UNIVERSIDAD ABIERTA PARA ADULTOS-UAPA

ESCUELA DE PSICOLOGIA

TAREA: II

TEMA: HISTORIAL BIOPSICOSOCIAL DE UN PACIENTE

ADOLESCENTE

PARTICIPANTE: MARIDANIA GIL GUZMAN

MATRICULA: 2020 06218

FACILITADORA: NATHALY CORPORAN (MA)

ASIGNATURA: PSICODIAGNOSTICO CLINICO

ABRIL 2021. SANTIAGO, REPUBLICA DOMINICANA

INTRODUCCION:

Realizar una evaluación psicológica implica la utilización de varios métodos y

documentos, así mismo, la intervención se hace a partir de un diagnóstico y el
establecimiento de un plan terapéutico el cual se realiza a través de un contrato
terapéutico, incluyendo un consentimiento informado al cliente y sus familiares
si fuera necesario, sobre todo, cuando el paciente es menor de edad o
discapacitado.
Cada terapeuta tiene su propia forma de construir su historia clínica, creando
un cronograma del caso, iniciando el primer día de visita del paciente con los
datos personales hasta finalizar con el diagnóstico. Esta historia se inicia el
primer día de la visita del cliente y ayuda a organizar toda la información
necesaria para trabajar el caso.
Los documentos más utilizados, aunque varían en el contenido es el de historia
biosicosocial, multimodal, entre otros, también el contrato terapéutico,
consentimiento informado y plan terapéutico.
El genograma es una herramienta utilizada por los psicólogos el cual se utiliza
para reforzar la historia del cliente y de manera resumida se plasma la relación
afectiva entre el cliente y los progenitores, así como demás miembros de la
familia consanguínea.
El consentimiento informado se realiza con la finalidad de comprometer
legalmente al paciente o su familiar acordando realizar la evaluación
psicológica utilizando todos los métodos conocidos para tal caso (entrevista,
observación, test psicológicos), señalizando la responsabilidad acordada en el
mismo documento, etc.
En la presente investigación se expone un caso el cual se describe todo lo
concerniente a una historia biopsicosocial, con su respectivo genograma y un
consentimiento informado para el adolescente.
 HISTORIAL CLINICO BIOPSICOSOCIAL

DATOS PERSONALES:

NOMBRE (S): J. TELEFONO: 829-350-3439

APELLIDOS: C.G. VIVE EN: SANTIAGO
EDAD: 17 GENERO: M VIVE CON: SUS PADRES Y UNA
HERMANA
ESTADO CIVIL: SOLTERO NIVEL DE ESCOLARIDAD:
UNIVERSITARIO
No. DE HIJOS: 0 LUGAR DE TRABAJO: N A
EDAD DEL HIJO (S): 0 RELIGION: CATOLICA
NOMBRE DE SU CONYUGE: 0 ¿HA ESTADO DIVORCIADO? NO
EDAD DE SU CONYUGE: 0 SI ES POSITIVO, ¿CUÁNTAS
VECES? NO

SOBRE SU SALUD

1- ¿PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD?: NO

SI SU RESPUESTA ES POSITIVA, INDIQUE CUAL:
2- ¿TOMA ALGUNA MEDICINA?: NO
SI SU RESPUESTA ES POSITIVA, INDIQUE CUAL:
3- ¿CONSUME O HA CONSUMIDO ALGUNA SUSTANCIA TOXICA?
(CAFE, BEBIDA ALCOHOLICA, DROGAS, ETC.) :
BEBIDA ALCOHOLICA LOS FINES DE SEMANA (TRAGOS SOCIALES)

Lugar entre sus hermanos: el mayor de dos hermanos.

Motivo de consulta: el joven llega a consulta motivado por su madre por

presentar conducta inadaptada la cual muestra en respuesta automáticas a
cualquier estimulo que le provoque dolor a su yo: acusación, falta de
responsabilidad (estudios, que haceres diarios en el hogar, etc.). No siente
remordimiento cuando ofende a alguien, no le importa los sentimientos de los
demás, egocentrismo, entre otras características que expresa la madre,
razón por la cual pide ayuda.

