HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

NOTA: Se sugiere que el alumno antes de aplicar este método realice.

a) Un análisis del diagnóstico médico del paciente, a través de la H.N.E.

b) Investigue los métodos y medios de diagnóstico que se emplean para identificar la enfermedad.
c) Un análisis anátomo fisiológico del órgano afectado.

Consentimiento Informado:
Nombre del alumno (a) _________________________________________________
Fecha de elaboración: _____________.

A) IDENTIFICACIÓN.

Nombre: ___________________________________ No. Afiliación. ___________________

Estado Civil _____________ Escolaridad _________________________________________
Ocupación y Lugar de Trabajo __________________________________________________
Sexo _______________ Edad ______________.
Domicilio Actual ___________________________________________________________________
Diagnóstico Médico ___________________________ Unidad de Atención _____________________
Fecha de Ingreso ____________________ Hora de Llegada a la Unidad ______________________
Tipo de Ingreso: Programado ___________ Urgencias _____________
Servicio y Unidad de Atención _________________________________ No. De Cama ____________
Información otorgada por: ____________________________________________________________

C) VALORACION DE PATRONES FUNCIONALES.

Para realizar esta valoración es necesario hacer interrogatorios, observaciones tendientes a identificar problemas que se puedan
resolver, como personal de Enfermería.
Es importante emplear las técnicas de observación, palpación, auscultación y percusión según el patrón que se esta valorando.
Anotar datos subjetivos y objetivos.

* Nota: Complete la información incluyendo las palabras del paciente. Indique NA, si no es aplicable. Aplique el
código apropiado y codifique o verifique todos los demás hallazgos.

1.- PERCEPCIÓN/MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

Como describe su salud en general:

Excelente: _____ Buena ______ Regular ______ Mala ______
Razón para hospitalizarse: (Principal dolencia) __________________________________________________
Ha sufrido traumatismos: Si ______ No ______ Especificar __________________________________
Incluyendo fechas: _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Ha sufrido quemaduras: Si ______ No ______ Especificar ___________________________________
Incluyendo fechas: _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Ha sufrido intoxicaciones: Si _____ No ______ Especificar ___________________________________
______________________________________________________________________________________
Incluyendo fechas: _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Ha recibido transfusiones sanguíneas o de sus derivados. Si _____ No ______ Especificar incluyendo fechas
________________________________________________________________________________
Intervenciones quirúrgicas: Si _____ No ______ Especificar __________________________________

Ha estado hospitalizado anteriormente: Si _____ No _____ Especificar fechas _______________________

______________________________________________________________________________________
Enfermedades propias de la infancia: Si _____ No _____ Especificar causas y fechas ________________
______________________________________________________________________________________
Ha estado expuesto a Enfermedades transmisibles: Si _____ No ______ Especificar _________________
______________________________________________________________________________________
Enfermedades que padece su Madre, si murió cuál fué la causa: _____________________________________
______________________________________________________________________________________
Enfermedades que padece su Padre, si murió cuál fué la causa: ______________________________________
______________________________________________________________________________________
a) Hábitos higiénicos:

Baño: Diario _____ C/3er.día ______ Otro ______ Especifique ______________________

Higiene Dental: 1 vez al día ______ 2 al día ______ 3 al día _______ Otro _______
Especifique _______________________
Cambio de ropa: A diario ______ C/3er.día ______ C/semana ______ Otro ______
Especifique _______________________
b) Consumo de tabaco: Si _____ 1 a 5 por día _____ 6 o más al día ______ Más de 1 cajetilla diaria
________ No _____ Si dejo de fumar anotar cuando ____________________
Bebidas alcoholicas: Si _____ Tipo, cantidad, frecuencia: ______________________________________
No _____ Si dejo de tomar anotar cuando: _______________________________________________
Drogas: Si _____ Tipo, cantidad y frecuencia: ______________________________________________
No _____ Si dejo de consumirlas anotar cuando: ___________________________________________

c) Detecciones: DOD. Si _____ No ______ Fecha. ____________________

Auto-examen Mamas Si _____ No ______ Cada ____________________
DOC. Si _____ No ______ Cada ____________________
Testículos Si _____ No ______ Cada _____________________
Examen médico periódico. Si ______ No _______

