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 Bloque 8 MISCELÁNEA
6.  Consideraciones éticas en UCI.
Limitación del tratamiento del soporte vital
1. Introducción................................................ 1
2. Limitación del tratamiento
del soporte vital (LTSV)............................. 3
3. Indicadores de calidad en los cuidados
al final de la vida en UCI........................... 8
4.  Marco legal.................................................. 8
5. Bibliografía.................................................. 8
1.  INTRODUCCIÓN
Cuando hablamos de la Unidad de Cuidados Inten-
sivos nos referimos al área hospitalaria donde ingre-
san los pacientes con pronóstico grave en situación
reversible y con el objetivo de curación completa.
A pesar de la dotación tecnológica y profesional
específica, existe un número importante de pacien-
tes que llegan a una situación de irreversibilidad o
no es posible garantizar una supervivencia con una
calidad de vida digna (1). Los Cuidados Intensivos se
han entendido siempre como una contraposición a los
Cuidados Paliativos. Si bien es cierto atendiendo, al
principio de beneficencia y autonomía del paciente,
respetando la dignidad y últimas voluntades, en oca-
siones es necesario proporcionar tratamientos palia-
tivos y compasivos para acompañar tanto al paciente
como a la familia en el proceso de muerte.
Se inicia entonces un proceso asistencial comple-
jo en comunicación directa de pacientes, familiares y
profesionales para la toma de decisiones y evitar si-
tuaciones de “encarnizamiento terapéutico”.
Diferentes estudios muestran que los fallecimien-
tos en la UCI vienen precedidos en muchas ocasiones
por la limitación del esfuerzo terapéutico, estando in-
dicada hasta en un tercio de los pacientes. En la lite-
ratura destaca el hecho de que este proceso se realizó
con una gran heterogeneidad de métodos y que éste
se retrasó a pesar de su indicación (2).
En el año 1996 se publican los fines de la Medicina
según The Hastings Center de Nueva York con asis-
Marta Cubells Romeral
tencia de profesionales de la Organización Mundial de
la Salud (3):
✓✓ Prevención de la enfermedad y las lesiones,
promoción y mantenimiento de la salud.
✓✓ Alivio del dolor y el sufrimiento causado por la
enfermedad.
✓✓ La asistencia y curación de los enfermos y el
cuidado de los que no pueden ser curados.
✓✓ La evitación de la muerte prematura y velar por
una muerte en paz.
De acuerdo con las “Recomendaciones en el tra-
tamiento al final de la vida del paciente crítico” del
Grupo de trabajo de Bioética de la Sociedad Española
de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias
(SEMICYUC) se aconsejan las siguientes medidas/pau-
tas de actuación a la hora de abordar el manejo del
paciente crítico (4):
✓✓ Evita la obstinación terapéutica.
✓✓ Toma las decisiones de limitación de trata-
mientos de soporte vital, siempre que sea posi-
ble, en equipo y de forma consensuada.
✓✓ Informa siempre de las prácticas de limitación
de sus tratamientos de soporte vital al pacien-
te y/o sus familiares, y regístralo en la historia
clínica.
✓✓ Fundamenta la toma de decisiones comparti-
das en los valores del paciente, velando por su
autonomía y considerando la consulta de sus
voluntades vitales.
✓✓ Crea un plan de cuidados paliativos facilitando
el acompañamiento familiar en las decisiones
de limitación de tratamientos de soporte vital.
1.1.  Conceptos generales
✓✓ Tratamiento de soporte vital (TSV): cualquier
intervención médica, técnica, procedimiento o
medicación que se administre al paciente para
2 AMIR OPE · Medicina Intensiva
retrasar en momento de la muerte, esté o no
dicho tratamiento dirigido hacia la enfermedad
de base o proceso biológico causal.
Algunas de estas medidas serían la RCP
(resucitación cardiopulmonar), ventilación me-
cánica, hemoderivados, técnicas de depuración
extrarrenal...
✓✓ Limitación del esfuerzo terapéutico (LET): no
aplicar o restringir medidas extraordinarias o
desproporcionadas para la finalidad terapéuti-
ca de todo paciente con mal pronóstico vital y/o
mala calidad de vida (13).
Existen diferentes medidas de LET en las
Unidades de Cuidados Intensivos (5,9):
■ Limitación del ingreso en UCI.
■ Limitación de inicio de determinadas medidas
de soporte vital (withholding).
■ Retirada de medidas una vez han sido
instauradas (withdrawing).
