Cuidados Intensivos Med

https://doi.org/10.1007/s00134-020-06126-y

REVISIÓN SISTEMÁTICA

Intervenciones para la disfagia orofaríngea en cuidados

agudos y críticos: una revisión sistemática y un metanálisis

Sallyanne Duncan 1 * , Daniel F. McAuley 1, Margaret Walshe 2, Jennifer McGaughey 3, Rohan Anand 1,

Richard Fallis 4 4 y Bronagh Blackwood 1

© 2020 El (los) Autor (es)

Resumen

Propósito: Determinar la efectividad de las intervenciones de disfagia en comparación con la atención estándar para mejorar la ingesta oral y reducir la aspiración
para adultos en cuidados agudos y críticos.

Métodos: Se realizaron búsquedas en la literatura electrónica de ensayos aleatorios y cuasialeatorios y listas bibliográficas de los estudios incluidos hasta marzo de 2020. Dos
revisores realizaron de forma independiente la evaluación de los estudios, la extracción de datos, el riesgo de sesgo y las evaluaciones de calidad. El metanálisis utilizó
modelos de efectos fijos. El protocolo de revisión sistemática está registrado y publicado.

Resultados: Identificamos 22 estudios (19 accidentes cerebrovasculares, 2 accidentes cerebrovasculares de cuidados intensivos y 1 cuidados intensivos generales) que

probaron 9 intervenciones y representaron a 1700 pacientes. La ingestión de tratamiento no mostró evidencia de una diferencia en el tiempo de retorno a la ingesta oral ( n = 33,

MD (días) - 4.5, IC 95% - 10.6 a 1.6, 1 estudio, P = 0.15) (certeza muy baja) o en aspiración después del tratamiento ( n = 113, RR 0,79, IC del 95%: 0,44 a 1,45, 4 estudios, yo 2 = 0%

P = 0,45) (baja certeza). La ingestión de tratamiento mostró evidencia de un riesgo reducido de neumonía ( n = 719, RR 0,71, IC del 95%: 0,56 a 0,89, 8 estudios, yo 2 = 15%,

P = 0,004) (certeza baja) pero no hay evidencia de una diferencia en las puntuaciones de calidad de vida al tragar ( n = 239, MD - 11,38, IC 95% - 23.83 a 1.08, yo 2
= 78% P = 0,07) (certeza muy baja).

Conclusión: Hay evidencia limitada de la efectividad de los tratamientos para la deglución en el entorno de cuidados agudos y críticos. Se necesitan ensayos clínicos que
midan sistemáticamente los resultados centrados en el paciente.

Palabras clave: Disfagia, trastornos de la deglución, cuidados intensivos, cuidados críticos, terapia de deglución, rehabilitación de disfagia

Introducción

La disfagia en pacientes con enfermedad aguda y crítica es a menudo multifactorial.

Después del accidente cerebrovascular agudo, la disfagia se debe en parte a una
pérdida de conectividad funcional dentro de la red de deglución neural. Sin embargo,
la neuroplasticidad da como resultado que el hemisferio no dañado compense las
funciones perdidas de las lesiones en el hemisferio afectado, con más de la mitad de

* *Correspondencia: sduncan10@qub.ac.uk los pacientes recuperando la función de deglución en las primeras 3 semanas
1 Instituto Wellcome-Wolfson de Medicina Experimental, Facultad de Medicina, Odontología y
después del accidente cerebrovascular [ 1 ] En cuidados críticos, la patogénesis de la
Ciencias Biomédicas, Queen's University Belfast, 97 Lisburn Road, Belfast BT9 7BL, Reino

Unido. La información completa del autor está disponible al final del artículo.
disfagia puede involucrar
traumatismo laríngeo directo causado por tubos endotraqueales /
traqueostomáticos que provocan alteraciones en el cierre laríngeo, Llevar el mensaje a casa

neuromiopatía que produce debilidad de los músculos orales, faríngeos y

Hay investigaciones limitadas sobre las intervenciones de disfagia en entornos de cuidados agudos
laríngeos y disminución de la sensación laríngea secundaria a la intubación
y críticos y evidencia limitada para guiar la práctica clínica en esta área. Se necesitan ensayos
endotraqueal prolongada [ 2 , clínicos que midan sistemáticamente los resultados centrados en el paciente.

3 ] Hasta el 67% de los pacientes intubados por períodos prolongados pueden

verse afectados [ 4 4 , 5 5 ] Los estudios que utilizan videofluoroscopia o endoscopia
sobre la evaluación clínica informan una mayor incidencia de disfagia. Esto se
atención habitual o placebo (es decir, estudios que utilizan una intervención simulada).
debe a que la fisiología deteriorada, que produce síntomas como la aspiración
Los resultados primarios fueron el tiempo necesario para volver a la ingesta oral y la
silenciosa (sin respuesta de tos cuando los alimentos / líquidos ingresan a las vías
incidencia de aspiración después del tratamiento (definido como puntaje> 5 en el
respiratorias) y el manejo deficiente de la secreción orofaríngea se pueden
puntaje de aspiración de penetración [ 20 ] Los resultados secundarios incluyeron:
visualizar [ 6 6 ] Las consecuencias de la disfagia incluyen el retraso en el retorno a
incidencia de neumonía; calidad de vida (medida por la escala de calidad de vida de
la ingesta oral [ 7 7 , 8 ], neumonía, mala calidad de vida, cuidados intensivos más
deglución [ 21 ]); duración de la estancia hospitalaria; cambio en la severidad de la
largos y hospitalizaciones [ 8 - 12 ] y es un predictor independiente de mortalidad a
secreción; cambio en la gravedad de los residuos faríngeos; Estados nutricionales; y
los 90 días [ 13 ] Sigue siendo un desafío clínico poco reconocido pero altamente
eventos adversos relacionados con la intervención. Cuando los estudios informan
relevante con síntomas que persisten más allá del alta hospitalaria durante> 6
resultados en diferentes momentos, aceptaremos e informaremos ambos.
meses en el 23% de los pacientes en un estudio longitudinal multicéntrico de 5
años [ 14 - 17 ] La estimulación sensorial y los tratamientos de fortalecimiento
muscular pueden mejorar la función de deglución para tales poblaciones. El
objetivo de esta revisión fue determinar la efectividad de las intervenciones de
disfagia en comparación con la atención estándar para mejorar la ingesta oral y Estrategia de búsqueda y extracción de datos.

