REFERENCIA 09

DÍA MES AÑO Hora 1 2 4 5 Seguro SI Transporte: Terrestre Aereo

31 1 18

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN Hospital II - 2 de Sullana

ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA HOSPITAL DE MAYOR COMPLEJIDAD

Código de Seguro Historia Clínica

3 1 0 2 7 8 8 9 7 3 2 7 6 7 0 8 0 5
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

NAVARRO PULACHE THIAGO ALEXIS

SEXO M Edad: Años 0 3 Meses 0 Días 1

DIRECCION Provincia: Departamento:

CASERIO SANTA PAULA TAMBOGRANDE PIURA
RESUMEN DE LA HISTORIA

PACIENTE CON 3 DIAS DE FIEBRE MAYOR IGUAL A 38.5 ºC, HACE 2 DIAS PRESENTO EPISTAXIS Y VOMITOS. HACE 1 DIA PRESENTO MELENA
AMNANESI
EN 3 OPORTUNIDADES. FIEBRE CONTINUA Y EL DIA DE HOY PRESENTO RASH ESCASO EN MIEMBROS SUPERIORES, TORAX Y ABDOMEN.

EXAMEN

FIEBRE, EXANTEMA ESCASO EN MS, TORAX Y ABDOMEN

EXAMEN
AUXILIARES

HEMOGRAMA: LEUCOCITOS:4000, PLAQUETAS 260000

NS1 PARA DENGUE POSITIVO

IGM PARA DENGUE: NEGATIVO
IGG PARA DENGUE:POSITIVO
EXAMEN DE HECES:HEMATIES 40-60/ CAMPO

CIE 10 P D
DIAGNOSTICO A 9 7 0
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

TRATAMIENTO
NACL 0,9% EV 840CC----XI GOTAS

UPS de Destino: PEDIATRIA

Emergencia : X Consulta Externa : Apoyo al Diagnóstico: PRUEBA CONFIRM

MOTIVO DE LA REFERENCIA: NIVEL DE MAYOR COMPLEJIDAD

Especialidad de destino: PEDIATRIA
CONDICIÓN DEL PACIENTE Al INICIO DE TRASLADO: ESTABLE: MAL : X ESTADO:

RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE

RESPONSABLE DE LA REFERENCIA RECIBE
HAS II -2 Sullana
CMP Nº13467 Colegio : Colegio Colegio
FIRMA Firma Firma Firma
 REFERENCIA 06
DÍA MES AÑO Hora Seguro SI Transporte: Terrestre Aereo
22 1 18

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN Hospital II - 2 de Sullana

ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

Código de Seguro Historia Clínica

3 1 0 7 9 0 8 5 3 4 4 6 4 4 0 6 3
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

CABRERA BRUNO DIANA CAROLINA

SEXO F Edad: Años 0 3 Meses Días

DIRECCION Provincia: Departamento:

SULLANA SULLANA PIURA
RESUMEN DE LA HISTORIA

PACIENTE CON ANTECENTE DE HIDROCEFALIA,PORTADOR DE VALVULA DE DERIVACION VENTRICULO PERITONEAL 20 HS ANTES DEL
INGRESO, PRESENTA EPISODIO DE DESVIACION DE LA MIRADA, CONRIGIDEZ DE MIEMBROS INFERIORES POR APROXIMADAMENTE 1
AMNANESI MINUTO DE DURACION ; NO SIALORREA, NO RELAJACION DE ESFINTERES. LUEGO DE EPISODIO PRESENTA VOMITOS PRECEDIDOS DE
NAUSEA LACTEOS, FLEMOSOS POR VARIAS OPORTUNIDADES.

HACE 1 SEMANA PROCESO RESPIRATORIO ALTO , EN TTO CON ATB DE MANERA AMBULATORIA.
EXAMEN PESO 10 KG SV DE INGRESO: FC 140 X FR 48 X SATO2:99 % SV ACTUALES FC:110X FR 38X SAT02:99 %
PACIENTE DESPIERTO CON TENDENCIA AL SUEÑO AFEBRIL, HIDRATADO, LLENADO CAPILAR <2¨NO EDEMAS CABEZA- PC ;56 CM, VALVULA DEPRESIBLE. CV -
R1 R2 RITMICO , NO SOPLOS AP RESPIRATORIO: MV PASA BIEN EN ACP SUBCREPITANTES Y RONCANTES EN ACP .