No existe diferencia en el marco legal a
la hora de distinguir entre estas 2 últimas,
si bien es cierto que para los profesionales
suele tener menor repercusión psicológica la
limitación de iniciar ciertas medidas frente a
la retirada de estas, según queda reflejado en
algunos estudios (5).
Se han propuesto otras nomenclaturas ta-
les como como “adecuación de medidas” o “li-
mitación del tratamiento de soporte vital”, sin
existir un claro consenso en su aceptación ya
que estas podrán ser poco acertadas.
En algunos casos limitar el esfuerzo podría
tener cierta connotación negativa, nada más le-
jos de la realidad ya que en ningún caso se trata
de que el esfuerzo termine, sino que se redirige
con el fin mejorar el confort del paciente al fi-
nal de la vida.
Es importante conocer que el LET es una
práctica que se realiza frecuentemente en las
unidades de cuidados intensivos. Aceptada por
los intensivistas como parte de su trabajo habi-
tual, todavía se recoge que uno de cada 4 profe-
sionales (28%) la entiende como alguna forma
de eutanasia (8,10). Es importante diferenciar
ambos conceptos dado que en la limitación del
esfuerzo terapéutico es la propia enfermedad
la que lleva al paciente al fallecimiento y no la
actuación del profesional.
✓✓ Eutanasia: según la Real Academia Española
(RAE), la eutanasia es la “acción u omisión que,
para evitar sufrimiento a los pacientes desahu-
ciados, acelera su muerte con su consentimiento
o sin él”. Por otra parte, también de acuerdo con
la RAE, la eutanasia se trata de una “muerte sin
sufrimiento físico”. Se trata de una acción volun-
taria, consciente e intencionada que realiza el
médico para acelerar el proceso de muerte en
un paciente con una enfermedad incurable. La
eutanasia es siempre activa y directa.
✓✓ Suicidio asistido: proporcionar por parte del
médico, de forma consciente e intencionada,
los medios o procedimientos necesarios para
que la persona termine con su vida. Se trata
de suicidio porque es el propio paciente el que
acaba con su vida.
Debe diferenciarse de la eutanasia en que
en esta última es otro agente activo el que rea-
liza la intervención que lleva al fallecimiento,
mientras que en el suicidio asistido es el propio
paciente el agente activo que con ayuda de una
tercera persona ha sido instruido de la manera
de como acabar con su vida.
✓✓ Obstinación profesional (“encarnizamiento o
terapéutico”): también denominada distanasia,
se trata del inicio o mantenimiento de medidas
de soporte vital o cualquier otra intervención
encaminada a prolongar la vida del paciente
aún sabiendo que son medidas carentes de uti-
lidad clínica y que a pesar de ello no producirán
su recuperación o curación. En muchas ocasio-
nes se producen por deseo de la familia (5).
✓✓ Futilidad terapéutica: cualquier tratamiento
que no produce beneficio alguno en la situación
clínica del paciente (5).
✓✓ Inutilidad terapéutica: Cualquier tratamiento
que a pesar de tener la indicación correcta no
obtiene le resultado esperado.
1.2.  Principios básicos de la bioética
En Principles of Biomedical Ethics, Tom L. Beau-
champ y James F. Childress defienden los siguientes
cuatro principios que pueden ser considerados como
los principios básicos de ética y que deben ser res-
petados cuando surgen conflictos de este tipo en la
práctica clínica (6,11,12):
✓✓ No maleficencia: ya en el Juramento Hipocráti-
co se recoge el principio de la no maleficencia y
todo estudiante de medicina conoce el precep-
to “Primum non nocere” (lo primero es no hacer
daño).
La limitación del tratamiento del soporte
vital (LTSV) se relaciona directamente con este
principio con la obligación de todo médico de no
hacer daño tanto en el ámbito físico, psíquico
y moral evitando realizar ciertas intervencio-
nes diagnósticas o terapéuticas que no tienen
indicación causando así una complicación al
paciente que podría haber sido evitable.
✓✓ Beneficencia: se trata de la obligación moral
de actuar haciendo el bien a los demás. Según
Beauchamp y Childress, se refiere a cualquier
acto médico que promueve el bienestar del pa-
ciente en todos los ámbitos de su vida y que
 8.6 · Consideraciones éticas en UCI. Limitación del tratamiento del soporte vital
resulta una exigencia moral en el ámbito de
la medicina. Implica que antes de iniciar cual-
quier tratamiento estamos obligados a valorar
