SISTEMA RESPIRATORIO I

En los requisitos técnicos debemos hacer una lectura sistemática de una rx de tórax, debido a la
trascendencia que tiene este tipo de estudio. Estos procedimientos se realizan con mayor
frecuencia en todos los servicios de salud (consulta externa, emergencia, hospitalización).

REQUISITOS TÉCNICOS DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Vemos una rx de tórax

postero-anterior. Recordemos que la adquisición de este procedimiento lo realiza el tecnólogo
médico.

Para que una rx sea aceptable debe tener

los siguientes parámetros:
1. CONTRASTE: Clara diferenciación entre
Hueso [radiopaco] y aire [radiolúcida] (blanco
y negro). Debe haber un contraste en las
estructuras de los campos pulmonares (en los
pulmones los alveolos tienen aire, es por ello
que se notan radiolúcido o transparente)
2. SIMETRIA: Debe haber una simetría del borde
medial de las clavículas equidistantes de la
línea media corporal (la distancia debe ser
similar). Debemos trazar la LM de manera que
sean equidistantes de la línea media respecto
a las clavículas.
Si hubiera una asimetria nos podria generar
algunos artefactos y por ende damos una
lectura erronea. Hemidiafragma
3. INSPIRACIÓN MAXIMA: El extremo anterior del sexto arco costal o también el 9-10mo
posterior debe estar a nivel del hemidiafragma. Al momento del procedimiento el paciente
debe inspirar (mantener el aire con una apnea de 10-15 seg) para que se airén los pulmones,
y en ese momento se toma la rx.
4. CENTRAJE: a nivel de sexta vertebra dorsal (D6), a nivel de los hilios (D5). LM también pasa
por la parte central de este parámetro.
5. PENETRACION: ver hasta vertebra dorsal 4 (D4) y vasos retrocardiacos. Nos permite
visualizar muy tenuemente la columna vertebral (radiopaco).
Aquí el tecnólogo debe utilizar un kilovoltaje de 60 u 80kv para capturar el contraste, sino los
pulmones salen muy radiolúcida (muy penetrada) o muy blandos (da más visualizan de las
estructuras que tienen densidad de tejido blando o cálcica)
6. ESCAPULAS PROYECTADAS FUERA DE LOS CAMPOS PULMONARES. Si el paciente
no pega bien los hombros hacia atrás, puede que las escapulas vayan a ensombrecer los
campos pulmonares.
LM: Línea media vertebral
P: pulmón
C: costilla
Nota: la proyección es una PA, que es más importante ya que los pulmones se encuentran más
posteriores, entonces los rx van de atrás hacia adelante. Es por ello que se visualizan mejor los
arcos costales posteriores.
ESTUDIO SISTEMÁTICO DEL TÓRAX:
Evaluar sucesivamente:
1. TÉCNICA: que haya una buena asimetría,
buen centraje, buena inspiración, penetración
y contraste; para así catalogar que la
adquisición ha sido técnicamente aceptable.
2. Evaluar HUESOS Y TEJIDOS BLANDOS DE
LA PARED:
- Por ejemplo, en las estructuras óseas
visualizamos lesiones osteoblasticas,
osteoliticas, fracturas, tumores óseos,
metástasis, etc.
- En los tejidos blandos evaluamos el TCSC
(ej. La rx corresponde a una paciente
mujer y se pueden visualizar las mamas)
3. TRÁQUEA Y MEDIASTINO:
- La tráquea tiene que estar completamente
central (ligeramente radiolucida). Es importante esta estructura ya que veremos, por
ejemplo, que en casos de atelectasia, derrames pleurales o lesiones nodulares esta
estará desplazada, lo que nos permitirá postular un determinado patrón.
- La técnica ideal para visualizar el mediastino es la TC computada, pero indirectamente
con una proyección lateral también se puede evaluar el mediastino anterior, medio y
posterior.
4. SENOS COSTODIAFRAGMATICOS (A) Y CARDIOFRENICOS (B):
- Costodiafragmaticos: tienen referencia con el diafragma, deben ser de forma aguda,
completamente libre y radiolucida.
- Cardiofrenicos: hay una ligera opacidad que corresponde a la VCI
5. HEMIDIAFRAGMAS: Derecho (D) Izquierdo (I)
6. CORAZÓN Y GRANDES VASOS: En el corazón se visualizan los bordes de:
- Pulmón derecho: aurícula derecha
- Pulmón izquierdo: el cayado de la aorta, arteria pulmonar, aurícula izquierda y ventrículo
izquierdo
Cualquier alteración en los bordes nos permite postular alguna alteración. Sin embargo, la
técnica ideal para evaluar el corazón es la ecocardiografía.
En los grandes vasos visualizamos los bordes de las arterias pulmonares derecha e
izquierda, arteria lobar inferior (a nivel de AP), cayado de la aorta, VCS y tronco
braquiocefálico
7. HILIOS PULMONARES: Derecho (D) e Izquierdo (I) (debemos compararlos). Los hilios van
a estar conformados por la arteria pulmonar derecha y la arteria pulmonar izquierda (arterias
se visualizan radiopacas). Esto significa que patológicamente podemos ver el bronquio
izquierdo y derecho.
8. PARENQUIMA PULMONAR (derecho e izquierdo): Tienen la característica de la
radiotransparencia o radiolucidez; y desde los hilios van ramificándose y distribuyendo los
vasos (arterias), de mayor a menor calibre, solo hasta las 2/3 partes, ya que el tercio externo
se observa más radiolucidos. Solo se visualizan arterias. El tejido intersticial, la pleura y los
bronquios no.
SIGNOS ELEMENTALES EN PATOLOGÍA PULMONAR:
 Radiopacidad: se visualizan de color blanco
 Radiotransparencia o radiolucidez: se visualizan de color negro
 Imagen compleja (imagen mixta): blanco y negro combinados. Es la típica imagen, por
ejemplo, en un patrón destructivo (en hidroneumotorax del patrón pleural).
 Signo de la silueta
 Broncograma aéreo: signo casi patoneumónico del patrón alveolar.
 Líneas de Kerley: signo del patrón intersticial.
Ejemplo de Patrón Alveolar
LESION ELEMENTAL: RADIOPACIDAD:
RADIOPACIDAD: En la imagen vemos una masa,
completamente radiopaca, hay un aumento de densidad,
debido a un compromiso del espacio aéreo
O también puede ser
INTERSTICIAL: quistes, tumores, fibrosis del tejido
intersticial etc.
Cuando veamos los patrones observaremos que el aire es
reemplazado por líquido, por ello en una rx simple se
observaran radiopacos.

