Autor: Dra Verónica Silva Guzman, Katherine Saltos Giler,

Lucía Dominguez Bosquez

Revisor: Dr. Carlos Almazán Arcil

1.- NOMBRE DE LA PATOLOGIA:

INSUFICIENCIA CARDIACA

2.- OBJETIVOS:

2.1.- OBJETIVO GENERAL: Establecer las condiciones de

referencia y contrareferencia del paciente con cuadro clínico
compatible con insuficiencia cardiaca para estudio y la coordinación
en los distintos niveles de la red asistencial.

2.2.-OBJETIVOS ESPECÌFICOS:
2.2.1- Establecer el diagnóstico y estudio del mismo a
través de la coordinación de la red, especialmente y a partir desde la
Atención Primaria.
2.2.2- Distinguir aquellos casos que requerirán derivación
a la Atención Secundaria y Terciaria.

3.- DESCRIPCION:
La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico consecuencia de una
alteración cardiaca funcional o estructural que altera o impide la
capacidad ventricular de llenado y/o de eyección produciendo
síntomas y signos en reposo o actividad.

4.- FUNDAMENTOS CLINICOS DE LA SOSPECHA:

El fundamento de la sospecha clínica se basa en una correcta

anamnesis dirigida que nos permita, junto al paciente, un análisis
cuidadoso de las condiciones cotidianas y habituales de este, para
evaluar causas justificadas del cuadro seguido de un examen físico
cuidadoso:

 Sospecha a nivel de Atención Primaria (APS)

 Se debe tener presente los criterios de Framigham:

CRITERIOS MAYORES: CRITERIOS MENORES

Disnea paroxística nocturna
Ingurgitación yugular
Crepitaciones
Cardiomegalia radiológica
Edema de pulmón agudo (EPA)
Galope protodiástolico
Presión venosa > 16 cm
de H2O
Reflujo hepatoyugular
Edema de tobillos

1
Radiológico Tos nocturna
Disnea de esfuerzo Taquicardia (frecuencia > 120
Hepatomegalia lpm)
Derrame pleural Pérdida de más de 4 ó 5 Kg de
peso tras el tratamiento

 Se requiere la presencia de 2 criterios mayores ó de uno mayor

y 2 menores.

CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA IC (NYHA)

CLASE I: sin limitación. Asintomática. Las actividades habituales no

causan disnea, cansancio o palpitaciones.
CLASE II: ligera limitación de la actividad física. El paciente está
bien en reposo. La actividad física habitual le causa disnea,
cansancio, palpitaciones o angina.
CLASE III: Limitación marcada de la actividad física. Aunque el
paciente está bien en reposo, las actividades menores le causan
síntomas.
CLASE IV: Incapacidad de cualquier actividad física sin síntomas, los
cuales están presentes incluso en reposo. Con cualquier actividad se
incrementa la sintomatología.

5.- INDICACIONES DE EVALUACION, ESTUDIO Y/O MANEJO

EN APS

La evaluación debe estar basada en una anamnesis dirigida y un

examen físico acucioso.
Los exámenes que se deben solicitar son:
1. ECG: FA, Hipertrofia VI, bloqueos de rama. Ninguno específico
para IC, un ECG normal sugiere que el diagnóstico de
insuficiencia cardiaca debe ser reevaluado
2. Rx TÓRAX: cardiomegalia, signos de congestión pulmonar
3. LABORATORIO
- Hemograma.
- BUN, creatinina.
- Electrolitos plasmáticos.
- Glicemia
- OTROS: Transaminasas, Troponina I y otras enzimas
cardiacas, Gasometría
arterial. (En pacientes que acuden al SU).

5.1. El MANEJO EN APS: tendrá como objetivo:

2
A corto plazo:
 Mejoría de los síntomas (disnea/fatiga)
 Estabilización de las condiciones hemodinámicas.

A largo plazo:
 Evitar o limitar el daño miocárdico
 Mejoría de los signos clínicos.
 Disminución del peso corporal
 Mejoría de la función renal y/o hepática
 Mejoría de los perfiles de seguridad y tolerabilidad de los
tratamientos
 Evitar efectos secundarios del tratamiento
 Baja tasa de abandono del tratamiento

5.2. Por lo que se debe implementar las siguientes medidas:

1.- Medidas generales:

1) Suplemento de Oxigeno
2) Monitoreo Electrocardiográfico
3) Peso diario
4) Restricción de agua y sal: es una medida básica y reduce la
necesidad de tratamiento diurético.
5) Evaluación diaria de la medicación
6) Anticoagulación profiláctica subcutánea con heparinas de bajo
peso molecular
7) Ejercicio físico regular: dentro de las limitaciones impuestas por
la enfermedad.
8) Limitar o evitar, especialmente en la miocardiopatía alcohólica,
el consumo de alcohol, y en todos de AINES que pueden
provocar deterioro de la función renal y ventricular.
9) Control riguroso de la presión arterial y del peso, como dato de
aumento de la congestión, y del resto de factores de riesgo
cardiovascular.

6. CARACTERISTICAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS

6.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS EN URGENCIAS

Identificar los pacientes que cursen con I.C

Identificar los factores agravantes de la I.C
Solicitar los registros acordes con la patología
Iniciar Manejo de los pacientes que cursen con I.C
Disminuir la Morbilidad
Disminuir la mortalidad

3
6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS EN URGENCIAS:

1) Eliminar cualquier causa de retención de líquidos.

2) Inicie Furosemida IV 20 – 40 mg en bolo basado en el

estado de volumen del paciente y la presión arterial sistólica
mayor de 90 mm Hg.

3) Monitoreo del gasto urinario por las siguientes 6 horas, la

meta del gasto urinario es mayor de 60 ml/min,
aproximadamente 1 ml/kg/hora.

4) Si haya respuesta continué con Furosemida IV cada 6- 12H,

fijando como meta mínima diaria una reducción de peso; 0.5
a 1 Kg. diario, o mas dependiendo del estado de volumen del
paciente.

5) Si la respuesta no es la deseada incremente la dosis de

Furosemida cada 6 Horas.

6) Si la respuesta es pobre, adicione hidroclorotiazida 25 mg

día, pensar en adicionar espironolactona para obtener un
bloqueo tubular completo.

7) Si la continua siendo inadecuada, inicie Infusión de

Furosemida 5 – 20 mg/Hora.

8) Si no hay respuesta considera diálisis.

9) Peso diario del paciente

10) Restricción de sodio, menos de 3 g de sal por día.

11) Evitar medicaciones que exacerben la falla cardiaca:

Antiarrítmicos (excepto la Amiodarona), Antiinflamatorios,
Esteroides, Bloqueadores de los canales de calcio (excepto
Amlodipino)

12) Vigilar y prevenir hipocalemia, Hipomagnesemia e

hiponatremia.

13) Soporte Inotropico.

4
 4
14) Si el paciente venia recibiendo Betabloqueadores; no se
debe suspender esta medicación, en lo posible solo se
recomienda reducir la dosis a la mitad de lo que venia
recibiendo.

6.3 DIAGNOSTICO FALLA CARDIACA EN URGENCIAS

 Historia Clínica
 Examen físico
 Electrocardiograma
 Radiografía de Tórax

6.3.1. CRITERIOS EPIDEMIOLOGICOS:

 LA FALLA CARDIACA ES UNA ENFERMEDAD EPIDEMICA

 LA PREVALENCIA ES DE 4,5 MILLONES DE PACIENTES EN EU
 HAY 550000 NUEVOS CASOS CADA AÑO
 LA MORTALIDAD A 5 AÑOS ES DEL 50% INDEPENDIENTE DE LA
CLASE FUNCIONAL
 EL 80% DE LA FALLA CARDIACA EN URGENCIAS REQUIERE
HOSPITALIZACION
 EL 47% PACIENTES HOSPITALIZADOS DADOS DE ALTA SE
REHOSPITALIZAN EN 90 DIAS
 LOS COSTOS HOSPITALARIOS EN EU POR FALLA CARDIACA FUERON
DE 15 BILLONES DE DOLARES

6.3.2 CRITERIOS CLINICOS

A. SINTOMAS CONGESTIVOS

 Edemas periféricos
 Disnea paroxística nocturna
 Disnea, ejercicio
 Ortopnea

B. SINTOMAS DE BAJO GASTO CARDIACO:

1. CRONICA

 DEBILIDAD
 FATIGA
 PERDIDA DE PESO

5
 5
2. AGUDA

CONFUSION
DISNEA
DOLOR ABDOMINAL

C. EXAMEN FISICO

A. FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA CRONICA

1) INGURGITACION VENOSA YUGULAR

2) RITMO GALOPE S3
3) ESTERTORES
4) REFLEJO HEPATOYUGULAR
5) HEPATOMEGALIA
6) EDEMA

B. FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA AGUDA

1) TAQUICARDIA
2) DIAFORESIS
3) TAQUIPNEA
4) PRESION SANGUINEA BAJA
5) EXTREMIDADES FRIAS
6) MOTEADO PIEL ( LIVIDO RETICULARIS)
7) OLIGURIA

