INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

ESCUELA DE ENFERMERÍA CD. OBREGÓN.
CLAVE DE INCORPORACIÓN UNISON LEN99-LXVII/CO

GUIA PARA LA VALORACION DE ACUERDO A PATRONES
FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON
I.- SECCION: HISTORIA DE ENFERMERÍA
DATOS BASICOS DE INGRESO
Nombre:(siglas) ________Edad__ Sexo_______ Fecha: _________ Hora: _____ Persona para
contactar (nombre):_______________________________________
Teléfono:
_____________Domicilio:
(señalar
solo
geográficamente
el
punto_________________________________________
Procedente (Llego) de: Hogar solo__________Hogar con familia: ______________Sin hogar:
______
Otro (especifique) Llegada: por su propio pié: ________otras:_____________________
Motivo de hospitalización y/o solicitud de atención: _____________________________
Antecedentes Personales patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia, tanto médicos y/o
quirúrgicos indicados _____________________________________________________
Personales no patológicos, como: (inmunizaciones, acontecimientos de su importancia del
nacimiento
y/o
su
crecimiento:
______________________________________________________________________
Heredofamiliares: padres, hermanos, abuelos, (sobre todo enfermedades padecidas y/o causas de
defunción o relacionados con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de enfermería
y
especificar
edades
si
hay
defunciones:
______________________________________________________________________
INSTRUCCIONES: LLENAR ESPACIOS CON UN X LOS DATOS QUE SE
ENCUENTRAN PRESENTES EN LA VALORACION (OBJETIVOS Y SUBJETIVOS) Y
AMPLIAR O DESCRIBIR EN AQUELLAS QUE REQUIEREN ESPECIFICAR.
1 .PATRON DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE LA SALUD
a) Historia de su salud: Muy sano. ______ Regular: _______ Enfermizo: ________ Especifique
____________________________________________________
b) Como la percibe en este momento: bien_______ regular________ mal____________
c) Hábitos de cuidados bucodental 3 veces al día______ 2 ó menos______ nunca_____
d) Hábitos de higiene general. Baño diario ____________ cada tercer día ___________
Otros especifique):_______________________________________________________
Cambios de ropa al bañarse ________________ cambio de ropa sin baño ___________
Lavado de manos. Si___________ No__________ A veces_______________________
Antes y después de comer ______________ antes y después del uso sanitario_________
Sí__________ No __________

e) consumo de tabaco______________ De una cajetilla al día_________ De 1 o más cajetillas al día _______ tiempo que fumo__________ nunca___________ lo dejó (fecha) __________________ otros (especifique) ____________________________ Bebidas con contenido alcohólico. _________________ f) Condiciones de la vivienda.) Sí _____ No __________ Medidas de control de vectores: Si _______ (especifique) _________________________ No ___________ convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda. ropa. ______________ No: _____________ especifique ____________ Disposición de excretas en vivienda. cucarachas. etc. Número de comidas al día _________ menú típico:(especificar tipo y cantidad) Desayuno: Huevo Comida: Caldos Cena: Avena Papas Sopas Crema Chorizo Vaso con leche Desayuno Comida Cena Entre horas Alimentos que consume entre las comidas señaladas ______________________________________________________________________ arriba: . medicamentos otras terapias.. No ____ Si_______ (especifique) __________________________________________________ 2. Sí. Material de construcción: Concreto: _____________ Lámina: _______ Otros: _______ Especifique: __________________ Número de habitaciones: ______________ Usos: ____________________ Ventilación natural: _____________________ artificial __________________________ Iluminación natural ___________ artificial _______ Mobiliario acorde a las necesidades básicas. Afuera de vivienda: Si_________ No_______ distancia de la toma de agua de la vivienda: _____ mts ____ No _______ Aseo diario de la vivienda Si_____ No______ (especifique) _______________________ Presencia de vectores (moscas. Presencia de alergias (a medicamentos. roedores. etc. Sanitario a drenaje _____________________ fosa séptica_____________ letrina ___________ pozo negro ____________ otros ________ Ubicación del sanitario.PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO: Dieta y/o complementos específicos. remedios caseros o de otro tipo que lleva a cabo que utilizaba y actual No________ Si ________ (especifique) _______________________________ Conoce la causa de su hospitalización y el objetivo: Si _________ (especifique Cual) No________ Si ________________ No _____________ Porqué ____________________ Sigue el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería. Revisión dental Si ________________ Periodicidad ______________ No _____ Motivos ______ Realización de ejercicios Si______________________ (especifique) No ____________ Tratamientos en casa. Sí_______ Nunca _________ tipo y cantidad: al día ___________a la semana __________al mes__________ lo dejó (fecha) ____________tiempo que consumió: ___________ Nunca ______________ Otras sustancias: no__________ si___________ (especifique). alimentos.) No___________ Si ______ (Especifique) tipo de reacción ______________________________________________ Asistencia a revisión médica (aunque no se sienta enfermo) si ____________________ Periodicidad _______No _______ Motivos_______________________ (especifique) _______________________________________________. Sí ___________________ describa.

