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 Bloque 1 INFECCIOSAS
4.  Neumonía comunitaria
1. Introducción y orientación al estudio..... 1
2. Neumonía adquirida
en la comunidad (NAC).............................. 1
3.  Neumonía por Legionella.......................... 4
4.  Absceso pulmonar..................................... 5
5. Nocardia....................................................... 5
6.  Neumonía por gripe................................... 5
7. Bibliografía.................................................. 7
1. INTRODUCCIÓN Y ORIENTACIÓN
AL ESTUDIO
Se trata de un tema relevante por la frecuencia de
dicha patología que debes estudiar al completo. Entre
los epígrafes más relevantes del tema hay que desta-
car el diagnóstico y el tratamiento.
2. NEUMONÍA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD (NAC)
2.1.  Introducción y adquisición
La neumonía adquirida en la comunidad es una
infección aguda del parénquima pulmonar que se ori-
gina fuera del contexto hospitalario. El 25-35% de los
casos ingresa en el hospital, y hasta un 10% en UCI.
El riesgo de desarrollar una neumonía aumenta
cuando los mecanismos de defensa pulmonar están
especialmente disminuidos, como sucede en pacien-
tes ancianos, fumadores, alcohólicos, desnutridos,
infección viral previa, enfermedades crónicas (EPOC,
DM, cardiopatías, neoplasias, demencias,…) e inmu-
nodeprimidos (esplenectomizados, VIH, corticoterapia
crónica,…).
2.1.1.  Vías de entrada
✓✓ Con diferencia, la vía de entrada más frecuente
en la neumonía bacteriana es la microaspira-
Ilduara Pintos
ción de las secreciones orofaríngeas coloniza-
das por microorganismos patógenos (Strepto-
coccus pneumoniae, Haemophilus influenzae).
✓✓ La vía hematógena ocurre en las neumonías en
el contexto de endocarditis e infecciones de ca-
téteres endovenosos, UDVP (S. aureus).
✓✓ La aerosolización es la vía de entrada a los pul-
mones para M. tuberculosis, Legionella, Coxiella
burnetii y virus respiratorios.
2.2. Etiología
✓✓ Streptococcus pneumoniae es la causa más
frecuente de neumonía (independientemente
del perfil del paciente) seguido de Mycoplasma
pneumoniae,Legionella spp. y Chlamydia pneu-
moniae.
✓✓ En la franja de 5-18 años, Mycoplasma pneu-
moniae parece ser más prevalente (sobre todo
régimen cerrado en un espacio pequeño como
campamentos).
✓✓ En menores de 6 meses, C. trachomatis y el VRS
son los microorganismos más frecuentes.
✓✓ Enterobacterias, Pseudomonas y S. aureus: más
frecuentes en ancianos, diabéticos, estancia en
UCI, hospitalizaciones frecuentes, EPOC en tra-
tamientos habituales con ciclos de esteroides y
antibioterapia durante las agudizaciones.
✓✓ C. psitacci asociado a contacto con aves.
✓✓ C. burnetii habrá que sospecharla cuando se
asocie hipertransaminasemia.
✓✓ Rhodococcus equi asociado a contacto con ca-
ballos en pacientes inmunodeprimidos.
✓✓ Legionella pneumophila: se presenta en cúmu-
los de casos en hoteles, balnearios o edificios.
✓✓ Klebsiella pneumoniae: se asocia al alcoho­
lismo.
✓✓ Anaerobios: asociado a patología neurológica,
deterioro del nivel de conciencia, disfagia (fre-
cuentes broncoaspiraciones).
 2 AMIR OPE · Medicina Intensiva
2.3. Clínica
Clásicamente se han clasificado las neumonías
como “típicas”, refiriéndose a aquellas que se presen-
taban como cuadro agudo recortado con fiebre, dolor
pleurítico, tos productiva purulenta, infiltrado seg-
mentario o lobar alveolar y disnea, cuyo ejemplo ar-
quetípico sería la neumonía neumocócica frente a las
“atípicas”, en las que no se daba una clínica tan florida
como la descrita, predominando infiltrados pulmona-
res intersticiales, tos seca, cuadros más subagudos y
cuyo ejemplo prototípico sería la neumonía por Myco-
plasma. En la realidad, la mayoría de bacterias, por
ejemplo, Legionella pneumophila, pueden dar cuadros
clasificables en uno u otro grupo.