si existe un riesgo que supere el beneficio ob-
tenido respecto al daño que podría derivar en
una complicación.
Podríamos hablar de paternalismo si la
beneficencia se practica sin tener en cuenta la
opinión del propio paciente.
✓✓ Autonomía: en el ámbito de la medicina se trata
de la capacidad que tiene el paciente de decidir
libremente sobre cualquier actuación médica
que atañe a su salud, sin coacción externa al-
guna.
Para Beaucahmp y Childress toda acción
se consideraría autónoma cuando se realiza
intencionadamente, con compresión y sin in-
fluencias controladoras.
El médico tiene la obligación moral de res-
petar la decisión del paciente aunque exista
discrepancia de opinión, salvo cuando el pa-
ciente no es autónomo o presenta disminución
de la autonomía.
Algunas reglas que podrían ayudarnos en la
práctica de la medicina son las siguientes:
■ Di la verdad.
■ Respeta la privacidad de otros.
■  Protege la confidencialidad de la información.
■  Obtén consentimiento para las intervenciones
a pacientes.
■  Cuando te lo pidan, ayuda a otros a tomar
decisiones importantes.
La máxima expresión del principio de auto-
nomía sería el consentimiento informado.
✓✓ Justicia: asegurar la distribución de los recur-
sos de manera equitativa y apropiada con el fin
de disminuir las situaciones de desigualdad.
2. LIMITACIÓN DEL TRATAMIENTO
DEL SOPORTE VITAL (LTSV)
2.1.  Toma de decisiones en la LTSV
La LTSV es una buena práctica médica porque el
mantenimiento de tratamientos fútiles y la obstina-
ción terapéutica no tiene justificación ética ni cientí-
fica (24)
En cuanto a las recomendaciones para la toma de
decisiones sobre la omisión y retirada de cuidados, el
Grupo de trabajo de bioética de la SEMICYUC propone
(4,7,14):
✓✓ La decisión de LTSV se debe ajustar al cono-
cimiento actual de la medicina, a poder ser en
la medicina basada en la evidencia científica.
En ocasiones, cuando hay dudas razonables, es
3
recomendable la práctica de tratamiento inten-
sivo condicional, según la evolución.
✓✓ La decisión se debe discutir colectivamente
(médicos y enfermeras) y tomarse por consen-
so. La presencia de dudas en algún miembro
del equipo hace que esta decisión se reconsi-
dere, o se debe apartar a dicho profesional de
la toma de decisiones, respetando la libertad
de conciencia como uno de los derechos fun-
damentales contemplados en la Constitución
Española. En casos puntuales la decisión de
LTSV tendrá que ser tomada de forma indivi-
dual, pero es recomendable que sea discutida a
posteriori en el seno del equipo. Ante la duda se
aconseja iniciar o continuar el TSV.
✓✓ Siempre se debe informar y consultar con los
familiares o representantes legales, intentan-
do alcanzar un acuerdo con ellos en el sentido
de respetar las preferencias del paciente. En
ningún caso se debe responsabilizar a la fami-
lia por la toma de decisiones. Normalmente el
médico es el que toma la iniciativa de LTSV y
en menos ocasiones es el paciente o la familia.
El apoyo psicológico adecuado y oportuno para
disminuir el trauma y angustia de la familia,
allegados y profesionales debiera ser la norma.
✓✓ En caso de falta de acuerdo entre las partes
implicadas (los profesionales sanitarios y/o la
familia o representante legal), es muy conve-
niente tener en cuenta las recomendaciones
del Comité de Ética Asistencial del centro, las
cuales constarán en la historia clínica.
✓✓ Una vez tomada la decisión de omitir o retirar
el TSV, es obligación médica no abandonar al
paciente durante el proceso de morir, y garan-
tizarle una muerte digna con los cuidados pa-
liativos que precise.
✓✓ Las decisiones de omisión o retirada del TSV se
han de hacer constar en la historia clínica de
acuerdo con los apartados anteriores. Se reco-
mienda la adopción de un formulario específico
que recoja las órdenes de LTSV.
✓✓ Una excepción de lo anterior sería el manteni-
miento del individuo en muerte encefálica cuya
finalidad sea la obtención de órganos para tras-
plante.
Los distintos pasos que seguir en la toma de deci-
siones de LTSV, según Estella et al, pueden resumirse
en la figura 1 (13).
2.2. Documento de voluntades anticipadas,
documento de instrucciones previas
o testamento vital. Planificación
compartida de la asistencia sanitaria
Antes de iniciar el proceso de la limitación del
esfuerzo terapéutico, y de acuerdo con el principio
 4 AMIR OPE · Medicina Intensiva