reducir la aspiración para adultos en entornos de atención aguda y crítica.
Se realizaron búsquedas en Medline, CENTRAL, CINAHL, EMBASE, Web of
Science, Clinicaltrials.gov y la Plataforma de Registro de Ensayos Clínicos
Internacionales de la OMS desde el inicio hasta marzo de 2020 e incluimos todos
los idiomas. (Material Suplementario Electrónico (ESM) Apéndice A). Las citas se
importaron a una plataforma en línea ( www.covid ence.org ) y dos revisores (SD,
JMcG) seleccionaron de forma independiente los títulos y resúmenes para la

Métodos revisión de texto completo. Se realizaron búsquedas en las listas bibliográficas de

Registramos el protocolo en el Registro prospectivo internacional de los estudios incluidos en marzo de 2020. Se extrajo información sobre el entorno,

revisiones sistemáticas (PROSPERO CRD 42018116849) y publicamos el las características de los participantes, los tipos de intervención y los resultados

protocolo de revisión en 2019 [ 18 años ] Seguimos los elementos de (Apéndice B del MEDE). Los detalles de la intervención se extrajeron utilizando la

informes preferidos para las revisiones de informes sistemáticos y lista de verificación de la Plantilla para la Descripción y la Replicación de la

metaanálisis (PRISMA) [ 19 ] Intervención (TIDieR) [ 22 ] (Apéndice C del MEDE) e información de resultados

recopilada según SPIRIT 2013 (es decir, medición específica, métrica de análisis,
método de agregación y punto de tiempo) [ 23 ] (ESM Apéndice D). Dos revisores
(SD, JMcG) extrajeron de forma independiente los datos de resultado y evaluaron
Selección de estudio
el riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo de
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) o intervenciones de
colaboración [ 24 ] Los desacuerdos se resolvieron por consenso. El riesgo general
disfagia de prueba cuasialeatoria en pacientes adultos en entornos de
de sesgo para cada estudio se asignó luego bajo (todos los dominios bajos);
cuidados intensivos o cuidados intensivos. Se excluyeron los ECA
incierto (uno o más dominios inciertos); alto (uno o más dominios alto) según
grupales ya que no consideramos el efecto grupal de una intervención de
PROSPERO. Asignamos una calificación "incierta" cuando el estudio no informó
disfagia. Consideraremos su inclusión en futuras actualizaciones. Se
un dominio específico en el documento o protocolo publicado. No contactamos a
incluyeron participantes adultos, mayores de 18 años de cualquier sexo,
los autores del estudio para aclaraciones verbales.
etnia y etapa de la enfermedad. La atención aguda se definió como
cualquier sala o unidad hospitalaria aguda (es decir, unidades médicas,
respiratorias, quirúrgicas, neurológicas o de accidente cerebrovascular).
La atención crítica se definió como unidades de cuidados intensivos, sin
limitación en cuanto a los tiempos de intubación / ventilación o la
presencia de traqueotomía en los participantes del estudio. Se excluyeron
los estudios realizados en rehabilitación, atención a largo plazo o
ambulatorios. Análisis de datos y clasificación de la evidencia.

