HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos : D.P. K. P.

Lugar y fecha de Nacimiento : Chimbote, 07 de agosto de 1990
Edad : 22 años
Estado Civil / Nº Hijos : Soltera
Grado de Instrucción/Profesión : Superior
Religión : Católica
Teléfono : (043)
Dirección Personal : Jr. Constitución – El progreso - Chimbote
Impresión Diagnostica (Fecha) : XXXXXXXXX
23 de Mayo del 2013

II. MOTIVO DE CONSULTA Y PROBLEMA ACTUAL

2.1 Motivo de Consulta u Hospitalización:

La paciente viene a consulta manifestando que se siente triste, molesta,

sensible y desanimada; desde hace 4 meses, cuando su mamá tuvo que partir
a Piura por motivo de trabajo, quedándose al cuidado de su hermano mayor,
ya que su papá falleció hace 6 años. Siente que he perdido el interés en las
cosas, no tiene mucho apetito; por las noches no puede dormir, llora mucho
y me siente sola. En la universidad se muestra distante, callada con sus
compañeros y no puede concentrarse”.

La paciente considera que estos problemas se deben a que su madre no le

presta la debida atención que ella necesita, ya que se encuentra trabajando
en otra ciudad.

2.2 Enfermedad Actual:

Tiempo de enfermedad : 1 mes

a. Forma de inicio : Insidioso
b. Signos y síntomas Principales:
 Ira.
 Dolor de cabeza.
 Discusión con su madre.

c. Estresores Importantes:
 Problemas económicos.
 Ausencia del padre.
2.3 Desarrollo Cronológico de los síntomas:

La paciente refiere que el inicio de su problema ocurre desde hace menos de

Cuatro meses, cuando su madre tuvo que viajar a Piura por motivos
laborales, quedándose ella con su hermano mayor. De igual manera se
puede apreciar irritabilidad y sensibilidad frente a su situación actual.

Dichos sentimientos y emociones expresados son observados durante las

entrevistas, probablemente tiene su inicio en la adolescencia por causa de la
muerte de su padre, el cual le originó los síntomas que la evaluada refiere en
consulta. Asimismo, la paciente presenta características y patrones
conductuales permanentes que oscilan entre estado de ánimos cambiantes,
los cuales se asocian con la pérdida de interés en las cosas, falta de apetito;
dificultad para poder dormir o conciliar el sueño, tendencia al llanto y
sentimiento de soledad.

En la universidad se muestro distante, callada con sus compañeros y no

puede concentrarse, es decir no puede focalizar sus sentidos hacia un punto
determinado”.

La examinada refiere que debido a su sentimiento de tristeza y soledad. Se

le dificulta mantener buenas relaciones interpersonales, mostrándose
muchas veces con sus amigos callada, distante y sumisa.

2.4 Molestias Asociadas:

Dolores de cabeza, insomnio, llanto frecuente (o ganas de llorar), sentir

miedo, sentirse tensa, incapacidad de hacer amigos o, dificultad para tomar
decisiones y solucionar problemas, sentirse sola, sentimientos de
inferioridad.

2.5 Antecedentes de consulta, hospitalización y/o tratamiento:

a. Consultas anteriores:

La paciente, refiere que no ha comentado a nadie de su problema por que

tiene pocos amigos en la universidad y no confía en ellos. Por lo cual su
hermano decidió llevarla a consultorio psicológico.

b. Tratamientos anteriores:

Karla ha sido participe de un tratamiento anterior, por presentar una baja

autoestima.

c. Creencias sobre su enfermedad:

Karla, comenta: “Creo que siguiendo el tratamiento psicológico podría

mejorar, poniendo de mi parte”.
 d. Expectativas del tratamiento:

Karla, dice: “Se que tengo una baja autoestima y me gustaría seguir
viniendo a consulta para poder encontrar una mejoría, por que me esta
afectando en mis estudios universitarios y en mis relaciones familiares”.