________________________________ Presencia de náuseas _____________ vómitos __________ otros _______________ Variaciones de peso (últimos seis meses): ninguno____________ aumento________Kg. Disminuyó ________Específique en Kg. turbiedad) fuerza y/o cambios en continuidad de la emisión Sí_____ No _______ tiempo____________ (especifique) ________________________ Referencia de sudoración habitual y/o cambios en ella: Sí_____ No _______especifique ______________________________________________________________________ 4. sequedad. al estar acostado. subir escalera.PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO Referencia de cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas: Sí_____ No_______Especifique (palpitaciones.. _______________ Dificultades para la deglución. necesidad de detener la acción que realiza)__________________________________________________________ Ha sentido cambios en patrón respiratorio: Sí______ No______ especificar (fatiga. Normal: ________ Aumentado: ________ Disminuido.Alimentos que desagradan: _____________ ingesta de liquido al día _____________ (especificar tipo y cantidad) _________ Apetito. y a que distancias) . gástrica ______________ Nutrición parenteral-enteral ______________ gastrostomía __________ (especifique) _________________________________________________ 3. cambios Si_______________No ___________ (especifique) _____________________________________________________________________ Estado de uñas: Sí_____ No _______ (especifique) ___________________________ Referencia de presencia de dolor abdominal ________________ agruras _________ distensión _________ sonda nasogástrica _________________ succión. etc. presencia de marcapaso. disnea al caminar. exceso de transpiración.. Sí ______ No___ Ninguno_______________ (exantemas. _____ Especifique. Frecuencia al día __________ fecha de última defecación ______________ dentro de los límites normales Sí_____ No _______ uso de laxantes y supositorios _______ Sí_____ No _______ presencia de estreñimiento _____________ Diarrea ___________ hemorroides ___________ sangrado _________ ostomías (especifique)________________________________________________ incontinencia ____________flatulencia__________________________________________________ Aparatos auxiliares ___________ (especifique) ________________________________ Hábitos de evacuación urinaria dentro de límites normales Sí_____ No _____________ Presencia de: distensión vesical___________ dolor_________ ardor ________ prurito _________ retención__________ incontinencia __________ incontinencia al esfuerzo______________ urgencia diurna_______________urgencia nocturna_______ Alteraciones (sangre.) especifique _____________________________________ Cuero cabelludo-cabello. Ninguna___________ a sólidos_______ a líquidos_____ (Especifique)____________________________________________________________ Problemas piel y/o cicatrización. al comer. lipotimias.PATRÓN DE ELIMINACIÓN Hábitos de evacuación intestinal.