2.4. Diagnóstico
2.4.1.  Radiografía de tórax
Requerida para el diagnóstico de neumonía. No
siempre aparece el infiltrado desde el inicio (de he-
cho si presenta clínica muy sugestiva, se recomienda
iniciar tratamiento antibiótico y repetir la radiografía
en 24-48 horas). La radiografía nos permite valorar
la extensión, localización, complicaciones (derrame
pleural, cavitación, afectación multilobular), enferme-
dades pulmonares asociadas, y orienta hacia el diag-
nóstico etiológico. La resolución radiológica puede
tardar entre 4-12 semanas.
2.4.2.  Pruebas de laboratorio
✓✓ Gasometría arterial, para valorar la severidad
de la neumonía.
✓✓ Procalcitonina útil como diagnóstico (VPN), se-
guimiento y pronóstico, ya que sus niveles se
correlacionan con replicación bacteriana.
✓✓ En la analítica puede objetivarse leucocitosis
que se normaliza en unos días tras tratamiento
correcto. La leucopenia indica peor pronóstico.
2.4.3.  Pruebas invasivas
Se recomienda realización de fibrobroncoscopia
en neumonías graves y/o con mala respuesta al tra-
tamiento.
2.4.4.  Diagnóstico microbiológico
✓✓ Hemocultivo: es una prueba poco rentable por-
que las NAC no cursan habitualmente con bac-
teriemia, pero deben extraerse siempre al ser
una técnica barata, muy poco agresiva, y que
potencialmente puede ser de gran importancia
diagnóstica. La neumonía neumocócica es bac-
teriémica en menos de un 20% de casos, pero
la presencia de esta empeora el pronóstico del
paciente. Se recomienda realizarlos en NAC
graves y en inmunodeprimidos.
✓✓ Gram y cultivo de esputo: para su valoración
debe ser representativo de las vías respirato-
rias bajas, por lo que se valora que tenga más
de 25 PMN y menos de 10 células epiteliales
por campo.
✓✓ Detección de antígenos bacterianos en orina:
pueden permanecer positivas semanas tras
inicio de la antibioterapia.
■ La prueba diagnóstica más utilizada actual-
mente para Legionella es la detección de an-
tígeno en orina, que sólo es positiva para el
serogrupo 1 de L. pneumophila (70% de casos
NAC, en menor proporción neumonías noso-
comiales).
■ La detección de antígeno de S. pneumoniae en
orina tiene alta sensibilidad y especificidad
siendo mayor si la neumonía cursa con bac-
teriemia.
✓✓ PCR: sobre frotis nasofaríngeo se utiliza para
la detección de virus respiratorios (gripe, VRS
y parainfluenza).
✓✓ Serología: permite el diagnóstico retrospectivo
en determinadas etiolwogías: M. pneumoniae,
C. pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella, C.
burnetii.
2.5. Pronóstico
El signo clínico aislado más útil para valorar la se-
veridad de una neumonía es una frecuencia respirato-
ria >30/min en una persona sin enfermedad pulmonar
subyacente.
La tasa de mortalidad es más alta en la neumonía
por P. aeruginosa (>50%), seguida por Klebsiella, E. coli,
S. aureus y Acinetobacter (30-35%).
2.5.1.  Escala CURB-65
La escala CURB-65 es de fácil aplicación, asignan-
do un punto a cada uno de los parámetros:
✓✓ Confusión.
✓✓ Urea: >42 mg/dl o BUN >20 mg/dl.
✓✓ Respiración: frecuencia mayor a 30
respiraciones por minuto.
✓✓ Presión sanguinea (Blood pressure): sistólica
<90 mmHg o diastólica <60 mmHg.
✓✓ Edad mayor a 65 años.
En caso de 1 o 2 puntos se recomienda observación
o ingreso, en caso de 3 o más puntos ingreso y se re-
comienda valoración por UCI.
