asténico
 Posición de esternón: central
 Tipo de respiración : predominancia abdominal, simétrico, rítmico
 FR: 19 respiraciones por minuto
 Tiraje costal: (-)
 Circulación colateral : (-)
 Uso de dispositivos:
o Vía periférica en la mano derecha
o Tubo de drenaje torácico parte lateral de hemitorax izquierdo
 Presenta 3 maculas hipocrómicas en el tórax
 Presencia de sutura de toracotomía en hemitorax izquierdo
PALPACION
 Amplexación de base: simétrica en ambos pulmones
No hay presencia de adenopatías.
Elasticidad
Vibraciones vocales
PERCUSION
 No se realiza
AUSCULTACION
 Murmullo vesicular: presente en ambos pulmones.
 Ruidos agregados: Crepitos presentes en tercio inferior de pulmón
derecho
CARDIOVASCULAR
 No se realizo
ABDOMEN
 No se visualiza circulación colateral en la inspección, blando y depreciable
sin dolor a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes a la auscultación
EXTREMIDADES
 Simétricas, presencia de vía periférica intravenoso en mano derecha
NEUROLOGICO
 Estado de conciencia Lucida y colaborador.

D) EXAMENES AUXILIARES
o BIOQUIMICO:
Hb: 19,20 g/dl,
Hto: 60%,
leucocitos 13 000
Ab: 12,
Seg: 78,
Eo: 0,
Bas: 0,
Mon: 6,
Linf: 4%),
úrea 25 mg/dl,
creatinina: 0,96 mg/dl.
DIAGNOSTICOS SINDROMICOS
1. SD DE CONDENSACION
Presenta crepitos, tos.
2. BRONQUIECTASIA
Tos con expectoración.
3. SD. EMÉTICO
Náuseas y vómitos

ETIOLÓGICOS

 Neumonía (Rx de tórax con sd de condensación, radiopacidad localizada


tipo patrón alveolar con broncograma aéreo, patrón algodonoso, fiebre,
leucocitosis expectoración)
 Edema pulmonar de gran altitud: Rx de tórax patrón intercicial bilateral,
antecedente de viajes , expectoración asalmonada)
 Edema pulmonar: antecedente de trombosis profunda, desaturacion
súbita, hipotensión, taquicardia, dolor, sudoración, disnea intensa,
hiperclaridad de zonas
 ICC: antecedentes de patología cardiaca, disnea, cardiomegalia,
 Sd coronario agudo: dolor precordial intenso, disnea, sudoración EKG st
elevado, troponina
 Bronquitis: roncos en ACP, tos crónica, enfermedad reactiva de vías
respiratorias
 Covid 19: patrón intercicial en vidrio deslustrado, PRC positivo

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