Tema 6.

- Mediastino
Radiología básica / Tema 6

         Introducción

          El mediastino es el espacio extrapleural situado entre ambos pulmones.

Los límites son el esternón, vértebras dorsales, opérculo torácico, diafragma y
pleura. El mediastino comunica con el abdomen a través del hiato
diafragmático y con el cuello por el estrecho torácico.

          Lo podemos dividir en 3 compartimentos:

Compartimento anterior o prevascular:

Anterior al pericardio y a la aorta ascendente proximal

Compartimento medio o visceral:

Entre el pericardio anterior y un 1cm por detrás del borde anterior de los
cuerpos vertebrales

Compartimento posterior o paravertebral:

Posterior a 1cm del borde anterior de los cuerpos vertebrales 

Objetivos
           Los objetivos que se persiguen en el siguiente tema son los siguientes:

Conocer las pruebas de imagen utilizadas para el estudio del

mediastino.

Aprendizaje de los hallazgos dentro de la normalidad y las patologías

más frecuentes.

1.- Técnicas radiológicas (I)

Tema 6 / 1.

        Radiografía de tórax
          La radiografía de tórax en la exploración básica inicial en el estudio del
mediastino.

          En la radiografía posteroanterior de tórax podemos diferenciar

distintas estructuras:

Tráquea

Carina

Líneas paratraqueales

Arco aórtico

Vena cava superior y ácigos (LV)

Hilio izquierdo (arteria pulmonar izq)

Hilio derecho y arteria intermediaria

Aurículas izquierda y derecha

Ventrículos izquierdo y derecho

        Las líneas de reflexión pleural se tratan del área donde la pleura parietal

cambia su orientación al contactar con las estructuras del mediastino.
        Esta línea normalmente se observan en la radiografía posteroanterior y
pueden estar desplazadas, borradas engrosadas y nos ayudar a detectar y
localizar las lesiones.

        En la radiografía lateral podemos identificar estructuras y áreas poco

visibles en la proyección posteroanterior, conviene emplear la división
en compartimientos propuesta por Felson que permite un primer
diagnóstico diferencial por la localización.

1.1.- Técnicas radiológicas (II)

Tema 6 / 1. / 1.1. 

        Hemos de conocer los signos clásicos radiológicos de utilidad para

localizar las lesiones mediastínicas. Estos signos son el signo de semiología
extrapulmonar, signo del hilio oculto y el signo cervicotorácico.
El signo de semiología extrapulmonar

Con signo de la embarazada nos permite diferenciar una lesión pulmonar de

una lesión pleural o de la pared torácica. Las lesiones intrapulmonares tienen
bordes imprecisos con bordes agudos hacia la pleura mientras que las
extrapulmonares tienen bordes lisos y nítidos porque están delimitados por la
pleura y forman un ángulo obtuso con la superficie pleural con la que contacta.

El signo del hilio oculto o hilio superpuesto

Es una variante del signo de la silueta que permite diferenciar patología hiliar de
mediastínica, así sí podemos ver los vasos hiliares dentro de la lesión a estudio
significa que la patología se encuentra situada anterior o posterior a los hilios,
por el contrario si no podemos identificar los vasos hiliares dentro de la lesión
es porque esta se encuentra englobando el hilio pulmonar.

El signo cervicotorácico

Es otra variante del signo de la silueta que nos permite localizar una lesión
intratorácica en el mediastino superior. El límite superior del mediastino
anterior acabar altura de las clavículas o de la 1ª costilla. Sí una lesión
intratorácica supera el límite de las clavículas o la 1ª costilla nos indica que está
situada en el mediastino medio o posterior, mientras que si no supera estará en
el mediastino anterior.

        Ahora bien, observa estas dos técnicas:

Tomografía computarizada

 En la técnica utilizada para estudiar la patología mediastínica silla o no

sospechada en la radiografía de tórax. Con la TC podemos filiar mejor la
patología al determinar la localización exacta, la relación con estructuras
vecinas, morfología, densidad y captación de contraste.