El médico le ha recomendado: Bajar de peso. Si _____ No _____

Dejar de beber. Si ______ No ______
Hacer ejercicio. Si ______ No ______
Dejar de fumar. Si ______ No ______
Ha podido seguir las instrucciones prescritas. Si ______ No ______

Qué se lo ha impedido? ____________________________________________________________________

d) Tratamientos:
Toma algún remedio casero: Si _____ No _____ Especificar _________________________________
Medicamentos no prescritos: Dosis frecuencia.
______________________________________________________________________________________
Tratamiento Actual. ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
e) Estado de salud. Muy Grave_______ Grave______ Delicado______ Pre-alta_____ Alta______

Describa el aspecto general del paciente.

Conformación. Brevilíneo ______ Longilíneo _______ Robusto _______ Delgado ________
Facies: Febril ______ Dolorosa _______ No específica _______ Angustia _______
Movimientos anormales: Tics. ______ Temblores ______
Posición. _______ actitud física.

2.- PATRON NUTRICIONAL Y METABÓLICO.

Peso ideal _______ Peso habitual _______ Peso actual _______ Talla _______ I.M.C. ________

A cambiado su peso en los últimos 6 meses. Si _____ No ______

Cuál es su ingesta diaria de líquidos.
______________________________________________________________________________________
Tiene alguna instrucción dietética previa: Si _____ No _____ Especificar. __________________________
Toma algún suplemento alimenticio: Si _____ No _____
Apetito: Normal _____ Aumentado _____ Dísminuido _____ Gusto dísminuido ______
Algún problema con la capacidad para comer. Si _____ No _____ Cuál _________________________
______________________________________________________________________________________
Preferencia de alimentos: __________________________________________________________________
Se alimenta: Por vía oral _____ SNG _____ Gastrostomía _____ Iliostomía _____ Vía Parenteral ______

Características de: Presencia de:

Mucosa Oral ___________________________________ Anorexia Si ______ No ______
Encías ________________________________________ Nauceas Si ______ No ______
Lengua _______________________________________ Vómito Si ______ No ______
Labios ________________________________________ Polidipsia Si ______ No ______
Faringe _______________________________________ Dolor gástrico Si ______ No ______
Dentadura _____________________________________ Prurito Si ______ No ______

Disfagia Si ______ No ______

Distensión Si ______ No ______

Residuo gástrico Si ______ No ______

Abdomen.-
Forma _______________________ Cicatrices _________________ Estrías ________________
Presencia de masas _________________ Víceromegalia _______________ Dolor _______________
Dolor _______________ Anillo umbilical ______________ Contracción muscular _____________________
Sensibilidad muscular ___________________
Observaciones: __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Piel: Caliente _____ Seca _____ Fría _____ Húmeda ______ Otros ____________________________
Turgencia: Flexible ______ Firme _____ Frágil _____ Deshidratado _____ Otros _________________
Color: Rosado ______ Pálido ______ Cenizo ______ Cianótico ______ Ictérico ______ Moteado ______
Olor: __________________________________________________________________________________
Edema: ________________________________________________________________________________
Problemas cutáneos (Tipo, descripción y localización). Heridas, drenajes, apósitos.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Cabello: Implantación ______________ Textura _______________ Simetría ___________________
Observaciones __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Vías intravenosas. Si _____ No ______ Especificar localización y condiciones _____________________
______________________________________________________________________________________
RESULTADO DE EXAMENES:

Biometría hemática _________________________ fecha ______________________

Química sanguínea _________________________ fecha ______________________
Gluco acetonurias _________________________ fecha ______________________

3.- PATRON DE ELIMINACIÓN

Intestinal. Frecuencia ____________________
Características: (Olor, color, cantidad, consistencia). ______________________________________________
______________________________________________________________________________________
Fecha de última evacuación: ________________________
Requiere ayuda para defecar. Laxantes ___________ Enema ___________ Supositorios ____________
Estimulación Rectal _________ Desimpactación fecal ___________
Urinario. Frecuencia _____________________
Requiere de alguna ayuda para orinar. Si ______ No _______ Especificar _________________________
Características: (Olor, color, cantidad, presencia de sangre, etc.). ____________________________________
Presencia de: (Circule).
Globo vesical, Pañal Otros _____________________________________________
OBSERVACIONES. _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Presencia de drenajes: Canalizaciones, ostomías.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Resultado de exámenes patrón intestinal.