Paso 1: Valoración de la adecuación y futilidad de los tratamientos

Discusión en la sesión clínica diaria.
Presentada por cualquier profesional del equipo asistencial
Paso 2: Exposición caso clínico
Por parte de su médico responsable y enfermería al resto del equipo.
Diagnóstico incierto o dudas sobre el pronóstico se continuará tratamiento
de forma condicionada reevaluando en las próximas 48 horas.
Paso 3: Juicios de futilidad
Deliberación ética en equipo.
En caso de duda se aconseja iniciar o continuar tratamiento de soporte
relegando la deliberación al próximo pase de sala en equipo.
Los casos que por circunstancias de urgencias no pudieron deliberarse en
las condiciones ideales es recomendable presentarlos a posteriori para su
deliberación colectiva.
Paso 4: Decisión de limitación de terapias de soporte vital
Constancia en la historia clínica.
Cumplimentación formulario específico.
Información al enfermo y/o familiares.
Paso 5: Tipos de limitación de terapias de soporte vital
Individualización para cada caso concreto.
Decisión sobre el tipo de limitación de tratamientos.
Acuerdo sobre medidas diagnósticas y de cuidados.
Constancia en la historia clínica e información a enfermo y/o familiares.
Paso 6: Planificación posibles cursos evolutivos
Flexibilización régimen visitas.
Acompañamiento.
Cuidados paliativos.
Coordinación planta de hospitalización en casos de traslado.
Órdenes de NO-RCP y No-reingreso en UCI en historia clínica.
 Figura 1. Esquema de actuación en las decisiones de LTVS (Estella et al).