             En la TC también podemos diferenciar los 3 compartimentos

mediastínicos y valorar las estructuras que contiene cada uno de ellos.
Resonancia magnética

           No es la prueba de 1ª línea para valorar la patología mediastínica por su

elevado coste, menor disposición y peor resolución espacial y temporal
respecto a la tomografía, no obstante en determinados casos puede resultar
una técnica útil como por ejemplo en tumores neurales y lesiones quísticas

2.- Hallazgos normales (I)

Tema 6 / 2.

        Índice cardiotorácico (ICT)

        Se utiliza para medir indirectamente el tamaño de la silueta cardíaca.

        Consiste en tomar la medida de la silueta cardíaca del borde derecho

hasta el borde izquierdo y dividirla entre el diámetro total transversal de la caja
torácica.

        En adultos el ICT debe ser < 0,50 y se tratará de cardiomegalia si el

índice cardiotorácico es mayor de 0,50.

        Hay que ir con cuidado con las radiografías portátiles anteroposteriores

porque magnifican las estructuras mediastínicas dando una falsa imagen de
cardiomegalia.

     Un error diagnóstico puede darse al confundir una cardiomegalia con un

derrame pericárdico en estos casos es importante comparar con estudios
previos del paciente la existencia de aumento de la silueta y encuadrarlo con
una clínica compatible de derrame.

Hilios pulmonares

        Los hilios pulmonares se localizan en general central y medial de los

campos pulmonares. El hilio pulmonar izquierdo habitualmente se ubica
ligeramente más alto (2 cm) que el derecho debido a su paso por encima del
bronquio izquierdo.

2.1.- Hallazgos normales (II)

Tema 6 / 2. / 2.1.
        Causas de interpretación incorrecta

          Determinar mediante la normalidad o hallazgos benignos pueden llevar a

un error diagnóstico por lo que es importante conocer su apariencia radiológica
para intentar evitarlos.

          Uno de ellos es la acumulación de grasa (lipomatosis) en el mediastino

esto es frecuente en individuos obesos y aparece como una ocupación del
seno cardiofrénico o en el mediastino anterior. En estos casos es de especial
importancia comparar con radiografías previas para determinar su existencia y
sin disponer de TC valorar la presencia de dicho acúmulo graso.

La elongación ateromatosa de los troncos supraaórticos

Puede simular pseudomasas en el mediastino superior, en estos casos

comparar con estudios previos es importante para descartar un síndrome
aórtico agudo en el que veíamos un ensanchamiento vascular de nueva
aparición.

El lóbulo de la vena ácigos

Se trata de una malformación congénita producida por una alteración en el

desarrollo embrionario de la vena ácigos que en su descenso hacia el tórax
arrastra una porción de pleura visceral y penetra en el lóbulo superior derecho
generando una cisura anómala denominada cisura de la ácigos. No podemos
confundir esta estructura lineal densa con finalización en morfología de gota
con patología pleural.

La calcificación de anillo valvular mitral

Aparece en más del 90% de casos de fiebre reumática sin afectar la función
valvular y condiciona un importante. Periódicamente se identifica la
calcificación grosera de morfología en anillo o semiluna localizada en topografía
cardíaca.
El efecto Mach o bandas de Mach

Se trata de un fenómeno de realce de las estructuras mediastínicas en la

radiografía. Se trata de un efecto óptico que da lugar a la percepción de una
línea radiolucente cuando hay un cambio brusco de contraste entre las
estructuras mediastínicas de mayor densidad y el parénquima pulmonar menos
denso. Esta banda de Mach puede simular un neumomediastino alrededor de la
silueta cardiaca (pseudoneumomediastino)

Es importante reconocer determinadas líneas de reflexión, las cuales ya

hemos hablado anteriormente, en la radiografía de tórax se encuentran en
situación mediastínica y no hay que confundir con patología.