2.5.2.  Escala Pneumonia Severity Index (PSI)
El Pneumonia Severity Index (PSI) elaborada por
FINE, combina 20 variables de morbilidad, datos en ex-
ploración física, radiológicos y datos de laboratorio que
clasifica el riesgo de mortalidad a los 30 días en 5 cla-
ses (ver tabla 1). Se debe tener en cuenta que la escala
 1.4 · Neumonía comunitaria 3

 Tabla 1.  Pneumonía Severuty Index (PSI)  Tabla 2.  Criterios adicionales y factores de riesgo que
condicionan el ingreso de los pacientes con PSI I-III
Factor Puntuación
Edad hombres años ✓ PaO2 < 60 mmHg o saturación de O2 por pulsioxime-
tría < 90%.
Edad mujeres años -10 ✓ Evidencia de una comorbilidad descompensada.
Asilo o residencia Sumar 10 ✓ Derrame pleural (encapsulado, de > 2 cm en la radio-
grafía de tórax en posición de decúbito lateral) o ca-
Neoplasia Sumar 30 vitación.
Hepatopatía Sumar 20 ✓ Afectación radiológica multilobular o bilateral.
ICC Sumar 10 ✓ Sepsis o shock séptico.
✓ Gran probabilidad o sospecha de bacteriemia por la
Enfermedad cerebrovascular Sumar 10
situación clínica y/o procalcitonina > 1 ng/ml.
Enfermedad renal Sumar 10 ✓ Situaciones o factores que impiden el correcto trata-
miento domiciliario como intolerancia oral, problemas
Alteración de la conciencia Sumar 20
sociales
FR 30/min Sumar 20 ✓ Falta de respuesta al tratamiento antibiótico previo
TAS <90 mmHg Sumar 20 (después de 72 horas de haber iniciado un tratamiento
antibiótico adecuado ante la existencia de un empeo-
Temperatura <35 o >40ºC Sumar 15 ramiento clínico o radiológico).
FC>125/min Sumar 10
pH arterial <7.35 Sumar 30
2.5.3. Criterios ATS/IDSA 2007 de ingreso en UCI
Urea >64 mg/dL Sumar 20 de las neumonías adquiridas en la comunidad
Na <130 mEq/L Sumar 20 ✓✓ Criterios mayores:
Glucosa >250 mg/dL Sumar 10 ■  Necesidad de ventilación mecánica.
Hematocrito <30% Sumar 10 ■  Shock séptico que precisa vasopresores.

pO2 <60 mmHg Sumar 10

✓✓ Criterios menores:
■ PAS < 90 mmHg
Derrame pleural Sumar 10
(que requiere fluidoterapia agresiva).
■ Afectación multilobar
Grupo Mortalidad Sitio
Puntos (afectación 2 o más lóbulos) o bilateral.
de riesgo % de cuidados
■ Frecuencia respiratoria >30 rpm.
I (Bajo) <51 0,1 Domicilio* ■ Confusión/desorientación.
■ Urea >44 mg/dl o BUN >20 mg/dl.
II (Bajo) ≤ 70 0,6 Domicilio* ■ PaO2/FiO2 <250 mmHg.
III (Bajo) 71-90 2,8 Observar en ■ Leucopenia < 4.000/mm3.
Urgencias* ■ Trombocitopenia < 100.000/mm3.
■ Hipotermia (temperatura < 36ºC)
IV (Alto) 91-130 8,2 Hospitalario
en planta Se debe cumplir un criterio mayor o tres menores
(valorar UCI) para indicar su ingreso en UCI.