LESIÓN ELEMENTAL RADIOTRANSPARENCIA:

RADIOTRANSPARENCIA: disminución de la densidad
pulmonar con o sin pérdida de la trama vascular o
broncovascular (también llamada así porque
arterias van en conjunto con los bronquios o
bronquiolos)
Observamos un quiste o bulla pulmonar se ve más
radiotransparente comparándolo con las bases. Es más
negrito. Además, hay una ausencia de la trama vascular
(no hay vasos)
Quiste o
- Trama vascular: vasos que se van bulla
distribuyen desde los hilios, de pulmonar
mayor a menor calibre, hacia la
periferia. Trama vascular

Esta lesión elementar se observa con frecuencia en casos de enfisema (patrón destructivo).
LESIÓN ELEMENTAL: IMAGEN COMPLEJA:
IMAGEN COMPLEJA: combinación de las lesiones
radioopacas y radiotransparentes, con o sin nivel
hidroaéreo.
Es típico en un absceso pulmonar.

SIGNO DE LA SILUETA:
 Se produce cuando dos formaciones de igual densidad, están en contacto a un mismo nivel,
borran sus bordes, lo cual se denomina signo de la silueta positivo.
 El ejemplo más sencillo, es la presencia de líquido en la base pulmonar, el cual borra los
bordes de la silueta cardiovascular y del hemidiafragma.
La imagen corresponde a un derrame pleural típico,
moderado y radiopaco. Se observa el signo del menisco
(forma cóncava)
Recordemos que una rx simple normal si se observa el
borde de la AD y el hemidiafragma derecho. Sin embargo,
en esta imagen NO se ven estas partes

 Signo de la silueta positivo: borramiento completo

 Contacto entre el líquido del derrame pleural y la
aurícula
 DERECHA: borran sus bordes

Por ende, el signo de la silueta significa cuando dos

estructuras, que tiene la misma densidad (en este caso el
hígado con el derrame pleural), se borran sus bordes, del
hemidiafragma y la aurícula.
Signo de la silueta negativa: hay un borramiento parcial.
CARACTERIZACIÓN DE LA LESIÓN: Cuando se identifique una determinada lesión
debemos caracterizarla y describirla.
Descripción y análisis de la lesión (de la imagen): Primero Ejemplo de Absceso Pulmonar
se observa:
1. LOCALIZACIÓN: Pulmón izquierdo, región sub-
clavicular.
2. NUMERO DE LESIONES: una
3. TAMAÑO DE LA LESION: 7 X 7cm
4. FORMA DE LA LESION: circular
5. DENSIDAD O ESTRUCTURA INTERNA
COMPLEJA: (agua, aire, calcificaciones etc). Es una
imagen compleja ya que presenta dos densidades:
radiopaca y radiotransparencia., es agua y aire.
6. BORDE EXTERNO: definido, difuso, irregular
7. RELACIONES CON FORMACIONES ANATÓMICAS
VECINAS: hace contacto con el mediastino superior.
Signo de la silueta negativo: borramiento parcial
8. POSIBILIDAD DE DIAGNOSTICA:
- Absceso pulmonar
- Diagnóstico diferencial: Neoplasia ulcerada, TBC
pulmonar, etc.

ápices
Descripción y análisis de lesiones en general:
1. LOCALIZACION: empezamos trazando líneas sobre los
hilios de manera transversal y también en la parte inferior
de los hilios. También trazamos en la línea medio
clavicular derecha e izquierda. Esto nos sirve para ver
donde está localizado la lesión
2. NRO DE LESIONES
3. TAMAÑO: se puede medir con solo las imágenes.
4. FORMA DE LA LESION: si es oval, circular, irregular.
5. DENSIDAD O ESTRUCTURA INTERNA COMPLEJA: si
presenta densidad grasa, calcificaciones, etc.
6. BORDE EXTERNO, etc.

TÉCNICAS DE IMÁGENES EN LA EVALUACIÓN DEL TÓRAX:

 RADIOGRAFÍA: RX
 TOMOGRAFÍA COMPUTADA:TC. Es el Gold estándar para un estudio de tórax (pulmones)
 RESONANCIA MAGNÉTICA: RM. Nos sirve para ver el mediastino.
 MEDICINA NUCLEAR:
- Tomografía por emisión de positrones con TC computada: PET-CT
- Tomografía por emisión de fotón único: SPECT. Para ver patologías en patrones
vasculares
 ECOGRAFÍA. Es muy limitada su utilidad, solo es utilizada para diagnóstico de derrames
pleurales de mínimo volumen (ej. Patrón pleural)
RADIOGRAFIA DE TORAX POSTERO-ANTERIOR:
Esta es una imagen digitalizada:

­ Observamos la Carina (ca), la división de la tráquea

(t), clavículas (cl) y escapula (s).
­ Se observa con gran nitidez la trama vascular y
como se van ramificando, también la arteria
pulmonar izquierda (p) y derecha (apd). apd
­ Se ve nítido el ángulo costodiafragmático (cpa)
derecho e izquierdo, completamente agudos y libres.
También vemos la cama gástrica con contenido (g);
y la aurícula izquierda (Ia)
La mejor proyección es la PA. La anteroposterior es útil
cuando los pacientes no colaboran (se le realiza en
decúbito supino) como los que están gravemente enfermos
o en UCI).
- En una proyección AP se observa que la silueta cardiaca se ensancha mucho más, por
ello la técnica ideal es la PA.

ANATOMÍA DE LA RADIOGRAFÍA PULMONAR:

 El parénquima formado por alvéolos; los cuales no se visualizan, observándose solo imagen
de densidad aire (color negro, radiolucido o radiotransparente).
 El tejido intersticial, las paredes de los lobulillos pulmonares secundarios y la pleura tampoco
son visualizados. El patrón alveolar y patrón intersticial están dados por las paredes de los
lobulillos pulmonares secundarios (unidad morfofuncional del pulmón, se observan en una
TC computada)
 Las arterias son visualizadas como bandas radioopacas de densidad agua que disminuyen
de diámetro a medida que se alejan del hilio hacia la parte periférica, de mayor a menor
calibre.

