FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

Psicoterapia Individual

Anamnesis

Grupo N° 3

Integrantes:

Castillo Gonzales, María de los Ángeles

Martínez Silva Angel Arturo

Asesor:

Valle Palomino, Nicolas

Piura- Perú

2022
 ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES
- Apellidos y Nombres : Ximena L.C.
- Edad : 20 años y 4 meses
- Fecha de nacimiento : 05 de noviembre del 2001
- Lugar de nacimiento : Lima
- Lugar entre hermanos : 1/4
- Institución Educativa : Universidad César Vallejo
- Género : Femenino
- Grado de instrucción : Superior en curso
- Dominancia Lateral : Diestra
- Religión : Católica
- Teléfono : 924 489 4**
- Ocupación : Estudiante Universitaria
- Asesor : Valle Palomino, Nicolas
- Lugar de evaluación : Vía Zoom
- Fecha de evaluación : 09 de abril del 2022
- Fecha de informe :-
- Entrevistadores : Castillo Gonzáles, María de los Ángeles
Martínez Silva Angel Arturo
- Informante(s) : L.E.C.L. (Madre de la evaluada)
- Composición Familiar :

Nombre y Edad Grado de instrucción Ocupación

Apellidos
Padre : M.E.G.C 46 Superior Abogado
Madre : L.E.C.L 48 Superior Secretaria
Hermano : T. G. 18 Superior en curso Asistente
médico
Hermano : E. G 16 Secundaria Estudiante
Hermana : N. G. 11 Primaria Estudiante
II. MOTIVO DE CONSULTA
La paciente manifestó: “Tengo depresión, en muchas ocasiones presentó
crisis emocionales en las que me siento decaída, desmotivada, solo me dan
ganas de estar sola y dormir todo el día, siento que todos mis problemas se
juntan, y no encuentro modo de solucionarlos”.

III. PROBLEMA ACTUAL

La paciente fue detectada con depresión leve en mayo del 2021, presentaba
momentos de bajón anímico los cuales tienen una duración de entre 2 a 4
días de profunda tristeza en donde prefiere dormir todo el día, no mantener
comunicación con sus amigas cercanas y aislarse del mundo. Todo esto es
generado debido a que dejo de estudiar un ciclo curricular en el 2020 – I por
cuidar de su madre como encargarse de las actividades del hogar, sintiéndose
abrumada y desmotivada por atrasarse en su formación profesional.
Además, cuando ella tenía 9 años de edad fue abusada sexualmente por dos
de sus primos quienes en ese momento tenían 16 años de edad, cuya
situación decidió mantenerse en secreto de su familia y empezó a manifestar
malestar al exponerse a factores similares a dicho suceso y mantenía
sentimientos relacionados a la culpa y vergüenza, mostrando desinterés por
actividades que le agradaban como por ejemplo: cambiar su forma de vestir,
evitar reuniones con sus amistades, asistir a talleres de danza, etc. A la vez,
desarrollo desconfianza por las personas del sexo opuesto, por lo cual, pensó
reiteradas veces cuándo empezar una vida sexual activa, y fue recién a los 17
años de edad en la que consideró tener relaciones sexuales con su primer y
único enamorado después de un año de relación.
A fines del año 2019, cuando tenía 18 años, asistió a una reunión familiar
junto a su enamorado en donde se encontraban sus agresores, llegándole a
causar incomodidad y decidió revelar la verdad a sus demás familiares; cuyo
hecho llego a causar gran culpa en su madre además que la familia se divida
en dos y trajera consigo distanciamiento. Todo ello hizo que se sintiera más
insegura y no se sienta segura en reuniones familiares llegándole a generar
sentimientos de culpa, tristeza y malestar. Del mismo modo, su situación
empeoró cuando se enteró que su enamorado de aquél entonces había
mantenido varias infidelidades, por lo que decidió terminar esta relación de
 aproximadamente 3 años y junto a ello todo contacto posible con éste, siendo
esta situación muy difícil para ella ya que en esta relación se presentaba
violencia psicológica, mediante insultos con frases obscenas,
distanciamiento de sus amistades y manipulación, que le causó dependencia
emocional a la entrevistada.
Actualmente, ha vuelto a sus actividades curriculares, manteniendo una gran
responsabilidad como soporte de su hogar y asistiendo a terapia psicológica
la cual le genera alivio al contar su situación con la psicóloga, sin embargo,
aún se siente culpable de los acontecimientos negativos que sucedieron en su
vida; manteniendo una sociabilidad dirigida mayormente al género
femenino, junto a un distanciamiento de su entorno social cuando hay
sucesos que le recuerdan su evento traumático o cuando su ex pareja insiste
en mantener contacto con la evaluada.