V (Alto) > 130 29,2 Hospitalario
en planta
(valorar UCI) 2.6. Tratamiento
*  Valorar criterios adicionales de la Tabla 2 y considerar Observación/ En la mayoría de las ocasiones el tratamiento de
Ingreso.
las NAC se realiza de forma empírica, posteriormente
si se identifica el agente etiológico se hará tratamiento
dirigido. Cualquier tratamiento empírico frente a una
PSI infraestima la gravedad en pacientes jóvenes con NAC debe cubrir neumococo por ser la causa más fre-
hipoxemia y no valora otros criterios de gravedad como cuente. No obstante, según la sospecha clínica y la gra-
la afectación bilateral, la sepsis, la cavitación radioló- vedad del cuadro o necesidad de ingreso se estable-
gica o la afectación multilobar, por lo que en pacientes cen diferentes pautas terapéuticas. Los pacientes que
con Fine I a III se deben de valorar criterios adicionales por su buena situación clínica van a tratarse de forma
que indican ingreso a pacientes con bajo riesgo con la ambulatoria se tratan con una quinolona (levofloxaci-
Escala de Fine o PSI modificado (PSIm) (ver tabla 2). no) o con un betalactámico (amoxicilina, cefditoreno)
 4 AMIR OPE · Medicina Intensiva
en monoterapia, pudiéndose asociar macrólido 3 días
si existe sospecha de neumonía atípica. En España,
la tasa de resistencia del neumococo a macrólidos
es muy elevada (25%), por lo que no se aconsejan en
monoterapia (excepto para neumonías atípicas). Los
pacientes que presentan criterios de ingreso pueden
tratarse con la asociación de betalactámico + macró-
lido o bien quinolona en monoterapia. Los pacientes
con criterio de ingreso en UCI deben recibir biterapia
con betalactámico + azitromicina o bien betalactámi-
co + quinolona respiratoria. Además en cualquiera de
las situaciones previas debe considerarse las caracte-
rísticas individuales de cada paciente. El tratamiento
debe durar entre 5-7 días en pacientes ambulatorios.
Los macrólidos se emplean en pautas de 3 días. Pa-
cientes ingresados se recomienda completar hasta
7-10 días.
En pacientes con riesgo para Pseudomonas (EPOC
avanzada, bronquiectasis generalizadas, ciclos anti-
bióticos previos repetidos en último año, corticotera-
pia…) se debe plantear el uso de piperacilina/tazobac-
tam, cefepime o bien meropenem o imipenem y añadir
quinolona o aminoglucósido.
En caso de sospecha de S. aureus (neumonía ca-
vitada/necrosis, infección por influenza simultánea,
neutropenia…) se debe añadir linezolid o vancomicina.
Las neumonías de origen aspirativo representan
el 5-15% de las neumonías adquiridas en la comu-
nidad). Son factores de riesgo: la disfagia, sonda na-
sogástrica, enfermedades neurológicas, desórdenes
de la motilidad esofágica, boca séptica, antecedentes
de pérdida de conciencia… Con respecto a la etiología
los aislamientos más frecuentes son: neumococo, H.
influenzae, enterobacterias, Pseudomonas, S. aureus,
anaerobios… Por lo tanto el tratamiento debe cubrir
además de neumococo, los anaerobios y gram negati-
vos (aspiración de contenido gástrico). Siendo de elec-
ción amoxicilina con clavulánico, ertapenem, piperaci-
lina – tazobactam, clinidamicina o moxifloxacino.
2.6.1. Pauta de tratamiento en pacientes
sin criterio de ingreso
✓✓ Amoxicilina 500-1000 mg cada 8 horas 7 días
o Amoxicilina – Clavulánico 875/125 mg/8h +/-
(Claritromicina 500 mg/12h 7 días o Azitromi-
cina 500 mg/24h 3-5 días).
✓✓ o Si antígeno de neumococo positivo la monote-
rapia con betalactámico es suficiente.
✓✓ Levofloxacino 500 mg / 24 horas o Moxifloxaci-
no 400 mg/24 horas 5-7 días.
2.6.2. Pauta de tratamiento en pacientes
con criterios de ingreso en hospitalización
✓✓ Ceftriaxona 1-2g/24h o Cefotaxima 2 g / 8h
7 -10 días + Claritromicina 500 mg/12h o Azi-
tromicina 500 mg/24 h 3-5 días.