TOPOGRAFÍA CONVENCIONAL PARA EVALUAR LOS CAMPOS

PULMONARES:
Para localizar y describir las lesiones los campos pulmonares se dividen en las siguientes regiones:
 Vértices.
 Regiones sub claviculares.
 Hilios.
 Regiones para-hiliares.
 Bases.

1. VÉRTICE o ápices Radiolúcidos

2. REGIÓN SUB- CLAVICULAR Tanto derecha como izquierda
3.REGIÓN HILIAR Con la presencia de las arterias pulmonares
(derecha e izquierda)
4. REGIÓN PARA-HILIAR
5. BASE
ANATOMÍA RADIOGRÁFICA DE LOS PULMONES
VÉRTICE:
- Localizado por encima de las clavículas.
- Normalmente es radiotransparente siendo atravesadas
- Por la región posterior de las primeras costillas.
- No se aprecia trama broncovascular.
- Entre ambos vértices y sobrepuesta a la columna
- Vertebral se visualiza la tráquea como una banda
- Radiolúcida vertical,medial (densidad aire)

VÉRTICES

Los vértices se localizan sobre las clavículas.

Son muy radiolúcidos, hay que localizar los
vértices porque son asiento del patrón
destructivo, de las famosas cavernas
tuberculosas.
Porque tienen más aire, y ahí las preferencias
de este gérmen.
Se ve la Tráquea (T) bien central y también, no
se visualiza la trama (los vasos, las arterias y
las venas), no es que no haya trama, pero la
radiografía por su limitación no logra
visualizarlo.
D = VERTICE
I = VERTICE IZQUIERDO
T = TRAQUEA

ANATOMÍA RADIOGRÁFICA DE LOS PULMONES

REGIÓN SUB-CLAVICULAR
- Localizada debajo de las clavículas y por encima de los hilios.
- En la zona interna se ven a las arterias pulmonares superiores las cuales son de menor
diámetro que las inferiores.
- La imagen en cañón de escopeta, formada, por la arteria y el bronquio del segmento anterior
del lóbulo superior es de visualización inconstante; la arteria forma el disco arterial de
densidad agua y el bronquio, el disco bronquial de densidad aire, radiotransparente de pared
delgada. son de igual diámetro.
Las regiones subclaviculares, que están
sobre los hilios que básicamente lo que
vamos a visualizar en la región
Arteria pulmonar superior
subclavicular ahí viene la arteria
pulmonar superior. y el famoso disco
bronquial y disco arterial, la famosa Disco bronquial
imagen en cañón de escopeta. Imagen en cañón
el disco bronquial radiolúcido la parte Disco Arterial de escopeta
central, radiopaca la parte periférica. Y el
disco de la arteria.
Siempre la arteria está junto a un
bronquio. Igual como la arteria pulmonar Arteria lobar inferior
se va con el bronquio, hasta el final
bronquiolo con su arteriola, como vamos
a ver en la tomografía.

ANATOMÍA RADIOGRÁFICA DE LOS PULMONES

REGIÓN HILIAR
- Localizada en la región medial de los campos pulmonares.
- Es una radioopacidad compleja formada por las arterias pulmonares y sus divisiones que se
denominan arcos arteriales.
- En el borde inferior se origina la arteria interlobar inferior, de trayecto vertical y de bordes
nítidos.

Está localizada en la región

medial. Básicamente la arteria
pulmonar superior, la arteria
lobar inferior, pero básicamente Arteria pulmonar superior
está dado por la arteria
Arteria interlobar inferior
pulmonar y sus ramas. Tanto en
el lado derecho como en el lado Cisura menor
izquierdo.

Otra imagen de la región hiliar, el

arco arterial. Miren la arteria
interlobar inferior como se logra
ver muy bonito. El bronquio
intermedio también se ve, por eso
que siempre van juntitos.
Arco arterial
Y también ya una arteria
segmentaria. Arteria interlobar inferior
No se olviden que los pulmones lo
dividimos desde el punto de vista Bronquio intermediario
anatómico para poder hacer una
mejor localización en segmentos.
El pulmón derecho tiene 3 lóbulos Arteria segmentaria
(lóbulo superior, medio e inferior)
osea tiene al final 10 segmentos.
En el caso del pulmón izquierdo,
tiene lóbulo superior lóbulo inferior
y solamente 8 segmentos. En
total, lo dividimos en 18
segmentos.
ANATOMÍA RADIOGRÁFICA DE LOS PULMONES

REGIONES PARA-HILIARES:
- Localizado por fuera de los hilios.
- Se ven algunos vasos arteriales que disminuyen de diámetro a medida que se alejan del hilio
y desaparecen a 2cm de la parrilla costal.
- En algunas placas se visualiza la cisura menor como una imagen lineal radioopaca horizontal

Las regiones parahiliares estpan

localizados al lado de la región hiliar,
por eso se llaman parahiliares.
Sería parahiliar izquierda y parahiliar
derecha.
En ellos se desaparece conforme va
más hacia la periferia, no logramos
visualizar los vasos sanguíneos. Línea media Línea media
Pero es propio mismo de la técnica, clavidcular clavidcular
no es que no exista vasos.
PD: Región para-hiliar derecha
PI: Región para-hiliar izquierda

Y por último las bases, que es la que

tiene mayor capacidad.
Tenemos la base derecha. Arteria pulmonar superior
Ahí la vamos a visualizar las cisuras,
esta es la cisura menor.
NO se olviden que el pulmón CM: Cisura menor
derecho tiene 3 cisuras. La cisura
menor que divide el lóbulo superior
del lóbulo medio, y la cisura mayor
que divide el lóbulo medio del lóbulo
inferior