Utilizamos el software RevMan (Review Manager, versión 5.3) para el análisis de

datos [ 25 ] Se utilizaron las siguientes medidas de efecto del tratamiento: cociente
de riesgos (RR) y 95% de confianza
intervalos (IC) para el análisis de resultados dicotómicos, diferencia de medias y
diferencia de medias estándar e IC del 95% para resultados continuos. Los
estudios que informaron rangos medianos / intercuartiles no se convirtieron en
valores de desviación media / estándar para el metanálisis, ya que se asumió
que los datos subyacentes estaban sesgados y Cochrane desaconsejaba tales
conversiones [ 24 ] Cuando se utilizaron diferentes escalas para medir un
resultado, nos aseguramos de que la direccionalidad de las escalas fuera
uniforme en el metanálisis. Se utilizó el número de participantes analizados en
lugar del número reclutado por estudio.
Se realizaron metanálisis si los resultados de dos o más estudios con
intervenciones similares estaban disponibles, y se utilizaron modelos de efectos
fijos para calcular las estimaciones agrupadas. Al elegir un modelo de efectos
fijos, asumimos que el verdadero efecto de las intervenciones de disfagia (en
tamaño y dirección) sería el mismo en todos los estudios y que las diferencias
observadas entre los estudios se deberían al azar. La heterogeneidad
estadística se evaluó mediante la prueba de Chi-cuadrado y el yo 2 estadística ( yo 2 en función de los signos y síntomas clínicos junto a la cama y los médicos
> 50%, heterogeneidad sustancial). Si existía una heterogeneidad sustancial,
repetimos el metanálisis utilizando un modelo de efectos aleatorios [ 24 ] Se
planificaron análisis de subgrupos para los siguientes grupos: cuidados agudos
versus cuidados críticos; grupos de edad más jóvenes (<65 años) versus grupos
de edad más viejos (es decir,> 65 años) y tipos de intervenciones.
Aplicando la guía Cochrane, en tres ensayos de brazo que evaluaban
intervenciones similares, agrupamos estadísticamente las intervenciones en lugar
de dividir los grupos de control [ 24 ] En tres ensayos de brazo que evaluaron
intervenciones diferentes, los grupos de control se dividieron y compararon con
cada brazo de intervención individualmente para evitar errores en la unidad de
análisis [ 24 ] Cuando se requirieron datos de resultados no publicados adicionales,
el equipo de revisión contactó a los autores por correo electrónico. Si no se
recibió respuesta del autor, contactamos a los autores por segunda vez, 4
semanas después de la correspondencia inicial.
Utilizamos el enfoque de Calificación de recomendaciones, evaluación,
desarrollo y evaluación (GRADE) para clasificar la certeza de la evidencia en
alta, moderada, baja o muy baja para cada resultado [ 26 ] e incluyó un resumen
de la tabla de resultados para los principales resultados (Tabla 1 ) Según lo
planeado, el sesgo de publicación se evaluará mediante pruebas de asimetría
de gráfico en embudo (funnel plot) si se identifica un número suficiente de
estudios ( norte > 10)
Resultados
Se identificaron 4893 estudios. Después de eliminar duplicados y excluir registros
irrelevantes, evaluamos 99 estudios de texto completo. Se excluyeron otros 77
estudios e incluyeron 22 ensayos (22 ECA, ningún ECA cuasialeatorio, y aunque no
se incluyeron, no se encontraron ECA grupales). Las poblaciones de prueba
incluyeron 19 accidentes cerebrovasculares en cuidados agudos ( n = 1568); 2
accidente cerebrovascular traqueostomizado en cuidados intensivos ( n = 99);
y 1 cuidados intensivos generales ( n = 33) [ 27 - 48 ] (Higo. 1 ) (ESM
Apéndice E y F). Se analizaron 23 conjuntos de datos en esta revisión ya
que un estudio de tres brazos comparó dos intervenciones diferentes [ 32 ]
La mayoría de los ensayos que se incluyeron se realizaron en un centro
único ( n = 19) con tres ensayos multicéntricos (tabla 2 ) Veintiún estudios
fueron publicados en inglés, y un estudio fue publicado en chino y
traducido por un investigador nativo chino [ 46 ]
La edad media general de los participantes en ambos grupos en todos los estudios
fue de 70 años. La gravedad de la enfermedad por accidente cerebrovascular se informó
mediante la escala de accidentes cerebrovasculares del Instituto Nacional de Salud [ 49 ],
con puntajes promedio en los grupos experimentales (11) y de control (11.5) que indican
discapacidad moderada del accidente cerebrovascular. Ningún estudio incluyó
evaluaciones de fragilidad. La gravedad de la disfagia basal se midió utilizando catorce
herramientas de evaluación diferentes. Ocho evaluaciones clínicas evaluaron la función
recomendaron alterar la consistencia de la dieta / fluidos orales y la supervisión de la
alimentación. Se utilizaron seis escalas de calificación validadas durante las
evaluaciones de videofluoroscopia / endoscopia, para calificar la fisiología de la
deglución en las etapas oral, faríngea y esofágica superior. Las puntuaciones iniciales
promedio de los grupos experimentales y de control en todos los estudios indicaron
disfagia moderada a severa. Siete ensayos incluyeron tres brazos de intervención [ 28 , 30
,
32 , 33 , 37 , 46 , 47 ] En cinco ensayos, los datos de ambos brazos de intervención
(la misma intervención administrada en diferentes intensidades) se combinaron y
compararon con el grupo de control para los resultados dicotómicos y continuos.
Un ensayo probó dos intervenciones diferentes y, por lo tanto, el grupo de control
se dividió por la mitad y se comparó con cada brazo de intervención [ 32 ] Un
ensayo informó descriptivamente sobre los eventos adversos, por lo que no hubo
datos numéricos disponibles para el metanálisis [ 37 ]
En la actualidad, hay siete ensayos en curso en cuidados agudos [ 50 -
56 ], cuatro de estos en cuidados intensivos, probando ejercicios de deglución
después de la extubación [ 50 ] o estimulación eléctrica sensorial durante la
intubación o post-extubación [ 51 - 53 ] Diez ensayos son intervenciones de prueba
no clasificadas en accidente cerebrovascular [ 57 - 66 ] El equipo de revisión no
pudo obtener resultados de los ensayos o datos suficientes de los autores para
confirmar la inclusión. (ESM Apéndice G). Un grupo asesor experto en el campo
de la disfagia y la investigación de cuidados críticos se consultó en junio de 2019
y confirmó que, a su leal saber y entender, no había otros ensayos completos o
en curso en cuidados intensivos en ese momento (Apéndice H del ESM) .
Riesgo de sesgo en los estudios incluidos.
Se evaluaron 22 ensayos (23 conjuntos de datos) para determinar el riesgo de sesgo
(17 de alto riesgo; 6 de riesgo de sesgo incierto). Se asignó bajo riesgo a los
siguientes dominios: sesgo de selección
Tabla 1 Resumen de hallazgos

Terapia de deglución en comparación con la atención estándar para la disfagia orofaríngea en la atención aguda y crítica

Paciente o población: adultos con disfagia orofaríngea Ambiente: salas hospitalarias

agudas y unidades de cuidados intensivos Intervención: terapia de deglución

Comparación: atención estándar

Resultados Efectos absolutos anticipados * (IC 95%) Efecto No. de Certeza de Comentarios
relativo (IC participantes la evidencia
Riesgo con atención Riesgo con la terapia de 95%) (estudios) (GRADO)
estándar deglución

Tiempo (días) para volver a la El tiempo promedio en días MD 4.5 días menor - 33 (1 ECA) • ◯◯◯ Muy bajo a, b La ingesta oral no se definió (es decir, si
ingesta oral para volver a la ingesta (10.63 menor a la dieta modificada o la dieta previa al
oral fue 1.63 más alto) ingreso)
11,9 días

Incidencia de aspiración postratamiento 318 por 1000 251 por 1000 (140 a RR 0.79 113 (4 ECA) •• ◯◯ Bajo C Puntos de tiempo variables: 3 meses (32,
evaluada con: Puntuación de 461) (0.44 a 48); 2 semanas (40); no definido (33)
aspiración de penetración 1,45)
Calificación 5 o mayor en una escala
de 0–8

Incidencia de neumonía 311 por 1000 221 por 1000 (174 a
276)
RR 0,71 719 (8 ECA) •• ◯◯ Bajo C Puntos de tiempo variables utilizados:
(0,56 a durante el ingreso hospitalario (35,
0,89) 44); postaleatorización (27); día 30
y alta hospitalaria (31); 2 meses
(45); 3 meses (32); 6 meses (28); y
no definido (34)

Duración de la estancia MD 0.4 inferior (3.6 - 536 (4 ECA) • ◯◯◯ Muy bajo discos Definido como el tiempo desde el
compactos
hospitalaria (días) inferior a 2.8 superior) tratamiento hasta el alta (43); tiempo
desde el ingreso hasta el alta (27, 44)
y no definido. (28)

Calidad de vida posterior al MD 11.38 SD menor - 239 (2 ECA) • ◯◯◯ Muy bajo c, e Una puntuación más baja indica una mejor
tratamiento evaluada con: (23.83 menor a calidad de vida. Puntos de tiempo
Ingestión Escala de calidad de 1.08 más bajo) posteriores al tratamiento no definidos [ 39
vida: 0 a 200 , 46 ]