ABDOMEN-PLANO , B/D NO DOLOROSO A LA PLAPACION , RHA CONSERVADO

EXAMEN
AUXILIARES

CIE 10 P D
DIAGNOSTICO
EPILEPSIA SECUNDARIA G 4 0
HIDROCEFALIA G 9 1
D/C HIPERTENSION ENDOCRANEANA G 9 3 2

TRATMIENTO CEFTRIAXNA , DEXAMETASONA , FENITOINA

UPS de Destino: NEUROLOGIA PEDIATRICA

Emergencia : X Consulta Externa : Apoyo al Diagnóstico: Ecocardiograma

MOTIVO DE LA REFERENCIA: NIVEL DE MAYOR COMPLEJIDAD: MANEJO POR ESPECIALIDAD DE PEDIATRICA

Especialidad de destino: NEUROLOGIA PEDIATRICA/NEUROCIRUGIA
CONDICIÓN DEL PACIENTE Al INICIO DE TRASLADO: ESTABLE: x MAL : ESTADO:

RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE

RESPONSABLE DE LA REFERENCIA RECIBE
DR.JULIO CESAR ELIAS GOMEZ HAS II -2 Sullana
CMP Nº13467 Colegio : Colegio Colegio
FIRMA Firma Firma Firma

REG
 REFERENCIA 07
DÍA MES AÑO Hora Seguro SI Transporte: Terrestre Aereo
24 1 18

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN Hospital II - 2 de Sullana

ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

Código de Seguro Historia Clínica

3 1 0 7 9 8 4 0 6 9 4 6 9 4 5 7 7
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

CASTILLO CORREA GUADALUPE KALESSI

SEXO F Edad: Años 0 1 Meses 0 5 Días

DIRECCION Provincia: Departamento:

CALLE GRAU S/N SULLANA PIURA
RESUMEN DE LA HISTORIA

PACIENTE ACUDE CON RESULTADOS DE ECOGRAFIA LUMBAR DERECHA :TUMURACION LUMBAR DERECHA-SARCOMA
AMNANESI

PESO 19 KG T 79 CM
EXAMEN

ECOGRAFIA REGION LUMBAR :SARCOMA

EXAMEN
AUXILIARES

ECOGRAFIA LUMBAR-SARCOMA

CIE 10 P D
DIAGNOSTICO D 2 1 . 2
TUMURACION LUMBAR DERECHA SARCOMA

TRATMIENTO

UPS de Destino: PEDIATRIA

Emergencia : Consulta Externa : X Apoyo al Diagnóstico: Ecocardiograma

MOTIVO DE LA REFERENCIA: NIVEL DE MAYOR COMPLEJIDAD: MANEJO POR ESPECIALIDAD DE PEDIATRICA

Especialidad de destino: NEUROLOGIA PEDIATRICA/NEUROCIRUGIA
CONDICIÓN DEL PACIENTE Al INICIO DE TRASLADO: ESTABLE: x MAL : ESTADO:

RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE

RESPONSABLE DE LA REFERENCIA RECIBE
DR.JULIO CESAR ELIAS GOMEZ HAS II -2 Sullana
CMP Nº13467 Colegio : Colegio Colegio
FIRMA Firma Firma Firma
 REFERENCIA 08
DÍA MES AÑO Hora 0 8 3 0 Seguro SI Transporte: Terrestre Aereo
31 1 18

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN Hospital II - 2 de Sullana

ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA HOSPITAL DE MAYOR COMPLEJIDAD

Código de Seguro Historia Clínica

3 1 0 2 9 0 5 4 0 0 5 1 6 9 5 2 9 3
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

MENDOZA ROQUE JADE KIMLEYS

SEXO M Edad: Años 0 0 Meses 0 1 Días 1 9

DIRECCION Provincia: Departamento:

AV.MERCEDES SOMATE BAJO SULLANA PIURA
RESUMEN DE LA HISTORIA

PACIENTE CON FOCO RESPIRATORIO POR NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, CON EVOLUCION DESFAVORABLE. DESCARTAR
AMNANESI
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA INMUNITARIA

EXAMEN

FIEBRE, TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, HIPOXEMIA,RONCANTES Y SIBILANTES DIFUSOS, SUBCREPITOS EN BASES DE ACP

EXAMEN
AUXILIARES

HEMOGRAMA: LEUCOCITOSIS: 122000 CON DESVIACION IZQUIERDA.

