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N° H.C:12345
N° SIS/SOAT110- 2 -1235678
I.- ANAMNESIS
TIPO DE ANAMNESIS:
Directa
1. Ectoscopía
Facies: Pálida, Hipoactivo
Edad aparente: 17 años
Gravedad: No grave
2. Filiación
Nombres y Apellidos: R. T. Q
Sexo: Masculino
Edad: 17 años
Raza: Mestizo
Ocupación: estudiante
Instrucción: superior
Religión: Católico
Lugar de Nacimiento: cusco
Fecha de Nacimiento: 10/07/2004
Lugar de Procedencia: lima
Estado civil: soltero
Idioma: castellano
Domicilio: san Sebastián
DNI: 12345678
Teléfono: 9 1234567
Fecha de ingreso al Hospital: 22/04/2021
Fecha de ingreso al Servicio: 22/04/2021
Fecha de elaboración de Historia clínica: 23/04/2021
Historia Clínica elaborada por: Iván puma Jiménez
3. Enfermedad actual
4. Signos y Síntomas:
Disnea
Tos
Hemoptisis
Dolor torácico
Dolor abdominal
Náuseas y vómitos
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: disminuido
Sed: disminunido
Sueño: Hipersonmia
Sudoración: Diaforesis
Orina: conservado, 2- 3 veces al día.
Deposiciones: 1 vez al día
ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLÓGICOS
o Parto: eutosico - institucional
o Enfermedades congénitas: ninguno
o Vacunas: completas
o Desarrollo psicomotriz: Adecuado para su edad
PATOLÓGICOS
o Médicos: ninguna
o Quirúrgicos: niega
o Hospitalizaciones anteriores: niega
o Alergias: niega
o Traumatismos: niega
o Transfusiones: niega
HÁBITOS NOCIVOS
o Alcohol: Ocasional
o Tabaco: Niega
o Té: Ocasional
o Coca : niega
FAMILIARES
o Padre: vivo aparentemente sano
o Madre: : viva aparentemente sano
o Esposa: : vivos aparentemente sanos
o Hermanos: No refiere
o Hijos: no tiene
EPIDEMIOLÓGICOS
o Viaje a zonas endémicas: Niega
o Crianza de animales: Niega
o Contacto con tosedores: Niega
B) ASPECTO GENERAL
o Postura o actitud: sentado pasivo
o Estado general: mal estado general
o Estado de nutrición: regular estado nutricional
o Estado de hidratación: regular estado de hidratación
o Estado de conciencia: LOTEP, Glasgow :15
o Fascies: normal
o Constitución: atlético
V.-PLAN DE TRABAJO
LABORATORIO
AGA
IMÁGENES
RX Torax de control
TEM de torax
INTERCONSULTAS
I/C neumología
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
Ninguno
LECTURA DE RX DE TORAX
C) PIEL Y FANERAS
o Piel: Tibia, Pálida, de poca elasticidad, tejido celular subcutáneo
disminuido.
o Cabeza: Mesocráneo, euencéfalo, consistencia dura, sin lesiones
o Ojos: Simétricos, Parpados móviles, parpado inferior del ojo
derecho con Ectropion.
o Oídos: Pabellón auricular simétricos bien implantado, audición
disminuida
o Nariz: posición central, con fosas nasales permeables
o Boca: Ligeramente rosados
o Cuello: cilíndrico central, movilidad conservada de lateralización,
no se encuentran adenopatias.
INSPECCION
Tipo de tórax: asténico
Posición de esternón: central
Tipo de respiración : predominancia abdominal, simétrico, rítmico
FR: 19 respiraciones por minuto
Tiraje costal: (-)
Circulación colateral : (-)
Uso de dispositivos:
o Vía periférica en la mano derecha
o Tubo de drenaje torácico parte lateral de hemitorax izquierdo
Presenta 3 maculas hipocrómicas en el tórax
Presencia de sutura de toracotomía en hemitorax izquierdo
PALPACION
Amplexación de base: simétrica en ambos pulmones
No hay presencia de adenopatías.
Elasticidad
Vibraciones vocales
PERCUSION
No se realiza
AUSCULTACION
Murmullo vesicular: presente en ambos pulmones.
Ruidos agregados: Crepitos presentes en tercio inferior de pulmón
derecho
CARDIOVASCULAR
No se realizo
ABDOMEN
No se visualiza circulación colateral en la inspección, blando y depreciable
sin dolor a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes a la auscultación
EXTREMIDADES
Simétricas, presencia de vía periférica intravenoso en mano derecha
NEUROLOGICO
Estado de conciencia Lucida y colaborador.
D) EXAMENES AUXILIARES
o BIOQUIMICO:
Hb: 19,20 g/dl,
Hto: 60%,
leucocitos 13 000
Ab: 12,
Seg: 78,
Eo: 0,
Bas: 0,
Mon: 6,
Linf: 4%),
úrea 25 mg/dl,
creatinina: 0,96 mg/dl.
DIAGNOSTICOS SINDROMICOS
1. SD DE CONDENSACION
Presenta crepitos, tos.
2. BRONQUIECTASIA
Tos con expectoración.
3. SD. EMÉTICO
Náuseas y vómitos
ETIOLÓGICOS