HISTORIA CLINICA

I.DATOS DE FILIACIÒN

Nombre : R.A. Z. J

Lugar de Nacimiento : Chiclayo – Lamb.

Fecha de Nacimiento : 19/11/1999

Domicilio : Av. Balta 458

Grado De Instrucción : Superior

Estado Civil : soltero

Religión : Católico

Ocupación : Superior

Fecha de Evaluación : 24/02/19

II.- MOTIVO DE CONSULTA

Renzo refiere “Me siento deprimido por la ausencia de mi padre en mi hogar y la falta de
interés de él hacia mí.”

III. Enfermedad Actual

El entrevistado manifiesta que se siente deprimido por la ausencia de su padre en su vida

diaria. Refiere que sus primeros síntomas iniciaron a los 14 años, ya que sentía la falta de
figura paterna por lo cual comenta que antes de ellos no presentaba estas dificultades y se
desenvolvía con normalidad.

En cuanto a los principios de los síntomas sucedieron cuando estaba en la casa de su amigo
celebrando su fiesta de cumpleaños, en la cual todos se encontraban con sus padres y al no
contar con su presencia sintió mucha tristeza e, incomodidad por lo que tuvo que retirarse
del hogar. Así mismo da a conocer que un día antes que esto suceda realizaba sus
actividades diarias de manera normal.

Así mismo da a conocer que no le tomo importancia ya que pensaba que era algo pasajero
pero este problema ha ido en aumento con otras situaciones similares y esta dificultad de la
falta de figura paterna, llegando afectar su rendimiento académico es por eso que esta
buscado ayuda de un profesional.

Termina diciendo que actualmente no siente bien anímicamente.

IV HISTORIA PERSONAL

Desarrollo Inicial

Escolaridad

Fue al kínder a los tres años y medio los primero días estaba feliz, le gustaba ir al colegio porque
su profesora era buena, tenía mucha paciencia le enseñaba cuentos, canciones etc.

Tuvo muchos amigos le gustaba jugar en los columpios y con juegos didácticos no tuvo tendencia
a ser líder seguía a sus amigos en cualquier travesura.

Ingreso al nivel primario a los seis años y termino a los once años, siempre le gusto el curso de
letras no le guastaba las matemáticas porque le parecían muy aburridas y tediosas estudio la
secundaria terminando a los diecisiete años, luego ingreso a la universidad señor de sepan a
la carrera de derecho donde se encuentra cursando, el primer ciclo llevando la carrera con
mucha dificultad.

Concluye diciendo que no se encuentra satisfecho con lo que está logrando

Trabajo: El evaluado Manifiesta no haber laborado hasta la fecha ya que su madre no quiere
que este trabaje por que ella puede por el momento solventar sus estudios a pesar de que su
padre de vez en cuando se niega en pasarle su pensión que le corresponde.

Pasatiempo: Renzo refiere que cuando no está en la universidad le gusta el deporte y películas
de comedias ya que le hacen reír también le gusta la natación, jugar futbol tiene su mejor amiga
con la que se divierte los fines de semana, él es católico.

V. Historia familiar (Patología: Abuelos, Padres, hermanos, hijos, etc.

El evaluado manifiesta su padre sufre tiene problemas de diabetes (exceso de glucosa o azúcar
en la sangre) no bebe alcohol.

Así mismo refiere que su madre actualmente no posee ningún tipo de enfermedad o patología

Su hermano menor de ocho años de edad sufre de Síndrome de DOWN (TRISOMIA 21)
EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES PSIQUICAS

A.- Observación: Porte, comportamiento y actitud

Porte

a) Sexo : Femenino

b) Talla : 1.68 cm

c) Peso : 72 Kg

d) Raza : Trigueña

e) Vestimenta : Viste acorde a la ocasión y estación del año

f) Estado de Higiene : La evaluada muestre una adecuada higiene

g) Aliño personal : Adecuado

h) Semblante : Adecuado

Comportamiento

a) Marcha : (X)
b) Posición : (X)
c) Alerta : (x)
d) Facies : (X)
e) Movimientos : (X)
f) Gestos : (X)
g) Mirada : (X)

Actitud (x)

Atención (X)

Orientación (X) (X) (X)

Lenguaje (X)

Pensamiento (x)

Memoria (X)

Afectividad (X)

Sueño (X)
VII CONCIENCIA DE LA ENFERMEDAD

La paciente refiere no sentirse bien anímicamente es por eso que esta buscado ayuda de un
profesional.