6.3.2.1. CRITERIOS CLINICOS FRAMINGHAM

MAYORES
DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA
DISTENSION VENOSA YUGULAR
ESTERTORES
CARDIOMEGALIA
EDEMA PULMONAR AGUDO
RITMO DE GALOPE ( S3)
AUMENTO PRESION VENOSA ( MAYOR 16 CM AGUA)
REFLEJO HEPATOYUGULAR POSITIVO

MENORES

EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES

TOS NOCTURNA
DISNEA DE ESFUERZO
HEPATOMEGALIA
DERRAME PLEURAL
CAPACIDAD VITAL DISMINUIDA UN TERCIO
TAQUICARDIA( MAYOR A 120 LPM)

6
MAYORES O MENORES

ADELGAZAMIENTO MAYOR A 4,5 KG DESPUES DE 5 DIAS DE

TRATAMIENTO

DX CLINICO: MINIMO 1 CRITERIO MAYOR Y 2 MENORES

2.2.3. AYUDAS DIAGNOSTICAS
ELECTROCARDIOGRAMA

2.2.3. NOS PERMITE IDENTIFICAR ARRITMIA CARDIACA

HIPERTROFIAS VENTRICULARES CON PATRONES DE SOBRECARGA

ENFERMEDAD ISQUEMICA AGUDA

RADIOGRAFIA DE TORAX

1 EDEMA PULMONAR AGUDO

2. REDISTRIBUCION APICAL
3 FACTORES AGRAVANTES( INFECIONES PULMONARES)
4 CARDIOMEGALÍA

ECOCARDIOGRAMA

1) LA MEJOR MODALIDAD DIAGNOSTICA

2) PROVEE DATOS RESPECTO A LA ETIOLOGIA( ENFERMEDAD
CARDIACA VALVULAR, ANORMALIDADES MOVIMIENTO PARED)
3) EVIDENCIA DE CARDIOMIOPATIA DILATADA CON FEVI MENOR 40%
Y DILATACION VENTRICULAR
4) ANORMALIDADES AISLADAS PARED QUE SUGIERA ENFERMEDAD
ARTERIAS CORONARIAS
5) EVIDENCIA DE CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVAS CON VOLUMENES
VENTRICULARES PEQUEÑOS ,FUNCION SISTOLICA RELATIVA
NORMAL, DAÑO LLENAMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO DURANTE
DIASTOLE( EN ALGUNOS CASOS) Y ENGROSAMIENTO PARED
VENTRICULO IZQUIERDO

7
7.- CRITERIOS DE REFERENCIA A ESPECIALIDAD.

CRITERIOS DE PRIORIZACION REFERENCIA-

CONTRARREFERENCIA CARDIOLOGÍA ADULTO.

7
GRUPO I GRUPO II GRUPO III OBSERVACION
DERIVAR A MED
Infarto Agudo Miocardio Fibrilación Insuficiencia INTERNA:
auricular crónica cardíaca Evaluación
Angina inestable descompensada o capac. funcional III preoperatorio
reciente persistente con
Muerte súbita recuperada (<48 hrs) tratamiento Soplo patológico o
completo. hallazgo ECG con
Edema pulmonar agudo Bloqueos AV paciente compensado
Asintomático Taquicardia
Embolia pulmonar paroxística Fibrilación auricular
supraventricular: crónica
Bradi o taquiarritmia con episodios frecuentes Compensada
compromiso vital
Angina crónica estable
Fibrilación auricular de <
48 hrs. evolución Bloqueo trifascicular
(BCRD + HBIA + PR
Fluttter auricular no prolongado)
crónico
EBSA Insuficiencia cardíaca
descompensada
Bloqueo AV completo o CF II y III
de 2º grado sintomático

Insuficiencia cardiaca
descompensada CF IV

GRUPO I = DERIVACIÓN A SERVICIO DE URGENCIA*

GRUPO II = ATENCIÓN EN CARDIOLOGIA EN 48 HORAS
GRUPO III = ATENCIÓN EN CARDIOLOGIA DENTRO DE 15 A 30 DIAS

*LAS PATOLOGÍAS QUE SEAN CLASIFICADAS COMO GRUPO I ó II SE DERIVARÁN DIRECTAMENTE DE LA UNIDAD DE
EMERGENCIA HOSTAL AL POLICLINICO DE LA ESPECIALIDAD; LOS OTROS TIPOS DE PATOLOGIA SE DERIVARAN A SUS
RESPECTIVOS CONSULTORIOS.