IV. HISTORIA FAMILIAR

Actualmente la entrevistada vive en Sullana luego de haber tenido un
traslado desde la ciudad de Lima por motivos del fallecimiento de su abuelo
materno.
Los padres de la evaluada se encuentran divorciados desde antes de su
nacimiento; en donde el padre de la paciente vive en EE. UU, tiene 46 años
es de profesión abogado y mantuvo otro compromiso el cual actualmente ha
culminado, teniendo tres hijos menores que Ximena; sus nombres son Tadeo
de 19 años, Emilio de 16 y Nicole de 11 años siendo esta última con la que
menos relación positiva tiene pues manifestó sentir envidia ya que la
consentían más que a ella, sin embargo la paciente y su padre mantienen una
buena relación y se comunican por vía telefónica.
Así mismo, la madre de la paciente tiene 48 años, es de profesión secretaria
y fue operada hace algunos años por presentar gangliomas en su muñeca a
raíz de un accidente de tránsito durante su embarazo, a su vez se presentó
una dificultad en la labor de parto pues la paciente nació con un tono de piel
azulado debido al enredo entre el cordón umbilical y su cuello.
Posteriormente, fue diagnosticada con diabetes la cual hizo que la lactancia
materna no fuera adecuada para su hija. La madre de la paciente se encuentra
en terapia psiquiátrica debido a una depresión moderada provocada por el
 abandono de su pareja el cual desapareció sin razón alguna el día de su
cumpleaños, haciendo que constantemente llore por su separación, por lo que
la paciente trató de volverse un factor de apoyo emocional.