          Una de ellas son las líneas de reflexión anterior y posterior que no son

siempre visibles, la línea reflexión anterior se observa como una línea oblicua en
línea media en el tercio superior del mediastino y la línea de reflexión posterior
se visualiza como una línea vertical proyectada sobre la tráquea.

Presta atención

Otra línea que se observa en casi todas las radiografías es el receso

pleuroesofágico, esta línea en la formada por el receso pleural al contactar
con esófago y se visualiza como una línea convexa hacia la izquierda desde la
situación subcarinal hasta el diafragma.
Es importante reconocerla en la radiografía de tórax porque se identifica con
claridad en casi todas las radiografías y nos permite determinar patología
mediastínica posterior.

3.- Patología frecuente (I)

Tema 6 / 3. 

        Neumomediastino

         El neumomediastino consiste en la presencia de aire

extrapulmonar localizada en el mediastino. Las causas no infecciosas más
frecuentes son la rotura alveolar principalmente por asma, esfuerzo intenso,
ventilación mecánica o traumatismo o bien la perforación traqueobronquial o
esofágica.

         Los signos más típicos de neumomediastino que puede identificarse en

una radiografía de tórax son:

Pleura visible:

Despegada de la silueta cardíaca y aorta.

Doble pared bronquial:

Ver aire dentro y fuera de la luz bronquial.

Diafragma continuo:

Línea de aire entre el corazón y el diafragma.

Enfisema subcutáneo.

 Ensanchamiento mediastínico

       El término de ensanchamiento mediastínico es un término radiológico

consistente en el aumento del diámetro transverso del mediastino de +8cm a la
altura del arco aórtico, otros autores consideran el ancho mediastínico
izquierdo que es una medida tomada desde la línea media de la tráquea al borde
lateral del mediastino a nivel del arco aórtico siendo su valor normal hasta 5,5
cm.

       Un ensanchamiento mediastínico puede aparecer en caso de masas

mediastínicas, adenopatías, y dilatación vascular.

¿Qué es importante aquí?

Es importante confirmar este ensanchamiento no es debido a factores técnicos

como rotación, escasa inspiración o en proyecciones anteroposteriores para
ello hay que comparar con radiografías previas y repetir el estudio en caso de
mala técnica radiológica. Si se confirma el ensanchamiento
mediastínico habría que completar el estudio con una tomografía para filiar la
causa.

3.1.- Patología frecuente (II)

 Tema 6 / 3. / 3.1. 

          Desviación o engrosamiento de las líneas de reflexión

mediastínica.

         Las líneas de reflexión más fácilmente identificables y constantes en

la radiografía de tórax son la línea paratraqueal derecha, la
pleuroacigoesofágica y la ventana aortopulmonar.

La línea paratraqueal derecha

Es la reflexión de la pleura visceral del lóbulo superior derecho con la pared

lateral derecha de la tráquea.
Dicha línea es visible gracias a aire de la luz traqueal por dentro y al aire del
lóbulo superior derecho por fuera.
Se considera normal hasta un grosor de 4 mm, sí supera este valor se considera
que está ensanchada y es patológica por lo que habría con completar con TC.

La línea pleuroacigoesofágica

Es la formada por la interfase entre el pulmón derecho y la reflexión de la pleura

mediastínica sobre el esófago y la vena ácigos. Se trata de una línea vertical
con cierta convexidad izquierda y su desplazamiento más típico es debido a la
hernia de hiato.

La ventana aortopulmonar

Es visible en la proyección posteroanterior es una línea ligeramente cóncava

que se extiende desde el botón aórtico al tronco de la arteria pulmonar
izquierda. Si esta ventana es convexa traduce una ocupación por patología
frecuentemente componente adenopático.

  Prominencia hiliar

         Se trata de un término radiológico utilizado para describir un aumento del

tamaño o de la densidad de los hilios pulmonares como consecuencia de
enfermedades subyacentes.
         Las causas más frecuentes son componentes adenopático o patología
vascular.
         En caso de prominencia hiliar sería necesario completar el estudio con una
tomografía torácica para caracterizar mejor los hallazgos.

