INTERPRETACION DE RX DE TORAX

La radiografia simple, principalmente de torax, sigue siendo hoy en dia la tecnica de

imagen mas utilizada en urgencias, no solamente por la rapidez en su realizacion,
sino tambien por su gran rentabilidad diagnostica.

Es fundamental que todo medico lleve a cabo una correcta interpretacion de la misma
y que adquiera una sistematica de lectura adecuada.

RADIOGRAFIA DE TORAX

1- Densidades radiologicas:

Las radiografias muestran la anatomia del cuerpo humano en escala de grises: las
areas que no absorben bien la radiacion se veran de un color mas oscuro (menos
densas), mientras que las areas que absorben bien la radiacion se veran en tonos
mas blancos (mas densos).

Existen 5 densidades radiologicas basicas (de menor a mayor densidad);

Aire (pulmon)
Agua (silueta cardiaca, musculos)
Grasa (rodeando la musculatura del torax)
Calcio (hueso)
Metal (protesis o clips)

2- PROYECCIONES RADIOLOGICAS

-Posteroanterior (PA) y lateral izquierda (L): las 2 proyecciones habituales se realizan

en bipedestacion e inspiracion maxima

-Anteroposterior (AP): proyeccion en decubito supino (situaciones clinicas de

gravedad o cuando el paciente no tolere la bipedestacion). En ella se observa un
ensanchamiento mediastinico con una magnificacion del incice cardiotoracico y un
aumento del flujo vascular hacia los vasos pulmonares superiores (cuidado con los
falsos diagnosticos de IC)

-PA en inspiracion y espiracion forzada: para la deteccion de pequeños neumotorax o

atrapamiento aereo.
-Lordotica: Para visualizar mejor los vertices pulmonares

-Decubito lateral con rayo horizontal: para visualizar pequeños derrames pleurales o
valorar su movilidad. Practimanete en desuso

3- ADECUACION TECNICA Y CRITERIOS DE CALIDAD

Una radiografia de torax PA debe estar:

-Centrada: los extremos mediales claviculares han de estar a una misma distancia de
las apoficis espinosas vertebrales; escapulas por fuera de los campos pulmonares.

-Penetrada: se deben ver los cuerpos vertebrales a traves de la silueta del corazon en
la proyeccion PA.

-Inspirada: ambos campos pulmonares deben verse bien alejados, la cupula

diafragmatica derecha debe estar a la altura de 6 arco costal anterior o del 10
posterior.

4- ANATOMIA RADIOLOGICA

Es fundamental un adecuado conocimiento de la anatomia para una correcta

interpretacion de la radiografia de torax. El pulmon derecho esta dividido por 2
cisuras (mayor y menor) en tres lobulos; superior medio e inferior, mientras que el
pulmon izquierdo esta dividido por una cisura en 2 lobulos (superior e inferior)
5- SISTEMATICA DE LA LECTURA

Para una maxia rentabilidad en la evaluacion es necesaria la lectura sistematica:

1- DISPOSITIVOS O INSTRUMENTAL MEDICO

-Marcapasos, cateteres venosos o instrumental medico.

2- PARTES BLANDAS Y HUESO

-Revisar pliegues axilares, fosas claviculares, columna vertebral, arcos costales,
escapulas, humeros, claviculas, esternon. Buscando lesiones blasticas o liticas.

3-MEDIASTINO

-Presenta 3 compartimientos delimitados en la proyeccion lateral

A- Anterior: timo, tiroides (ectopico), ganglios linfaticos, pericardio, corazon, aorta as

B- Medio: traquea, bronqueos, vena acigos, esofago, cayado A, aorta Des, C.toracico
C- Posterior: Ganglios linfaticos, cuerpos vertebrales, cadenas simpaticas, raices
neviosas, vervio vago, aorta des, conducto toracico.

Una linea imaginaria trazada a lo largo de la pared traqueal anterior y el borde

posterior del corazon separa el mediastino anterior del medio

Otra linea imaginarioa 1cm por detras del borde anterior de los cuerpos vertebrales
separa el mediastino medio del posterior.

En el estudio del mediastino es importante valorar desplazamientos o

engrosamientos de las lineas mediastinicas, formadas por la interfase entre el
pulmon y las estructuras adyacentes.