Copro ___________________________
IAPC ___________________________
Guayaco __________________________
Otros. __________________________
Resultado de Exámenes patrón vesical:
General de orina ____________________
Urocultivo ____________________
Otros ____________________
Fecha ___________________________
Fecha ___________________________
Fecha ___________________________
Fecha ___________________________
Fecha ___________________________
Fecha ___________________________
Fecha ___________________________

4.- PATRON DE ACTIVIDAD-EJERCICIO.

Patrón habitual: realiza algún ejercicio. Si _____ No _____

Tipo ______________________________ Frecuencia _____________________________
Dificultad para realizarlo. Si _____ No ______
Características Cardiovasculares.
Respiratorio _____________ Frecuencia cardíaca _____________ Frecuencia respiratoria ______________
Ritmo.
Tensión arterial __________________ Tipo de respiración __________________
Pulsos periféricos _________________ Llenado de capilar __________________
Cuello.
Simetría _______________ Limitación del Mov. ________________ Presencia de masas _______________
Ganglios _______________ Tiroides _________________
Torax.
Simetría ________________ Hombros _________________ Deformidad de columna___________________
Presencia de masas. ______________________________________________________________________.

Presencia de:
Distención venosa yugular. Si _____ No ______ Soplo. Si ______ No ______ Tipo ______________
Arritmias. Si _____ No _____ Tipo ________________
Monitoreo EKG. Si _____ No _____ Tipo ___________ Marcapaso. Si _____ No _____

Presencia de:
Disnea de esfuerzo _____ Poco esfuerzo ______ Disnea nocturna ______
Ortopnea. Si _____ No _____
Polípnea. Si _____ No _____
Bradipnea Si _____ No _____
Aleteo Nasal Si _____ No _____
Tiras intercostales Si _____ No _____
Apnea Si _____ No _____
Disociación toraco-abdominal Si _____ No _____
Respiración paradojica Si _____ No _____
Estertores Si _____ No _____

Tipo: ___________________________________________

Estridor laríngeo Si _____ No ______

Epistaxis Si _____ No ______
Tos Si _____ No ______
Secreciones Si _____ No ______
Especifique: ______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

Requiere alguna ayuda para respirar? Si _____ No ______

Especifique: ____________________________________________________________________________
Presencia de algún dispositivo. C/Oxígeno _____ Tubo endotraqueal ______ Traqueostomía ______
Ventilador ______ Otros _______________________________________________________________

Capacidad de autocuidado en actividades cotidianas de movilidad: Use el siguiente código.

0= Independencia total
1= Aparato de ayuda
2= Ayuda de otra persona
3= Ayuda de otra persona y equipos
4= Dependiente total.

ACTIVIDADES 0 1 2 3 4 OBSERVA-
CIONES

Comer, beber
Bañarse
Vestirse, arreglarse
Uso del W.C.
Movilidad en cama
Trasladarse a silla de ruedas
Trasladarse en silla de ruedas a W.C.
Deambulación
Otros movimientos

Aparatos de ayuda: Ninguno _____ Muletas _____ Andador ______ Bastón _____ Férula _____
Silla de ruedas _____ Prótesis _____
Especificar _____________________________________________________________________________
Mano dominante. Derecha _____ Izquierda _____ Puede utilizarla. Si _____ No _____
Motivo ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

RESULTADO DE EXAMENES:
Electrocardiograma _________________________________________ Fecha ______________________
Enzimas Cardiacas _________________________________________ Fecha ______________________
Prueba de esfuerzo _________________________________________ Fecha ______________________
Gases arteriales _________________________________________ Fecha ______________________
Otros _________________________________________ Fecha ______________________

5.- PATRON DE SUEÑO Y DESCANSO

Modelo habitual de sueño o descanso.