   Hemitórax opaco

         Se denomina hemitórax opaco flanco a la opacificación completa de una

hemitórax, si bien ya se ha hablado de este término en el tema 2.
         El mediastino debe estar centrado en la línea media por lo que su
desplazamiento hacia un lado u otro es indicativo de patología.
         Si el mediastino se desplaza hacia el lado contralateral es sugestivo de
un derrame pleural masivo, por el contrario si el desplazamiento mediastínico
es ipsilateral se trata de una atelectasia completa de dicho hemitórax
puramente por causa obstructiva central.

3.2.- Patología frecuente (III)

Tema 6 / 3. / 3.2. 

        Tumores mediastínicos

         Los tumores son la patología más frecuente del mediastino. Por la

localización sintomatología y edad y ya podemos realizar una aproximación
diagnóstica tan solo con la radiografía de tórax.

 Mediastino anterior
         Las estructuras que contiene el mediastino anterior incluyen grasa,
ganglios linfáticos, timo y los vasos mamarios internos. La glándula
tiroides (si se extiende a la cavidad torácica) se considera tradicionalmente
una estructura de mediastino anterior. Los trastornos de cualquiera de estas
estructuras mediastínicas pueden manifestarse como una lesión tumoral.

         Los tumores y lesiones pseudotumorales del mediastino anterior

pueden representar neoplasias benignas o malignas:

Patología tímica:

Como la hiperplasia tímica, el quiste timico o el timoma.

Trastornos linfoproliferativos

Tumores germinales:

Teratoma y seminoma
Patología tiroidea:

Bocio retroesternal

   Timona
         Es el tumor primario más frecuente del timo y del mediastino anterior. No
tiene predilección por el sexo y afecta de forma similar a hombres y mujeres,
normalmente entre los 50 y 60 años.

         Entre un tercio y la mitad de los pacientes desarrollan miastenia gravis. La

mayoría de pacientes se encuentran asintomáticos en el momento del
diagnóstico. Los timomas se clasifican en invasivos o no
invasivos dependiendo si la cápsula tumoral está invadida.

         Solamente el 30% de los timomas son invasivos y tienen tendencia a

diseminar por contigüidad a la pleura o al pericardio. En la radiografía torácica
se observa como un aumento de densidad hiliar con signo del hilio oculto. En
la radiografia lateral se muestra como una masa que ocupa el espacio
retroesternal (mediastino anterior) y que hace signo de la silueta con la
aorta ascendente.

         La TC es la técnica de imagen de elección para estudiar los timomas.

Habitualmente se identifica como una masa de partes blandas homogénea, de
bordes bien definidos y localizada en el mediastino anterosuperior, que se
extiende normalmente hacia un lado del mediastino anterior. Estas lesiones
tienen un realce homogéneo, y a veces pueden presentar calcificaciones.

3.3.- Patología frecuente (IV)

Tema 6 / 3. / 3.3.

          Enfermedad linfoproliferativa

         Las adenopatías en el mediastino anterior pueden corresponder a un

linfoma de Hodgkin, a un linfoma no Hodgkin, a sarcoidosis o a otras entidades
inflamatorias, infección o metástasis.

         El linfoma constituye una de la neoplasias mediastínicas más frecuentes

y puede afectar cualquier compartimento mediastínico, aunque normalmente
afecta el mediastino anterior como parte de enfermedad diseminada:
El linfoma primario de mediastino es una entidad rara que comprende
unicamente el 10% de los linfomas de mediastino.

Los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin pueden tener características

superpuestas.

El linfoma de Hodgkin es el linfoma de mediastino más frecuente y

representa aproximadamente el 50 o 70% de los casos.
 1

     Tanto el linfoma de Hodgkin como el linfoma no Hodgkin pueden

producir enfermedad adenopática voluminosa en el mediastino.

         En la radiografía de tórax se observa como masas en mediastino anterior.