hematomas. Horas de sueño nocturno ________________ horario de sueño______________ Siesta: Si_____ No_______ (especifique tiempo) _______________________________ Apoyos y/o rutinas para dormir (medicamentos... ______________________________________________________________________ 0=Independiente 1=Con aparato auxiliar 2=ayuda de otros 3=Ayuda de otros y equipo 4=dependiente/incapacitado_______________________ 5.) especifique_____________________________________________________________ Referencia Presencia de: cambios de humor___________ bostezo ___________ ojeras _________ Especifique _________________________________________ 6.____________________________________________________________________ 0 1 2 3 4 Baño/Higiene Comer/beber Vestirse/arregla rse Evacuación: Intestinal Vesical Caminar Limpieza/Arreg lo del hogar Ir de compras Cocinar Subir escaleras Movilizarse en cama Trabajar Nota: Valorar capacidad de realización con los siguientes valores que al ser detectados marcará con una X en la casilla que corresponda.PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO Hábito. parestesias etc. equimosis. disminución de la sensibilidad. luz. paseo. música. limitación del movimiento.Referencia de cambios en estado vascular periférico: Si______No_______especifique (distensión venosa yugular. etc. dolor.)__________________________________________________________ Referencias de cambios neuromusculares: Si______ No_______ especifique: (calambres. red venosa alterada.COGNITIVO-PERCEPTIVO . antecedentes de fracturas. etc. varicosidades. etc)______________________________________________ En los tiempos libres qué actividades realiza: recreativas__________ domésticas________________especifique (salida. ver televisión.

frío y calor _______________ (especifique) ______________________________________________________________________ Manera de aprender (leyendo. especifique derecho-izquierdo). La que refiera más__________________________________________________________ Conformidad con lo que es: Sí_____ No _______ especifique ____________________ Pérdida de interés por las cosas. escuchando.-PATRÓN DE ROL RELACIONES . Olfato: problemas para distinguir olores sí_____ No _______ _________ (especifique) __________________ Memoria: referencia de Intacta _____________ alteración ___________ especifique_____________________________________________________________ Orientación: Intacta __________ alteración __________ especifique ______________ Lenguaje: Cambios en tono de voz______________ fluidez en discurso Si ______No_______alteraciones_____________________________________________ especifique_____________________________________________________________ Cambios en sensibilidad (al tacto. con dibujos. Si _____ No ______ (especifique) _________________ Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión Si________ No________ (especifique) ____________________________________________________________ Pérdidas y/o cambios importantes en el último año Sí_____ No _______ especifique ______________________________________________________________________ Que le ayudaría a sentirse mejor en este momento (especifique)____________________________________________________________ 8. Preocupaciones fundamentales en relación a: hospitalización y/o enfermedad: ____________________________________________________________ Económicas. ________de auto cuidado ______de empleo________ amputaciones ________cicatrices __________ especifique __________________________________ Temor a pérdidas o renuncia a algo que le guste ________________________________ (Especifique) ___________________________________________________________ Descripción como persona: alegre________ seria________ temerosa________ optimista_______ irritable ________ otros______________________ (especifique).) _____________________ (Especifique)____________________________________________________________ Dificultad para tomar decisiones: No _____ Si_______ (especifique) _______________ Nota: si se observa desorientado: reporte y considere “riesgo de lesiones o accidentes” 7.Audición: Dentro de límites normal___________ alteración ____________________ Sordera ________ zumbidos ________ auxiliares auditivos _________ (en todos. etc.-PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN Y CONCEPTO DE SÍ MISMO. Vértigo: Si ______ No_______ molestias y/o dolor: Sí_____ No __ __________ agudo _____ Crónico _______tipo __________ Medidas de control del dolor y/o que lo exacerba molestias (especifique) ____________________________________________________________ Visión: dentro de límites normal _________________ alteración_________________ Ceguera __________ prótesis _________ auxiliares externos _____________ (especifique que tipo y derecho-izquierdo).

