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RADIOGRAFIA DE TORAX.

En el examen del trax se emplea rutinariamente la placa frontal, obtenida con un haz de rayos
de direccin posteroanterior. Segn el problema en estudio, conviene complementar con una
placa en proyeccin lateral, que permite ver zonas que quedan ocultas detrs del corazn y
separar lesiones que se sobreproyectan en la placa frontal. En conjunto, las dos proyecciones
permiten formarse una imagen tridimensional aproximada. El poder de resolucin de la
radiografa puede aumentarse usando, como medio para aumentar el contraste, sustancias
opacas a rayos: bario en el esfago; soluciones yodadas en los bronquios (broncografa) o en los
vasos(arteriografa). Es tambin posible obtener informacin adicional tomando las placas en
diferentes fases de la respiracin o en posiciones que desplazan a elementos movibles, como ser
lquido en la pleura.
La calidad de las respuestas depende de la precisin de las preguntas. Por ello la peticin escrita
de un examen radiografico debe incluir los datos necesarios para precisar cul es el problema
que se desea aclarar, lo esencial del informe es la descripcin de las imgenes y su
interpretacin en trminos morfolgicos macroscopicos.

FORMACION DE LA IMAGEN RADIOGRAFICA:

-Densidad radiogrfica:
Determinante primordial de la cantidad de rayos que impresiona la placa radiogrfica que, como
cualquier otro negativo fotogrfico, da un tono ms oscuro mientras ms rayos recibe. Este
mtodo diferencia netamente slo algunos niveles de densidad: en un extremo est la densidad
del calcio (hueso) que, al impedir el paso de los rayos, produce un color blanco en el negativo y,
en el otro, la densidad del aire que permite el libre paso de los rayos, dando color negro.
-Grosor del medio atravesado:
Opacidad a rayos de una estructura depende no slo de su densidad sino que de la longitud del
trayecto que los rayos deben atravesar dentro de ella, visualizacin de una estructura dependa
de su posicin en relacin a la direccin del haz de rayos
-Contraste de interfaces:
Es necesario que la densidad en cuestin contraste sobre otra densidad netamente diferente, de
manera que se delimite una interfase perceptible.
Este fenmeno explica por qu los bronquios no son normalmente visibles: sus paredes son muy
finas y el aire que los llena no contrasta con el parnquima pulmonar, tambin lleno de aire. En
cambio, si los alvolos circundantes no contienen aire por estar llenos con lquido (edema) o con
exudado (neumona) o por estar colapsados (atelectasia), los bronquios resultan claramente
distinguibles Esta imagen se denomina broncograma areo. Vasos pulmonares llenos de sangre
se destacan sobre el parnquima normalmente aireado y se borran cuando el pulmn a su
alrededor se condensa. *Signo de la silueta?

Cuando la lmina esta situada perpendicularmente al haz de


rayos, no se forma imagen. Tangencialmente a los rayos,
origen a una imagen lineal.

Broncograma areo
Vasos llenos de
sangre dan una
imagen por
contraste con
el contenido
areo de los
alvolos. Si el
parnquima
est
condensado los
vasos dejan de
verse por falta
de contraste.

CALIFICACIN DE LA
LA RX DE TRAX

CALIDAD DE

Radiografa frontal o pstero-anterior (PA) de buena calidad, de un sujeto normal en posicin de


pies.

Radiografa de trax adecuada: - Totalidad del trax (VP hasta CD) en


proyeccin frontal y

lateral.
- (E) deben estar desplazadas hacia

afuera de los campos pulmonares.


- Centralidad de la Rx: extremos esternales
de ambas (C) equidisten de la sombra central de las (AE).

RX NORMAL DE TRAX

Distinguir
detrs de la
sombra
cardaca la
columna vertebral tenuemente segmentada (V) y (D)
Placa se toma en inspiracin profunda sostenida. El
tamao, posicin y forma de las estructuras
endotorcicas vara considerablemente en espiracin.
Posicin de pies: Determina una morfologa y
topografa caractersticas debidas a la accin craneocaudal de la fuerza de gravedad. Un ndice de que la
radiografa ha sido tomada en esta posicin es la
presencia de (G) en contacto con la cara inferior del
hemidiafragma izquierdo.

Paredes del trax


COLUMNA VERTEBRAL: Los (V) se ven en forma borrosa, y las (AE), dispuestas a lo largo de
la lnea media, se aprecian mejor en la parte alta del trax, perdindose detrs del corazn. En la
proyeccin lateral las vrtebras se ven ms claramente, vindose ms blancas las superiores por
la sobreposicin de las masas musculares de la cintura escapular.

COSTILLAS: Por su trayecto oblicuo los arcos posteriores de las costillas se proyectan varios
centmetros ms arriba que sus extremos anteriores, que son los ms fciles de individualizar
para contar las costillas. Sus bordes son aproximadamente paralelos, y los espacios intercostales
son iguales a ambos lados del trax. En personas de edad, los cartlagos costales suelen

calcificarse, dando imgenes que pueden confundirse con lesiones patolgicas del pulmn .