BASES:
Localizada por debajo de los hilios.
- En la región supero-interna se aprecia la arteria lobar inferior, como banda radioopaca
vertical
- A nivel inferior se visualizan las ramas arteriales segmentarias inferiores,con bordes
nítidos.son de mayor diámetro que las superiores(distribución arterial normal)
- Seno cardiofrénico: es la unión del corazón con el hemidiafragma; en el lado derecho está
ocupado por la vena cava inferior,el lado izquierdo por grasa epicárdica
- Seno costo diafragmático lateral: es la unión de la parrilla costal con el
hemidiafragma,originando ángulo agudo de vértice inferior.
 Silueta cardiaca

Las bases están localizadas debajo de

los hilios.
En las bases vamos a ver los senos
costodiafragmáticos tanto el derecho
como el lado izquierdo, bien
radiolúcidos, libres. Cualquier alteración
podemos pensar que haya un derrame
pleural mínimo.
Igualmente el número 5 corresponde al
ángulo cardiofrénico, cardio del corazón
y frénico del hemidiafragma.
Se ve la vena cava inferior, esta muesca
que están viendo radiopaca. 1 = ARTERIA LOBAR INFERIOR
Igualmente ven algunas arterias 3 = ARTERIAS SEGMENTARIAS
segmentarias e igualmente la arteria 5 = SENO CARDIOFRENICO: VENA CAVA INFERIOR
lobar con su respectivo bronquio 7 = SENO COSTODIAFRAGMATICO LATERAL
intermediario que lo acabamos de ver. 2 = BRONQUIO INTERMEDIARIO
4 = VENAS PULMONARES.
6 = SENO CARDIOFRENICO IZQUIERDO

ESTUDIO SISTEMÁTICO DE LOS PULMONES

- Para localizar y visualizar una lesión pulmonar se comparan sucesivamente las áreas
pulmonares empezando por los vértices
Luego las regiones sub.-claviculares, hilios, regiones para hiliares y bases.
- Recordar las lesiones elementales: radioopacidades, radiotrasnparencias o imágenes
complejas.
- Después de visualizar la lesión o lesiones, se inicia su caracterización (descripción)
No olvidarse el estudio sistemático de los pulmones. debemos localizar y visualizar una lesión
pulmonar se va comparando, empezando siempre por los vértices, luego las regiones
subclaviculares, los hilios, las regiones perihiliares y por último las base. Igual recordar las lesiones
elementales, la radiopacidad, la radiotransparencia, las imágenes complejas. Y después la lesión
o lesiones se inician como ya vimos con esos 8 parámetros de la caracterización de una lesión, se
acuerdan que empezamos con la localización, si está localizado en la región del ápice, región
subclavicular y por último el último parámetro que respecta al diagnóstico, no se olviden.

TC DE ALTA RESOLUCIÓN
PERMITE EVALUAR:
- Bronquios.
- Arterias y venas.
- Parcialmente el intersticio normal.
- Lóbulo pulmonar secundario
- Cisuras pleurales.
Luego pasamos a la tomografía, no se olviden que el gold standard para evaluar los pulmones es
la tomografía. La Tomografía permite evaluar los bronquios con mayor resolución, mayor finesa,
las arterias, las venas, el intersticio. Lo que si yo voy a poder identificar en una tomografía, tiene
que ser de alta resolución, para poder ver el lobulillo pulmonar secundario. Y obvio las cisuras
pleurales que muchas veces no las podemos visualizar en la radiografía.
ANATOMÍA TOMOGRAFÍA PULMONAR DE ALTA RESOLUCIÓN
LAS ARTERIAS:
● En cortes coronales se visualizan como bandas de densidad agua que se dirigen a la
periferie ramificándose sucesivamente.
● En los cortes axiales se visualizan las imágenes en cañón de escopeta: bronquio-arteria, de
igual diámetro
● En los cortes sagitales y coronales se pueden ver la compañía de bronquios y arterias
● Las paredes laterales del lóbulillo pulmonar secundario están formadas por venas, linfáticos
septales y tejido intersticial, la arteria y el bronquiolo son mediales.
El lobulillo tiene forma de un pentágon

LOBULILLO PULMONAR
SECUNDARIO
Corte axial - Ventana Arteria
hiperdensa
parenquimal
Se logra visualizar:
Arterias: una banda de
hiperdensa y siempre van a
estar junto a un bronquio Pared del lóbulo
Bronquio: Borde hiperdenso pulmonar
secundario:
y su centro hipodenso
pentágono
Lobulillo pulmonar
secundario: tiene forma de un
Bronquiolo
pentágono. Sus paredes es
tejido intersticial, vena, y en la Arteriola
parte central la arteriola
(hiperdensa) y bronquiolo Vena
(finito como un anillo)
ANATOMÍA TOMOGRAFÍCA PULMONAR DE ALTA RESOLUCIÓN
TC, ventana parenquimal

LOBULILLO PULMONAR
SECUNDARIO
Ventana parenquimal Pared lateral
Se logra observar la forma de
pentágono, la arteria, bronquiolo
central y sus paredes
(edematizados - hiperdenso).
Arteria y bronquiolo
Por lo que hay un patrón
centrales
intersticial.
ARTERIA-BRONQUIO-VENA
Arterias acompañadas de bronquios de igual
diámetro
Cañon de Cañón de escopeta
escopeta (arteria y
bronquio) Vena: mayor diámetro
Vena: tiene más Bronquio
Arteria
diámetro Bronquio
Arteria
Bronquio

ANATOMÍA TOMOGRAFÍA PULMONAR DE ALTA RESOLUCIÓN: ARTERIAS-

CISURAS
Bronquio-paralelo a la arteria
Bronquio -
paralelo a la arteria
Arteria y Cisura menor
bronquio
Cisura mayor Bronquio
Cisura menor Arteria
Arteria y bronquio

Cisura mayor

ANATOMÍA TOMOGRAFÍA PULMONAR DE ALTA RESOLUCIÓN: ARTERIAS-

CISURAS

Tomografía de alta Bronquio

resolución - mayor calibre
- ventana pulmonar Arteria
Arteria
Bronquio
En la periferia se Trama vascular
ven los vasos (se en la periferie
logra visualizar en
radiografía simple,
mientras que en la Arteria Bronquio
tomografía no se
logra ver)
CISURAS MAYORES

Cisura mayor (divide

el lóbulo inferior y el lóbulo
medio - lado derecho)
Cisura mayor (divide
el lóbulo inferior y el lóbulo Cisura
superior - lado izquierdo) mayor Cisura
Los vasos se van mayor
ramificando el calibre de
mayor a menor

ANATOMÍA TOMOGRAFÍA PULMONAR DE ALTA RESOLUCIÓN

Las venas.
● Se visualizan como bandas radioopacas que se dirigen hacia el mediastino con escazas
ramas sin bronquio acompañante.
● En el lóbulo pulmonar secundario se localiza a nivel de la pared periférica.
El tejido intersticial sub-pleural:
● Forma la pared periférica del lóbulillo pulmonar secundario, normalmente se visualiza como
fina imagen lineal hiperdensa.
● El tejido intersticial peribronquiovascular y el parenquimatoso no se visualizan
normalmente, pero si al inicio de los procesos patológicos por aumento de espesor.