Eventos adversos relacionados 87 por 1000 151 por 1000 (50 a RR 1.74 109 (2 ECA) •• ◯◯ Bajo C Después del tratamiento, puntos
con la intervención. 458) (0.57 a temporales no definidos [ 30 , 31 ]
5.27)

Cambio en la gravedad de los residuos
faríngeos evaluado con: escala de
disfagia funcional; escala de
puntuación de video fluoroscopia;
escala de disfagia video
fluoroscópica
- SMD 0.78 SD más bajo (1.3 - 64 (3 ECA) • ◯◯◯ Muy bajo c, f Las puntuaciones más bajas indican una
más bajo a 0.26 más bajo) mejora en la gravedad de los residuos
faríngeos. Punto de tiempo: después
del período de tratamiento de 4
semanas [ 38 , 41 , 42 ]

Estado nutricional evaluado con: MD 0.9 más alto (0.99 más - 141 (1 ECA) •• ◯◯ Bajo C Las puntuaciones más altas indican
(Nivel de albúmina g / L) bajo a 2.79 más alto) estado nutricional mejorado

*E
* l riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención (y su IC del 95%)

CI intervalo de confianza, Maryland diferencia significativa, RR Radio de riesgo, SMD diferencia de medias estandarizada GRADO Grado

de evidencia del Grupo de Trabajo

Alta certeza: estamos muy seguros de que el verdadero efecto se acerca al de la estimación del efecto

Certeza moderada: tenemos una confianza moderada en la estimación del efecto: es probable que el efecto real se acerque a la estimación del efecto, pero existe la posibilidad de que sea sustancialmente
diferente

Certeza baja: nuestra confianza en la estimación del efecto es limitada: el efecto verdadero puede ser sustancialmente diferente de la estimación del efecto Certeza muy baja: tenemos muy poca confianza en la

estimación del efecto: es probable que el efecto verdadero sea sustancialmente diferente del efecto estimación del efecto
Tabla 1 (continuación)
una Se rebajó un punto debido a una grave inconsistencia de los IC amplios
si Se rebajaron dos puntos debido a una imprecisión muy grave ya que el número de participantes no alcanzó el tamaño de información óptimo y solo un estudio informó este resultado
C Se redujeron dos puntos debido a una imprecisión muy grave ya que el número de participantes no alcanzó el tamaño de información óptimo
re Bajó un punto debido a una grave inconsistencia como resultado de una heterogeneidad sustancial (52%)
mi Bajó un punto debido a una grave inconsistencia como resultado de una heterogeneidad sustancial (78%)
F Se rebajó un punto debido a un grave riesgo de sesgo en ambos estudios: el ocultamiento de la asignación y el cegamiento no se establecieron claramente
(generación de secuencia aleatoria: 18/23; 78%; ocultamiento de la asignación:
14/23; 61%), sesgo de detección (evaluación del resultado cegado) (19/23;
83%), sesgo de deserción (20/23; 87% ) y sesgo de notificación (22/23; 96%).
Ningún estudio informó claramente que el personal que realizó la intervención
estaba cegado y solo el 43% (10/23) de los estudios informó claramente que los
participantes estaban cegados a la intervención. (ESM Apéndice I).
Informe de intervención y replicación
Evaluamos cada estudio para la inclusión de doce componentes involucrados
en la entrega de una intervención según TIDieR [ 22 ] Todos los estudios
informaron la justificación del tratamiento, los materiales y procedimientos
utilizados y el número, frecuencia, tiempo e intensidad de las sesiones de
tratamiento. Treinta estudios informaron quién administró la intervención [ 28 ,
29 , 32 - 34 , 37 - 39 , 41 , 42 , 45 , 47 , 48 ] y siete detallaron la capacitación yel/ tiempo
o de retorno a la ingesta oral ( n = 33, MD (días) - 4.5, IC 95% - 10,6 a
experiencia de dicho personal [ 27 , 29 ,
33 , 39 , 41 , 42 , 45 ] Trece estudios proporcionaron información sobre si los
tratamientos se adaptaron [ 27 , 28 , 30 , 31 , 33 ,
35 , 37 - 40 , 43 , 45 , 48 ], y ningún estudio informó si se modificó una
intervención o si se completó la evaluación de adherencia a la
intervención. La adherencia real se calculó a partir del número de
participantes que completaron una intervención. Esto se informó en todos
los estudios (ESM Apéndice C).
Evaluación de la calidad de la evidencia.
Presentamos nuestra evaluación de la certeza de la evidencia para cada resultado
de acuerdo con el enfoque GRADE en la tabla de resumen de hallazgos (Tabla 1 ) Se
usó una medida simple para evaluar el sesgo de publicación basado en el equilibrio
de los ensayos publicados que mostraron un efecto o no, ya que no hubo un número
suficiente de ensayos para las pruebas de gráficos en embudo (funnel plot). El sesgo
de publicación no se detectó.
Análisis de subgrupos
Los datos estaban disponibles para completar el análisis de subgrupos de cuidados
agudos versus cuidados críticos para un resultado: incidencia de neumonía y análisis
de subgrupos de diferentes intervenciones para cinco resultados: incidencia de
aspiración, calidad de
vida, duración de la estadía, cambio en la gravedad de los residuos faríngeos y eventos
adversos relacionados con la intervención.
Análisis de sensibilidad
Se planificó investigar la influencia del sesgo en los resultados mediante un
análisis de sensibilidad de los resultados primarios, excluyendo los estudios con
un alto riesgo de sesgo. Esto no se realizó ya que se evaluó que los estudios
relevantes tenían un alto riesgo de sesgo.
Resultados principales
Tiempo necesario en días para volver a la ingesta oral
Un ensayo [ 34 ] informaron este resultado y compararon una intervención
conductual (es decir, ejercicios de deglución y estimulación oral) con la
atención estándar (ejercicios sin deglución) en un entorno de cuidados
intensivos. La terapia de deglución no mostró evidencia de una diferencia en
1.6, 1 estudio, P = 0.15) (certeza muy baja).
Incidencia de aspiración posintervención
Cuatro ensayos (5 conjuntos de datos) informaron este resultado para la terapia de
deglución versus la atención estándar [ 32 , 33 , 40 , 48 ] Dos estudios proporcionaron
datos no publicados a pedido [ 33 ,
48 ] La terapia de deglución no mostró evidencia de una diferencia en la
reducción de la aspiración después de la intervención ( n = 113, RR 0,79; IC del
95%: 0,44 a 1,45, yo 2 = 0% P = 0,45) (baja certidumbre). El análisis de subgrupos
de los tipos de intervención no mostró efectos significativos para la estimulación
magnética transcraneal; estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS);
estimulación eléctrica neuromuscular (NMES); o entrenamiento de fuerza
muscular respiratoria (RMST), sin interacción significativa de subgrupos ( P = 0,59,
yo 2 = 0%) (Fig. 2 ) Se solicitó información sobre el número de pacientes que
aspiraban por grupo a los autores de once estudios. Las puntuaciones de
aspiración de penetración (PAS) se informaron como media y DE por grupo,
pero no informaron datos sobre el número de pacientes que aspiraban (PAS> 5)
versus no aspiraban (PAS <5). Dos autores proporcionaron datos no publicados
[ 33 , 48 ], tres autores informaron que los datos no estaban disponibles [ 40 , 43 , 44
] y seis autores no respondieron [ 27 , 29 , 35 , 37 , 38 , 45 ]
 Figura 1: Diagrama de flujo PRISMA

