MJINISTERIO DE SALUD PÚBLICA HOJA DE HISTORIA CLÍNICA

GENERAL

Unidad:

Apellidos:

Nombres:

Edad:

Sexo:

Raza:

Ocupación

Estado civil:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Dirección:

Acompañante:

Parentesco:

Motivo de consulta:

Historia de enfermedad actual:

Antecedentes patológicos personales:

- Infectocontagioso:
- Crónicos:
- Inmunoalergicos:
- Transfusiones:
- Operaciones:
- Traumatismo:
-

Antecedentes patológicos familiares:

- Madre:
- Padre:
- Hermanos:
-

Antecedentes ginecológicos:

- Menarquía:
- Sexarquìa
- Formula menstrual
- Fecha de ultima regla
- Numero de parejas sexuales
- Infecciones de transmisión sexual
- Citologías
- Anticonceptivos usados:
- Dispareunia
- Leucorrea
-

Antecedentes obstétricos:

- Gestas anteriores
- Partos
- Cesáreas
- Abortos
- Fecha probable de parto
-

Hábitos psicobiologicos:

- Cafeicos:
- Etílicos
- Tabáquicos
- Drogas
Interrogatorio por sistemas:

- Sistema respiratorio:
- Sistema cardiovascular:
- Sistema digestivo:
- Sistema urinario:
- Sistema hemolinfopoyetico:
- Sistema osteomioarticular:
- Sistema nervioso:

Historia nutricional:

- Se alimenta bien, no se niega a ningún alimento.

- Peso habitual
- Peso actual
- Talla
- Peso ideal
- Índice de masa corporal

vacunación:

- Toxoide
- Hepatitis b

Factores psicosociales y condiciones de vida

Casa propia, de bloque, los techos son de zinc, los pisos son de cerámica,
posee 3 habitaciones, no hay hacinamiento, 2 baños propios dentro de la casa,
con ducha incluida, el agua de consumo es comprada y previamente hervida,
tiene un abasto de agua por tubería, los desechos sólidos son recogida
localmente, los desechos líquidos van a un pozo séptico lejos de la casa,
poseen animal domésticos, un gato, y presencia de vectores como zancudos,
cucarachas, moscas.

Tienen un buen ambiente familiar, es una familia funcional, la pareja trabaja

como comerciante independiente y cumple con las necesidades básicas de la
familia, manejan buenas relaciones con los vecinos.
 Examen físico general

Se evalúa paciente en regulares condiciones generales, eupneico, afebril,

hidratado.

Piel:

Mucosas:

Faneras:

- Pelo:
- Uñas:

Tejido celular subcutáneo:

Tejido adiposo:.

Signos vitales:

- Frecuencia cardiaca:
- Frecuencia respiratoria:
- Saturación de oxigeno:

Medidas antropométricas:

- Peso
- Talla
- Índice de masa corporal
 Examen físico regional

Cabeza:

- cráneo:
- cara:
- Ojos: Pestañas
Ojos simétricos,
Parpados
Iris
Pupilas
Esclera
Conjuntiva
Punctas y saco lagrimal
- Nariz:
- Orejas:
- Boca:
Cerrada,
Abierta:

Cuello:

- Inspección:
- Palpación:
- Cadena ganglionar:

Tórax:

- Inspección:
- Palpación:

Abdomen:

- inspección:
- palpación:

SOMA

- inspección:
- palpación:
 Examen físico por sistema y aparatos

Sistema respiratorio:

- Inspección:
- Palpación:
- Auscultación:
- Percusión:

Sistema cardiovascular:

- inspección:
- palpación:
- auscultación:
- percusión:

Sistema vascular periférico:

Pulsos radial, cubital, inguinal, poplíteo, carotideo,

Sistema digestivo:

- Inspección:
- Palpación:
- Auscultación:
- Percusión:
-

Sistema hemolinfopoyetico

- Inspección:
- Palpación:

Sistema urinario:

- Inspección:
- Palpación:
- Auscultación:
- Percusión:
Sistema genital:

- Inspección simple
- Inspección con especulo
- Palpación: tacto vaginal

Sistema nervioso:

Paciente consciente orientado en tiempo, espacio, y persona, con memoria

retrograda y anterograda que responde con clareza y coherencia el
interrogatorio

 Reflejos:
- Reflejos osteotendinosos: presente
- Reflejos Nasopalpebral: presente
- Reflejos Superciliar: presente
- Reflejos Maseterino: presente
- Reflejos Estilorradial: presente
- Reflejos Cubitopronador: presente
- Reflejos Flexor de los dedos: presente
- Reflejos Bicipital: presente
- Reflejos Tricipital: presente
- Reflejos Olecraneano: presente
- Reflejos Rotuliano: presente
- Reflejos Aquiliano:
- Reflejos cutáneomucoso
- Reflejo corneal y conjuntival: presente
- Reflejo nasal o estornutatorio: presente
- Reflejo faringeo o nauseoso: presente

 Taxia
- Exploración de coordinación estática, maniobra romberg simple y
sensibilizado negativa.
- Exploración de la coordinación dinámica prueba dedo-dedo, índice -
nariz, índice - índice negativa, no adiadococinesia, no ataxia

 Praxia
Praxia colocas actos transitivos, intransitivos e imitativos normales, no
apraxia
 Motilidad:
- Voluntaria activa: Fuerza muscular conservada, oposición a los
movimientos, Barré superior e inferior y Mingazzini.
- Voluntaria pasiva: Tono muscular conservado, palpación de los
músculos.
- Involuntaria: No movimientos involuntarios.

 esfera meníngea:
- maniobra de kerning y brudzinskis negativo

 Trofismo: músculos bien nutridos.

 Sensibilidad:
- Superficial: Táctil, térmica y dolorosa conservada
- Profunda:
 Barestesia. (Presión) conservada
 Batiestesia. (Sensibilidad articular y muscular) conservada
 Barognosia. (Peso) conservada
 Esterognosia. (Tacto discriminativo) conservada
 Paliestesia. (Vibración) conservada

 Pares craneales
- Par I (olfatorio): paciente identifica y distingue los diferentes olores
estimulados en ambas fosas nasales
- Par II (óptico): paciente no presenta dificultad para ver de cerca y lejos,
distingue colores y los nombras.
- Par III, IV y VI motilidad intrínseca del ojo pupilas de forma circular,
contorno regular, situación central, de tamaño normal, no anisocoria ,
reflejo fotomotor, consensual, de acomodación y convergencia normal
- Par V (trigémino):
Porción sensitiva: Sensibilidad: paciente siente dolor, calor, frio cuando
fue estimulada durante el examen
Porción motora Inspección y palpación de los músculos masticadores:
maseteros, temporales y pterigoideos
- Par VII (facial):
Porción motora: paciente logra hacer todas las mímicas indicas
Porción sensorial: paciente siente e identificar los gustos que se le
estimularon
- Par VIII (vestíbulo coclear):
Porción coclear: Agudeza auditiva a la voz cuchicheada y al tic-tac del
reloj negativo
- Par IX (glosofaríngeo): Porción motora: Fenómeno de Vernet presente al
decir “aaaa”
- Par X (neumogástrico): Úvula no presenta desviación al decir “aaaa”.
Reflejo nauseoso presente.
- Par XI (espinal): El paciente presenta buena fuerza simetría y motilidad
de los músculos esternocleidomastoideos y trapecios.
- Par XII (hipogloso): El paciente presenta buen fuerza muscular en la
lengua, simetría y no tiene desviación
 Resumen sindromico

Diagnostico nosológico

Diagnostico diferencial

Exámenes complementarios

Medidas de promoción y prevencion

Tratamiento no farmacológico

Tratamiento farmacológico