Duerme Usted bién Si _____ No _____
Cuántas horas: Por la noche _________ Siesta en la mañana _________ Siesta por la tarde __________
Se siente descansado después de dormir. Si _____ No _____
Problemas para dormir. Si _____ No _____
Dificultad para conciliar el sueño. Si _____ No _____
Dificultad para permanecer dormido. Si _____ No _____
Especificar si se conocen causas. ____________________________________________________________
Presencia de sueños. Si _____ No _____ Cambios de humor. Si ____ No _____
Pesadillas. Si ____ No ____
Ingiere medicamentos para dormir. Si ____ No ____ Cuáles. ___________________________________
Alguna otra ayuda para dormir (Alimentos, costumbres, especificar). _________________________________

6.- PATRON COGNOSCITIVO PERCEPTIVO.

Nivel de conciencia.
Conciencia ________________ Orientado persona _________ Tiempo _________ Lugar ___________
Glasgow ______________ puntos.
Comportamiento habitual __________________________________________________________________
Describir. ______________________________________________________________________________

Presencia de:
Cefalea. Si _____ No _____ Crisis convulsivas. Si _____ No _____ Tónico clónicas ______
Focalizadas. _____ Generalizadas _____
Frecuencia y Tx. _________________________________________________________________________
Ojos, cejas y párpados.
Motilidad ____________ Lesiones ___________ Edema ____________
Ojos: Tamaño pupila. D ____ I _____ Reacción a la luz. D ____ I ____
No reacción a la luz. D ____ I _____ Reflejo de pensión. D _____ I _____
Movimiento de las extremidades:
Normal miembros torácicos. D ____ I ____ Pélvicos. D _____ I _____
Decorticación miembros torácicos. D ____ I ____ Pélvicos. D _____ I _____
Descerebración miembros torácicos. D ____ I ____ Pélvicos. D _____ I _____

Otros. _________________________________________________________________________________

Características cognoscitivas.
Idioma _________________________ Capacidad para leer. Si _____ No _____ Especifique. ________
______________________________________________________________________________________
Capacidad para escribir Si ____ No ____ Especifique. _________________________________________
Dificultad de aprendizaje. __________________________________________________________________
Defícit de habla. _________________________________________________________________________
Capacidad para comunicarse:
Expresa sus ideas con claridad. Si _____ No _____ Existe confusión. Si _____ No _____
Es incongruente su comunicación Si ____ No _____.
Hay cambios en la memoria reciente o remota (Cuáles).
______________________________________________________________________________________
Oído.
Pabellón: Implantación ____________ Integridad ____________ Zonas dolorosas _____________
Masas _____________ Conductos ____________ Conducto auditivo externo: Permeable _____________
Membrana timpánica______________
Observaciones __________________________________________________________________________
Capacidad sensorial: Audición/oído-límites normales ___________ afectado.
Disminuido D _____ I _____ Sordera. D ____ I _____ Aparato ayuda D _____ I _____
Visión/ojos. Límites normales Afectado: Disminuido. D _____ I _____ Ceguera. D _____ I _____
Uso de lentes. Si ____ No _____
Catarata. D ____ I _____
Glaucoma D ____ I _____
Prótesis D ____ I _____
Nariz.
Características: Forma ___________________________ Integridad _______________________________
Tabique nasal ________________________ Fosa nasal: permeabilidad ______________________________
Disminución de olfato ________________ Epistaxis ________________ Secreciones __________________
Obstrucción ______________________ Otros _________________________.
Gusto/lengua. Distingue sabores característicos _________________________________________________
Tacto/piel. Normal ______ Difícil ______ Insensibilidad al calor, frío, hormigueo, dolor, ardor.
Especificar _____________________________________________________________________________
Experiencia al dolor: Presencia de dolor. Si ____ No ____ Agudo ______ Crónico ______
Tolerancia al dolor. Mucha _____ Moderada ______ Poca ______
En caso de problema (Presencia de dolor) describir localización, tipo, intensidad, inicio y duración.
______________________________________________________________________________________
Qué aumenta o disminuye el dolor? __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Qué métodos utiliza para controlar el dolor? ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________

7.- PATRON DE AUTO PERCEPCIÓN DE SI MISMO Y ADAPTACION Y TOLERANCIA AL

ESTRESS.