-Linea de union anterior: por el contacto anterior de ambos pumones, localizada por
detras del esternon.

-Linea de union posterior: por el contacto posterior de ambos pumones, localizada

por encima del cayado artico.

-Linea paratraqueal derecha: por contacto entre el pulmon y la pared lateral de la

traquea. No debe tener un grosor mayor de 4mm.

-Receso pleuro-acigo-esofagico: por el contacto entre el segmento posteromedial del

lobulo inferior de pulmon derecho y la pleura, esofago y acigos adyacente . Cuando el
receso es convexo hacia la derecha debe descartarse enfermedad mediastinica.

-Ventana aortopulmonar: un contorno convexo hacia la izquierda ha de considerarse

patologico.

-Otras: lineas paratraqueales izquierda y posterior, lineas paraespinales derecha e

izquierda. linea para aorto-pulmonar.
4- Corazon: Valorar la morfologia de la silueta cardiaca y el indice cardiotoracico
(relacion entre el diametro transversal del corazon y el diametro toracico interno
maximo). Un indice normal es igual o menor de 0,5

5- Aorta: observar el cayado aortico y la aorta descendente (calcificaciones de la

pared, dilataciones aneurismaticas, elongaciones).

6- Traquea y bronqueos principales: La columna aerea traqueal presenta un ligero

desplazamiento hacia la derecha por el cayado aortico, puede verse tambien
desplazada en situaciones patologicas como el bocio.

El bronquio principal derecho es mas corto, ancho y vertical que el izquierdo. Se

debe destacar la presencia de amputaciones bronquiales (carcinoma broncogenico)

7- Hilios pulmonares: la densidad hiliar esta constituida por las arterias pulmonares y
las venas de los lobulos superiores. El hilio izquierdo siempre debe estar al mismo
nivel o mas superior que el derecho. Ambos deben tener simetria en densidad y
tamaño.

8- Parenquima pulmonar: los vasos sanguineos pulmonares son mas evidentes y

densos en las bases, perdiendo densidad en la periferia y los vertices pulmonares. La
densodad de las bases y campos medios es mayor por la superposicion de las partes
blandas (mamas en las mugeres vs ginecomastia en varon)

9- Diafragma: en el 90% de los casos., el hemidiafragma derecho es mas alto que el

izquierdo. En la Rx lateral, la parte anterior del hemidiafragma izquierdo pierde su
continuidad por su contacto con el corazon (signo de la silueta).

Buscar siempre la camara gastrica inferior al diafragma izquierdo. No olvidar valorar

la region abdominal superior visible en la Rx de torax (esplenomegalia,
hepatomegalia) son frecuentes la lobulaciones del diafragma como variante
anatomica normal.

10- Pleura: unicamente seran visibles (finas lineas densas) las 2 cisuras mayores u
oblicuas en la proyeccion lateral (separan lobulo superior del inferior en ambos
pulmones). Valorar siempre los senos costofrenicos (la proyeccion lateral es mas
sensible para la deteccion de pequeños derrames pleurales.

SEMIOLOGIA DEL PARENQUIMA PULMONAR

Patron alveolar: se produce cuando el aire alveolar es sustituido por liquido (aire,
exudado, trasudado) y o celulas. Sus bordes son borrosos y mal definidos, salvo
cuando contacten con una cisura (que dara nitidez al borde).
El bronquio que aun contiene aire en su intarior se hara visible dentro de la
consolidacion que lo rodea (signo de broncograma aereo)

Para localizar estas lesiones es importante conocer el signos de la silueta: si dos

estructuras de la misma densidad se encuentran en contacto, dan lugar a una sola
silueta. ASi, se pueden producir borramientos que orientan a lesiones en lugares
anatomicos precisos.

-Borde cardiaco derecho: lobulo medio

-Borde cardiaco izquierdo: lingula
-Hemidiafragma: lobulos inferiores

Una lesion alveolar puede ser focal (segmentaria o lobar), multifocal o difusa. Las
neumonias tipicas suelen dar una lesion focal, mientras que las atipicas multifocales.

El edema agudo de pulmon presenta una afectacion difusa con distribucion en alas
de mariposa y las vasculitis pueden aparecer como consolidaciones multifocales.