bioético de autonomía, es la obligación moral de todo El documento de instrucciones previas (DIP) es el

médico conocer las voluntades del paciente, o bien si
dispone de documento de instrucciones previas.
Esta práctica en nuestras unidades nos enseña
que muchos pacientes no disponen de instrucciones
previas o se trata de documentos muy genéricos que
en ocasiones no ayudan en la toma de decisiones (7).
Podríamos hablar de la planificación compartida
de la asistencia sanitaria (PCAS) como un proceso es-
tructurado con el fin de elaborar de manera comparti-
da entre profesionales, pacientes y familiares, un plan
asistencial para enfocar el tratamiento al final de la
vida, cuando el paciente no sea capaz de expresar su
voluntad por la situación clínica.
Frente a esta planificación que todavía tiene un
recorrido largo hasta poder implantarse en nuestras
unidades se ha planteado que la decisión de iniciar
LTSV teniendo en cuenta los siguientes puntos (7):
✓✓ Declaraciones previas del paciente
✓✓ Decisión del allegado más próximo del enfermo
✓✓ Actuación según lo que parezca más favorable
al enfermo.
documento legal dirigido al médico responsable donde
una persona manifiesta anticipadamente su voluntad
sobre el cuidado y tratamiento de su salud o el destino
de su cuerpo si se produce el fallecimiento, con el fin
de que esa voluntad se cumpla en el momento en que
llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea
capaz de expresarla personalmente.
✓✓ Puede otorgarlo cualquier persona mayor de
edad y con capacidad de obrar que manifieste
su voluntad libremente.
✓✓ Debe hacerse siempre por escrito, ante tres
testigos, en las unidades administrativas y en
los servicios de atención al paciente de las ins-
tituciones y centros sanitarios y sociosanita-
rios, públicos o privados.
Por otra parte, el paciente en el contexto de riesgo
vital puede manifestar sus instrucciones previas en
cualquier soporte quedando incorporado a la historia
clínica con firma del médico y enfermero responsable.
Los aspectos más importantes recogidos en un DIP
son los siguientes (4,7):
 8.6 · Consideraciones éticas en UCI. Limitación del tratamiento del soporte vital
✓✓ Los principios vitales o criterios que deben
orientar la decisión sanitaria, así como las op-
ciones personales según su jerarquía de valo-
res. Esto incluye el lugar donde se desea recibir
los cuidados en el final de la vida, la donación
de órganos o la asistencia religiosa.
✓✓ Las situaciones concretas en que se quiere que
se tengan en cuenta la aceptación o rechazo de
determinados tratamientos o cuidados
✓✓ Instrucciones y límites referidos a las actua-
ciones médicas ante las situaciones previstas.
Solicitar que no sean aplicados, o se retiren si
ya se han aplicado, los TSV (resucitación car-
diopulmonar, diálisis, conexión a un respirador,
transfusión de hemoderivados, nutrición e hi-
dratación artificial, etc.).
✓✓ La designación de un representante. Debe co-
nocer la voluntad de su representado, no puede
contradecir el contenido del documento y debe
actuar siguiendo los criterios y las instruccio-
nes expresadas en él.
Además, el Grupo de Trabajo de Bioética de la SE-
MICYUC hace las siguientes recomendaciones acerca
de los DIP (4):
✓✓ Los DIP deben ser considerados herramientas
que permiten al enfermo crítico ejercer el dere-
cho a participar en la toma de decisiones rela-
cionadas con el final de la vida, planificando los
cuidados y tratamientos que desea recibir en el
futuro, en el caso de que no pueda expresar su
voluntad. Se considera especialmente impor-
tante la designación de un representante. Debe
esperarse también el respeto de otro tipo de
instrucciones previas (orales) más frecuentes
en la práctica habitual.
✓✓ Los profesionales sanitarios tienen la obliga-
ción ética y legal de tenerlos en cuenta, tras su
análisis contextualizado.
✓✓ Los profesionales no pueden acceder a deman-
das de actuaciones fútiles, contraindicadas o
ilegales, pero deben aceptar el derecho del en-
fermo a rechazar cualquier actuación a pesar
de considerarse médicamente indicada.
✓✓ Los DIP deben formar parte de la historia clíni-
ca, registrando en un lugar visible su existencia.
✓✓ Los profesionales y las instituciones sanitarias
deben fomentar y favorecer todo el proceso de
difusión, elaboración y aplicación de los DIP. Las
UCI y profesionales del enfermo crítico pueden
influir de forma muy positiva en dicho proceso.
✓✓ Es precisa una formación específica tanto para
los profesionales implicados como para los pa-
cientes y ciudadanos en general.
✓✓ Deben considerarse indicadores de calidad re-
lacionados con los DIP.
5
Llamamos consentimiento por representación o
sustitución al consentimiento prestado por personas
vinculadas al paciente por razones familiares o de he-
cho cuando aquel no esté en condiciones de hacerlo
por incapacidad física o psíquica, incapacidad legal o
minoría de edad.
El propio representante deberá siempre cumplir
últimas voluntades si han quedado registradas en DIP
(criterio de la voluntad anticipada); si no existe tal re-
gistro el representante seguirá las instrucciones que
se ajusten a las preferencias de salud de acuerdo con
el conocimiento del paciente (criterio del juicio susti-
tutivo o del consentimiento presunto). Y por último el
criterio del mayor beneficio o mejor interés, cuando el
representante no conoce las voluntades previas por
lo que decide unilateralmente la decisión de mayor
beneficio para el paciente.
2.3. Tipos de limitación del esfuerzo
terapéutico
Las pautas clásicas de LTSV podemos dividirlas en
(13):
✓✓ Desestimar el ingreso en UCI.
✓✓ Omitir tratamientos: es el tipo de LTSV más fre-
cuente y dentro de este grupo encontramos de
orden de no reanimación cardiopulmonar como
la más habitual.
✓✓ Mantener medidas de tratamientos.
✓✓ Retirada de tratamientos.
De un tiempo a esta parte nuestras unidades es-
tán cambiando, adaptándose a una población más en-
vejecida y con un aumento de la supervivencia. Esta
circunstancia está dando lugar a nuevas y diferentes
formas de LTSV, como es el incremento de este ya en
el momento de ingreso en UCI (no iniciando ventilación
mecánica, terapias de depuración renal, soporte va-
soactivo o maniobras de resucitación cardiopulmonar)
o de LTSV retirando medidas ya instauradas tras com-
probar la falta de respuesta al tratamiento o mala evo-
lución, una vez consensuado con la familia en el plan
de actuación previo al ingreso en UCI (13) (Tabla 1).
2.4.  Tratamiento paliativo en la UCI
Cuando se decide una LTSV, el plan asistencial debe
estar encaminado a evitar el sufrimiento, respetar la
dignidad de la persona enferma y prevenir o resolver
los conflictos derivados de la toma de decisiones (18).
Los aspectos fundamentales de los cuidados palia-
tivos (CP) en la UCI pueden resumirse en (13):
✓✓ Comunicación acerca de la situación actual del
paciente, su pronóstico y opciones de trata-
miento.
 6 AMIR OPE · Medicina Intensiva

