HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA Fecha: ______________

Hora: _______________

Filiación No. Clínica n·: __________

Nombre: ________________________________________________. Edad: _______.

Lugar de nacimiento: ________________________. Grado instrucción: ______________.

Estado civil: _______________. Ocupación: ____________________.

Domicilio: _________________________________: teléfono: _____________________.

Antecedentes

1. Fisiológicos Menarquia: ___________ FUR: ____________ FUM: ____________

2. Patológicos

Brucelosis F. Tiroidea Hepatitis ITU

TBC HTA D. Mellitus
Otros:
Cirugía previa Alergia Trans. Sang
___________

3. Familiares:
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.

4. Gineco obstétricos FUR: _______ FPP: _______ EG: ________ CPN: SI __ NO __

 Especificar culminación de la gestación (p.eutocico,p.distocico,aborto), sexo y peso del

RN , lugar de la atención y año

G1__________________________________ G5_____________________________
G2__________________________________ G6_____________________________
G3__________________________________ G7_____________________________
G4__________________________________ G8_____________________________

Motivo de la consulta
Contracción fiebre Estudio
Uterina bienestar
fetal

Perdida de cefalea Cirugía electiva

liquido
Perdida convulsiones Cirugía de emergencia
sanguínea
HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA

Nombre: ________________________________________________________ ci: ___________

Sexo: M__ F__ Edad: ___ fecha de nacimiento: _________ peso: ___ ocupacion: __________

Dirección: _______________ Teléfonos: ________________/________________.

Antecedentes personales: ___________________________________________________________

Antecedentes farmacológicos: _______________________________________________________

Historia nutricional (cantidad y calidad): _______________________________________________

________________________________________________________________________________.

Historia psiquiátrica: ______________________________________________________________

Diagnostico medico: _______________________________________________________________

Historia de enfermedad (anamnesis medica:____________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Formulario mental

Actividad Puntos
  Orientación
¿el año en el que estamos?
¿la estación del año?
¿la fecha de hoy?
¿el día de la semana?
¿el mes?

*Donde estamos:

HISTORIA CLÍNICA DE ORTOPEDIA

Datos de filiación:

Nombre: ___________________________________

Edad: __________ sexo: ___________ raza: _____________ ocupacion: ______________

Estado civil: _________________ escolaridad: ________________ religión : _____________

Lugar de nacimiento: ________________ Domicilio: _______________________________

Motivo de consulta:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Enfermedad actual :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Antecedentes familiares:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Antecedentes personales:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________