Incidencia de neumonía 617 participantes, RR 0,72, IC del 95%: 0,57 a 0,91, yo 2 = 33%
Ocho ensayos (9 conjuntos de datos) [ 27 , 28 , 31 , 32 , 34 , 35 , 44 , 45 ] informó esteP = 0.007) y no hay evidencia de una diferencia para la atención crítica (2 ensayos,
resultado. Los resultados agrupados mostraron un efecto beneficioso para la 102 participantes, RR 0.58, IC 95% 0.22 a 1.55,
terapia de deglución ( n = 719, RR yo 2 = 0% P = 0.28) sin interacción significativa de subgrupos ( P = 0,68, yo 2 = 0%)
0.71, IC 95% 0.56 a 0.89, yo 2 = 15%, P = 0.004) (baja certidumbre). El análisis de subgrupos (Fig. 3 )
de cuidados agudos versus cuidados críticos mostró un efecto significativo para los

cuidados agudos (7 conjuntos de datos,

Tabla 2 Detalles de los estudios incluidos

Estudio y pais Entorno clínico / población / tamaño de Intervención Comparador

muestra

Du y col. [ 30 ] China Unidad de Neurología Accidente cerebrovascular N = 40 Estimulación magnética transcraneal Estimulación simulada

Park y col. [ 40 ] Corea Unidad de carrera N = 18 años Estimulación magnética transcraneal Estimulación simulada

Kumar y col. [ 36 ] ESTADOS UNIDOS Unidad de carrera N = 14 Estimulación transcraneal de corriente continua Ejercicios simulados de estimulación y deglución
/ estimulación oral

Suntrup-Kreuger y col. [ 44 ] Unidad de trazo de Alemania N = 60 60 Estimulación transcraneal de corriente continua Ejercicios simulados de estimulación y deglución
/ estimulación oral

Yang y col. [ 48 ] Corea Unidad de Neurología Accidente cerebrovascular N = dieciséis

Estimulación transcraneal de corriente continua Ejercicios simulados de estimulación y deglución

Moon y col. [ 39 ] Corea Ictus hospital sala N = dieciséis Entrenamiento de resistencia del paladar de la lengua Ejercicios de deglución

Moon y col. [ 38 ] Corea Unidad de carrera N = 18 años Entrenamiento de fuerza muscular respiratoria Ejercicios de deglución / térmica
estímulo
Guillan-Sola y col. [ 32 ] España Ictus hospital sala N = 31 Entrenamiento de fuerza muscular respiratoria Ejercicios de deglución

Bath y col. [ 27 ] Multinacional Unidad de carrera N = 162 Estimulación eléctrica faríngea Estimulación simulada

Dziewas y col. [ 31 ] Multinacional Estimulación

Accidente cerebrovascular de cuidados intensivos neuro N = 69 eléctrica faríngea Estimulación simulada

Jayaskeren y col. [ 35 ] REINO UNIDO Unidad de carrera N = 28 Estimulación eléctrica faríngea Estimulación simulada

Suntrup y col. [ 43 ] Alemania Estimulación

Accidente cerebrovascular de cuidados intensivos neuro N = 30 eléctrica faríngea Estimulación simulada

Vasant y col. [ 45 ] REINO UNIDO Unidad de carrera N = 36 Estimulación eléctrica faríngea Ejercicios simulados de estimulación y deglución

Guillan-Sola y col. [ 32 ] España Ictus hospital sala N = 31 Estimulación eléctrica neuromuscular Ejercicios de deglución

Huang y col. [ 33 ] Taiwán Ictus hospital sala N = 29 Estimulación eléctrica neuromuscular Ejercicios de deglución / posturas de la cabeza

Li y col. [ 37 ] China Unidad de carrera N = 118 Estimulación eléctrica neuromuscular Ejercicios de deglución con ensayos orales.

Xia y col. [ 47 ] China Unidad de Neurología Accidente cerebrovascular N = 120Estimulación eléctrica neuromuscular Ejercicios de deglución

Park y col. [ 41 ] Corea Ictus hospital sala N = 22 Mentonera contra resistencia Ejercicios de deglución / estimulación
térmica

Chen y col. [ 29 ] China Unidad de carrera N = 250 Acupuntura Ejercicios de deglución

Wu y col. [ 46 ] China Unidad de carrera N = 229 Acupuntura Ejercicios de deglución / estimulación

térmica

Carnaby y col. [ 28 ] Multinacional Unidad de carrera N = 306 Intervención conductual Supervisión a la hora de la comida / prácticas de
alimentación seguras

Hwang y col. [ 34 ] Corea Población general de cuidados intensivos Intervención conductual Sin terapia, higiene oral.
N = 33

Park y col. [ 42 ] Corea Unidad de carrera N = 24 Entrenamiento de deglución y ejercicios de Ejercicios tradicionales de deglución
deglución tradicionales.

