Universidad Tecnológico Equinoccial

Facultad Ciencias de la Salud Eugenio Espejo

Salud Mental II
Carrera de Medicina

Nombre: Daniela Quito Arpi Curso: 4to Nivel “B” Fecha: 29/11/2022

Historia Clinica Psiquiátrica

Datos de filiación:
❖ Nombres y Apellidos: NN
❖ Cedula: 1784559874
❖ Lugar de nacimiento: Guayaquil
❖ Fecha de nacimiento: 12/08/1997
❖ Edad: 25
❖ Género: Femenino
❖ Estado civil: Soltera
❖ Grupo étnico: Mestiza
❖ Lugar de procedencia: Quito
❖ Lugar de residencia: Norte de Quito- Parque la Carolina
❖ Nivel de escolaridad: Superior
❖ Profesión/Ocupación: Agente de bienes raíces
❖ Religión: Cristiana
❖ Fuente de información/Confiabilidad: Paciente aparentemente confiable
❖ Fecha de la entrevista: 19/11/2022

Motivo de consulta:
“Me siento ansiosa”
Historia de la Enfermedad Actual:

A:
❖ Fecha real y aparente: Hace 1 mes aproximadamente
❖ Causas: Sobrecarga de trabajo.

L:
❖ Localización: No aplica

I:
❖ Intensidad: No aplica
C:
❖ Características: Enojo persistente

I:
❖ Irradiación: No aplica

A:
❖ Acompañantes: ausencia de expresiones de emociones, indiferencia, insomnio
global y falta de empatía.

M:
❖ Medicamentos: Dr. NN, prescribe Diazepam de 5mg una vez al día por 2 meses.

E:
❖ Evolución: Se intensifica cada vez más.

Historia Personal No Patológico:

Embarazo:
• N° de hijo y embarazo: Primera
• Relación: Madre
• Condiciones: No refiere
Parto:
A término (40 semanas)
Desarrollo psicomotor:
• Lactancia: Lactancia materna hasta el año.
• Control de esfínteres: A los 18 meses.
• Sostén cefálico: no refiere
Gateo: A los 7 meses
Niñez:
• Creció con su padre y madre hasta los 10 años cuando su padre falleció debido al
cáncer de próstata.
• Fue una niña alegre, sencilla y humilde.
• Escolaridad: ingreso a los 5 años en el jardín, se adapto perfectamente y su
rendimiento académico excelente.
Adolescencia:
• Social: pasa tiempo con amigos y familia.
• Hábitos tóxicos: Ninguno
• Escolaridad: Buen rendimiento académico en la universidad.
Adultez:
• Logro: se graduó de la universidad con perfectas notas.
• Estabilidad: un trabajo estable en una buena compañía con un buen sueldo.
• Metas: Crear una compañía desde cero con sus colegas en otro país.
• Hábitos: Le gusta viajar con amigos y familia a diferentes destinos.
Personalidad:
Era una persona alegre, social, amigable, sin embargo ahora pasa aislada concentrada en su
trabajo, ya no sale con sus amigos y no tiene tiempo para descansar y siempre esta enojada
con todo.
Antecedentes legales:
Fue detenida 2 veces por la policía por conducir muy rápido hacia el trabajo.
Antecedentes socioeconómicos y dinámica familiar:
Datos económicos:
• Ingresos en la familia es de $2.500 al mes
• La madre e hija son las que aportan económicamente.

Integrantes:
• Número de integrantes: Dos
• Distribución: Madre e hija
• Ubicación del paciente: es la primera hija en la casa.

Dinámica y Roles:
• La comunicación antes era afectiva y armoniosa, actualmente es silenciosa y apática
entre madre e hija.
• La madre cumple el rol de madre y padre a la vez y la hija cumple su rol de hija.
• La relación en la familia es la madre con la hija.

Cambios en la estructura:
• Falleció su padre hace 15 años.
Historia medica familiar

➢ Enfermedad mental:
Madre: diagnosticada con trastorno de estrés postraumático.
No refiere intentos de suicidio
➢ Accidentes y traumatismos: no refiere.
➢ Enfermedades médicas
Respiratorias: Madre: Tuvo COVID hace 1 año
Madre: crecimiento anormal de la glándula tiroidea.

➢ Quirúrgicas: Tiroidectomía parcial.

HISTORIA PATOLÓGICA PERSONAL

➢ Enfermedad mental:
Consumo de alcohol: hace 1 año, sin ser hospitalizado.
No refiere intentos de suicidio.
➢ Accidentes y traumatismos: Pérdida de conciencia
➢ Enfermedades médicas:
Respiratorias: Tuvo COVID hace 1 año
Anemia