Ha vivido alguna situación estresante, ademas de la hospitalización: Si ____ No ____

En caso afirmativo describir brevemente. ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Patrón habitual.
Ha sufrido alguna pérdida o cambio importante en su vida en el año anterior. Si ____ No ____
Su estado emocional habitual es:
Triste _____ Molesto _____ Agusto _____ Calmado _____ Ansioso _____
Actualmente cuál es su estado de ánimo. _______________________________________________________
Se siente diferente en algo desde que está enfermo/hospitalizado. ____________________________________
______________________________________________________________________________________
Como afronta el stress normalmente. _________________________________________________________
Que hace Usted para relajarse. ______________________________________________________________
En este momento que es lo que le preocupa. (Especificar). ________________________________________
______________________________________________________________________________________
Qué hace cuando esta tenso, enojado o preocupado. Comer _____ Beber _____ Dormir _____
Tomar medicamento ______ Llorar ______ Buscar ayuda ______.
Cómo se describe así mismo? _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Le ha hecho la enfermedad sentir de manera diferente respecto así mismo. Si _____ No _____
Qué __________________________________________________________________________________
Que puede hacer el personal de enfermería para proporcionar más comodidad y seguridad durante la hospitalización.
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

8.- PATRON RELACION DE ROOL

Rool.
Estado Civil _____________ Como vive: Solo _____ Con la familia ______ Otros ______
Papel que juega en la familia. Padre _____ Madre _____ Hijo _____ Otro _____
Especificar _____________________________________________________________________________
Personas que dependen de Usted: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Relaciones vida familiar.

No. miembros ______________________ Nivel educativo _______________________________________
Comunicación familiar es. Buena _____ Regular _____ Mala _____
Problemas con la paternidad. Si _____ No _____
Dificultad con parientes. Si _____ No _____
Dificultades maritales. (Abuso físico, verbal) Si _____ No ______
Hacia quién acude en caso de necesidad. _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Comunicación.
Habla. Claro _____ Confuso _____ Afasia _____ Cortado _____ Incapaz de hablar _____
Capacidad para expresarse verbalmente. Si ____ No ____
Capacidad para relacionarse. Adecuada _____ Inadecuada _____
9.- PATRON SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN.

Genitales.
Labios mayores _____ Labios menores _____ Introito vaginal _____ Meato _____
Vagina _____ Flujos _____
Cuello uterino __________________________________________________________________________
Mamas. Simetría __________________________ Secreciones ____________________________
Presencia de masas ___________________________ Retracción del pezón ___________________________
Zonas dolorosas ____________________________ Observaciones _________________________________
Fecha de última menstruación. ______________________________________________________________
Problemas menstruales. Si _____ No _____ Cuales ___________________________________________
Posibilidad de embarazo. Si _____ No _____

Historia de embarazos _____________________________________________________________________

Uso de métodos anticonceptivos. Si ____ No _____ Tipo _____________________________________
Algún problema con ellos? _________________________________________________________________
Piensa que la enfermedad puede afectar su feminidad o masculinidad. Si ____ No ____ Por que? ________
______________________________________________________________________________________
Tiene vida sexual activa. Si _____ No _____ La enfermedad ha provocado cambios en la respuesta sexual?
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10.- PATRON VALORES CREENCIAS.

Cuál es su religión ___________________________

La religión o Dios son importantes para Usted. __________________________________________________

Su enfermedad/hospitalización interferiría con alguna de sus prácticas religiosas. Si _____ No _____

Sus creencias o religión se interponen con algún tipo de tratamiento. Si _____ No _____ Cuál _________
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11.- PADECIMIENTO, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL. (REALIZAR UN RESUMEN DE EVOLUCIÓN DEL

PACIENTE Y ESTADO ACTUAL.

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