VIII HÁBITOS PSICOLÒGICOS

El paciente manifiesta estar cociente de la situación que está atravesando y por eso es que
colabora con las entrevistas y evaluaciones que se le vienen realizando

IX SINTOMATOLOGÍAS ACTUAL

Episodio depresivo a causa de eventos que han generado disminución en el estado de ánimo
del paciente.

X RECOMENDACIONES

 Buscar atención y orientación psicológica.

 Realizar ejercicios de atención, concentración y memoria, que le llevaran a mejorar los
procesos y actividades a realizar.
 Asistir a talleres sobre autoestima , crecimiento personal que le permitan a mejorar su
estado de animo

 Contar con el apoyo y la participación activa de la familia.

 Practicar actividades que impliquen retención de dígitos o figuras

I DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y apellidos : R. A.Z .J

Edad : 19 años y 03 meses
Lugar De Nac : Chiclayo – Lambayeque
F .Nacimiento : 19/11/99)
Grado de instrucción : Estudiante del 01 ciclo de Derecho USS - CHICLAYO
Padre : 53años
Ocupación : Profesor (I.E San José)
Madre : 49 años
Ocupación : Secretaria (Transportes Chiclayo)
Número y lugar de hermanos : 2/2 (19ah, 08ah)
Ocupación : Estudiante Lugar – USS Chiclayo
Estado Civil : soltero
Vive con : Familia Disfuncional
Religión : Católica
Lugar de la entrevista : Domicilio del entrevistado
Técnicas e Instrumentos : Observación y entrevista y Test psicológicos
Domicilio : Av. Balta #458
Responsable : Zuñiga Regalado Carlos Hugo

II OBSERBACIÒN FÌSICA DEL ENTREVISTADO

2.1 DESCRIPCIÒN FÌSICA DEL ENTREVISTADO

Renzo de 19 años de edad mide 1.68 aproximadamente, de contextura delgada, tez

trigueña, ojos marrones oscuros, cabello largo negro, aparenta su edad cronológica muestra
aseo y cuidado personal, viste acorde a la ocasión y estación del año.

2.2 OBSERVACIÒN CONDUCTUAL

El evaluado se muestra al inicio de la entrevista tranquilo con iniciativa e interés, durante el

proceso de las indicaciones tiende a colaborar con lo planteado, así mismo se encuentra
ubicado en tiempo espacio y para finalizar se despidió de forma cordial e interesado para
la siguiente sesión.
 2.3 DESCRIPCIÒN DEL MEDIO AMBIENTE

La entrevista y aplicación de los test Psicológicos se realizó en el transcurso de la tarde en

el domicilio del entrevistado en un ambiente iluminado cálido y acogedor como para hacer
una buena evaluación

III MOTIVO DE CONSULTA

Renzo refiere “Me siento deprimido por la ausencia de mi padre en mi hogar y la falta de
interés de él hacia mí.”

IV PROBLEMA ACTUAL

El entrevistado manifiesta que se siente deprimido por la ausencia de su padre en su vida

diaria. Refiere que sus primeros síntomas iniciaron a los 14 años, ya que sentía la falta de
figura paterna por lo cual comenta que antes de ellos no presentaba estas dificultades y se
desenvolvía con normalidad.

En cuanto a los principios de los síntomas sucedieron cuando estaba en la casa de su amigo
celebrando su fiesta de cumpleaños, en la cual todos se encontraban con sus padres y al no
contar con su presencia sintió mucha tristeza e, incomodidad por lo que tuvo que retirarse
del hogar. Así mismo da a conocer que un día antes que esto suceda realizaba sus
actividades diarias de manera normal.