¿Cuándo comenzó el problema? En los primeros años de su niñez.

¿A qué se atribuye el problema? A la falta de afecto del padre y maltrato
físico de la madre.
Severidad del problema según la madre y el paciente: moderado

ANTECEDENTES DEL PACIENTE:

Antecedentes psicológicos personales: el paciente desde niño ha

presentado conducta inquieta, peleas frecuentes en la escuela, desafío a los
maestros y directores y toda persona mayor que tenga autoridad sobre él.
Actitud testaruda y palabrerío desagradable. Por lo que la madre lo llevó a
psicología, no obstante, solo hizo la evaluación y no volvió a las terapias.
Dice que el psicólogo fumaba y le desagradable el ambiente el cual salía
mucho olor a humo. Cargó con la conducta del niño por siempre hasta el día
de hoy.
Antecedentes psicológicos familiares: aunque nadie de su familia ha
buscado ayuda psicológica, en la familia hay casos de actitud agresiva. La
bisabuela y abuela materna tenían carácter desafiante y la abuela presenta
agresividad. Varios miembros alcohólicos, incluyendo el abuelo materno, tíos
paternos y maternos también han sido alcohólicos. Dos tíos maternos han
tomado alcohol con frecuencia y uno de ellos aun es alcohólico. La madre
padece de distimia desde hace más de 20 años (enfermedad no tratada). El
padre con rasgos narcisista, la hermana en buenas condiciones físicas y
mentales.
Antecedentes psiquiátricos personales: n/a
Antecedentes psiquiátricos familiares: una tía y un tío de su madre con
aparente retardo no diagnosticado.

Historial de suicidio en la familia: no

Historia de uso de abuso o negligencia familiar: no
Problemas legales en la familia: no
Historia de uso de drogas en la familia: no
Historia de problemas médicos familiares: tía con diabetes, 2 tías con
hipertensión. Abuela materna con Alzheimer. Tío con atrofia de la columna.
Ambiente social familiar: normal (ambas familias de procedencia
campesina, obreros y profesionales).