VENAS PULMONARES
Cisura
menor
VENAS PULMONARES
Tomografía - Corte axial
Se logra observar:
Cisura mayor
Cisura menor Vena
Vena (bandas hiperdensas) Cisura
No se logra evidenciar la mayor
bronquio, por lo que no se logra
identificar a la arteria.

ANATOMÍA POR IMÁGENES DE LA PLEURA

● La pleura es una serosa, que rodea a los pulmones, se divide en costal, mediastinal y
diafragmática.
 ● Tiene dos capas: parietal y visceral, formando un espacio virtual que tiene aproximadamente
entre 5 a 10 ml. Cuando este espacio se llena de líquido se da el derrame pleural.
● En derrames de volúmenes pequeños se ve en la ecografía, en diferencia que la radiografía
simple ya valora los derrames pleurales a partir aproximadamente de 50 ml.
● En la radiografía simple no se visualizan la pleura. Se logra visualizar muy bien con la
tomografía.
● En la placa lateral se pueden visualizar las dos cisuras: mayor y menor.

CISURAS PLEURALES

CISURAS PLEURALES
Tomografía - Proyección lateral - Lóbulo derecho
1: Cisura menor: será la Línea transversal Mediastino
(dirigido hacia el esternón paralela al anterior
hemidiafragma)
2: Cisura mayor: será la Línea diagonal (que Mediastino
vaya aproximadamente desde el 6to vértebra dorsal medio
dirigido hacia al hemidiafragma)
S: Lóbulo superior
M: Lóbulo medio.
I: Lóbulo inferior.
Mediastino anterior: está dado por el borde
posterior del esternón, es radiolúcido o
radiotransparente. Cualquiera alteración ya sea Mediastino
posterior
radiopacidad puede indicar ciertas patologías (más
frecuentes 4T: timoma, patología de tiroides,
teratoma o tumor de células germinales y terrible
linfoma)
Mediastino medio: llega a ser el borde anterior
del corazón con el borde posterior. La patología
más frecuentes es patología ganglionar en caso de
linfoma.
Mediastino posterior: La patología más
frecuentes es a nivel de sistema neurológico, por
donde está la médula espinal.
Para evaluar el mediastino es mejor la
tomografía computada. Para ver el mediastino
se debe de ser en la ventana mediastinal.
Para ver el pulmón debemos programarlo en
ventana pulmonar.
 PATOLOGIA PULMONAR I: PATRON
ALVEOLAR, INTERSTICIAL Y
ATELECTASICO
PATOLOGÍA PULMONAR
1.- PROCESOS CONGÉNITOS: lo más frecuente las hipoplasias más que agenesia y que son
referidos del hospital del niño para ver agenesia o hipoplasia pulmonar pero lo más frecuente son
los secuestros pulmonares y los quistes.

● Agenesia, hipoplasia, secuestro, quistes, malformaciones vasculares.

2.- PATRONES: un patrón es un conjunto de signos radiológicos en este caso por una radiografía
simple o una tomografía.

● Alveolar, intersticial, atelectásico, pleural nodular - masa, destructivo y vascular.

SECUESTRO PULMONAR
UN SEGMENTO DE TEJIDO PULMONAR SE HALLA SEPARADO DEL RESTO DEL PULMÓN.

● Localización más frecuente:base izquierda.

● Origina radiopacidad generalmente homogénea,oval,bordes nítidos,regulares
● Irrigación arterial:rama directa de la aorta.
● Drenaje venoso: a venas pulmonares o sistémicas (cava inferior)
● Carece de bronquio, no se comunica con el árbol traqueo-bronquial

La primera enfermedad es el secuestro pulmonar, que corresponde a los procesos congénitos.

SECUESTRO PULMONAR
No se irriga por la arteria pulmonar
El secuestro pulmonar es cuando un segmento
del tejido pulmonar está separado. Normalmente
hay una relación del bronquio con su arteria, vena
y conductos linfáticos.

En el caso de los secuestros pulmonares se halla

separado un segmento o parte del tejido, en este
Aorta
caso el tejido pulmonar y no tiene la irrigación de
la parte respiratoria. Irrigación desde la aorta
Rama arterial para el
Los secuestros están más localizados en las secuestro
Carece de
bases y más en la base izquierda por la
bronquio
localización de la aorta. Un secuestro es la
localización aberrante de un tejido, que no tiene
relación con el resto de tejidos.
Se visualiza una imagen radiopaca,, con incremento de la densidad. Se ven sus bordes definidos,
no hay una alteración, tiene la forma oval. La irrigación no se origina de la arteria pulmonar
(normalmente parte de la arteria pulmonar, lobares, si estamos en el lado izquierdo deben ser la
lobar superior y lobar inferior, las arterias segmentarias). Pero en este caso, la irrigación de parte
de este tejido se origina de la rama de la arteria aorta.

Carece de bronquio, por eso se traduce como una radiopacidad. No se visualiza bronquio por
ningún lado.

Pregunta de residentado médico: Lo más frecuente de los secuestros es en la base del pulmón
izquierdo. Y su irrigación por la misma contigüidad es por de la aorta.
En una Radiografía simple se ve como una radiopacidad, bordes nítidos.