Si _____ No______ Examen cérvico vaginal/prostático. Si_____ NO______ Referencia del resultado ___________ Examen testicular mensual Sí _____ No ______ Fecha del último y resultado _______ No corresponde _____________ Algún problema detectado Sí ______ No _____ (especifique) ___________________________________________________________ Presencia de: Flujos Si____ No_____ (especifique)_________ embarazada Si_________ No _________(especifique) tiempo y fecha esperada de parto_______ gestas _____ Paras ____ Abortos ________ cesáreas ________ Menarquía ________ Menopausia _______ Andropausia __________ Prácticas de sexo seguro Si ____ No______ (especifique uso de condón. abstinencia total). De miembros ___ especifique: edad. y a qué lo atribuye) ______________________________________________________________ Se observan expresiones faciales acordes con lo que comunica Si_____ No__________ Especifique_____________________________________________________________ Pertenece algún grupo.molestias físicas ______________ (especifique) _______________________ Acciones que realiza para controlar la tensión o la ira (beber alcohol_________ leer _____ comer __________ fumar ________ tomar medicamentos __________.PATRÓN DE AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS Expresión habitual de la tensión o preocupación (llanto_______ ira ______congoja ________. asociación._______________________________ 11._____ especifique: ___________________________________________________ Frecuencia con la cual presenta estas respuestas al estrés: 1-2 veces al mes __________ 1-2 veces a la semana ____________diariamente ________________Especifique a que lo atribuye. una sola pareja.-PATRON DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN Expresa algún cambio en las respuestas sexuales por la enfermedad Si ______ No ____ (especifique) sin vida sexual activa _______ (núbil) ciclo menstrual: regular _________ irregular ___________ Satisfecho con el número de hijos procreados Si_____ No______ No corresponde ( especifique) _____________________________________ Prácticas de autoexamen mamario mensual.-PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS Prácticas de alguna religión. sexo y ocupación_____________________ otros (especifique) _______________________ Papel que desempeña en la familia: dependiente ______ proveedor _______ cuidador principal_________________algún problema por ello (especifique) ____________________________ ingreso económico ____________mensual aproximado_____________________________________________________________ Dificultad para comunicarse Si _____ No______ especifique con quién. club.Uso de algún método de planificación familiar: Sí ______ No _____ (especifique)______________________________________________________ 10 . Si_____ No _____ Fecha del último ____________ Algún problema detectado. etc) Sí_____ No _______ especifique _______ Referencia de amistad con vecinos: Sí_____ No _______ especifique ______________ 9. café.Profesión y/o ocupación __________________ situación actual: empleado________ desempleado ______ incapacidad temporal ________ pensionado ________ jubilado _________ Sistema de apoyo: (con quien vive) conyugue ______ vive solo_______ vecinos _____ Amigos _____ vive con familia _______ No. Si______ No________ (especificar cual)_______________________ .

. Color_____________ lesiones________________cicatrices__________________ estado de uñas_________________ edema_______________Si______No__________ Godette________Si_____(fóvea: + ++ +++)________________________________ 2mm 3mm 4mm (describir: sitio. así como la valoración de perímetros y para comparar valores normales consultar tabla de autores mexicanos y etapa de crecimiento. protuberancias.. íntegras Si_____ No______ (especificar piezas. color. Si____________ No__________ especificar cual ______________________________________________________________________ Valores morales más importantes (Lo que considera más valioso en su vida ) ____________________________________ (describa) II SECCION EXAMEN FISICO (valoración objetiva) 1.). etc).. Mucosas: bucofaríngea íntegra Si______ No_______ color___________ lesiones________Si_______No________ reflejo nauseoso_______ obstrucción_________ presencia de cánulas. Piel. hidratado Si______ No________prurito______zonas dolorosas________________ Cabello: cantidad. desprendimiento etc). cicatrices. catéter___________________ Piezas dentarias. halitosis. Abdomen: forma plano______ globoso______simetría: Si______ No_______________ Masas: Si______No_________ dolor: Si_______ No_________ Distensión: Si________No_________Ruidos peristálticos: presentes______ Otros_________ (visceromegalias. Complexión corporal. Peso_________Kg.Aspecto general: Edad real _________ edad aparente _____________Aliñada Si_________No_________ Facies dolor________ angustia________ aprensión) ______________Describa_________________________________________________ Estado de ánimo: decaído______ irritable________ euforia_______ describa__ ______________________________________________________________________ Estado de conciencia: alerta______inconciencia______responde a preguntas (colaborador) Si_____No_____postura adoptada: Libre_____ erguida______ semierguida________movimientos repetitivos__________ otros___________________ 2. heridas. Circunferencia abdominal___________cms. escasez. diámetro. tonos y características Algunos datos podrán ser recolectados en valoración subsecuente y/o a partir de patrones que impliquen procesos vitales mientras se estabiliza la condición del usuario. mascarillas. aspecto. profundidad. etc) ausentes______________ NOTA: Describir en todos los hallazgos: región.Patrón Nutricional Metabólico: Temperatura corporal________ºC. hundimiento.Restricciones por su religión Si_____ No______ cuales _________________________ Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital/domicilio. textura (especificar si hay alteraciones. ostomías. Talla_____mts. Cabeza: cuero cabelludo. diámetro. sitio y tipo) faltan todos los molares Si________No_______ especificar____________________________ Higiene adecuada Si________ No_______________(especificar presencia de detritus. etc.