 Tabla 1.  Formas de limitación de tratamiento de soporte vital (13)

Incidencia Momento Motivo Herramientas Forma Mortalidad

LSTV durante 20% Después Futilidad MBE No aumento 80-99%
ingreso del ingreso fisiológica SV
Retirada SV

LSTV al 2-8% En el Futilidad MBE + AE No inicio de 60%

ingreso momento fisiológica PS SVI
del ingreso Comorbilidad VGI No LTSV de
Funcionalidad SVNI
Edad Tto.
condicionado
LSTV previo 4% Antes del Futilidad Criterios de Tratamiento
ingreso ingreso fisiológica terminalidad/DIP condicionado
No inicio SVI

LSTV 6º día de Futilidad Ingreso SVI 80%

condicionada SVI fisiológica con retirada de
a respuesta ttos si futilidad
inicial a SVI fisiológica

AE: análisis ético, DIP: documento instrucciones previas; MBE: medicina basada en la evidencia; PS: performance status; SV: soportes vitales; SVI:
soportes vitales invasivos; SVNI: soportes vitales no invasivos; VGI: valoración geriátrica integral

✓✓ Establecimiento de un plan de tratamientos y las principales dificultades y posibles soluciones para

cuidados que tenga en cuenta los valores y pre- integrar los CP en la UCI.
ferencias de la persona enferma.
✓✓ Alivio de síntomas.
✓✓ Apoyo emocional a los familiares, incluyendo la 2.5.  ¿Cómo realizar la LTSV?
atención al duelo.
✓✓ Continuidad de cuidados. 2.5.1.  Sedación paliativa/terminal
✓✓ Prevención y tratamiento del desgaste profe-
sional. Una vez tomada la decisión de iniciar la LTSV el
objetivo debe ir dirigido a aliviar el sufrimiento del
La implantación de dichos CP supone un reto no paciente, calmar el dolor, la agitación, la ansiedad y
exento de dificultades; en la siguiente tabla se recogen la disnea (4,16,17).