Así mismo da a conocer que no le tomo importancia ya que pensaba que era algo pasajero
pero este problema ha ido en aumento con otras situaciones similares y esta dificultad de la
falta de figura paterna, llegando afectar su rendimiento académico es por eso que esta
buscado ayuda de un profesional.

Termina diciendo que actualmente no siente bien anímicamente.

V HISTORIA FAMILIAR

El joven es natural de Chiclayo – Lambayeque, vive con su madre y hermano menor de ocho
años el cual tiene Síndrome De Down (Trisomía21)

Su padre tiene 55 años de edad, natural de chota es una persona sana de ocupación profesor
tiene carácter dócil, por lo cual no tiene una buena relación con su padre ; así mismo tiene
problemas de diabetes (exceso de glucosa o azúcar en la sangre), no bebe alcohol.
Su madre tiene 53 años de edad natural de Tacna es una persona sana de ocupación secretaria
tiene carácter fuerte, tiene una buena relación de madre e hijo, no es comprensible pero lo
apoya en cualquier dificultad, su salud es buena no bebe alcohol

Tiene un hermano de ocho años de edad natural de Chiclayo es un niño que tiene Síndrome de
Down tiene carácter dócil, tienen una buena relación de hermanos estado civil soltero

No conocio a su abuelo materno natural de Chachapoyas de ocupación empresario quien

falleció a los 65 años de edad a consecuencia de infarto al corazón, cuando el todavía no nacía
no era alcohólico pero le gustaba beber en reuniones, no fumaba.

Su abuela materna es natural de chota tiene 81 años de edad ocupación comerciante es una
persona amorosa y muy sensible

Su abuelo paterno es natural de Chota tiene 85 años de edad tiene problemas de presión alta,
desde hace mucho tiempo de ocupación agricultor se dedica a sembrar arroz en Lambayeque
tiene un carácter muy bueno, es dócil, juguetón y bromista no bebe alcohol ni fuma.

Su abuela paterna tiene 93 años de edad natural de Chota tiene problemas de salud, le han
detectado osteoporosis sufre de gastritis, es jubilada trabajó en el ministerio de transportes y
comunicaciones, tiene carácter un poco fuerte no bebe alcohol, no fuma.

Manifiesta no tener familiares cercanos con enfermedades neuróticas.

Vivió siempre con su padre nunca con su madre.

Fue un niño muy engreído por sus madre y abuelos maternos pero a pesar de eso lo castigaban
de vez en cuando con correa por lo que se encerraba en su cuarto a llorar, la mayoría de veces
el castigador fue la madre porque el e era muy caprichoso y no hacía caso a las órdenes que le
imponían.

No se siente contento en casa, la relación entre sus padres no es buena ya que en muchas
ocasiones el padre se niega a pasarle pensión es por eso que surge aún más discrepancias por
parte de ellos, no está tranquilo en su hogar es por eso que no le ha permitido alcanzar ciertas
metas que tenía como proyecto

VI NIÑEZ

Refiere haber sido un niño un poco tímido, a veces caprichoso. La madre no tuvo un embarazo
tranquilo, no fue esperado por su padre, nació por cesárea. Hasta los 06 meses la alimentación
fue exclusivamente con pecho, luego incluyeron papillas y líquidos, mayormente la hora de
dormir lo amamantaba, al año cumplido se hizo el destete, no le chocó porque ya tomaba leche
en biberón.

Le gustaba mucho el caldo de verduras mazamorras, el jugo de granadilla, no le gustaba el puré

de alcachofas ni los tallarines rojos.

Camino al año y, hablo al año y medio, no recuerda que su madre le haya comentado de algún
síntoma neurótico, aparte de las pequeñas rabietas que tenía.

No se orino en la cama porque dice haber usado pañal hasta el año y medio, posiblemente tuvo
algunas pesadillas, no se chupo el dedo, se comía las uñas, hacia la pataleta cuando su madre
no le compraban lo que él quería.

No recuerda haber tenido masturbación ni fantasías sexuales.