ESTERNON: Se ve en su totalidad en la proyeccin lateral (ET), mientras que en frontal slo se


ve la zona del manubrio por encima de la extremidad de la segunda costilla. Puede aparentar un
ensanchamiento de la parte alta del mediastino.

CLAVICULA: (C) en relacin a las (AE) para verificar si la placa est bien centrada.

ESCAPULA: Brazos se ponen en posicin tal que (E) son desplazadas fuera del campo de
proyeccin de los pulmones.

DIAFRAGMA: En inspiracin profunda la parte ms alta de la cpula diafragmtica derecha


(DD) coincide aproximadamente con el extremo anterior de la 6 costilla. Debido al peso del
corazn, la cpula izquierda (DI) est 1,5 a 2,5 cm ms abajo en el 90% . A ambos lados
contactan en ngulo agudo con las paredes costales formando los (CF). Hacia la lnea media, la
cpula derecha termina formando con el corazn el ngulo cardiofrnico, mientras que a la
izquierda puede seguirse por varios centmetros dentro de la sombra cardaca. Uno a dos cm
bajo el diafragma izquierdo se observa (G), relacin que sirve para reconocer la posicin de pies
en la placa frontal, identificar este hemidiafragma en la radiografa lateral y para sospechar,
como ms adelante veremos, la existencia de un derrame infrapulmonar al lado izquierdo. En
esta ltima proyeccin puede apreciarse que, por tener las inserciones posteriores del diafragma
una posicin ms caudal, los senos costofrnicos posteriores (CFP), estn situados varios
centmetros por debajo de los anteriores y laterales y son los primeros que se borran al iniciarse
un derrame pleural.

PARTES BLANDAS PARIETALES.


Usualmente su situacin externa al trax es evidente pero, en ocasiones, los pezones y tumores
superficiales pueden simular ndulos, mientras que los pliegues cutneos pueden dar falsas
imgenes lineales. Las mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue y una
mastectoma, una falsa imagen de hipertranslucencia pulmonar.

Contenido torcico
TRAQUEA: En la placa frontal se ve como una tenue columna area (T) que baja por la lnea
media, desvindose ligeramente a la derecha a nivel del cayado artico. En la radiografa lateral
es levemente oblicua de delante a atrs.

BRONQUIOS PRINCIPALES: en la placa frontal, un poco por debajo del nivel del botn
artico (BA), se separan las columnas areas de los bronquios derecho (BD) e izquierdo (BI). En
proyeccin lateral, estos bronquios principales se superponen y no son diferenciables, pero las
ramas para los lbulos superiores de ambos pulmones (BSD y BSI) siguen un trayecto horizontal,
relativamente paralelo al haz de rayos, por lo que sus paredes son atravesadas

longitudinalmente y contrastan como claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal,


siendo la ms alta la correspondiente al bronquio derecho. Las ramas bronquiales lobulares y sus
subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmn lleno de aire.

MEDIASTINO: Los rganos centrales del trax forman una silueta caracterstica en la placa
frontal, cuyo borde derecho est formado de arriba abajo sucesivamente por el tronco
braquioceflico derecho, la (VCS), la (AD) y una pequea parte de (VCI). El borde izquierdo
empieza arriba con la arteria subclavia y sigue con la prominencia del (BA). En la parte media se
proyecta el tronco de la (AP), parte de la (AI) y finalmente, el (VI), que forma un arco fuertemente
prominente. En la placa lateral la sombra cardaca descansa y se confunde con la mitad anterior
del hemidiafragma izquierdo. Su borde anterior est formado por el (VD) y el posterior por la (AI)
arriba, el ventrculo al medio y la (VCI), abajo. El cayado artico (CA) puede distinguirse
parcialmente como un arco anteroposterior.

PARENQUIMA PULMONAR. El aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares y el


intersticio normales no dan imagen radiogrfica notoria. La trama que se ve en los campos
pulmonares corresponde a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el
parnquima aireado. Las arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman
parte del mediastino y de las sombras hiliares. Hacia la periferia, las arterias (A) se ven ms
tenues, pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus divisiones, que se
suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presin hidrosttica
intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas estn ms distendidos
y se ven un 50 - 75% ms gruesos que los de la mitad superior del pulmn. En la mitad inferior
de los pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las
venas siguen una direccin casi horizontal hacia la aurcula izquierda.
Los bronquios intrapulmonares no se ven por constituir prcticamente una interfase aire-aire.

HILIOS PULMONARES. Su principal componente radiogrfico al lado derecho son las ramas
de la arteria pulmonar derecha, mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar izquierda
en s misma y sus divisiones. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm ms bajo
que el izquierdo.

PLEURAS. En la mayor parte de su extensin, estas membranas se encuentran en contacto con


la superficie interna del trax, formando una interfase slido-slido, que no da imagen
radiogrfica. A nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura tiene aire por ambos lados,
de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en que los rayos la atraviesan
tangencialmente. La cisura menor u horizontal del lado derecho se ve frecuentemente en la
radiografa frontal y casi siempre en la lateral. Las cisuras mayores u oblicuas (CO) no son
apreciables en la placa frontal, pero suelen verse en la lateral como finas lneas oblicuas de atrs
a adelante y de arriba a abajo.