✓✓ Levofloxacino 500 mg / 24 horas o Moxifloxaci-
no 400 mg/24 horas 7-10 días
2.6.3. Antibioterapia en pacientes con criterios
de ingreso en UCI
✓✓ Ceftriaxona 2g/24h o Cefotaxima 2g/8h 10-14
días + Claritromicina 500 mg/12h o Azitromici-
na 500 mg/24 h
✓✓ Ceftriaxona 2g/24h o Cefotaxima 2g/8h 10-14
días + Levofloxacino 500-1000 mg / 24 horas o
Moxifloxacino 400 mg/24 horas 10-14 días
2.7. Complicaciones
El empiema es la complicación más frecuente de la
neumonía neumocócica, ocurre en el 2% de los casos.
La persistencia de fiebre tras 4-5 días de tratamiento
antibiótico apropiado en una neumonía sugiere em-
piema. La causa más frecuente es neumococo, segui-
do por Haemophilus, S. aureus y S. pyogenes. De las
neumonías producidas por S. pyogenes, hasta el 50%
presentan empiema (pero las neumonías por neumo-
coco son mucho más frecuentes que las producidas
por S. pyogenes).
Aproximadamente, 40% de pacientes hospitaliza-
dos por neumonía comunitaria presentan derrame
pleural demostrable por técnicas de imagen. Si el ta-
maño es >1 cm debe hacerse punción, y el líquido ha
de ser drenado si presenta al menos una de las si-
guientes características: pus macroscópico, pH <7,20,
glucosa <40 mg/dl, LDH >1000 U/L o si el Gram o el
cultivo es positivo.
La enfermedad neumocócica invasiva es la pre-
sencia de neumococo en sangre, LCR u otro fluido
normalmente estéril (meningitis, pleuritis, artritis,
peritonitis y pericarditis) con alta mortalidad.
3.  NEUMONÍA POR LEGIONELLA
Legionella es un habitante ubicuo de medios acuá-
ticos. La aerosolización a partir de contenedores de
agua, incluyendo nebulizadores y humidificadores es
la vía predominante de entrada.
Legionella es responsable del 10-50% de neumo-
nías nosocomiales si el sistema de agua del hospital
está colonizado por la bacteria. Debe sospecharse Le-
gionella como causa de una neumonía si el paciente ha
estado hospitalizado en los días previos.
Los factores de riesgo más comunes para la neu-
monía por Legionella son el tabaco, enfermedad pul-
monar crónica, edad avanzada e inmunosupresión
(incluyendo tratamiento con glucocorticoides).
3.1. Clínica
Hay dos formas de presentación de la enfermedad:
✓✓ Fiebre de Pontiac. Cursa como un cuadro cata-
rral que remite espontáneamente en 2-5 días.

✓✓ Neumonía (enfermedad de los legionarios). In-
distinguible de otras neumonías, suele ser más
severa y requerir hospitalización. Puede produ-
cir fiebre alta, tos seca, diarrea, hiponatremia,
hematuria y confusión. El periodo de incuba-
ción es 2-10 días.
3.2. Diagnóstico
La prueba diagnóstica más utilizada actualmente
para Legionella es la detección de antígeno en orina,
que detecta el serogrupo 1 de L. pneumophila, el cual
constituye el 70%-80% de las neumonías por Legione-
lla. Es positiva hasta 2 meses después de la infección.
La tinción de Gram del esputo muestra abundantes
neutrófilos pero no se ven bacterias. La tinción con an-
ti-cuerpos fluorescentes (IFI) es específica pero poco
sensible. El método definitivo es el cultivo en medio
BCYE.
3.3. Tratamiento
El tratamiento de elección son las quinolonas res-
piratorias (levofloxacino, moxifloxacino). También son
activos los macrólidos.
3.4. Prevención
Desinfección por sobrecalentamiento a 70-80º y
dejar correr el agua durante 30 minutos a través de
los grifos.