         En la TC se identifican múltiples lesiones nodulares de densidad de partes

blandas (ganglios linfáticos) que muchas veces forman una masa voluminosa
por coalescencia nodular:

 Tumores de células germinales

         Se trata de un grupo de tumores que histológicamente deriva de
cualquiera de la tres capas embrionarias primitivas de células germinales.

         Representa el 10-15% de los tumores de mediastino anterior en los adultos.

Afecta a individuos entre la 2ª y 4ª décadas. Patológicamente se clasifican
en seminomatosos y no seminomatosos.

         Los tumores malignos de células germinales representan

aproximadamente el 2-6% de los casos.

         El teratoma se observa como una masa encapsulada con áreas

solidoquísticas que puede contener dientes, pelo y piel. En la RX tórax al igual
que el resto de tumores mediastínicos se identifica una masa
mediastínica redondeada de bordes bien definidos. En la TC el tumor tiene una
combinación de densidades radiológicas siendo clave la presencia de calcio y/o
grasa.

Recuerda

El seminoma en radiografía torácica se observa una masa de gran tamaño o

voluminosa, lobulada y bien delimitada, localizada en mediastino anterior,
aunque puede extenderse hacia los dos lados de la línea media. En TC esta
masa tiene un coeficiente de atenuación homogéneo de partes blandas y tras
la administración de contraste presenta leve realce.

3.4.- Patología frecuente (V)

Tema 6 / 3. / 3.4.

          Bocio intratorácio

         El bocio intratorácico representa sólo el 10% de las masas mediastínicas,

en la práctica clínica es uno de los procesos vistos con más frecuencia.

         Hasta en un 20% de los casos el bocio cervical desciende y se introduce en

el tórax, generalmente en el mediastino anterosuperior
izquierdo. Excepcionalmente puede llegar hasta más allá de la tráquea e
incluso afectar al mediastino medio y posterior. Existen también, aunque son
muy raros, los casos de bocio intratorácico primario, sin componente
cervical.

         En la mayoría de los casos el bocio es eutiroideo, y constituye

un hallazgo incidental durante la exploración física. El paciente típico es
una mujer asintomática con bocio cervical palpable. Ocasionalmente puede
referir dolor o síntomas por compresión.

         Desde el punto de vista radiológico se presenta como una masa

heterogénea, polilobulada y encapsulada. El hallazgo radiológico que
permite el diagnóstico es encontrar continuidad entre la porción cervical y la
torácica del bocio. Son frecuentes las calcificaciones punteadas o en anillo.
Suelen mostrar intensa captación por el contraste en la TC. Cuando
existe tejido tiroideo funcionante puede ser diagnóstica la gammagrafía
con yodo radiactivo.

 Mediastino medio
         Las causas más frecuentes de masas en el mediastino medio son
los quistes mediastínicos, el linfoma, las enfermedades granulomatosas y
los tumores traqueales. Los verdaderos tumores del mediastino medio son
raros, si excluimos el linfoma.

         Quistes mediastínicos
         Los quistes mediastínicos suponen entre el 12% y el 20% de las masas
mediastínicas. Su incidencia es similar en niños y en adultos; sin embargo, en
los primeros es mucho más frecuente la existencia de síntomas debido a
la compresión de estructuras vecinas (disfagia, tos, disnea).

¿Cuáles son los más frecuentes?

Los más frecuentes son los quistes congénitos derivados del intestino

primitivo proximal, dentro de los cuales destacan los quistes broncogénicos
(50–60%) y los quistes enterógenos que incluyen los quistes de duplicación
esofágica (5–10%) y los quistes neuroentéricos (2–5%). Hasta un 20% de los
quistes derivados del intestino primitivo proximal carecen de rasgos
histológicos que permitan una clasificación específica, y son denominados
quistes indeterminados o no específicos.

Habitualmente se pueden sospechar con una radiografía simple de tórax,

pero hay que realizar también una TC para definir con más exactitud el alcance
de la lesión. En la TC se muestran típicamente como masas redondeadas, bien
definidas y con contenido líquido, con o sin calcificaciones en su pared.