Calidad de vida posterior a la intervención reportado individualmente. La terapia de deglución mostró evidencia de
Tres ensayos informaron este resultado [ 36 , 42 , 47 ] El metanálisis de los una diferencia ( n = 120, MD - 166,00, IC 95%
datos de dos estudios no mostró evidencia de una diferencia entre la - 180,66, - 151,34, P < 0.00001).
terapia de deglución y la atención estándar ( n = 239, MD - 11,38, IC 95% - 23.83
a 1.08, Duración de la estancia hospitalaria

yo 2 = 78% P = 0,07) (certeza muy baja). El análisis de subgrupos de los tipos de
intervención encontró que los tamaños del efecto fueron estadísticamente significativos
para la acupuntura, pero no para el entrenamiento de resistencia del paladar lingual,
con una interacción significativa entre los subgrupos ( P = 0,03, yo 2 = 77.9%) (ESM
Apéndice J: Fig. 1). Un tercer estudio que prueba NMES [ 47 ] informaron que usaban la
misma escala pero la dirección de puntuación era opuesta a los otros dos estudios, y las
Cinco ensayos informaron este resultado [ 27 , 28 , 43 - 45 ] El metanálisis de
los datos de cuatro estudios no mostró evidencia de una diferencia entre la
terapia de deglución y la atención estándar ( n = 536, MD (días) - 0.4, IC
95% - 3.6 a 2.8, I
2=52%, P = 0,81) (certeza muy baja). El análisis de subgrupos de
intervenciones no mostró evidencia de una diferencia para la estimulación