Tamao del pulmn

Se aprecia en la radiografa especialmente por la posicin del diafragma y mediastino y por la


conformacin de la caja torcica. Vara ampliamente con la contextura y talla del individuo. En
posicin de pies y en inspiracin profunda, el vrtice de la cpula diafragmtica derecha coincide
con el extremo anterior de la 5a a 6a costilla. Al lado izquierdo la base pulmonar est, en
general, hasta 2,5 cm ms bajo. En decbito el trax se acorta considerablemente, el corazn se
dispone ms horizontalmente y el mediastino se ensancha. Lo mismo sucede, en menor grado,
en la espiracin. En alteraciones unilaterales el mediastino suele desplazarse hacia el pulmn de
menor tamao al tiempo que los espacios intercostales de ese lado se ven ms estrechos.

PROYECCIN DE LOS LOBULOS PULMONARES

Utilidad de la placa lateral para la diferenciacin de los lbulos. Se puede apreciar la importante
superposicin que existe en la proyeccin frontal, que se debe a la oblicuidad de la cisura mayor
y a la situacin anterior del lbulo medio. Esta disposicin debe tenerse presente para no atribuir
al lbulo superior toda lesin de la mitad superior de la radiografa y al lbulo inferior, las de la
mitad inferior.

IMGENES RADIOGRFICAS PATOLGICAS.


Se generan por dos mecanismos:
a. Modificacin de imgenes normales en cuanto a densidad, forma, tamao, situacin,
relaciones, etc.
b. Aparicin de elementos nuevos.

i)

Sombras de relleno alveolar:

Es reemplazo del aire por transudado, exudado, tejido neoplsico, etc., dando origen a una
opacidad de extensin variable. Su unidad bsica es la sombra acinar que representara el
compromiso del acino, o sea, el conjunto de espacios areos dependientes de un bronquiolo
terminal. Las sombras acinares generalmente pierden su individualidad por coalescencia, debido

a que existen comunicaciones entre los alvolos. La fusin de sombras acinares da origen a una
imagen llamada de condensacin.
Cuando el proceso de relleno se inicia en los alvolos con material relativamente fluido, como
sucede en la neumona y el edema pulmonar, la condensacin se extiende por las
comunicaciones interalveolares sin ceirse a los lmites de los segmentos pulmonares, los
procesos iniciados en los bronquios, como la bronconeumona, o en los vasos, como el infarto, la
condensacin suele estar limitada a el o los segmentos correspondientes.

Se observa una condensacin no homognea que compromete el lbulo superior derecho,


limitando parcialmente por abajo con la cisura horizontal (H). Dentro de la condensacin es
posible observar algunas sombras lineales ramificadas (B), ms oscuras en la placa, que
corresponden a un broncograma areo.

Cuando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como el corazn y el
diafragma, el contorno de estas ltimas se borra por falta del contraste entre slido y aire Se
observa una condensacin situada en la base pulmonar derecha en un rea que puede

corresponder tanto al lbulo medio como al


inferior derecho y sera necesaria una placa
lateral para identificar el lbulo comprometido.
Sin embargo, el borramiento completo de la
parte baja del borde derecho de la silueta
cardaca indica que la condensacin est en
contacto con el corazn cuyo borde no se percibe
por no contrastar con el parnquima que est
condensado (signo de la silueta). Esto significa
que est afectado el lbulo medio. Adems, la
condensacin tiene como lmite superior la cisura
horizontal (H).
El diafragma se alcanza a ver con dificultad.

Es posible seguir el borde cardaco izquierdo que se destaca con claridad sobre la sombra de
condensacin, indicando una falta de contigidad. Esto significa que la condensacin est en
el lbulo inferior.

La primera muestra una condensacin del lbulo medio proyectada sobre la sombra cardaca y
la segunda, una condensacin que est por detrs del corazn ocupando todo el lbulo inferior
izquierdo, lo que permite ver por contraste su lmite antero-superior determinado por la cisura
oblicua de ese lado.
La condensacin de un rea de parnquima generalmente no modifica notoriamente su
volumen. Ocasionalmente algunas neumonas con mucho componente edematoso pueden
aumentarlo, mientras que en infartos puede producirse una reduccin de volumen por colapso
alveolar debido a una reduccin de surfactante, secundaria a la isquemia. Cuando el relleno
alveolar se debe a edema, las imgenes descritas pueden modificarse en horas, siendo en
cambio ms persistentes cuando hay fenmenos de exudacin.

En la regin subclavia derecha hay numerosa


sombras acinares que, a diferencia de las
anteriores, slo confluyen parcialmente. Son
frecuentemente de naturaleza inflamatoria y una
causa frecuente, que debe siempre investigarse
con otros exmenes, es la tuberculosis.

II) ATELECTASIAS:

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