HISTORIA EDUCACIONAL:
Cursó los grados primarios con dificultades de conducta, pero no en las
calificaciones, aunque fluctuaban entre a, b y c.
En la secundaria igual que en la primaria, cursó sus estudios sin dificultades en
cuanto a sus calificaciones, pero la conducta aumentó en agresividad y
enfrentamiento a directores y maestros.
No hay evidencias de incapacidad intelectual ni problemas del desarrollo de su
primera y segunda etapa de la niñez y la adolescencia.
En cuanto a la socialización en la escuela tenía muchos amigos, era líder de
grupos, sin embargo, a la primera provocación respondía con actitud defensiva
o agresiva. Siempre tuvo uno o dos mejores amigos también. No tenía
problemas de socialización con sus iguales.
Historia médica: no se evidencia enuresis ni encopresis, tampoco miedos de
ningún tipo, tartamudez a los 4 año el cual superó antes de cumplir los 5, se
entraba objetos en la boca, incluyendo parte de su ropa, se comía las uñas
cuando ya iba a nacer su única hermana (sentía celos). También, el paciente
tuvo 3 intervenciones quirúrgicas: operado de apendicitis a los 3 años. A los 4
años adenoides y amigdalitis. Mas tarde padece de escoliosis en la columna. A
los 14 años casi pierde un ojo por infección de toxoplasmosis. En su
adolescencia ha tenido varios accidentes automovilísticos los cuales le llevaron
a sala de emergencias en diferentes ocasiones y en el último (16 años)
accidente estuvo en cuidados intensivos.
Relaciones sociales en la comunidad: se relaciona adecuadamente. Tiene
varios amigos, no obstante, ha tenido dificultades con algunos. Se lleva bien
con las personas mayores y respeta sus consejos. Es simpático con todos y no
busca problemas con nadie. Solo si lo provocan, responde: verbal o
físicamente.
Relación familiar: con la familia paterna tiene muy poca relación debido a que
es una familia poco sociable y no tratan de buscarlo, aunque son así con todo
el mundo, él les responde con la misma actitud. Con la familia materna se lleva
mucho mejor especialmente, con algunos primos y respeta a sus tíos y le
demuestra cariño. Con los abuelos maternos también. Aunque haya algunas
cosas que le disgustan, sabe respetar su posición de nieto, sobrino o primo.
Con sus padres siempre fue irrespetuoso. La madre, cuando él era niño le
maltrataba físicamente, por la conducta que presentaba, le avergonzaba en la
escuela y en cualquier lugar su actitud, ya que ella, por el contrario, igual a su
padre son de carácter pasivo. En la casa de igual modo irrespetaba a su padre,
el cual lo cataloga como un padre ausente durante su niñez y adolescencia,
pues llegaba a la casa y no compartía con la familia. Los ratos de descanso se
los pasaba donde los vecinos e ignoraba sus responsabilidades afectivas.
Según el paciente manifiesta que esta actitud del padre fue el detonante de su
conducta en la niñez y adolescencia. Dice que quería llamar la atención del
padre. Hasta hace poco tiempo el padre comenzó a cambiar de actitud y el
también. En cuanto a la relación con la madre se lleva mejor porque ella
aprendió a manejar la conducta de él. Con la hermana es una relación
quebrantada cada vez que hay un estímulo que induzca su conducta defensiva,
pero ya no agresiva. Antes la amenazaba por lo que la madre tenía que
intervenir para evitar un desagravio.
La madre cuenta que fue muy difícil para ella llevar el caso, pues, no tenía el
apoyo del esposo y tuvo que encargarse sola de las responsabilidades
académicas del hijo y su conducta difícil.
Lo que dice la madre: fue un hijo deseado, no tuvo ningún problema durante
el embarazo. Al nacer estaba envuelto en el cordón umbilical, razón por la que
le hicieron cesárea. Tanto su padre como su madre y demás familia lo recibió
con mucho amor. Nunca le faltó alimentación, medicina, ni nada de sus
necesidades primordiales.
Luego de tener 3 años su padre se va a trabajar en una empresa que le
pagaban bastante dinero y esto hizo que cambiara más su actitud en el hogar.
Se alejó de la familia poco a poco en forma afectiva. Tenía que dormir en
algunas ciudades cuando le tocaba trabajar lejos.
El hijo fue sintiéndose abandonado por su padre e iba guardando dolor en su
corazón. Cuando lo operaron en dos oportunidades su padre no estuvo
presente, no iba a la escuela a reuniones ni buscar su boletín de calificaciones,
tampoco participaba en los encuentros familiares, por lo que los maestros
reclamaban su asistencia, no hacían actividades particulares de su género.
Llegada la adolescencia y sintiéndose más hombrecito, hizo una crisis muy
fuerte de agresividad, negatividad y desafiaba a todo el que lo provocara. Le
comenzó a ir mal en la escuela en su último año de bachiller. Cabe destacar
que terminó el bachillerato a los 16 años, pese a su conducta.
En la casa tenía una conducta insoportable causando disturbios en el hogar.
Decía muchas mentiras y aun dice algunas. Cuando planificaban una salida en
familia, saboteaba la alegría diciendo que no iría. Inclusive, en un viaje de
paseo a México, cuando ya arrastraban maletas para irse al aeropuerto,
desbarató las maletas diciendo que no iría. Esto ocurría más del 90% de los
paseos.
Tuvo problemas de sueño los cuales aún persisten. Le va mal en la
universidad, aunque tiene un gran deseo por estudiar, no logra concentrarse,
admite que no le gusta estudiar, pero tampoco lo quiere dejar. En las relaciones
amorosas ha sido incongruente, sin embargo, en la actualidad tiene la más
duradera y tranquila de todas.
La familia materna le muestra mucho afecto, no se evidencia rechazo. Igual la
hermana y el padre en la actualidad lo respetan y lo tratan con cariño.