Son de evolucion rapida, apareciendo y desaparecioendo mas rapidamente que otros

patrones, como es el caso del patron intersticial.

Es mandatorio correlacionar los hallazgos clinicos con el contexto clinico del

paciente, en especial con la clinica y tiempo de evolucion.

INFECCION POR SARS-COV 2

Dentro de esta entidad, la enfermedad mas importante es la neumonia por sars cov .
La radiografia de torax presenta hallazgos variados e inespecificos y una baja
sensibilidad en fases iniciales.

Se han descrito una serie de patrones sugestivos:

1- Opacidades focales, ya sean tenues o bien definidas

2- Tenue aumento de densidad difuso, dificil de delimitar
3- Patron intersticial focal o difuso (lineal, refuerzo peribronquial)
4- Cualquier combinacion de los anteriores
Por otro lado existen una serie de lesiones NO SUGESTIVAS DE COVID

1- Consolidacion focal unica

2- Adenopatias
3- Derrame pleural
4- Nodulos

PATRON INTERSTICIAL

El intersticio es todo aquello que rodea los alveolos y a los vasos pulmonares, ya sea
arteriales, venosos o linfaticos. Existen 3 tipos principales de afectacion intersticial

-Patron Nodular: multiples y pequeñas lesiones ovaladas distribuidas por el

intersticio.
A diferencia del patron alveolar, estos nodulos presentan bordes bien definidos y
pueden presentar diferentes tamaños, desde menores de 2mm (patron miliar
tuberculosis), hasta masas mayores de 3cm (enfermedad metastasica)

-Patron lineal: Engrosamiento del tejido intersticial que rodea los bronquios y a los
vasos dando lugar a opacidades liniales y paralelas com las lineas A y B de kerley (en
edema de pulmon intersticial).

Las lineas A se extienden desde el parenquima pulmonar hacia el hilio, mientras que
las lineas B son mas cortas y contactan con la superficie pleural adyacente. Este
patron tambien aparece en las neumonias virales o bacterianas atipicas.

Dentro del patron lineal se encuentra el patron reticular, que se caracteriza por una
afectacion difusa con aparicion de una red de lineas que dejan entre ellas unas
cavidades lucentes.

Este patron es el asociado a las enfermedades destructivas del parenquima pulmonar

con formacion de areas quisticas (fibrosis pulmonar)

-Patron reticulonodular o mixto: tipico de silicosis, la sarcoidosis o la linfanguitis

carcinomatosa.

ATELECTASIA

Se define como la perdida de volumen o expansion incompleta del pulmon. Se puede

producir por varias causas:

1- Obstructiva: por obstruccion de la via aerea, ya sea a nivel de un bronqui principal

o distal. Ejemplos: Cuerpo extraño (niños), tapon mucoso (carcinoma blonqueal
adultos)

2- Pasiva o compresiva: por lesiones o procesos ocupantes de espacio en el torax

que colapsan el pulmon adyacente como el derrame pleural o neumotorax.

3- Cicatricial: por la incapacidad del pulmon para expandirse de forma adecuada por
porcesos inflamatorios cronicos (TBC, neumonitis post-radiacion, FPI)
4- Adhesiva: se asocia a una alteracion del surfactante pulmonar (distres respiratorio
en el recien nacido) con incapacidad del pulmon para expandirse

SIGNOS DE ATELECTASIA

-DIRECTOS:

-Aumento de densidad del pulmon atelectasiado (radiopaco) y agrupacion de

bronquios y vasos.

INDIRECTOS:

-Elevacion de hemidiafragma
-Desplazamiento de estructuras de la linea media, traquea, corazon, hilio
-Enfisema compensador del resto del parenquima pulmonar (radiolucente) y
separacion de los bronquios y vasos

En cuanto a la extension puede ser lobar, segmentaria o sub segmentaria.

Las lobares son las mas faciles de reconocer ya que adoptan una imagen triangular
con vertice hacia el hilio pulmonar, muy caracteristica.
NODULO Y MASA PULMONAR

La diferencia entre nodulo y masa pulmonar radica en su tamaño, siendo el nodulo

menor de 3cm y la masa mayor de 3cm.