4.  ABSCESO PULMONAR
La mayoría de los abscesos pulmonares secun-
darios a aspiración se deben a una combinación de
bacterias aerobias y anaerobias procedentes de la
flora oral. La presentación clínica es habitualmente
insidiosa, con pérdida de peso, quebrantamiento del
estado general, sudoración nocturna, fiebre y tos pro-
ductiva. Es típica una intensa halitosis. Radiológica-
mente, se expresa como zona condensada con nivel
hidroaéreo. No es necesario puncionar ni drenar los
abscesos pulmonares, ya que responden bien a trata-
miento antibiótico. El tratamiento antibiótico debe cu-
brir anaerobios en pautas largas (6-8 semanas). Son
pautas válidas amoxicilina-clavulánico a altas dosis,
clindamicina, ertapemen, moxifloxacino. El uso de me-
tronidazol en lugar de clindamicina no se recomienda
ya que siendo igualmente activos frente anaerobios,
muestra menor actividad frente estreptococos mi-
croaerófilos presentes en la cavidad oral.
1.4 · Neumonía comunitaria 5
5.  NOCARDIA
Nocardia es un género de bacilos grampositivos.
Son bacterias saprofitas ambientales y se pueden ais-
lar en el suelo, el polvo en suspensión y el agua, sien-
do especialmente abundantes en lugares con detritus
orgánicos.
Raramente producen patología en inmunocompe-
tentes pero son una causa de infección en pacientes
inmu-nodeprimidos (trasplantados, VIH con <250 CD4,
neoplasias hematológicas, tratamiento corticoideo
crónico, etc.) y pacientes con neuropatías crónicas
graves.
Se adquiere por inhalación. Produce una neumonía
de presentación subaguda con síntomas inespecíficos
(febrícula, hiporexia, pérdida de peso) y puede presen-
tar casi cualquier patrón radiológico aunque los nódu-
los con tendencia a la cavitación son habituales (que
plantean diagnóstico diferencial con tumores). Puede
haber empiema en un 25%. Hasta en el 50% de los
casos de produce diseminación de la infección fuera
de los pulmones, siendo el lugar más habitual el SNC
(en forma de abscesos cerebrales), pero también es
posible la diseminación a piel y partes blandas, hue-
so o riñón. Los abscesos cutáneos pueden fistulizar
y drenar pus. Hasta en un 20% de los pacientes con
enfermedad diseminada no se halla afectación pul-
monar evidente. La mortalidad es elevada sin trata-
miento adecuado.
5.1. Diagnóstico
Al examen microscópico del esputo, se observan
filamentos retorcidos, ramificados, gram positivos,
ácido-alcohol resistentes cuando se usa una decolo-
ración débil (Ziehl-Nielsen y Kinyoun modificados).
La Nocardia crece bien en los cultivos habituales
para bacterias, hongos y micobacterias, pero son de
crecimiento lento (pueden requerir hasta dos semanas).
5.2. Tratamiento
Las sulfamidas (cotrimoxazol) son el tratamiento de
elección. Otras opciones de tratamiento oral son minoci-
clina, amoxicilina-clavulánico o linezolid. El tratamiento
es prolongado, habitualmente de 12 meses en formas
diseminadas y/o en pacientes inmunodeprimidos.
6.  NEUMONÍA POR GRIPE
6.1. Epidemiología
El virus influenza es un virus ARN perteneciente a
la familia Orthomyxoviridae, y se distinguen tres tipos,
 6 AMIR OPE · Medicina Intensiva
A, B y C. En la envoltura vírica se encuentran dos glu-
coproteínas: la hemaglutinina (H), que se une a recep-
tores en la membrana de la célula diana permitiendo
la infección de la misma; y neuraminidasa (N), que fa-
cilita la liberación de los viriones. El tipo A además de
causar las epidemias más severas, es el único capaz
de generar pandemias, que suceden de forma cíclica
cada 20-30 años. La aparición de cambios antigénicos
mayores tras fenómenos de reordenamiento genético
es el origen de los virus pandémicos. Las variaciones
antigénicas menores (deriva antigénica) pueden ocu-
rrir en virus de tipos A y B, se deben a mutaciones
puntuales y se relacionan con los brotes epidémicos
estacionales. Las epidemias de gripe ocurren solo du-
rante los meses de invierno tanto en hemisferio nor-
te como en el sur, estando la población parcialmente
inmunizada por exposición previa a cepas parecidas.
