SISTEMA NACIONAL DE SALUD

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO

SUIVE-2-2
I. IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD
UNIDAD NOTIFICANTE: HOSPITAL COVADONG CLAVE CLUES: CLAVE SUAVE DE LA UNIDAD:
L O C A L I D A D: BOCA DEL RIO M U N I C I P I O: BOCA DEL RIO JURISDICCIÓN O EQUIVALENTE: VIII
ENTIDAD O DELEGACIÓN: VERACRUZ INSTITUCIÓN: PRIVADA

TERMINACIÓN DE
FECHA DE NOTIFICACIÓN: 0 9 0 5 2 3 INICIO DE ESTUDIO: 0 9 0 5 2 3 0 9 0 5 2 3
ESTUDIO:
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

DIAGNÓSTICO PROBABLE: PROBABLE TUBERCULOSIS DIAGNÓSTICO FINAL: TUBERCULOSIS PULMONAR

II. IDENTIFICACIÓN DEL CASO FECHA DE NACIMIENTO:

Nombre: PEREZ ZEFERINO ARTEMIO Núm. de afiliación o expediente:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre

Sexo: M F Edad: Años 4 7 Meses 0 6 Días 1 8

Lugar de residencia: CALLE ANTONIO BALLEZO NUMERO 320

Calle y Núm. o Lugar de Residencia

TLALIXCOYAN VERACRUZ 30 URSULO GALVAN 9 5 2 2 6 2851088010

Municipio Clave Entidad Clave Colonia o Localidad C.P. Teléfono (s)

III.a DATOS CLÍNICOS

Fecha de inicio de sígnos 2 5 0 4 2 3
y síntomas: Día Mes Año

Signos y síntomas: RINOREA, EPIFORA, EPIFORIA, ASTENIA, ADINAMIA, DISNEA, FIEBRE, HIPERTERMIA,

III.b TRATAMIENTO
OMEPRAZOL, LEVOFLOXACINO,

IV. LABORATORIO Y GABINETE V. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS (marque con una "X")

Estudio T Fecha Resultados PROCEDENCIA: Local Importado

Día Mes Año
PRUEVA COVID-19 1 9 0 4 2 3 NEGATIVO Indique el lugar de procedencia para caso importado
RX AP TORAX 0 4 0 5 2 3 DATOS SUJESTIVOS DE TUBERCULOSISI PULMONAR
BIOMETRIA HEMATICA 0 5 0 5 2 3 LEUCOCITOSIS Y LINFOPEN Localidad Municipio Estado
BAAR 0 4 0 5 2 3 NEGATIVO
BAAR 0 8 0 5 2 3 NEGATIVO Periodo de estancia en esa localidad
BAAR 0 8 0 5 2 3 1-0 Llegada: Salida:
Día Mes Año Día Mes Año

FUENTE DE INFECCIÓN. Investigada Confirmada

(marque con una "X")

Otra persona
Alimentos
Agua
Fomites
Animales
Otras
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN: (marque con una "X")

Persona a persona
Aérea
Digestiva
Fomites
Vectores
Otros
T= Tipo: PR= Preliminar CF= Confirmatorio CT= Control
ESTE FORMATO SE REQUISITA POR CUADRUPLICADO: ORIGINAL PARA EL EXPEDIENTE, UNA COPIA PARA LA JURISDICCIÓN SANITARIA RESPECTIVA,
OTRA COPIA PARA EL NIVEL ESTATAL Y LA ÚLTIMA COPIA PARA LA DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA
UTILIZAR PAPEL CARBÓN. EN CASO NECESARIO SE PUEDEN AGREGAR HOJAS
ONAL DE SALUD
OLÓGICO DE CASO
SUIVE-2-2020

2851088010
 SISTEMA NACIONAL DE SALUD
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO
SUIVE-2-2020
CONTACTO** CASO
VI. ESTUDIO DE CONTACTOS EDAD SEXO VII. ACCIONES Y MEDIDAS DE CONTROL
NOMBRE Y DOMICILIO I E Si No

INES BELLO AVILA ESPOSA 4 7F X

MIRANDA ARTEMISA PEREZ BELLO HIJA 1 9F X

DAVID PEREZ BELLO HIJO 2 5M X

AISHA LORELEY PEREZ
VELAZQUEZ NIETA 0 4F X
EIDAN SAID PEREZ
VELAZQUEZ NIETO 0 3M X

VIII. EVOLUCIÓN Si No X. COMENTARIOS Y CONCLUSIONES

¿Se estableció integramente?

¿Quedó con secuelas?

¿Quedó como portador?

¿Se perdió?

¿Falleció?

Fecha de la defunción:
Día Mes Año

IX. PREVENCIÓN Y CONTROL Si No Núm.

En caso afirmativo, anote cuántas acciones

Platicas de fomento para la salud

Vacunación

Tratamientos individuales

Tratamientos familiares

Cloración

Letrinización

Otras actividades

Día Mes Año

ESP. LUZ MARIA RAMIREZ CEBADA Dr. Francisco Arturo Pérez Sotomayor 2 2
Nombre y cargo de quien elaboró Vo. Bo. del Director Vo. Bo. del Epidemiólogo Fecha de envío al nivel inmediato superior

EDAD EN AÑOS O MESES CUMPLIDOS. LOS MESES SERÁN INDICADOS CON UNA "m"
** I= INTRADOMICILIARIO, E= EXTRADOMICILIARIO ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO POR EL EPIDEMIÓLOGO O PERSONAL DESIGNADO