SISTEMA NACIONAL DE SALUD

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO

SUIVE-2-2020

I. IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD
UNIDAD NOTIFICANTE: HOSPITAL DE ESPEC CLAVE CLUES: CLAVE SUAVE DE LA UNIDAD:
L O C A L I D A D: TAMPICO M U N I C I P I O: TAMPICO JURISDICCIÓN O EQUIVALENTE: II
ENTIDAD O DELEGACIÓN: TAMAULIPAS INSTITUCIÓN: SSA

TERMINACIÓN DE
FECHA DE NOTIFICACIÓN: 0 6 0 6 2 3 INICIO DE ESTUDIO: 0 6 0 6 2 3
ESTUDIO:
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

DIAGNÓSTICO PROBABLE: HEPATITIS AGUDA DIAGNÓSTICO FINAL: HEPATITIS AGUDA VIRAL TIPO A

II. IDENTIFICACIÓN DEL CASO

Nombre: ALVAREZ SANTIAGO LAURA ADRIANA Núm. de afiliación o expediente: 23-14736
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre

Sexo: M F X Edad: Años 3 5 Meses Días

Lugar de residencia: VENUSTIANO CARRANZA S/N

Calle y Núm. o Lugar de Residencia

PUEBLO VIEJO VERACRUZ ANAHUAC ###

Municipio Clave Entidad Clave Colonia o Localidad C.P. Teléfono (s)

III.a DATOS CLÍNICOS

Fecha de inicio de sígnos 3 1 0 5 2 3
y síntomas: Día Mes Año

Signos y síntomas: DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO, NAÚSEAS, VÓMITO DE CONTENIDO GASTROALIMENTARIO, MAREOS,
ICTERICIA EN PIEL Y CONJUNTIVAS

III.b TRATAMIENTO
OMEPRAZOL 40 MG IV C/24 HRS, METAMIZOL SÓDICO 1 GR IV C/6HRS PRN, CEFTRIAXONA 1 GR IV C/12 HRS

IV. LABORATORIO Y GABINETE V. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS (marque con una "X")

PROCEDENCIA:
Estudio T
Día
Fecha
Mes Año
Resultados Local
X Importado

TGO C 0 6 0 6 2 3 2518 Indique el lugar de procedencia para caso importado

TGP C 0 6 0 6 2 3 1728 PUEBLO VIEJO PUEBLO VIEJO VERACRUZ
FOSFATASA ALCALINA C 0 6 0 6 2 3 301 Localidad Municipio Estado
BILIRRUBINA TOTAL C 0 6 0 6 2 3 7.7
AC HAVAB CF 0 5 0 6 2 3 REACTIVO Periodo de estancia en esa localidad
Llegada: Salida:
Día Mes Año Día Mes Año

FUENTE DE INFECCIÓN. Investigada Confirmada

(marque con una "X")

Otra persona
Alimentos X

Agua
Fomites
Animales
Otras
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN: (marque con una "X")

Persona a persona
Aérea
Digestiva
Fomites
Vectores
Otros
T= Tipo: PR= Preliminar CF= Confirmatorio CT= Control
ESTE FORMATO SE REQUISITA POR CUADRUPLICADO: ORIGINAL PARA EL EXPEDIENTE, UNA COPIA PARA LA JURISDICCIÓN SANITARIA RESPECTIVA,
OTRA COPIA PARA EL NIVEL ESTATAL Y LA ÚLTIMA COPIA PARA LA DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA
UTILIZAR PAPEL CARBÓN. EN CASO NECESARIO SE PUEDEN AGREGAR HOJAS
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ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO
SUIVE-2-2020
CONTACTO** CASO
VI. ESTUDIO DE CONTACTOS EDAD SEXO VII. ACCIONES Y MEDIDAS DE CONTROL
NOMBRE Y DOMICILIO I E Si No

X
ZULEIMA ABIGAL DOMINGUEZ 1 5 F X

MELANIE DOMINGUEZ ALVAREZ 1 2 F X

CAMILA YAZMIN DOMINGUEZ 7 F X

JOEL DOMINGUEZ
ANTONIO 3 9 M X
MARIA ROSALBA
X
SANTIAGO ANTONIO 5 5 F X

VIII. EVOLUCIÓN Si No

¿Se estableció integramente?

Si No
¿Quedó con secuelas?
¿Padecio covid 19? X
¿Quedó como portador?
Confirmada por: AG PCR Asoc Epidemiologica
¿Se perdió? Clinica
Fecha:
¿Falleció?
Fecha ultima dosis de Covid 19:_ ###
Fecha de la defunción:
Nombre de la
Día Mes Año
vacuna:__________ASTRAZENECA_________________

IX. PREVENCIÓN Y CONTROL Si No Núm. Si no hay antecedente de enfermedad por Covid 19

En caso afirmativo, anote cuántas acciones toma de Igm e IgG a Sars Cov2
Platicas de fomento para la salud Fecha:_________________________________
Resultado:________________
Vacunación

Tratamientos individuales

Tratamientos familiares

Cloración

Letrinización

Otras actividades

DRA. KAREN DANIELA DR. JOAQUIN JUAREZ

MARTINEZ SEGURA DURAN DRA. BERENICE ESTRADA Día Mes Año

TURRUBIATES 0 6 0 6 2 3
Nombre y cargo de quien elaboró Vo. Bo. del Director Vo. Bo. del Epidemiólogo Fecha de envío al nivel inmediato superior

EDAD EN AÑOS O MESES CUMPLIDOS. LOS MESES SERÁN INDICADOS CON UNA "m"
** I= INTRADOMICILIARIO, E= EXTRADOMICILIARIO ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO POR EL EPIDEMIÓLOGO O PERSONAL DESIGNADO