3. etc)___________________________________________________________________ Orientación: Intacta__________alterada___________especifique (tiempo.Ejercicio Inspección y auscultación de estado respiratorio/circulatorio: frecuencia respiratoria____ X' ritmo y amplitud__________ Movimientos respiratorios: Expansión torácica. turbiedad. fuerza y continuidad en la emisión). oucher u otras y codificar con 0-10. lateralización. persona)__________________ estimar con repeticiones: mesa= 0 León= 1 Guante= 2 total 3 puntos. visual. 10=intolerable). hiperemia. tipo estimar intensidad con escala analógica. Región perineal: íntegra___________ con lesiones___________(describir)__________ Presencia de sondas u otros dispositivos: Si________ No________ (describir tipo y estado de la región)_______________________________________________________ Sudoración: observar presencia y olor: Si________ No________ (describir sitios)_________________________________________________________________ NOTA: Inspección y auscultación de región genital en caso de detección de alguna señal en la alteración de este patrón desde el momento de la historia de Enfermería). a + de 30 cm. con dolor etc.. obstrucción.. etc) Auscultación de campos pulmonares: sonidos presentes________ vesiculares/broncovesiculares normales_________ anormales__________ sibilancias___________roncus________otros_________ (describir todos los hallazgos por regiones y sus homólogos) Tos: Si________ No_______ especificar____________ . tiros intercostales. cantidad.)______ (adulto)___________ alterada________(especificar lados derecho e izquierdo)_____________ Reflejos pupilares presentes y simétricos en ambos ojos_______ asimétricos_______ (diámetro ° ° ° ° ) va aumentando el diámetro ojos limpios________ secreciones____________ Conductos lagrimales permeables: Si________ No_______ obstrucción____________ Ceguera Total________ lesiones________(especificar: deformidades. 4. y/o medir el nivel de conciencia con escala de Glasgow. Barthel.Patrón Actividad. etc)___________ Limpios: Si______ No________ Audición intacta al susurro/prueba del diapasón. Si es requerido utilizar otras escalas. color.)_______________________________ Región perianal: íntegra________con lesiones_________ (describir)_______________ Orina: frecuencia_____________ características normal Si________ No____________ (describir.Patrón de Eliminación Intestinal y urinario: Defecaciones: frecuencia__________ características____________ normal Si_______ No________ (describir: duras. cantidad. sangre. con sangre. parásitos. semilíquidas. derecho/izquierdo)___________________________________________ Olfato intacto a la prueba del dolor y reflejo de estornudo (alcohol y pluma de algodón) Si______ No_______ alteración (especificar)_________________________________ Tacto: sin alteración a la prueba de sensibilidad Si______ No______ (especificar)_________ Prueba de tolerancia al dolor: ____________ (describir sitio. Si_____ No_______ (especificar. lugar. líquidas. frémito. semipastosas. recientes.Patrón Cognitivo-Perceptivo Visión-Audición Olfato y Tacto Agudeza visual con carta de snellen: normal 20/20 (6mts.. Memoría: intacta________alterada_________ especifique (hechos remotos. (0=tolerable. disosiación. Si________No_________ describir____________ asimetría. 5.