QUISTENQUIAL
● Se origina de una gemación anómala del árbol traqueobronquial.
● Origina masa de densidad agua.
● Generalmente oval o circular.
● Bordes regulares, bien definidos.
● Densidad homogénea
● Localización más frecuente: mediastino
● TC: La pared puede captar contraste

Relativamente frecuente en la Rx: un quiste porque su

contenido tiene líquido, se observa densidad radioopaca
sus bordes son muy definidos, regulares, tiene la forma oval
circular. Su densidad es completamente homogénea es
muy similar al botón aórtico, al cayado de la aorta. Da el
signo de la silueta negativo porque no se borra
completamente. El borde la la VCS. Quiste que está
contiguo y la mejor técnica para caracterizar este quiste
bronquial sigue siendo la TC en ventana mediastinal por
eso la localización de los quistes más frecuente es el
mediastino. La Rx simple si logra visualizarlo pero no logro
decir exactamente en qué localización del mediastino está.

Quiste bronquial TC con sustancia de contraste

endovenoso los vasos se visualizan hiperdensos, arterias
pulmonares, aorta hiperdensa, el quiste tiene una densidad
hiperdensa, pared capta, realce muy ligero de la sustancia
de contraste, homogénea. El realce de contraste es muy
tenue, generalmente no tienen realce las sustancias de
contraste. Entonces un quiste bronquial que lo
caracterizamos mejor con la TC en ventana mediastinal.
PATRÓN RADIOLÓGICO EN RADIOLOGÍA PULMONAR
● Es el conjunto de signos radiográficos comunes a un grupo de enfermedades.
● El patrón debe ser evaluado conjuntamente con el cuadro clínico.
● El patrón representa signos principales y secundarios.

Muchas veces uno dice que es un patrón intersticial pero no va con el cuadro clínico.

COVID 19 como un patrón alveolar o intersticial

Casos de pacientes que solo debutan con derrame pleural y al final era un paciente con covid o
también con patrón destructivo.

Perfil epidemiológico patrón infeccioso

CLASIFICACIÓN DE PATRONES RADIOLÓGICOS PULMONARES

● Patrón alveolar
● Patrón intersticial
● Patrón atelectásico
● Patrón pleural
● Patrón nodular y de masa
● Patrón destructivo
● Patrón vascular

En cada patrón va a haber una o más enfermedades representativas.

PATRÓN ALVEOLAR
SIGNOS PRINCIPALES

● Radiopacidad micronodular
● Broncograma aéreo y alveolograma
● Bordes imprecisos: Aspecto algodonoso

SIGNOS SECUNDARIOS

● Tendencia a confluir→bordes se van juntando, se unen.

● Densidad baja
● El volumen del segmento o lóbulo no se altera. Permanece del mismo tamaño pero está
comprometido ese segmento lóbulo.

Atelectasia colapso de pulmón el volumen del segmento se va a alterar

PATRÓN ALVEOLAR-FISIOPATOLOGÍA
● El alveolo tiene densidad de aire, cornegro.
● En el patrón alveolar el aire es reemplazado por trasudado, sangre , pus o células.
● El alveolo y el lóbulo secundario cambian a densidad agua: color gris claro, originando
radiopacidad.
● Los bronquios continúan conteniendo aire, originando broncograma aéreo.
● Algunos alveolos no están comprometidos manteniendo su contenido de aire originando
alveolograma.
En una radiografía simple los pulmones se visualizan radiotransparentes o radiolúcidos porque
tienen alvéolos. Los alvéolos tienen aire, entonces cuando el aire es reemplazado por líquido
trasudado es por enfermedades congestivas, enfermedades urémicas, patología de colagenopatías
(sangre, pus, células), el exudado es por patología infecciosa. Como ya es aire y el alvéolo se llena
de líquido cambia a densidad agua por eso se ve radiopaco.

En covid por ejemplo los pacientes empiezan teniendo insuficiencia respiratoria, los alvéolos se
llenan de líquido por el mismo proceso inflamatorio es una de las características. Pero no todos los
alvéolos se van a llenar de aire va de acuerdo a la gravedad del paciente. Algunos alvéolos quedan
completamente con aire y a eso se le va a denominar alveolograma.

BRONCOGRAMA AÉREO
Apreciamos como signo principal la radioopacidad algonosa, con bordes imprecisos a
comparación de la parte inferior.

Radioopacidad El otro signo principal es el broncograma aéreo, los

algodonosa bronquios se ven como unas bandas completamente
radiolúcidas.
Broncograma
aéreo Los alveologramas se ven de forma circular
No hay cambio de volumen como signo indirecto.
Alveolograma
Es una típica neumonía de la comunidad causado por
el Streptococcus pneumoniae.
Localizado en el lóbulo superior.

SUB-PATRONES ALVEOLARES
 Patrón alveolar localizado: segmentario o lobular: neumonía aguda.
 Patrón alveolar difuso varios focos: bronconeumonía.
 Patrón alveolar generalizado bilateral: edema pulmonar agudo.
PATRÓN ALVEOLAR LOCALIZADO: SEGMENTARIO O LOBULAR
Radioopacidades de patrón alveolar comprometiendo a un segmento o un lóbulo pulmonar:
NEUMONÍA AGUDA SEGMENTARIA O LOBAR.

1. Broncograma Neumonía segmentaria de lóbulo superior de

aéreo segmento supero posterior.
2. Borde Se define perfectamente la cisura menor, el
1
impreciso
2 broncograma aéreo colinda a la cisura.
ASPECTO
ALGODONOSO
NEUMONÍA LOBAR SUPERIOR DERECHA
1.- Broncograma aéreo (Zonas radiolúcidas que no se llenan de líquido,
el que se llena de líquido es el alveolo por eso es que incrementa su
densidad)
2.- Radioopacidad nodular
3.- La cisura menor da origen a un borde nítido, regular.

TC BRONCOGRAMA AÉREO
Típica imagen de una neumonía,
apreciamos la hiperdensidad (también
limitada por la cisura), en la parte superior
1. Alveolograma
es los bordes son imprecisos, se aprecian
los broncogramas aéreos y los
alveologramas.
2. Broncograma
aéreo Es una ventana mediastinal, porque vemos
3. Hiperdensidad bien el mediastino con los vasos.

