Còdigo 001-FSRT-COVID-19

versiòn 5/5/2020
LOGO aprobado SST- COSST-05-2020
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO DE TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo con la verdad

EMPRESA: RUC:
ÁREA DE TRABAJO: No. Celular

En los últimos 14 días calendarios ha tenido algunos de los siguientes síntomas

SI NO
1. sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. expectoración o flema amarilla o verdosa
4. contacto con personas con un caso confirmado covid-19
5. es mayor de 60 años?
6. es madre gestante?
7. tiene enfermedades cardiovasculares (10.5%), diabetes (7.3%), pulmonar crónica
(6.3%), hipertensión (6.%), cáncer (5.6%), otros estados de inmuno supresión
8. Està tomando alguna medicina cual?
9. cual es su grupo sanguìneo ?
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. he sido informado que de
omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una
falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencia

Fecha: Firma:
Nombre: __________________________________________________

Còdigo 001-FSRT-COVID-19
versiòn 5/5/2020
LOGO aprobado SST- COSST-05-2020
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO DE TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo con la verdad

EMPRESA: RUC:
ÁREA DE TRABAJO: No. Celular

En los últimos 14 días calendarios ha tenido algunos de los siguientes síntomas

SI NO
1. sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. expectoración o flema amarilla o verdosa
4. contacto con personas con un caso confirmado covid-19
5. es mayor de 60 años?
6. es
7. madre
tiene gestante? cardiovasculares (10.5%), diabetes (7.3%), pulmonar crónica
enfermedades
(6.3%), hipertensión (6.%), cáncer (5.6%), otros estados de inmuno supresión
8. Estàlos
Todos tomando alguna medicina
datos expresados cual?
en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. he sido informado que de
9. cual es su grupo sanguìneo ?
omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una
falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencia

Fecha: Firma:
Nombre: ______________________________________________