PCR 22.6

CIE 10 P D
DIAGNOSTICO
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD J 1 3 0 X
SEPSIS FOCO RESPIRATORIO A 4 0 X
D/C LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA C 9 2 1 X

TRATAMIENTO OXIGENO CON MASCARA DE RESERVORIO

AMPICILINA, AMIKACINA, CEFTRIAXONA, VANCOMICINA, MEROPENEN

UPS de Destino: PEDIATRIA

Emergencia : X Consulta Externa : Apoyo al Diagnóstico: AGA

MOTIVO DE LA REFERENCIA: NIVEL DE MAYOR COMPLEJIDAD

Especialidad de destino: PEDIATRIA
CONDICIÓN DEL PACIENTE Al INICIO DE TRASLADO: ESTABLE: MAL : X ESTADO:

RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE

RESPONSABLE DE LA REFERENCIA RECIBE
HAS II -2 Sullana
CMP Nº13467 Colegio : Colegio Colegio
FIRMA Firma Firma Firma
 INFORME MEDICO- N° 30
DATOS GENERALES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE:0 ATOCHE CASTRO YHON ANDERSON
Nº HISTORIAS CLINICAS: 78471867 EDAD 08 AÑOS SEXO: (M)
Nº DE AFILIACION 310-2-78471867
SIGNOS Y SINTOMAS PREDOMINANTES: Paciente que presenta como diagnostico tetralogia de fallot

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

EXAMEN FISICO
T 36, FC 79, FR 30, SAT O2 96, Despierto activo reactivo con respiración regular, cianosis periferica.
piel cianosis en dedos de manos y pies, cianosis perioral
TYP MV psa bien en ACP No ruidos agregados CV Soplos cistolico 2/6 en foco mitral.
ABDOMEN: Ruidos positivos blando depresible - no dolor
SNC: Despierto activo reactivo, respirando espontaneamente
Reflejos normales
Exámenes Auxiliares:
HM 6700 AB 0
TGO 31 UL
TGP 31 UL
UREA 35, CREATINIMA 059, SR 042

TRATAMIENTO: Dextrosala5%, bicarbonato,ceftazidima, amikacina, ranitidina, alopurinol, paracetamol + medios fisicos.

DIAGNOSTICO CIE 10 P
1.- TETRALOGIA DE FALLLOT Q 2 1 . 3
2.-
3.-
4.-

EVOLUCION DESFAVORABLE
DATOS DEL MEDICO TRATANTE
APELLIDOS Y NOMBRES DR. JHON GAMARRA VILELA FECHA 4/4/2022
ESPECIALIDAD PEDIATRIA
CMP 32256
RNE

FIRMA Y SELLO
 REFERENCIA N°
DÍA MES AÑO Hora Seguro SI Transporte: Terrestre Aereo
11 4 2022

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN Hospital II - 2 de Sullana

ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

Código de Seguro Historia Clínica

3 1 0 - E 3 0 6 3 3 1 3 9 8 1 2 1 3 8
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

PALACIOS CHAVEZ RN

SEXO F Edad: Años Meses Días 1 8

DIRECCION Provincia: Departamento:

SULLANA PIURA
RESUMEN DE LA HISTORIA
AMNANESIS RN FENOTIPO DOWN CON CARDIOPATIA CONGÉNITA ACIANÓTICA

EXAMEN FISICO
Neonato de sexo femenino, ventilado expontaneamente sin distres respiratorio
T° :36.5; FC:138; FR: 48
Piel: Normotérmica, reticulada, no cianosis, llenado capilar <3seg , no edemas
Cabeza: Normocefalo, no masas, FA: 3x2 cm normotensa. Cuello: Cilindrico, corto, no se palpan masas
Toráx: Simétrico, MV pasa en AHT, no se auscultan ruidos agregados, tiraje IC leve +/+++ SA: 1
CV: RCRR, se ausculta soplo sistólico III/VI. Abdomen: RHA (+) B/D no VMG. Colostomia funcionante.
SNC: Reactiva a estímulos externos, succion directa
EXAMEN
AUXILIARES
ECOCARDIO: Ductus aretrioso con flujo restrictivo y repercusion hemodinamica. CIA restrictivo de 3mm con shunt I-D. Dilatación moderada de cavidades izquierdas
HTP moderada (40mmHg)

DIAGNOSTICO CIE 10
Cardiopatía congénita acianotica: CIA Q 2 1 . 1 X
FENOTIPO DOWN Q 9 0 . 9 X

TRATAMIENTO
FUROSEMIDA 1mg/kg/do VO cada 12 horas

UPS de Destino: CARDIOLOGIA PEDIATRICA

Emergencia : Consulta Externa : X Apoyo al Diagnóstico:

MOTIVO DE LA REFERENCIA: NIVEL DE MAYOR COMPLEJIDAD

Especialidad de destino: CARDILOGIA PEDIATRICA
CONDICIÓN DEL PACIENTE Al INICIO DE TRASLADO: ESTABLE: X MAL : ESTADO:

RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE

RESPONSABLE DE LA REFERENCIA RECIBE
DRA. Silupu Rodriguez Dulce HAS II -2 Sullana
CMP Nº 57904 Colegio : Colegio Colegio
FIRMA Firma Firma Firma