Rine sí es necesario se apoya con aditamentos: Si________ No_________(especificar muletas.. Patrón Nutricional Metabólico Resultados de Exámenes de Laboratorio: Biometría Hemática. electrolitos otros____________________________________________________________ . 6. características morfológicas)___________________________________________________________ Reflejos cremasteriano Si_______ No_______ no corresponde____________________ Mamas: Forma_____________ simetría___________________ tipo________________ Piel___________ prominencias________________galactorrea____________________ cadena ganglionar palpable: Si________ No__________ Dolor: Si_______ No_______ Nivel_________(usar escala convenida y codificar del 0-10) III SECCIÓN Resultados de estudios de laboratorio. características y fecha de instalación). bastón pasamanos) fuerza en manos: igual________ fuerte________ débil________________ Piernas: igual_________ fuerte__________débil___________ (especificar. coloración y temperatura local. creatinina. coprocultivo.Patrón de Sexualidad-Reproducción Integridad de genitales externos Si________ No________(especificar. Anotarlos relacionándolos con áreas patrón. nitrógeno. olor. tipo y magnitud valorando desde occipucio hasta el talón de aquiles). sangrados. signo de Homman_______________________________________________________________ llenado capilar proximal_________distal_______ N= menor 3” Catéter vascular____________________(sitio. etc) __________________ Reflejos Osteondinosos: Bicipital presente_______________ausente______________ Rotuliano presente______________ausente______________ Aquiliano presente______________ausente______________ otros(describir en cada uno respuesta al estímulo con martillo de reflejos ausencia de miembro______________ total_____________ parcial__________/especificar región y tipo). flujos. otros___________________________________________________________ General de orina. contrarresistencia. lesiones episiorrafias. 1.con expectoración de secreciones: seca_______ esfuerzo__________ otros__________ (describir características de esputo). curcunsición. a la presión. Inspección y palpación de red venosa: visible Si________ No_________ Telangiectasias__________ estado vascular periférico: pulso: Frecuencia ______X' ritmo_______ tensión arterial____________mmhg varicosidades Si______ No_______ (especificar región. urocultivo. Capacidad de movilización: Completa____________Incompleta_________________ (describir de acuerdo a arcos de movimientos en articulaciones)__________________ Marcha: estable__________inestable____________(utilizar prueba de Romberg.__________________________________________________________________ Parálisis_________ especifica (lugar y magnitud)_______________________________ Lesiones en sitios de presión_______________________________________________ (describir. urea. fimosis. Química Sanguínea. Patrón de Eliminación Exámenes: Coproparasitoscópico. extensión. guayaco. contragravedad. andadera. e imagenología (datos objetivos de fuentes secundarias). Otros____________________________ (Listar) 2. Glucemia.

pruebas de coagulación otros__________________________________________________________________ (pruebas de esfuerzo. ultrasonidos. EKG. gases arteriales. pruebas de función pulmonar) 4. etc).Resultados de estudios citológicos. Tac.Patrón Actividad-Ejercicio Exámenes: Enzimas cardíacas. biopsia.. . IV SECCIÓN.. patológicos.3. Documentación (Análisis/síntesis y conclusión del estado de los 11 patrones de salud con las principales evidencias que expresen el estado actual). exudados. se anotarán las interpretaciones que haya descrito el profesionista que lo realizó y/o quién fieme el documento consultado y se enlistarán de acuerdo al área patrón. Rx. y/o de imagenología (papanicolau.