         En estos casos es de utilidad la RM que demostrará un incremento de

la señal en T2.

Traqueobroncomecalia congénita
         También conocido como síndrome de Mounier-Kuhn. En su formas
moderadas a severas se asociada con traqueomalacia difusa. La etiología es
incierta. Se postula que se trate de una alteración congénita provocada por
atrofia del tejido conectivo que afecta al cartílago y a las membran. Un
diámetro traqueal de 3 cm. y del bronquio principal de 2,4 cm. es muy
sugestivo de traqueobroncomegalia.

3.5.- Patología frecuente (VI)

Tema 6 / 3. / 3.5.  

         Hernia hiatal

         Es la masa mediastínica más frecuente. Se trata de la herniación de

elementos de la cavidad abdominal en el tórax.
         Hay dos tipos principales de hernias de hiato: deslizamiento y
paraesofágica. En una hernia por deslizamiento, la unión
gastroesofágica migra por encima del diafragma a través del hiato esofágico;
en una hernia paraesofágica, el estómago se hernia sin ningún desplazamiento
de la unión gastroesofágica. Las hernias por deslizamiento, que representan
más del 95% de los casos, a menudo están asociadas con la enfermedad
por reflujo gastroesofágico.

         Por el contrario, las hernias paraesofágicas pueden presentarse de

forma aguda con síntomas obstructivos secundarios a un vólvulo gástrico,
que puede provocar sangrado, incarceración, estrangulación y/o perforación
del estómago. En las técnicas de imagen se visualiza como una masa en el
mediastino medio, a menudo con nivel hidroaéreo , sin realce de cte IV

         Mediastino posterior

          Tumores neurogénicos:

         Hasta 95% de los tumores neurogénicos se producen en el mediastino

posterior, siendo el tipo de tumor más frecuente en esta localización.
Representan el 20-25% de todos los tumores mediastínicos primarios en la
población adulta y un 40-45% en los pacientes pediátricos.

         De acuerdo con la edad del paciente, el porcentaje de malignidad de los

tumores neurogénicos varía ampliamente, siendo mucho mayor en los niños
que en los adultos: 80-85% en pacientes menores de 5 años (100% menores
de 2 años), 15-20% en pacientes de 5-14 años de edad y 7.5% en pacientes de
más de 15 años de edad.

         De acuerdo con el tejido neural que contienen, se dividen en tres

grupos: tumores de la vaina nerviosa, tumores de células de ganglionares
y tumores de células paraganglionicas.

         Se visualiza como una masa paravertebral esférica, bien definida y

encapsulada. En la tomografía presentan una atenuación partes blandas
homogénea. Pueden producir erosión/ deformidad de costillas y/o vertebras y
expansión de forámenes neurales.
           Meningocele

         Consiste en la herniación anómala de las leptomeninges a través del

foramen intervertebral o defectos de cuerpos vertebrales. Contienen LCR y se 
asocia con la neurofibromatosis. En radiografía se observa como lesiones
nodulares bien delimitadas en mediastino posterior. En la TC como una lesión
hipoatenuante y homogénea de bordes bien definidos, que protruye desde el
canal medular al mediastino posterior. 

4.- Conclusiones
Tema 6 / 4.

        Podemos concluir el tema con las siguientes conclusiones:

 Las lesiones mediastínicas suelen presentarse de manera inespecífica y

su diagnóstico por radiografía es difícil siendo de utilidad la proyección
lateral.
 Clásicamente se han mencionado referencias anatómicas como líneas,
bandas e interfaces, las cuales son de utilidad en la identificación de
lesiones.
 Con un abordaje cuidadoso del mediastino a partir de la semiología
radiológica y el énfasis en la prevalencia de las lesiones en cada
compartimiento, se logra acortar los diagnósticos diferenciales, siendo
necesario ampliar el estudio con otras técnicas de imagen para poder
caracterizar la lesión.