Intereses sociales:
Compartir con sus amigos (donde quiera que llegue se gana el cariño de la
gente), jugar freefire, y últimamente interesado en trabajar. No juega ningún
deporte, no lee, no muestra mucho interés en compartir con la familia. Expresa
sus ideas abiertamente, no esconde su pensar sin importar si se ofenden los
demás o no.
Área cognitiva:
Coherente, ubicado en tiempo y espacio.
Aspecto físico: normal
Área afectiva: mayoría del tiempo tranquilo. Solo cambia de actitud si lo
provocan.
Ej. Si va manejando y otro chofer hace una mala acción que amenace su
seguridad expresa para si el deseo de chocarlo, maltratarlo físicamente…

Signos y síntomas relevantes durante la evaluación:

Signos: movimientos constantes de ambas rodillas

Síntomas: agresividad ante estímulos importantes, insomnio, malas
calificaciones, despreocupación por su futuro.
Diagnósticos presuntivos:
A) Trastornos de insomnio
307.42 (F51.01)
(Dificultad para iniciar el sueño, dificultad para mantener el sueño, la alteración
del sueño causa malestar o deterioro en los social, laboral, educativo,
académico, y del comportamiento). La dificultad está presente desde hace
varios años. No se explica por alguna causa evidente.
B) Trastorno destructivo del control de los impulsos y de la conducta
313.81 (f91.3)
Criterios que lo confirman:
A menudo pierde la calma
A menudo se molesta con facilidad
A menudo esta resentido y se enfada
Discute con autoridades o rechaza satisfacer su petición
A menudo echa la culpa de sus errores a otros.
Ha sido rencoroso y deseos intrínsecos de venganza, aunque no lo haga.
Gravedad: leve

RENACER-CENTRO DE PSICOTERAPIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO PACIENTES MENORES

Apellido y nombre del paciente…………………………………………………………………. Fecha de

nacimiento………………………… Teléfono………………………………………./ Celular………………………………

Manifiesta la veracidad de los datos aportados para la confección de la historia clínica, y que
han recibido información suficiente acerca del tratamiento que realizará su hijo/a, al cual
prestan voluntariamente su consentimiento y autorización, de acuerdo con las condiciones
que se transcriben a continuación.

Se realizará un tratamiento psicológico, el cual se orientará a la atención de los motivos de

consulta expuestos, mediante el abordaje que el profesional considere pertinente en cada
situación clínica. Por la presente dejamos constancia que hemos sido informados de las
características técnicas del enfoque a aplicar y nos han sido respondidas todas las dudas
pertinentes. El profesional garantiza la confidencialidad, ya que tiene la obligación de guardar
secreto profesional, que sólo podrá ser levantado con causa justa de acuerdo con lo
establecido en el código de ética del ejercicio de la profesión.

El plazo del tratamiento será el que el profesional juzgue necesario de acuerdo con la
problemática que ha generado la consulta. La duración de las sesiones será variable, pudiendo
el profesional darla por finalizado en el momento que considere oportuno de acuerdo con lo
transcurrido en la misma. Aceptaremos las indicaciones del profesional en lo referente al
cumplimiento del tratamiento psicológico indicado.

Comprendemos que la viabilidad de un tratamiento psicológico dependerá del cumplimiento

de dichas indicaciones y que la interrupción de este, por decisión de uno o ambos padres
puede determinar el fracaso del tratamiento instaurado. Los honorarios de cada sesión se
abonarán al terminar cada encuentro. El paciente debe concurrir a la sesión en el horario
acordado, se tendrá una tolerancia de 15 minutos, en el caso de que se ausente sin previo
aviso o no justifique su causa con 24 horas de antelación y por causa razonable deberá
también abonar los honorarios del profesional.

En el caso de que el paciente no asista a 2 sesiones consecutivas sin previo aviso se da por
finalizado el tratamiento terapéutico y el profesional se encontrará exento de toda
responsabilidad terapéutica y legal respecto del paciente y su accionar, pudiendo disponer del
horario pautado. Afirmo haber leído y estar de acuerdo con el contrato terapéutico y doy mi
consentimiento para iniciar el tratamiento psicoterapéutico.
 Padre/madre Paciente Psicoterapeuta

NOTA: para comprobar el diagnóstico faltan las pruebas psicológicas.

ABUELA PATERNA ABUELO PATERNO ABUELA MATERNA ABUELO MATERNO

75
74 79 82

50
47
madre padre

15 17

Hermana Paciente

TEST PSICOLOGICOS