La transmisión del virus se produce al ser eliminado
en las secreciones respiratorias, el mecanismo funda-
mental de transmisión es por vía aérea, llegando a las
mucosas respiratorias. Las personas son contagiosas
desde el día antes del inicio de los síntomas hasta 3-4
días después.
6.2. Clínica
La gripe tiene un periodo de incubación entre 1 y
4 días por lo que es fácil de identificar la fuente de
contagio. El cuadro típico de gripe comienza de for-
ma abrupta, con fiebre, cefalea, malestar, mialgias y
postración, seguidos días después de tos y escozor
faríngeo. Algunos virus producen también náuseas,
vómitos y/o diarrea en una proporción significativa de
casos. En casos no complicados se resuelve espontá-
neamente en menos de 1 semana. Puede persistir la
tos y la astenia varias semanas.
6.3. Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son la bron-
quitis aguda, la traqueítis, la neumonía y miositis en-
tre otras. Las complicaciones de la gripe se presentan
sobre todo en pacientes con comorbilidad previa (ver
tabla 3).
6.3.1. Neumonía
La neumonía viral gripal primaria es la menos
frecuente, pero la más grave (elevada mortalidad). El
embarazo también aumenta el riesgo sobre todo en el
segundo y tercer trimestre de embarazo. La neumo-
nía bacteriana secundaria es causada más frecuente-
mente por S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae, es
más frecuente en enfermos cardiopulmonares y an-
cianos. En muchos casos la neumonía es mixta (vírica
y bacteriana), menos severa que la neumonía vírica
primaria.
 Tabla 3.  Pacientes con alto riesgo de desarrollar
complicaciones por gripe.
1.  Personas ≥65 años.
2. Personas con alto riesgo de desarrollar complica-
ciones de la gripe:
✓ Enfermedades crónicas cardiovasculares (ex-
cluyendo la HTA aislada), pulmonares (EPOC,
asma...), hepatitis (cirrosis) y renales (ERC).
✓ Enfermedades metabólicas, incluida diabetes me-
llitus y obesidad mórbida.
✓ Hemoglobinopatías y anemias.
✓ Inmunodeprimidos (asplénicos, VIH, trasplanta-
dos...).
✓ Enfermedades neuromusculares graves.
✓ Residentes en instituciones cerradas que padezcan
procesos crónicos.
✓ Niños/as y adolescentes (de 6 meses a 18 años)
que reciben tratamiento prolongado con AAS.
✓ Mujeres embarazadas en cualquier trimestre de
gestación.
6.3.2.  Otras complicaciones
✓✓ Otras complicaciones respiratorias de la gripe
son: exacerbación de broncopatía obstructiva
crónica y de asma bronquial, sinusitis y otitis
media. Los pacientes con EPOC y con asma
presentan exacerbaciones de su enfermedad
de base y además presentan mayor riesgo de
neumonía tras la infección por la gripe. Gran
parte de las agudizaciones de EPOC son por in-
fecciones víricas, un cuarto por gripe.
✓✓ Síndrome de Reye: es una complicación seve-
ra en niños, relacionada con la toma de ácido
acetil salicílico.
✓✓ Otras: miocarditis, pericarditis, encefalitis, mie-
litis transversa y síndrome de Guillain-Barré.
6.4. Diagnóstico
Durante la época de epidemia, un cuadro respira-
torio con fiebre aguda puede diagnosticarse de gripe
con alta probabilidad solo con criterios clínicos. Se
debe realizar prueba de confirmación en aquellos pa-
cientes en los que el resultado vaya a influir en las
decisiones terapéuticas.
La muestra de elección es el lavado nasofaríngeo,
la RT - PCR es la prueba de elección siendo sensible
específica y rápida.
Tienen indicación de realizar pruebas diagnósticas
durante época de epidemia:
✓✓ Pacientes con cuadro respiratorio agudo (febril
o no) que requiere hospitalización.
✓✓ Pacientes con alto riesgo de complicaciones
por gripe (tabla 3) que presentan cuadro com-
 1.4 · Neumonía comunitaria 7

patible con gripe, neumonía o síntomas respi-
ratorios inespecíficos.
✓✓ Pacientes con exacerbación de enfermedad
cardiaca o pulmonar crónica, ya que la causa
de la exacerbación puede ser la gripe.