VII EDUCACIÒN

Fue al kínder a los tres años y medio los primero días estaba feliz, le gustaba ir al colegio porque
su profesora era buena, tenía mucha paciencia le enseñaba cuentos, canciones etc.

Tuvo muchos amigos le gustaba jugar en los columpios y con juegos didácticos no tuvo tendencia
a ser líder seguía a sus amigos en cualquier travesura.

Ingreso al nivel primario a los seis años y termino a los once años, siempre le gusto el curso de
letras no le guastaba las matemáticas porque le parecían muy aburridas y tediosas estudio la
secundaria terminando a los diecisiete años, luego ingreso a la universidad señor de sepan a
la carrera de derecho donde se encuentra cursando, el primer ciclo llevando la carrera con
mucha dificultad.

Concluye diciendo que no se encuentra satisfecho con lo que está logrando

VIII TRABAJO

El entrevistado refiere no haber laborado hasta la fecha ya que su madre no quiere que este
trabaje por que ella puede por el momento solventar sus estudios a pesar de que su padre de
vez en cuando se niega en pasarle su pensión que le corresponde.
IV CAMBIOS DE RECIDENCIA

Renzo señala que hasta actualidad no ha sufrido cambios de residencia ya que siempre ha vivido
en Chiclayo ya que el trabajo de su madre se encuentra en esta ciudad.

X ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

El paciente refiere en la actualidad no haber sufrido accidentes de impacto, pero lo que si sufre
es de Miopía y astigmatismo por lo que está usando correctores de lentes para contrarrestar
este problema.

XI VIDA SEXUAL

El paciente refiere no haberse masturbado hasta la actualidad, piensa que no es lo adecuado.

Refiere haber tenido dos enamoradas la primera lo tuvo a los 11 años y la segunda cuando
estaba en el colegio esta relación fue larga hasta cuando el termino la secundaria y tuvo que
separarse ya que esta se trasladaba a la ciudad de Lima. Actualmente no tiene ninguna relación
sentimental.

XII HABITOS E INTERESES

Renzo refiere que cuando no está en la universidad le gusta el deporte y películas de comedias
ya que le hacen reír también le gusta la natación, jugar futbol tiene su mejor amiga con la que
se divierte los fines de semana, él es católico.

El evaluado da a conocer que no toma alcohol y no fuma cuando va a fiestas, también

manifiesta que le gusta las bebidas calientes como la manzanilla y el café.

No se inclina por la política o partido alguno pero si le gusta intervenir cuando él cree
conveniente y necesario.

Renzo es una persona responsable en sus estudios y cree estar seguro de salir adelanté y siempre
lleva presente el siguiente lema “PARA TENER ÉXITO, TUS DESEOS DETRIUNFAR DEBERIAN SEER
MAS GRANDES QUE TU MIEDO A FRACASAR”

XIII ACTITUD PARA LA FAMILLIA

El paciente refiere vivir siempre con su madre y hermano materno, abuelos maternos.

Manifiesta no tener una buena relación con sus tíos maternos.

Económicamente su madre es la que aporta en casa para la canasta familiar en sus gastos y
estudios es la madre la que lo apoyan en cualquier situación ya que el padre en ocasiones se
niega a pasarle la pensión que le corresponde.

Tiene muy en claro el sacrificio de su madre es por ello que está avanzando en su carrera para
contribuir con la economía familiar.

La relación con sus tíos maternos no es buena pero con los paternos si tiene muy buena relación.

XIV ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA

Renzo indica si saber a qué se deba su problema de depresión por lo que está buscando la
ayuda necesaria con un especialista para que le ayude a superar esto con terapias ya que
necesita avanzar su carrera profesional y no quiere que esto afecte en el avance de su carrera.

XV SUEÑOS

El evaluado refiere no dormir bien porque constantemente tiene pesadillas, sueña que le
roban o que está caminando y repentinamente cae por lo que se despierta.
 “CASO DE DEPRESIÓN POR AUSENCIA DE LA
FIGURA PATERNA”

Evaluador: Zuñiga Regalado Carlos Hugo

Centro: UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

RESUMEN:

Se comenzó realizando una atención psicología al paciente de 19 años de edad a través de la

entrevista en donde se mostró interés por parte del evaluado, por lo que se estableció el rapport
generando confianza y seguridad en él.