2.6 Patología Familiar:

Refiere: “Mis hermanos tenían los mismos síntomas que tengo yo, pero
ellos eran así desde que mi papá falleció hace 06 años.

2.7 Resumen de historia médica (enfermedades y /o accidentes)

La paciente no refiere ningún accidente.

III. AUTOPERCEPCIÓN

3.1 Mejor Amigo:

Mi mejor amiga de la universidad se llama Isabel.

3.2 Peor enemigo:

Carmen, recién se integro en mi salón es una chica muy envidiosa.

3.3 Su pareja:

En la actualidad se encuentra sola.

3.4 El paciente:

Karla, dice: “Soy muy sensible a veces quisiera ser mas habladora y mas
segura de mi misma”.

3.5 Algo mas :

No
 IV. HISTORIA FAMILIAR “A”
(Padres, hermanos, parejas e hijos)
4.1

1.1. Estructura Familiar:

Padres /padrastros o tutores del paciente.

Mamá papá

María

Hermanos

Pedro Víctor

4.2 Relación Emocional:

María
Carmen

Karla

Víctor
Pedro

1. Cercana, Buena
2. Muy cercana, íntima o fusionada
3. Superficial o distante (emoc. o fisica) - - - - - - - - - - - - - -
4. Conflictiva, inadecuada
5. Fusionada y conflictiva
6. Alejada (emoc. o fisica)
 4.3 Padres:

a. Papa:

NOMBRE Y APELLIDOS Ricardo D.R.

EDAD: 50 años
LUGAR DE NACIMIENTO: Chimbote
GRADO DE ESTRUCCION: Secundaria Incompleta
OCUPACON: Taxista
CARACTERISTICAS PERSONALIDAD: Era amable y cariñoso.
b. Mamá:

NOMBRES Y APELLIDOS: María P.S.

EDAD: 48 años
LUGAR DE NACIMIENTO: Piura.
GRADO DE INTRUCCION: Secundaria incompleta
OCUPACION: Ama de casa y trabajadora independiente.
CARACTERISTICAS DE PERSONALIDA: Es amiguera y alegre.

c. Relación padre – madre:

Karla cuenta “Mis padres antes, cuando compartían mas tiempo juntos se
llevaban muy bien. Conversaban y los veía contentos”.

d. Relación padre – hermanos:

Karla dice: “Mi padre era muy bueno y amable, pero cuando se enojaba
renegaba demasiado”.

e. Relación Padres – Paciente:

Karla declara, quiero bastante a mis hermanos y mi mamá por que se

preocupan por mí. Aunque últimamente no me brinden el tiempo que
necesito.

4.4. Hermanos:
a. Datos hermanos:

N Nombre Edad Grado de Ocupación Características de

y apellido instrucción personalidad
1 Pedro 24 Superior Estudiante Inteligente, cariñoso.

2 Víctor 26 Superior Estudiante Bondadoso.

 b. Relación paciente- hermanos:
Karla, refiere “Me llevo bien con mis hermanos, pero a veces suelo
discutir con Víctor por que es muy desordenado. Y siempre discutimos
por eso.

4.5 Ambiente familiar :

a. Clima familiar:

En casa, somos muy unidos.

b. Personas significativas :

Karla dice, “mis amigos y amigas son muy comprensibles conmigo”.

c. Otros familiares :

“mis primas que nos visitan de vez en cuando”.

V.HISTORIA DE ENAMORAMIENTO Y NOVIAZGO

5.1 Enamoramiento y Noviazgos anteriores :

Karla refiere que solo ha tenido 01 enamorado hasta la actualidad.

VI.HISTORIA PERSONAL

Víctor, es el hijo mayor de la familia, nació cuando la relación familiar era

aun estable.