PATRÓN ALVEOLAR LOCALIZADO LOBULAR O SEGMENTARIO, El diagnóstico diferencial es

amplio:
 Neumonía bacteriana.
 Neumonía parasitaria.
 Carcinoma de células alveolares.
PATRÓN ALVEOLAR DIFUSO
Se aprecian dos o más focos neumónicos, en un pulmón o en los dos.
La enfermedad representativa es la bronconeumonía, cuyo agente
etiológico más frecuente es el Streptococcus aureus.
Foco 1: radioopaco, bordes imprecisos, imagen del signo de la silueta
positiva.
Foco 2: Recordar que el ángulo postodiafragmático izquierdo debe
ser completamente libre.

PATRÓN ALVEOLAR DIFUSO

 Bronconeumonía
 Neumonía por hongos
 Tromboembolismo pulmonar
 Carcinoma a células alveolares
 Linfoma
 Algunas metástasis
PATRÓN ALVEOLAR GENERALIZADO BILATERAL: EDEMA PULMONAR AGUDO
Compromiso bilateral generalmente simétrico de ambos campos
pulmonares con radiopacidades alveolares que originan imagen en
“alas de mariposa” o de murciélago.
Radiografía simple, incidencia Postero-anterior.
Nota: la radioopacidad es del patrón alveolar al que se le llama el
patrón de vía aérea.
Es muy frecuente en paciente con insuficiencia cardiaca congestiva
con este patrón.

PATRÓN ALVEOLAR GENERALZIADO BILATERAL

 Edema pulmonar
 Síndrome de membrana hialina
 Carcinoma de células alveolares
 Linfoma
Pregunta de residentado: Síndrome de membrana hialina en paciente recién nacido.

PATRÓN INTERSTICIAL
SIGNOS PRINCIPALES:
 Radioopacidades nodulares, lineales y reticulares.
 Líneas: A, B y C de Kerley.
 Imagen en panal.
SIGNOS SECUNDARIOS:
 Difuminación (se van borrando) de los bordes de los hilios.
 Difuminación de los bordes de los vasos arteriales.
 Compromiso asimétrico de ambos campos pulmonares.
 Incremento de la trama broncovascular “bases sucias”.
 No hay correlación entre la clínica y la imagen radiográfica.
FISIOPATOLOGÍA:
El tejido intersticial se hace visible por edema, inflamación, fibrosis, metástasis o enfermedades
granulomatosas que originan aumento de espesor de los distintos componentes del tejido
intersticial.
Hemos visto que el pulmón está conformado por alveolos o por intersticio, el intersticio que es en
estos casos tejido conectivo de sostén se hace visible por el edema como en el caso de la COVID-
19.
COMPONENTES DEL TEJIDO INTERSTICIAL PULMONAR
TEJIDO INTERSTICIAL:
1.- PARENQUIMATOSO (Es el más importante donde las imágenes son más nítidas)
  Rodea y sostiene a los alveolos.
2.- PERIBRONCOVASCULAR
 Rodea y sostiene a los bronquios, arterias, venas y linfáticos. Por eso se van difuminando.
3.- SUB-PLEURAL
 En contacto con la pleura y septos interlobulillares.
LÍNEA A DE KERLEY (A de ápice)
 Radioopacidad lineal de 5cm de longitud, 1-2mm de esesor.
 Generalmente se irradian a partir del hilio.
 Corresponden a tabiques interlobulillares engrosados por edema o inflamación.
 Son poco frecuentes.
PATRÓN INTERSTICIAL LINEA A DE KERLEY
Ubicado en la región sub-clavicular.

Línea A de Kerley

LÍNEA B DE KERLEY (Fijo del examen)

 Radioopacidad lineal, horizontal de 2cm de longitud y 1mm de espesor.
 Generalmente se visualizan algo por encima de los senos costodiafragmáticos laterales, en
contacto o cerca a la pleura costal.
 Corresponden al tejido intersticial sub-pleural: pared del lobulillo pulmonar secundario
engrosada.
Lineales, radioopacas, paralelas, con 2cm
de longitud, se encuentran en la base.

Líneas B de
Kerley
TC: LÍNEAS B DE KERLEY
Comparar ambos lados.

Pared de lobulillo
engrosada

Lobulillo pulmonar
secundario

Pared de lobulillo
tejido intersticial
venas y linfáticos

LÍNEA C DE KERLEY
 Pequeñas radioopacidades lineales o en forma de red o reticular. Difumina los bordes de las
arterias, y de los hilios.
 Se localizan predominantemente en el hilio y las bases.
 Se debe a aumento de espesor del tejido intersticial peri-broncovascular y parenquimatoso
(acinar).

LÍNEA C DE KERLEY
Las líneas C de Hilios un poco difuminados.
Kerley borran el hilio y
los vasos arteriales.

Hilio

Arteria inter-lobar
inferior

Arteria segmentaria

PATRÓN INTERSTICIAL NODULAR O MILIAR (Intersticial o reticular)

 Nódulos pequeños desde 2 a 5mm.
 Redondeados: bordes nítidos.
 Ampliamente distribuídos. En ambos campos pulmonares.
 Mayor tamaño y densidad que el nódulo del patrón alveolar.
 No confluyen, se superponen.
Se observa en:
 TBC miliar
 Metástasis hematógena
 Neumoconiosis
 Sarcoidosis
TBC miliar
Múltiples nódulos que ha diseminado el pulmón; en los ápices, en la
región sub-clavicular, región hiliar y parahiliar.
La clínica es muy importante, porque también puede tratarse de
metástasis de tiroides, neumoconiosis.
Es importante tener el contexto clínico.

TC: Micronódulos
Imágenes completamente hiperdensas, múltiples,
distribuidas de forma aleatoria, no confundir con la arteria.
Debe tener la densidad de agua.
Ventana parenquimal.

Micronódulos La arteria debe estar con su bronquio.

centrolobulillares

Nódulos centrolobulillares
Hiperdensidad en vidrio esmerilado

Para ver los centros de los

lobulillos.
Este patrón de vidrio esmerilado
generalmente es del patrón
alveolar.
Área normal Imagen muy típica de la COVID-
19.