puntuaciones eran muy diferentes, por lo que es eléctrica faríngea, tDCS o intervenciones conductuales y una interacción
significativa de subgrupos
 Figura 2: Terapia de deglución versus atención estándar: incidencia de aspiración después de la intervención
( P = 0,04, yo 2 = 67,9%) (ESM Apéndice J: Fig. 2). Un quinto ensayo, que prueba la
estimulación eléctrica faríngea [ 45 ], la mediana de la duración de la estadía
informada fue de 39 días y 52 días en los grupos activos y simulados, sin
diferencias significativas entre los brazos observados por una prueba de log-rank
estratificada ( P = 0,62). No se informaron los rangos intercuartiles.
Cambio en la gravedad del residuo faríngeo
Cuatro estudios informaron este resultado [ 38 , 40 - 42 ], utilizando la Escala
de disfagia funcional (FDS) [ 67 ]; Escala de puntuación de
videofluoroscopia (VFSS) [ 68 ] y Escala de disfagia videofluoroscópica [ 69 ]
El metanálisis de tres estudios que informaron resultados continuos
encontró un efecto beneficioso de la terapia de deglución ( n = 64, SMD
(FDS, VFSS, puntajes VDS) - 0,78, IC 95% - 1.3 a - 0.26,
yo 2 = 39% P = 0,003) (certeza muy baja). El análisis de subgrupos de las intervenciones
mostró un efecto individual tanto para RMST como para la cirugía de mentón contra la
resistencia, pero no hubo diferencias estadísticamente significativas para el
entrenamiento de deglución con esfuerzo y no hubo interacción significativa entre
subgrupos
( P = 0.19, yo 2 = 39.5%) (ESM Apéndice J: Fig. 3). El cuarto ensayo, que probó la
estimulación magnética transcraneal, informó cambios en la gravedad de los
residuos como un resultado dicotómico, pero el tamaño del efecto no fue
estadísticamente significativo ( n = 18, RR 0,5, IC del 95%: 0,18 a 1,40, P = 0.19 [ 40 ]
Las puntuaciones de residuos a veces se incluyeron dentro de las puntuaciones de
evaluación general de deglución informadas en los estudios. Se estableció contacto
con los autores de dos ensayos incluidos en esta revisión para obtener datos brutos
relevantes sobre este resultado, pero esta información no se proporcionó [ 33 , 48 ]
Estados nutricionales
Un ensayo que comparó la estimulación eléctrica faríngea con la atención
estándar informó el estado nutricional (medición de la albúmina en sangre g / L),
pero el tamaño del efecto no fue estadísticamente significativo ( n = 141, MD 0.9,
IC 95% - 0,99 a 2,79,
P = 0.35 [ 27 ] (baja certeza).
Cambio en la gravedad de la secreción faríngea oral
Este resultado no se informó en ninguno de los estudios incluidos en esta revisión.
 Fig. 3: Terapia de deglución versus atención estándar: incidencia de neumonía
Eventos adversos relacionados con la intervención.
Doce estudios informaron sobre eventos adversos relacionados con la
intervención [ 27 , 29 - 32 , 36 , 37 , 43 - 46 , 48 ] Diez estudios que prueban la
estimulación eléctrica faríngea [ 27 , 43 , 45 ]; estimulación transcraneal de
corriente continua [ 36 , 44 , 48 ]; estimulación eléctrica neuromuscular [ 32 , 37 ]; y estancia hospitalaria o el estado nutricional. Un resultado de la revisión, el cambio en
acupuntura [ 29 , 46 ] descriptivamente no informaron eventos adversos.
Metaanálisis de datos de dos estudios [ 30 , 31 ] no mostraron diferencias
significativas entre el número de eventos adversos informados durante la
terapia de deglución o la atención estándar ( n = 109, RR
1.74, IC 95% 0.57 a 5.27, I = 0%, P = 0,33 (certeza baja). El análisis de
subgrupos no mostró diferencias significativas para el número de eventos
adversos (ESM Apéndice J: Fig. 4).
Discusión
De los 22 estudios incluidos en esta revisión, 19 eran pacientes con accidente
cerebrovascular agudo ( n = 1568), dos pacientes con accidente cerebrovascular
traqueostomizado en cuidados intensivos ( n = 99) y una población de cuidados
intensivos generales ( n = 33) Se identificaron nueve intervenciones, incluidos los
enfoques de neuroestimulación eléctrica y magnética y los tratamientos de
fortalecimiento muscular. Los días tomados para volver a la ingesta oral se
consideraron un resultado importante relevante para el paciente en esta revisión, pero
se informaron en un solo ensayo y los tamaños del efecto no fueron estadísticamente
significativos. Se encontró que el tratamiento de deglución tiene un efecto beneficioso
sobre el resultado relevante de otro paciente, la neumonía. También se encontró un
efecto beneficioso sobre la gravedad de los residuos faríngeos. Si bien el informe de
eventos adversos fue más común en los estudios que probaron la estimulación eléctrica
o magnética, las tasas de eventos generales fueron bajas
(es decir, 9/63 frente a 4/46 en los grupos experimentales y de control,
respectivamente) y no se encontró que fuera estadísticamente más alto que los
controles. Los tamaños del efecto no fueron estadísticamente significativos para la
incidencia de aspiración después del tratamiento, la calidad de vida, la duración de la
la gravedad de la secreción oral y faríngea no se informó en ningún estudio. Siete
agudos ( n = 617) y dos estudios de cuidados críticos ( n = 102) informaron sobre la
incidencia de neumonía después del tratamiento (Fig. 2). Un análisis de subgrupos de
estudios de cuidados críticos reveló tamaños de muestra pequeños e intervalos de
confianza amplios y, por lo tanto, no podemos confiar en encontrar un efecto del
tratamiento. En la actualidad, se desconoce si los ensayos futuros con potencia
adecuada mejorarán estos hallazgos.
Como las poblaciones incluidas en esta revisión fueron predominantemente
accidente cerebrovascular agudo con un número muy pequeño de cuidados
intensivos; La disfagia resultante en estas poblaciones tendrá diferentes
mecanismos subyacentes de deterioro que limitarán la generalización de los
hallazgos. Los pacientes con accidente cerebrovascular presentan disfagia
neurogénica como resultado del daño cortical y / o subcortical en la red de
deglución. Sin embargo, los pacientes de cuidados intensivos presentan disfagia
por una miríada de razones diferentes: lesión mecánica debido a traumatismo
faríngeo y laríngeo en el sitio de intubación; atrofia del músculo esquelético
debido al desuso durante la intubación; déficit sensoriales en la deglución debido
a la interrupción de los receptores sensoriales durante la intubación y los efectos
sedantes de los medicamentos en cuidados intensivos; y finalmente la presencia
y / o uso prolongado de un
tubo de traqueotomía [ 3 ] Por lo tanto, los pacientes con accidente cerebrovascular
agudo traqueostomizados en esta revisión tienen una presentación de disfagia
compleja. Su red de deglución central se ve interrumpida debido a la lesión cerebral,
pero la presencia de una traqueotomía también afectará a los receptores sensoriales
laríngeos necesarios para la deglución segura, en el contexto de una probable atrofia
del músculo esquelético continua durante su estadía en cuidados intensivos.
Estos pacientes con accidente cerebrovascular agudo
traqueostomizados fueron tratados mediante estimulación eléctrica
faríngea (PES) en dos estudios [ 31 , 43 ] Se encontraron diferencias
grupales significativas en el resultado primario: tiempo hasta la
decanulación de la traqueotomía, pero no hubo diferencias significativas
en la duración de la estadía, el cese de la alimentación por sonda o el
retorno a la ingesta oral. Las electroterapias como el PES o la
estimulación eléctrica neuromuscular (NMES) proporcionan
retroalimentación sensorial a través de los nervios craneales bulbares que
inervan la faringe. Se ha demostrado que este aumento de la información
sensorial genera cambios a largo plazo en el control cortical de la
deglución [ 70 ] Se podría argumentar que tales tratamientos sensoriales
probados en poblaciones de accidente cerebrovascular podrían usarse
para atacar los déficits sensoriales que a menudo se observan entre
pacientes críticos con disfagia. El tercer estudio completado con una
población general de UCI incluyó ejercicios de deglución / estimulación
oral administrados durante la intubación y encontró mejoras significativas
en la eficacia de la deglución, pero no hubo diferencias grupales en la
aspiración / incidencia de neumonía o la duración de la estadía [ 34 ]
También se identificaron cuatro estudios en curso en la UCI. Aparte de
uno [ 50 ], todos los estudios prueban la estimulación eléctrica sensorial
durante la intubación o después de la extubación [ 51 - 53 ] Como estos
estudios prueban los tratamientos en diferentes momentos durante la
estadía en la UCI del paciente; pueden proporcionar información valiosa
sobre el momento óptimo del tratamiento y su impacto en los resultados