 Tabla 2.  Dificultades y soluciones para integrar los cuidados paliativos en UCI (13)

Dificultades Soluciones
Escasa formación y conocimiento de CP en el personal sa- Plan de sensibilización y formación de CP en UCI
nitario de UCI
Ausencia de colaboración con otros profesionales Grupo de trabajo multidisciplinar.
Establecer un plan conjunto de cuidados
Considerar CP y la atención al paciente crítico como dos Referente, consultor o colaborador de CP en UCI
áreas excluyentes
Expectativas de curación poco realistas (pronóstico dema- Sesiones clínicas conjuntas
siado optimista) por parte del equipo sanitario y familiares Información a familiares compartida
Ausencia de recomendaciones o protocolos Elaborar recomendaciones sobre cuidados al final de la vida,
LTSV y extubación terminal
No tener en cuenta el sufrimiento de los familiares Soporte emocional
Mejorar la comunicación
Desgaste profesional (burnout) Soporte emocional estructurado
 8.6 · Consideraciones éticas en UCI. Limitación del tratamiento del soporte vital
✓✓ Sedación paliativa terapéutica: según la Espa-
ñola de Cuidados Paliativos (SECPAL) se define
como la administración deliberada de fárma-
cos, en las dosis y combinaciones requeridas,
para reducir la conciencia de un paciente con
enfermedad avanzada o terminal, tanto como
sea preciso para aliviar adecuadamente uno o
más síntomas refractarios y con su consenti-
miento explícito, implícito o delegado.
✓✓ Sedación terminal o sedación en la agonía: es
la sedación paliativa que se utiliza en el periodo
de agonía. Consiste en administración delibera-
da de fármacos para producir una disminución
suficientemente profunda y previsiblemente
irreversible de la conciencia en un paciente
cuya muerte se prevé próxima, con la intención
de aliviar un sufrimiento físico y/o psicológico
inalcanzable con otras medidas y con el con-
sentimiento implícito, explícito o delegado del
paciente.
2.5.2.  Tratamiento del dolor y sufrimiento
Como objetivo prioritario, una vez se inicia el pro-
ceso de LTSV, este va encaminado a conseguir el con-
fort del paciente al final de la vida (4).
Previamente de debería haber realizado una en-
trevista con la familia (o el paciente si la situación
clínica lo permite) con el fin de proporcionar una in-
formación completa de las medidas que se realizarán
durante el proceso de la limitación.
A continuación, y siguiendo las recomendaciones
del grupo de bioética de la SEMICYUC (16), se detallan
los puntos más importantes acerca de la información
para la toma de decisiones:
✓✓ Dialogar sobre la naturaleza de la decisión a
tomar.
✓✓ Describir las opciones de tratamientos.
✓✓ Hablar sobre pros y contras de las opciones.
✓✓ Comentar la incertidumbre que exista en el
caso.
✓✓ Comprobar la comprensión familiar de la infor-
mación.
 Tabla 3.  Fármacos más utilizados en sedación (4)
Dosis endovenosa en bolo
Midazolam 1-3 mg
Morfina 3-5 mg
Fentanilo 0,05-0,1 mg
Remifentanilo No se recomienda
Haloperidol 5 mg
Propofol 1 mg/kg
* La duración del efecto una vez suspendida la perfusión. En la sedación terminal no debe considerarse límite de dosis
7
✓✓ Obtener información de los valores y preferen-
cias del enfermo.
✓✓ Constatar la preferencia de los representantes
sobre su rol en la toma de decisiones.
✓✓ Evaluar si precisa la concurrencia de otras per-
sonas.
✓✓ Considerar las consecuencias de la decisión.
✓✓ Preguntar a los representantes su parecer so-
bre la decisión propuesta.
✓✓ Posteriormente tras la toma de decisión reali-
zada de manera conjunta entre el equipo médi-
co, familia, paciente o representante legal, debe
quedar registrado en la historia clínica.
En cuanto a las medidas a aplicar para paliar el
dolor y sufrimiento, podemos distinguir entre (4):
✓✓ Medidas no farmacológicas:
■ Ambiente confortable para el paciente,
evitar cualquier incomodidad o malestar del
paciente tales como ruido o alarmas (por
ejemplo, apagar el monitor).
■ Acompañamiento de los familiares o
allegados al paciente.
■ Apoyo psicológico y espiritual de la familia.
✓✓ Medidas farmacológicas: Los fármacos más
utilizados son los siguientes:
2.5.3. Extubación terminal y retirada de la ventilación
mecánica
Ambos procedimientos forman parte de las medi-
das en la LTSV:
✓✓ Extubación terminal: retirada de tubo endo-
traqueal. Siempre suele asociarse a sedación
o analgesia (sedación anticipada) para evitar
síntomas tales como obstrucción de vía aérea.
Generalmente se produce fallecimiento próxi-
mo a la maniobra.
✓✓ Destete terminal: retirada progresiva de la ven-
tilación mecánica con disminución escalonada
de FiO2 y volumen minuto. Suele ser una me-
dida más aceptada por las familias ya que el
Duración del efecto Perfusión endovenosa
4-9 horas 0,05-0,25 mg/kg/h
3-4 horas 0,5-4 mg/h
0,5-2 horas 0,5-2 µg/kg/h
3-4 minutos* 3-12 µg/kg/h
2-4 horas 3-5 mg/h
10-15 minutos 1-4,5 mg/kg/h
 8 AMIR OPE · Medicina Intensiva
paciente no muestra signos de obstrucción de
vía aérea (21).
3. INDICADORES DE CALIDAD
EN LOS CUIDADOS
AL FINAL DE LA VIDA EN UCI
Medir la calidad resulta esencial para asegurar y
mejorar los cuidados al final de la vida del enfermo
crítico (13)
La SEMICYUC desde el año 2005 ha elaborado in-
dicadores de calidad, que han sido actualizados re-
cientemente e incluyen un número significativo de
estos relacionados con los cuidados al final de la vida
(13,25):
✓✓ Adecuación de los cuidados al final de la vida.
✓✓ Información a los familiares enfermos en el
SMI.
✓✓ Información enfermería a los familiares.
✓✓ Incorporación de las instrucciones previas en la
toma de decisiones.
✓✓ Cumplimentación del “documento de consenti-
miento informado”.
✓✓ Limitación del tratamiento de soporte vital.
✓✓ Traspaso reglado de la información.
✓✓ Síndrome de desgaste profesional.
4.  MARCO LEGAL
✓✓ La Constitución Española (CE) establece en su
artículo 43 el derecho de los ciudadanos a la
protección de la salud y la obligación de los po-  
deres públicos de organizar y tutelar la salud
pública a través de medidas preventivas y de
las prestaciones y servicios necesarios.  
✓✓ Ley 14/1986 del 25 de abril, General de Sani-
dad.
✓✓ Convenio del Consejo de Europa para la protec-
ción de los derechos humanos y la dignidad del
ser humano con respecto a las aplicaciones de  
la biología y de la medicina (Convenio de Oviedo
sobre los derechos del hombre y la biomedici-  
na), suscrito el día 4 de abril de 1997, que entró
en vigor en el reino de España el 1 de enero de
2000.
✓✓ Ley 41/2002 del 14 de noviembre, básica re-
 
guladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de infor-
mación y documentación clínica. Establece que
el paciente “tiene derecho a decidir libremente”  
entre las opciones clínicas disponibles (art.2.3)
y que “tiene derecho a negarse al tratamiento”
(art.2.4). En su artículo 11 regula también las  
llamadas “instrucciones previas” para dejar por
escrito su “voluntad” sobre los cuidados y trata-
mientos que desea recibir en caso de que llegue
a una situación en la que no pueda expresarse.
✓✓ Ley 3/2005 del 23 de mayo de la Comunidad
de Madrid, por la que se regula el ejercicio del
derecho a formular instrucciones previas en el
ámbito sanitario y se crea el registro corres-
pondiente
✓✓ Real Decreto 101/2006 del 16 de noviembre del
Consejero de Gobierno, por el que se regula el
Registro de Instrucciones Previas de la Comu-
nidad de Madrid.
✓✓ Orden 2191/2006 del 18 de diciembre del
Consejero de Sanidad y Consumo, por la que
se ­desarrolla el Decreto 101/2006, por el que
se regula el Registro de Instrucciones Previas
de la Comunidad de Madrid y se establece el
modelo oficial de documento de Instrucciones
Previas.
✓✓ Orden 645/2007 del 19 de abril del Consejero
de Sanidad y Consumo, por la que se regula el
otorgamiento de las Instrucciones Previas, su
modificación, sustitución y revocación ante el
personal al servicio de la Administración.
✓✓ Real Decreto 124/2007 del 2 de febrero, por el
que se regula el Registro nacional de instruc-
ciones previas y el correspondiente fichero de
datos de carácter personal.
✓✓ Ley 4/2017 del 9 de marzo de Derechos y Ga-
rantías de las Personas en el Proceso de Morir
(Comunidad de Madrid).
5.  BIBLIOGRAFÍA
1. Fernández Dorado F, Garro Martínez P. La atención
al final de la vida. XI Conferencia de Expertos de la
SOCMIC 2016.
2. Alliprandini M, Ferrandin A, Fernandes A, Belim
M et al. End-of-life management in intensive care
units: a multicentre observational prospective co-
hort study. Anaesthesiol Intensive Ther. 2019;51
(5): 348-356.
3. Hastings Center. Los fines de la Medicina. Barcelo-
na: Fundación Victor Grífols i Lucas, 2004.
4. Monzón Marín JL, Saralegui Reta I, Abizanda I
Campos R et al. Recomendaciones de tratamiento
al final de la vida del paciente crítico. Med Intensiva
2008; 32(3):121-33
5. Herreros B, Palacios G, Pacho E. Limitación del es-
fuerzo terapéutico. Rev Clín Esp 2012; 212(3): 134-
140.
6. Cabré Pericas L, Solsona Duran JF. Limitación del
esfuerzo terapéutico en medicina intensiva. Med.
Intensiva 2002; 26(6): 304-311.
7. Pérez Pérez FM. Adecuación del esfuerzo terapéu-
tico, una estrategia al final de la vida. Semergen
2016; 42(8): 566-574.
 8.6 · Consideraciones éticas en UCI. Limitación del tratamiento del soporte vital
  8. Abizanda R, Almendros L, Balerdi B et al. Limita-
ción del esfuerzo terapéutico. Encuesta sobre el
estado de opinión de los profesionales de la medi-
cina intensiva. Med intensiva 1994, 18: 100-105
  9. Sprung CL, Oppenheim A. End-of-life decisions in
critical care medicine. Where are we headed? Crit
Care Med. 1998; 26: 200-202.
10. González-Castro A, Azcune O, Peñasco Y et al. Opi-
nión de los profesionales de una unidad de cui-
dados intensivos sobre la limitación del esfuerzo
terapéutico. Rev Calidad Asistencial 2016; 31 (5):
262-266
11. Beauchamp TL, Childress JF. Respect for auto-
nomy, nonmaleficence, beneficence, justice. En:
Beauchamp TL, Childress JF, editors. Principles of
biomedical ethics (4th de.). New York: Oxford Uni-
versity Press, 1999.
12. Siurana Aparici JC. Los principios de la bioética y
el surgimiento de una bioética intercultural. Veritas
2010; 22:121-157
13. Estella A, Saralegui I, Rubio Sanchiz O et al. Puesta
al día y recomendaciones en la toma de decisiones
de limitación de tratamientos de soporte vital. Med.
Intensiva 2019; DOI: 10.1016/j.medin.2019.07.006
14. Leder N, Schwarzkopf D, Reinhart K et al. The vali-
dity of advance directives in acute situations. Dtsch
Arztebl int (2015); 112: 723-729
15. Broggi MA, Lluviá CL, Treils J. Sufrimiento y seda-
ción terminal. Intervención médica y buena muer-
te. Madrid: Laboratorio de Alternativas; 2006. 31-8.
16. Cabré Ll, Abizanda R, Baigorri F et al. y Grupo de
Trabajo de la SEMICYUC. Código ético de la Socie-
dad Española de Medicina Intensiva Crítica y Uni-
dades Coronarias (SEMICYUC). Med Intensiva 2006;
30: 1-5.
17. Sánchez Correas MA, Cuervo Pinna MA, Sánchez
Posada R et al. Guía clínica de sedación paliativa
del PRXPEX. Sociedad Española de Cuidados Pa-
liativos
9
18. Estella A, Velasco T, Saralegui I et al. Cuidados pa-
liativos multidisciplinares al final de la vida en el
paciente crítico. Med. Intensiva 2019; 43: 61-62
19. Mathews KS, Nelson JE. Palliative care in the ICU of
2050: Past is prologue. Intensive Care Med, 2017;
43:1850-1852
20. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica re-
guladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de infor-
mación y documentación clínica. BOE nº 274,
BOE-A-2002-22188. https://www.boe.es/eli/
es/l/2002/11/14/41/con
21. Cottereau A, Robert R, le Gouge A et al. ICU phy-
sicians and nurses perceptions of terminal extu-
bation and terminal weaning: a self -questionnaire
study. Intensive Care Med. 2016 Aug;42(8):1248-57
22. Truog RD, Campbell, ML Curtis JR et al. American
Academy of Critical Care Medicine. Recommenda-
tions for end-of-life care in the intensive care unit:
a consensus statement by the American College
of Critical Care Medicine. 2008 Mar;36(3):953-63.
Erratum in Crit Care Med. 2008 MCrit Care Med.
ay;36(5):1699.
23. Edwards J, Voigt LP, Nelson JE. Ten key points
about ICU palliative care. Intensive Care Med. 2017
Jan;43(1):83-85
24. Bosslet GT, Pope TM, Rubenfeld GD et al. An Ofiicial
ATS/AACN/ACCP/ESICM/SCCM Policy Statement:
Responding of Requests for Potencially Inappro-
priate Treatments in Intensive Care Units. Am J
Respir Crit Care Med (2015); 191:1318-1330
25. Sociedad española de Medicina Intensiva Crítica y
Unidades Coronarias (SEMICYUC). Indicadores de
calidad del enfermo crítico (actualización 2017).
Disponible en https://semicyuc.org/wp-content/
uploads/2018/10/indicadoresdecalidad2017_se-
micyuc_spa-1.pdf