PATRÓN INTERSTICIAL RETICULAR GRUESO O EN PANAL

 Modalidad avanzada de patrón reticular.
 Bandas radioopacas anulares, rodean área radiolúcida:
o De paredes gruesas; 2 a 3mm de espesor por fibrosis del tejido intersticial.
o Diámetro: 5 a 10mm. Lesión irreversible, de localización predominante basal.
Se observa en:
 Tuberculosis
 Fibrosis
 Neumoconiosis
 Esclerodermia
 Sarcoidosis
PATRÓN INTERSTICIAL GRUESO O EN “PANAL DE ABEJAS”
Bandas que tienen como un anillito, parece
una red, se van entrelazando.

Imagen en “panal”

Banda radioopaca en anillo

Es una imagen típica de COVID-19 que se va complicando,

incluso se asocia a bronquiectasia (la pared bronquial más
gruesa, los bronquios se dilatan). Paredes hiperdensas y el
centro hipodenso. También es típico de fibrosis pulmonar.
Imagen típica de panalización.
Pavimento loco (crazy paving ) o caminito empedrado (por ello es
reticular grueso)

Bronquiectasia

PATRÓN ATELECTÁSICO
SIGNOS PRINCIPALES:
 Radioopacidad homogénea.
 Bordes definidos.
 Disminución de volumen.
SIGNOS SECUNDARIOS:
 Retrae las formaciones hacia la lesión: mediastino, hemidiafragma, tráquea, espacios
intercostales (disminución de amplitud porque hay un colapso).
 Hiperinsuflación del pulmón, lóbulo o segmentos vecinos.
 Signo de la silueta positivo, con las formaciones que hace contacto.
FISIOPATOLOGÍA:
 El alveolo pierde el aire que contiene y se colapsa disminuyendo de volumen y originando
radioopacidad de densidad agua.
 Puede comprometer un segmento, un lóbulo o todo el pulmón.
 El espacio que dejan los alveolos colapsados retraen las formaciones anatómicas vecinas hacia
la lesión.
Se observa en:
 Obstrucción de la luz bronquial por tumor, cuerpo extraño o tapón mucoso.
 Compresión extrínseca del bronquio o pulmón por masas, derrame pleural, TBC, etc.
ATELECTASIA TOTAL DE PULMÓN IZQUIERDO
SIGNOS RADIOLÓGICOS:
 Radioopacidad homogénea del hemitórax izquierdo.
 Desviación de la silueta cardiovascular hacia la izquierda.
 Elevación del hemidiafragma.
 Desviación de la tráquea hacia la izquierda (hacia la lesión).
 Disminución de amplitud de los espacios intercostales.
 Hipertransparencia de hemitórax derecho.
 “Herniación” de pulmón derecho hacia la izquierda.
 Visualización de la columna dorsal “Signo de la columna vertebral desnuda”.
 Borramiento del borde izquierdo del mediastino (signo de la silueta).
ATELECTASIA PULMONAR TOTAL
1. Tráquea retraída
2. Mediastino retraído
3. Hemidiafragma elevado
4. Hiperreacción de pulmón derecho
5. Herniación de pulmón derecho
6. Signo de la columna vertebral desnuda (signos indirecto)
7. Signo de la silueta positivo con el mediastino y el hemidiafragma
RX DE ATELECTASIA PULMONAR TOTAL: Radioopacidad como signo más importante en todo
el pulmón izquierdo, tráquea desplazada hacia el lado izquierdo, los bordes son definidos, pérdida
de volumen, hiperinsuflación compensatoria del pulmón derecho se ve más radiolúcido, disminución
de los espacios intercostales en el lado izquierdo. El mediastino (corazón) se ha desplazado al lado
de la lesión.
TC: ATELECTASIA TOTAL
Ventana mediastinal, corte axial.
Se aprecian 3 densidades:
Densidad líquida porque tiene un derrame por
compresión.
Atelectasia
Atelectasia pasiva
Aorta

ATELECTASIA DEL LÓBULO SUPERIOR DERECHO

 Radioopacidad del vértice y zona interna de región sub-clavicular.
 Elevación de la cisura menor: convexidad supero-interna, “S itálica”.
 Elevación del hilio derecho.
 Elevación del hemidiafragma.
 Retracción de la tráquea hacia la derecha (hacia la lesión).
 Hipertransparencia de los lóbulos medio e inferior.
 Borde inferior nítido, regular.
ATELECTASIA DEL LÓBULO SUPERIOR DERECHO

S de Golden o la famosa “S
itálica”  Criterio mayor:
desplazamiento de la cisura
siempre hacia el lado de la
lesión. Tráquea desplazada hacia
Tráquea también desplazada el lado de la lesión, de igual
hacia la lesión. manera con el mediastino.
Raadioopacidad homogénea,
bordes definidos (S itálica).
Hiperinsuflación de segmentos
contiguos.

ATELECTASIA DEL LÓBULO MEDIO

 Radioopacidad en la zona interna de la base derecha.
 Borramiento del borde de la aurícula derecha: signo de la silueta positivo.
 Hipertransparencia de lóbulos superior e inferior.
 Placa lateral: radioopacidad triangular, con vértice en el hilio y base antero-inferior.
ATELECTASIA LÓBULO MEDIO

Predomina la
radioopacidad
homogénea de Hiperdensidad del
bordes bien lóbulo medio, bordes
definidos. completamente
Cisura menor, lóbulo definidos.
medio. Ventana parenquimal
Elevación del
hemidiafragma
derecho.

ATELECTASIA DEL LÓBULO INFERIOR DERECHO

 Radioopacidad triangular en base derecha: vértice hacia el hilio.
 Borramiento parcial del hemidiafragma derecho.
 Borde de aurícula derecha visualizada normalmente: signo de la silueta negativa.
 Hipertransparencia de los lóbulos superior y medio.
 Elevación del hemidiafragma.
 Hilio pequeño, descendido.
ATELECTASIA LÓBULO INFERIOR DERECHO
Signo: radioopacidad.
Cisura mayor bien definida, desplazada.
No borra el borde Signo de la silueta negativo porque sí se ve el borde.
de la aurícula
derecha Se aprecia elevación del hemidiafragma derecho.

Lóbulo inferior
derecho
Nota: También hay atelectasias laminares que se producen post-cirugía en los niños recién nacidos
que tienen un sufrimiento fetal y hacen las famosas taquipneas del recién nacido.