V. NIÑEZ
Refiere que según lo que le comentó su madre, ella se caracterizaba por ser
traviesa y amigable, en esos momentos la madre no emitía una orden de
conducta estricta, debido al poco tiempo de convivencia que tenía con la
paciente, por lo cual, trataba de compensarlo a través del engreimiento.
Datos de evolución
La paciente manifestó que su concepción no fue planificada; debido a que su
madre meses antes presentó un embarazo anembrionado en donde los
médicos refirieron que iba a tener dificultades para volver a quedar
embarazada, siendo este el motivo por el cual ocurrió la separación de sus
padres, ocasionando que el progenitor decida radicar a los Estados Unidos,
lo cual llevó a la madre a sobrellevar el embarazo con la ayuda de sus
familiares más cercanos en Lima, haciendo que este se desarrolle con total
normalidad. Durante este proceso, su madre sufrió un accidente de tránsito
que no afectó el embarazo, pero sí provocó un esguince en la parte de la
muñeca, por lo que años después, necesitó de una operación por un
ganglioma.
El parto se dio de manera natural, aproximadamente a los ocho meses y dos
semanas en un instituto perinatal de Lima en donde la madre mencionó que
se utilizó anestesia local. La evaluada nació pesando 3.550 kg. su tono de
piel fue de coloración azulado debido al enredo entre el cordón umbilical y
el cuello de la menor, sin embargo, no hubo mayor inconveniente pues a los
segundos de su nacimiento comenzó a llorar por lo que no necesitó de
incubadora.
Recibió lactancia materna hasta los 8 meses debido a que su madre le
diagnosticaron diabetes por lo cual le pidieron que dejara la lactancia,
reemplazándola por leche infantil artificial; posteriormente empezó
comiendo papillas y poco a poco comenzó a cambiar su alimentación.
Datos del desarrollo psicosomático
La progenitora de la examinada refirió que su hija sostuvo su cabeza
 alrededor de los 3 meses de nacida; a los 5 meses y medio empezó a sentarse
sola e inició a gatear a los 7 u 8 meses. La madre también refirió que, a los 7
meses, la evaluada sólo podía comer con la mano izquierda, sin embargo,
con el paso del tiempo, al año y medio empezó a garabatear con la mano
derecha. La frecuencia en la cual sacudía y estrujaba las manos era cuando
quería algo y no podía llamarlo por su nombre, por lo tanto, era cada dos o
tres veces al día. De igual modo, comentó que se paró sola y sin ayuda,
comenzando a caminar a la edad de 1 año y 2 meses, así mismo al año y 6
meses de edad comenzó a correr y según refirió la examinada, no presentaba
tendencia a caerse o golpearse.
Se manifestó que la paciente empezó a balbucear a los 6 meses y sus
primeras palabras fueron “mamá” y “leche” a la edad de 1 año, además
comentó que la manera en la que ella entendía a Ximena era por gritos y
señales, pues la paciente señalaba lo que quería y gritaba para llamar la
atención. La madre también argumentó que, al año y seis meses, ya había
extendido un poco más su vocabulario, pues se le enseñó a decir “papá”,
“quiero”, “papa”, entre otras palabras, evidenciando que no presentó
problemas con la pronunciación, pues a pesar de su corta edad se entendía lo
que decía. Alrededor de los dos años empezó a usar frases con dos a tres
palabras como “mamá mira”, “quiero papa”, etc. También, comentó que, en
su hogar, siempre hacía caso cuando la llamaban por su nombre, del mismo
modo la madre sustentó: “recuerdo que de pequeña cuando le preguntaba si
le gustaba algo, ella sonreía y daba gritos, como si estuviera feliz y estuviera
respondiendo a mi pregunta. Desde pequeña su voz fue muy peculiar, a pesar
de ser delicada, siempre hablo muy normal, ni rápido, ni muy lento”.
Síntomas Neuróticos
Según refirió la madre, a la evaluada le gustaba morder una sonaja que era
de goma y cuando comía lo realizaba con la boca cerrada. De pequeña solo
babeaba cuando dormía; del mismo modo, recibió tratamiento de ortodoncia
desde los 14 hasta los 19 años por sus dientes ligeramente separados; del
mismo modo a los 2 años y medio ya tenía un buen control de esfínteres.
Con respecto a pesadillas, ella tenía sueños angustiosos en relación al evento
traumático, además no recordaba aspectos importantes de ese día.
VI. EDUCACIÒN
 Según la evaluada el traslado de la ciudad de Lima a la provincia de Sullana
le llevó a cambiarse de institución al menos tres veces en su vida, colegios
como Santa Úrsula y Capullanas (Sullana – Piura); en donde recordó ser una
alumna inquieta en el salón de clases, siendo sociable y capaz de realizar
amistades con facilidad sin embargo no profundizó sus relaciones amicales;
por otro lado comentó que no le gustaba el curso de matemática y
comunicación pero sí le atraía el curso de Historia manteniendo un
rendimiento académico promedio.

VII. TRABAJO
La paciente hasta el momento no ha llegado a trabajar.

VIII. CAMBIO DE RESIDENCIA

La paciente a los siete años de edad pasó de vivir en la ciudad de Lima a
convivir con su madre y abuela en la provincia de Sullana – Piura, por el
motivo del fallecimiento de su abuelo, por lo que actualmente reside ahí y en
pocas ocasiones visita a sus parientes de Lima.

IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

La evaluada comentó que entre estos años de vida ha sido operada dos veces
debido a problemas con su apéndice y por las fibras mamarias; así mismo ha
visitado diversos especialistas médicos como gastroenterólogo,
endocrinólogo y ginecólogo por afección de fibromas mamarios, asma,
apendicitis y gastritis; además, hace unos meses atrás logro asistir a atención
psicológica. Después de sus operaciones se mantuvo en constante control
médico por lo que tenía que viajar a la ciudad de Lima para concretarlos. La
evaluada recordó haber consumido medicamentos como Efedrina,
Montelukast y vitaminas E como tratamiento para su problema de asma.
X. VIDA SEXUAL
La evaluada refiere que su menarquia fue a sus 14 años y que al suceder le
sorprendió por lo que solicito la ayuda de su madre quien le proporcionó
información, explicándole sobre las etapas hormonales que pasa una mujer;
gracias a esto pudo comprender este suceso considerando que era un proceso
evolutivo. Cada que presencia un periodo menstrual considera cuidados
 como el tomar bebidas calientes (manzanilla) y tomar analgésicos
(Ibuprofeno) para controlar los dolores abdominales.
Añadió que la edad de 9 años aproximadamente, fue víctima de violación
ocasionado por dos de sus primos mayores, los cuales la amenazaron para
que no emitirá tal hecho a su familia. Ante esto, la evaluada dice no tener
claros sus recuerdos pero que se mantienen las emociones que se suscitaron
en tal acto traumático para ella como el miedo, tristeza y culpa. A
consecuencia de esto, la paciente tiene cierto rechazo e inseguridad hacia sus
familiares del género masculino, prefiriendo a las féminas con las que tiene
una mayor relación y contacto.
A la edad de 17 años inicia su vida sexual activa con su primer enamorado,
con el cual sentía seguridad y confianza, mencionando que se sentía
“preparada”. Aunque lo veía como una figura de protección, la relación
termino luego de 3 años y medio ya que este fue partidario de diversas
infidelidades y agresiones verbales ocasionándole inestabilidad emocional,
constante tristeza, melancolía y decepción. Al término de la relación centro
su atención en el cuidar a su madre y a enfocarse en sus estudios. Por todo lo
vivido, menciona que requiere estabilidad emocional.
XI. HÀBITOS E INTERESES
La evaluad manifestó que en su tiempo libre suele escuchar música y
culminar sus pendientes académicos; así mismo, comenta que por las
actuales restricciones sociales no mantiene contacto recuente con sus
amistades pero que siempre le ha agradado la ida de compartir momentos
con ellos. Es una persona con un circulo amical reducido, de su misma edad
y donde la mayoría de este son mujeres; además refiere que puede hacer
amistades con facilidad pero que siempre se limita en expresar detalles
íntimos. Considera en su rutina diaria actividades que la incentiven a leer o
que le generen sueño; menciona ser católica y que prefiere no ingerir
ninguna sustancia psicoactiva.
XII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
Los padres de la evaluada se divorciaron desde antes que ella naciera. Su
padre reside en EE. UU el cual tiene otro compromiso y tres hijos menores
que Ximena; aun así, la paciente refiere tener una buena relación y frecuente
contacto telefónico con su padre.
 Actualmente la paciente vive en Sullana luego que su trasladó de la ciudad
de Lima. En su hogar se acompaña con su madre y su abuela, es Ximena
quien mantiene el orden y organización de la casa fuera de sus deberes
académicos; esto se debe, a que tanto su abuela es una adulta mayor y que su
madre requiere cuidado por motivo de su actual depresión moderada a
consecuencia del abandono por parte de su pareja, generándole constantes
llantos e impulsos injustificados.
XIII. ACTITUD PARA CON LA ENFERMEDAD
Considera que la depresión en la que se mantenía se debía al término de su
relación y a las malas experiencias que se habían suscitado entre esos tres
años de vínculo con su pareja, además refiere que fue una mezcla con el
silencio que mantuvo por años respecto a la violación y a las experiencias
negativas que se le fueron sumando a medida avanzaba el tiempo. Comenta
que el asistir a una psicóloga hace que la aceptación para el problema vaya
progresando y que ahora se le hace menos duro el detallar sus dificultades.
XIV. SUEÑOS
Manifiesta que no tiene un horario establecido que le proporcione un
descanso satisfactorio lo que le causa incomodidad al ejecutar sus
actividades académicas y del hogar.