6.1 Conductas Infantiles (0 a 10 años ):

a. Temores nocturnos:

La paciente refiere que tiene dificultad para conciliar el sueño.

b. Rabietas y pataletas:

Karla refiere que es una joven sensible.

c. Impulsos y agresividad:

La paciente refiere que cuando se molesta se encierra en su cuarto y no

desea conversar con nadie.

d. Hábitos inadecuados:

No refiere.
 e. Manejo de los padres:

La paciente, refiere que sus padres tenían como prioridad a la disciplina

y en todo momento castigaban aquellas conductas que no eran acorde a
su edad.

f. Carácter del niño (a):

Karla, manifiesta haber sido una niña muy tímida con las niñas de su
edad.

6.2 Actitud de la familia hacia Ud. durante la infancia y la niñez:

a. Historia de premios y refuerzos:

Karla, comenta que básicamente ayuda en casa en las actividades como

cocinar, limpiar, etc.

6.3 Salud Integral:

a. Estatura y peso:

Actualmente su peso es de 63 kg; su talla es de 1.62 cm.

b. Intervenciones quirúrgicas:

Karla, manifiesta no haber requerido ninguna intervención de este tipo.

6.4 Intereses y Actividades :

a. Intereses en la infancia:

La paciente manifiesta que cuando estaba pequeña le aficionaba cantar.

b. Aficiones o hobbies actuales :

Refiere que actualmente le gusta escuchar música, pintar y jugar

monopolio.

c. Deportes:

Ir al gimnasio.

d. Bienestar:

Refiere que lo que le hace sentir bien es que esta estudiando para ser
alguien en la vida.
6.5 Historia Escolar:

a. Estudios iniciales:

Karla ingreso al centro preescolar a los 4 años de edad, refiere que la

llevo su madre, y que tuvo problemas para quedarse el primer día, ya que
tenia miedo quedarse sola.

b. Estudios primarios:

Karla ingreso al colegio a los 6 años de edad, continuó estudiando con

algunos de sus compañeros del preescolar por lo cual no tuvo problemas
en adaptarse de forma social, por otro lado era una niña preocupada por
sus tareas ante lo cual no tuvo problemas de rendimiento

c. Resumen de Rendimiento Escolar:

 Nota promedio en todos los años :16

 Curso preferido: Arte
 Curso que le gusta menos: Matemática
 Año(s )en que repitió(motivo) : Ninguno
 Conducta: Buena
 Asistía regularmente a clase : Sí
 Se sentía integrado a su grupo de compañeros : Sí

VI.HISTORIA SEXUAL
7.1. Información Sexual:

a. Conocimientos acerca del Sexo:

Tuvo sus primeros conocimientos sobre sexo por conversaciones con
sus mejores amigas y por los docentes del colegio.

b. Actitudes de sus padres hacia la sexualidad:

Con sus padres nunca habló del tema.

c. Conocimientos de salud sexual:

Karla considera que conoce poco de métodos anticonceptivos y de
enfermedades de transmisión sexual.

7.2. Historia Sexual:

a. Orientación Sexual:
Refiere que se siente atraída por los actores de televisión.
 b. Atracción Sexual:
Refiere que es capaz de controlar sus impulsos sexuales y considera que
no está dentro de sus prioridades.

c. Primeros juegos o exploraciones sexuales:

Karla refiere que no ha tenido una exploración sexual o juegos sexuales.

d. Escena Primaria:
Ninguna.

e. Relaciones Sexuales:
Refiere que no ha mantenido relaciones sexuales con ninguna persona.

f. Abuso Sexual:
No refiere haber sido abusada sexualmente.

7.3. Educación y Actitudes Religiosas:

A parte de estar en la universidad estudiando, acompaño a mi amiga los
fines de semana al cine.

7.4. Relaciones Interpersonales:

a. Amistad y Liderazgo:

Refiere que tiene pocas amigas pero a pesar de ello no le cuenta de su

problema por que no confía en ellas, y tiene miedo que la critiquen.

b. Adaptación a contextos grupales:

Refiere que es una persona muy introvertida y tímida, con dificultad

para expresar lo que siente.