8
8. FLUJOS DE DERIVACIÓN Y DOCUMENTACION REQUERIDA.

Todas lãs indicadas anteriormente como: las demás

entidades, son de exclusivo manejo de Atención Secundaria y se
hará Interconsulta por El Médico de Atención Primaria, al referir a la
Especialidad, via Rayen.

Toda aquella patologia derivada en Contrareferencia por la

Especialidad,con respuesta entregada desde Atención Secundaria,
seguirá su manejo tambien en A.P.S.

Derivación a Medicina Interna desde A.P.S.

Se derivan todas las entidades que nó cumplen critérios para su

atención en APS.

Derivación a Cardiología
Se derivarán como parte del síndrome de compromiso del estado
general, todos aquellos pacientes con sospecha o confirmación
diagnóstica de Insuficiencia Cardiaca CF II-III, y Endocarditis
Subaguda, para confirmacion, seguimiento y tratamiento respectivo.

9. CARACTERISTICAS DE CONSULTA EXTERNA

9.1 OBJETIVOS DE CONSULTA EXTERNA

MANTENER AL PACIENTE EN CLASE FUNCIONAL I-II HASTA DONDE

SEA POSIBLE

MANTENER ADHERENCIA DEL PACIENTE AL MANEJO INSTAURADO

AJUSTE DOSIS DIFERENTES MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL

MANEJO FALLA CARDIACA

CONTROL PARACLINICO ADECUADO

9.2 DIAGNOSTICO

9
9.2.1 CRITERIOS EPIDEMIOLOGICOS

9.2.2 CRITERIOS CLINICOS

9.2.3 CRITERIOS DE LABORATORIO

9.2.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PARA ESTOS CUATRO ITEMS, SE EMPLEARAN LOS MISMOS

CRITERIOS MENCIONADOS ARRIBA.

9.3 SEGUIMIENTO
SE DETERMINARA DE ACUERDO A LA CLASE FUNCIONAL

9.4 TRATAMIENTO
SE HARA DE ACUERDO A LOS PARAMETROS ENUNCIADOS
ANTERIORMENTE, TANTO GENERALES COMO ESPECIFICOS

10. FLUJOGRAMA

10
 Algoritmo 1.

Paciente con sospecha falla cardiaca aguda o crónicamente

descompensada

Paciente con sospecha falla cardiaca descompensada

Bi PAP/CPAP
Inminente falla respiratoria
Intubación
si
Si T.A NTG O NTP

UCI

no
Inotropicos
Considerar
monitoria Choque cardiogénico o hipertensión sintomática
hemodinámica si
UCI

no

Historia clínica y examen físico

Hipoperfusion (extremidades frías o estado mental alterado si

Critica severidad 0% ptes Moderada severidad 80% básica severidad 10%

6. INDICADORES

no electrolitos
Rx tórax
Sao2
Otros no EKG
diagnósticos CH
Hay falla cardiaca descompensada probable? Marcadores
Cardiacos

si

11
-oxigeno - oxigeno -oxígeno
diurético de Asa -Diurético de Asa -Isordil SL
-NTG o NTP - Isordil SL -Diurético de ASA
- levosimendad o nesiritide -NTG iv / educación al pte - Educación al paciente

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BIBLIOGRAFIA

1. Pablo Young y otros. Enfoque Del Sindrome de Astenia

Crónica.
Medicina (Buenos Aires) 2010; 70: p. 284-292.
2. Daniel Ramón Gutierrez Rodriguez y otros. Astenia
¿Importancia en
la Atención Primaria? . Publicado 24-02-2007.
3. F. Javier Laso. Astenia prolongada. Diagnostico
diferencial en
Medicina Interna. Editorial Elsevier, Madrid- España, 2005: p.15-18.
4. F. J. Barbado Hernández y otros. El síndrome de fatiga cônica
y su
diagnostico en Medicina Interna. An. Med. Interna (Madrid) V. 23
N°5.
Madrid Mayo 2006.
5. Buades Reinés y otros. Astenia. Medicina Interna, 2da Ed.
Barcelona
Editorial Masson, p. 15-18.
6. Cruzado Rodriguez. Debilidad/Fatiga. En: Algorritmos clínicos
en
Medicina Interna. Madrid: Editorial Grunenthal, 2003: 321-323.

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