✓✓ Pacientes hospitalizados que desarrollan un
cuadro respiratorio agudo (febril o no) sin un
diagnóstico alternativo claro.
crólido para cobertura de S. aureus, S. pneumoniae, S.
pyogenes y H. influenza:
✓✓ En pacientes con gripe confirmada que presen-
tan infección grave (neumonía, fracaso respira-
torio, hipotensión).
✓✓ En pacientes con deterioro clínico después de
una mejoría inicial, sobre todo en aquellos que
están en tratamiento antiviral.

Tienen indicación de realizar pruebas diagnósticas

fuera de la época de epidemia, aquellos pacientes con
cuadro agudo respiratorio (febril o no) que presenta
antecedente epidemiológico: contacto con persona
diagnosticada de gripe, contacto con un brote de cua-
dro respiratorio agudo sin causa clara y viaje reciente
de área con brote de gripe.
6.5. Tratamiento
6.5.1.  Tratamiento antiviral
Existen dos clases de antivirales:
✓✓ Los inhibidores de la neuraminidasa: zanami-
vir, oseltamivir y peramivir, que presentan acti-
vidad frente influenza A y B.
✓✓ Los adamantanos: amantadina y rimantadina
que solo presentan actividad frente influenza A
por lo que no se recomienda su uso.
Aunque el uso de oseltamivir es controvertido si se
inicia dentro de las primeras 48 horas desde el inicio
de los síntomas acortar la duranción de la sintomato-
logía, el riesgo de complicaciones y la hospitalización,
además puede disminuir la mortalidad en los pacien-
tes de alto riesgo.
6.5.2.  Indicaciones de inicio de tratamiento antiviral
En caso de indicación de tratamiento se debe ini-
ciar cuanto antes (infección documentada o sospecha-
da) e independientemente de la historia de vacunación
en los siguientes casos:
✓✓ Personas de cualquier edad que requieren in-
greso independientemente de la duración de
los síntomas de la gripe.
✓✓ Pacientes ambulatorios con infección grave o
alto riesgo de complicación (tabla 3).
6.6. Prevención
Durante la hospitalización está indicado el aisla-
miento respiratorio del paciente con mascarilla qui-
rúrgica. El personal sanitario que lo atiende también
debe tomar las medidas adecuadas de aislamiento
tanto respiratorio (mascarilla quirúrgica) como de
contacto (incluida la higiene de manos). Si es preci-
so el tratamiento broncodilatador, se recomienda su
administración de forma inhalada. Se deben evitar en
lo posible las nebulizaciones, que favorecen la dise-
minación de la infección. En caso de realizar procedi-
mientos que impliquen la generación de aerosoles se
recomienda mascarilla de partículas.
7.  BIBLIOGRAFÍA
1. Manual AMIR Infecciosas y Microbiología 12.ª Ed.
Editorial Academia de Estudios MIR.
2. Menéndez R, Torres A, Aspa J. Neumonía adquiri-
da en la comunidad. Nueva normativa de la Socie-
dad Española de Nuemología y Cirugía Torácica
(SEPAR). Arch Bronconueumol. 2010. 46(10);543-
558.
3. Lionel A. Mandell, MD, Michael S. Aspiration penu-
monia. N Engl J Med 2019. 380:651-63.
4. Clinical Practice Guidelines by the Infectious
Diseases Society of America: 2018 Update on
Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and
Institutional Outbreak Management of Seasonal
Influenza. 2018. Clinical Infectious Diseases, Vo-
lume 68, Issue 6, 15 March 2019, Pages e1–e47.

6.5.3. Pauta
La pauta de elección es oseltamivir 75 mg oral
cada 12 horas durante 5 días o zanamivir 10mg dos
inhalaciones dos veces al día. El zanamivir puede pro-
ducir hiperreactividad bronquial por lo que se debe
de tener precaución en asma y en EPOC y no se debe
administrar nebulizado o asociada a ventulación me-
cánica.
Se debe añadir tratamiento antibiótico empírico
con amoxicilina-clavulánico combinado con un ma-