Hay caracteristicas radiologicas del nodulo que nos pueden orientar a definir su
naturaleza: ciertos tipos de calcificaciones (nido central, laminar o en palomita de
maiz) y una estabilidad de 2 años en radiografias previas indica benignidad

Pueden ser unicos o multiples, siendo la primera enfermedad a descartar Cancer de

pulmon o una afectacion metastasica respectivamente.
CAVIDADES Y QUISTES

Enfisema, quistes, bullas, bronquiectasia. Son espacios aereos anormales que se

asocian a una destruccion del parenquima pulmonar y que se desarrollan en una gran
variedad de entidades; EPOC, Traumatismos, infecciones, fibrosis pulmonar.

Generalmente, presentan una pared fina (menor a 3mm), unos bordes bien definidos
y contenido aereo, aunque pueden presentar liquido en su interior (principalmente en
caso de sobreinfeccion.

SEMIOLOGIA DE LA PLEURA

DERRAME PLEURAL

Se produce principalmente por 2 causas:

-Elevacion de la presion hidrostatica (insuficiencia cardiaca)
-Disminucion de la presion oncotica en el plasma (hipoproteinemia) TRASUDADO

-Aumento de la permeabilidad capilar en procesos infecciosos o tumorales EXUDADO

Aunque la diferencia entre ambos es importante desde el punto de vista clinico, no

pueden diferenciarse unicamente con una radiogtrafia de torax. Ante un derrame
pleural, deben buscarse causas posibles en mediastino y pulmones.

Signos de derrame pleural:

-Obliteracion de un seno costofrenico

-Menisco o "curva de damoiseau" en bipedestacion
-En decubito, el derrame pleural se extiende por la parte posterior de la pleura
producioendo un aumento de densidad en el hemitorax afectado, a traves del cual se
pueden ver los vasos pulmonares.
-Derrame subpulmonar: Aumento entre la distancia de la burbuja gastrica y el
diafragma de lado isquierdo, ausencia de visualizacion de los vasos pulmonares
posterobasales cruzando el diafragma del lado derecho.
-Derrame encapsulado: por adherencias en el espacio pleural (exudados, hemotorax)
o por sobreinfeccion Empiema. Se localiza en la periferia o en cisuras y no se
desplaza libremente en la cavidad pleural
-Derrame masivo
NEUMOTORAX

Gas en la cavidad pleural. Entre las causas mas importantes destacan la espontanea
(asociada a bullas subpleurales), traumatica, iatrogenica e infecciosa, entre otras.

Signos de neumotorax

-Visualizacion de la linea pleural visceral

-Ausencia de vasos pulmonares subcostales
-Aumento de densidad del parenquima mulmonar atelectasiado
-Desplazamiento de la linea media

Cuando hay hidroneumotorax se observa un nivel hidroaereo en el inerior de la

cavidad pleural. Puede ser por sobreindeccion del derrame, fistula broncopleural o
iatrogenico.

MEDIASTINO

Es un espacio delimitado anteriormente por el esternon; posteriormente, por las

vertebras dorsales, lateralmente por la superficie pleural de ambos pulmones; e
interiormente, por el diafragma.

Para la correcta interpretacion del mediastinoes muy inportante valorar;

DESPLAZAMIENTOS, ENGROSAMIENTOS Y ALTERACIONES DE LINEAS

Signos mediastinicos:

-Signo de la embarazada: una masa mediastinica (como cualquier otra lesion

extraparenquimatosa) presenta bordes bien definidos y lisos, convexos hacia el
pulmon, formando angulos obtusos con superficie pleural adyacente.
-Signo del hilio tapado: la visualizacion de una arteria pulmonar por dentro de lo que
parece ser el borde cardiaco nos hara sospechar de la existencia de una masa
mediastinica anterior o postrior al hilio.
-Signo de la convergencia hiliar: para diferenciar una dilatacion de la arteria pulmonar
(vasos convergen hacia ella) de una masa mediastinica (no hay convergencia de los
vaos hacia ella)

-Signo cervicotoracico: el limite superior del mediastino anterior es la clavicula, por

tanto, una masa mediastinica en la proyeccion PA por encima del nivel de la clavicula
indica localizacion posterior.

-Signo toracoabdominal: las masas toracicas adquieren forma de parentesis ,

mientras que las masas abdominales tienen formas divergentes.