relevantes del paciente. Se consultó a un panel asesor experto sobre las
otras intervenciones identificadas en esta revisión y su uso con pacientes
de cuidados intensivos. Cuestionaron tanto la justificación científica del
uso de tratamientos de estimulación cerebral no invasiva como la
viabilidad de usar la acupuntura para pacientes en cuidados intensivos.
Sin embargo, sugirieron entrenamiento de resistencia del paladar lingual,
Hasta la fecha, ninguna revisión sistemática ha evaluado las intervenciones de
disfagia realizadas en cuidados intensivos. Los resultados de nuestra revisión se
compararon con una revisión Cochrane reciente de intervenciones en cuidados agudos
(accidente cerebrovascular) [ 71 ] Ambas revisiones destacan una amplia variabilidad en
los resultados informados y sus puntos de tiempo entre los estudios; varios subjetivos y
Se utilizaron herramientas de evaluación objetivas para medir los resultados relacionados con la
ingesta y la calidad de estudio moderada a muy baja. La variabilidad en el informe de resultados
en esta revisión enfatiza la necesidad de un conjunto de resultados centrales para los estudios de
intervención de disfagia en cuidados intensivos. Mientras tanto, se pueden considerar los
resultados propuestos en estudios de UCI completos y en curso y recomendados por un grupo
asesor de expertos. Incluyen: resultados fisiológicos (tiempos de cierre laríngeo; sensación
faringolaríngea; biomecánica de la deglución); resultados funcionales (tiempo de decanulación de
la traqueotomía; tiempo de interrupción de la alimentación por sonda; retorno a la ingesta oral);
resultados psicológicos (comodidad del paciente, niveles de dolor y ansiedad durante el parto de la
intervención). Los puntos fuertes de nuestra revisión son la metodología Cochrane de revisión
sistemática de alta calidad utilizada para evaluar, extraer datos y evaluar la calidad del estudio de
forma independiente por dos revisores. Se desarrolló una estrategia de búsqueda integral, que
incluye estudios en todos los idiomas, con un bibliotecario médico independiente. Una limitación
de esta revisión es que los autores de los ensayos no fueron contactados directamente para
aclarar las clasificaciones de riesgo de sesgo poco claras que pueden haber dado como resultado
que los ensayos se calificaran de manera diferente. Una limitación adicional es el pequeño número
de estudios de baja potencia disponibles para proporcionar análisis de subgrupos confiables. Con
datos tan limitados, tenemos poca certeza en los hallazgos de subgrupos y no podemos
recomendar con seguridad intervenciones específicas para poblaciones de cuidados críticos y
agudos en este momento. Una limitación de esta revisión es que los autores de los ensayos no
fueron contactados directamente para aclarar las clasificaciones de riesgo de sesgo poco claras
que pueden haber dado como resultado que los ensayos se calificaran de manera diferente. Una
limitación adicional es el pequeño número de estudios de baja potencia disponibles para
proporcionar análisis de subgrupos confiables. Con datos tan limitados, tenemos poca certeza en
los hallazgos de subgrupos y no podemos recomendar con seguridad intervenciones específicas
para poblaciones de cuidados críticos y agudos en este momento. Una limitación de esta revisión
es que los autores de los ensayos no fueron contactados directamente para aclarar las clasificaciones de riesgo de sesgo
Conclusión
Esta revisión destaca la investigación limitada sobre intervenciones de disfagia en el
entorno de cuidados agudos y críticos y la evidencia limitada para guiar la práctica
clínica en esta área. Los estudios futuros que prueben las intervenciones en este
entorno deben considerar los resultados relevantes para el paciente utilizando
herramientas de medición similares y validadas.
Desviaciones del protocolo
El estado nutricional no se incluyó como resultado en el registro original de
PROSPERO (28/11/18) pero se agregó a la versión actualizada (8/01/19). El
registro de PROSPERO describió los siguientes análisis de subgrupos:
cuidados agudos versus cuidados críticos y tipos de intervenciones de disfagia.
El protocolo publicado incluía un subgrupo adicional: grupos de edad más
jóvenes (<65) versus grupos de edad más viejos (> 65). En la revisión final, los
datos solo estaban disponibles e informados para análisis de subgrupos:
cuidados agudos versus cuidados críticos y tipos de intervenciones de disfagia.
El registro de PROSPERO contenía un resultado primario (tiempo hasta la
ingesta oral). Sin embargo, el protocolo publicado y esta revisión incluyen un
segundo resultado primario (incidencia de aspiración
postratamiento) que creemos que es importante considerar en un entorno de
cuidados críticos.
Material electrónico complementario
La versión en línea de este artículo ( https: //doi.org/10.1007/s0013 4-020-06126 -y ) contiene material
complementario, que está disponible para usuarios autorizados.
Detalles del autor
1 Wellcome-Wolfson Institute for Experimental Medicine, School of Medicine, Dentistry and Biomedical
Sciences, Queen's University Belfast, 97 Lisburn Road, Belfast BT9 7BL, Reino Unido. 2 Departamento de
Habla Clínica y Estudios del Lenguaje, Trinity College Dublin, Leinster St. South, Dublin 2 D02 KF66, Irlanda. 3
Escuela de Enfermería y Partería, Centro de Biología Médica, Queen's University Belfast, 97 Lisburn Road,
Belfast BT9 7BL, Reino Unido. 4 4 Biblioteca médica de Queen's University Belfast, edificio Mullhouse,
Mullhouse Road, Belfast BT12 6DP, Reino Unido.
Agradecimientos
El equipo de revisión desea agradecer al panel asesor de expertos consultado para discutir los resultados
de la revisión: el profesor Martin Brodsky, de la Universidad Johns Hopkins; Dra. Anna Miles, Universidad de
Auckland; Prof Louise Rose, Kings College de Londres; Dra. Anna Liisa Sutt y Dra. Alistair Proudfoot, St.
Bart's Trust, NHS, Londres; Dr. Jackie McRae, Kingston y St George's University London; Dr. Bronwen
Connolly, Queen's University Belfast. El equipo de revisión también quisiera agradecer a Yue Su,
investigadora doctoral en la Queen's University, Belfast, por traducir todas las publicaciones chinas
identificadas durante esta revisión al idioma inglés.
Contribuciones de autor
Todos los autores contribuyeron a este SR. Como especialista en información, RF lideró el desarrollo de una estrategia de
búsqueda con SD y la realización de todas las búsquedas en bases de datos y registros de ensayos clínicos. Todos los
términos de búsqueda se acordaron con el equipo de supervisión: BB, MW, DM. J McG y SD completaron la evaluación del
estudio, la visualización de resúmenes y textos completos y la extracción de datos y revisaron las listas de bibliografía de los
ensayos incluidos. SD ingresó y analizó datos en RevMan, RA verificó la entrada de datos y BB verificó el análisis. SD
escribió una revisión y todos los autores contribuyeron. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
Fondos
Este trabajo se lleva a cabo como parte de una beca de investigación doctoral otorgada a SD y financiada por
la División de Investigación y Desarrollo de Salud y Asistencia Social de la Agencia de Salud Pública de
Irlanda del Norte, Reino Unido (Beca No. EAT / 5382/17).
Cumplimiento de normas éticas.
Conflictos de interés
En nombre de todos los autores, el autor correspondiente declara que no hay conflicto de intereses.
Acceso abierto
Este artículo está bajo una licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial
4.0 La licencia internacional, que permite cualquier uso no comercial, intercambio, adaptación,
distribución y reproducción en cualquier medio o formato, siempre que otorgue el crédito apropiado al
autor o autores originales y la fuente, proporciona un enlace a Creative Commons licencia e indique si se
hicieron cambios. Las imágenes u otro material de terceros en este artículo se incluyen en la licencia
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el material no está incluido en la licencia Creative Commons del artículo y su uso previsto no está
permitido por la regulación legal o excede el uso permitido, deberá obtener el permiso directamente del
titular de los derechos de autor. Para ver una copia de esta licencia, visite http: // creat iveco mmons .org /
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Nota del editor
Springer Nature se mantiene neutral con respecto a las reclamaciones jurisdiccionales en mapas publicados y
afiliaciones institucionales.
Recibido: 4 de marzo de 2020 Aceptado: 19 de mayo de 2020
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