Posteriormente se comenzó a indagar su historia personal mediante la elaboración de la

anamnesis donde se le formuló una serie de preguntas para poder recopilar toda información
relevante, la cual nos ayudó en el proceso de evaluación y con la elaboración del estudio de
caso

Así mismo se aplicó una serie de pruebas para poder identificar dificultades que posea el
evaluado y de esta manera poder brindarle orientación y asesoría para la superación de su
problemática.

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

 Nombre : R.A Zuñiga Jauregui

 Fecha De Nac : 19/11/99
 Edad : 19 años 03 meses
 Grado de instrucción : Estudiante del 01 ciclo de Derecho USS
 Ocupación : Estudiante Lugar USS
 Estado Civil : Soltero
 Religión : Católico

ANÁLISIS DE MOTIVO DE CONSULTA:

Elaborar un estudio de caso como parte de las prácticas del curso Pruebas Psicológicas II
HISTORIA DEL PROBLEMA:

El entrevistado manifiesta que se siente deprimido por la ausencia de su padre en su vida

diaria. Refiere que sus primeros síntomas iniciaron a los 14 años, ya que sentía la falta de
figura paterna por lo cual comenta que antes de ellos no presentaba estas dificultades y se
desenvolvía con normalidad.

En cuanto a los principios de los síntomas sucedieron cuando estaba en la casa de su amigo
celebrando su fiesta de cumpleaños, en la cual todos se encontraban con sus padres y al no
contar con su presencia sintió mucha tristeza e, incomodidad por lo que tuvo que retirarse
del hogar. Así mismo da a conocer que un día antes que esto suceda realizaba sus
actividades diarias de manera normal.

Así mismo da a conocer que no le tomo importancia ya que pensaba que era algo pasajero
pero este problema ha ido en aumento con otras situaciones similares y esta dificultad de la
falta de figura paterna, llegando afectar su rendimiento académico es por eso que esta
buscado ayuda de un profesional.

Termina diciendo que actualmente no siente bien anímicamente.

ANÁLISIS Y DESCRIPCIÓN DE LAS CONDUCTAS PROBLEMA: ´

Área de inteligencia

EL evaluado posee un Coeficiente intelectual total (CIT) de 104, correspondiente a la categoría

promedio. Así mismo obtenemos que el índice de comprensión verbal es de 82 lo cual está
ubicado en la categoría promedio bajo, quedando de manifiesto que el evaluado posee poca
capacidad para la comprensión y el razonamiento verbal, en cuanto al índice de razonamiento
perceptivo posee un coeficiente intelectual (CI) de 119, con una categoría promedio alto,
indicándonos que posee capacidades para el razonamiento abstracto, así como organización
perceptual y facilidad aritmética mental.

En cuanto al rendimiento de cada sub escala encontramos un nivel muy superior, en la cual
presenta muy buena memoria permitiendo de esta manera tener una adecuada información y
capacidad para el proceso de tareas; sin embargo actualmente está presentando dificultades
para concentrarse conllevando al bajo rendimiento académico.
Área de personalidad

Se caracteriza por un estilo de personalidad expansión lo cual indica que es sociable, tiende a
disfrutar de la circunstancia actual mostrando de esta manera tener buen sentido de humor, así
mismo es una persona que se adapta con facilidad ,satisfaciendo las necesidades de los demás
con la finalidad de ganar aprobación y sentirse bien a si mismo . Sin embargo me muestra
tolerante y reservado con sus cosas personales y con aquella información de su entorno social,
pues en algunas ocasiones evade responsabilidades, ya que le generan ansiedad, mostrando
conformismo en temas de poco interés para el generando agotamiento, ocasionando a que no
continúe con el termino de ciertas actividades. Por otro lado posee la capacidad para establecer
vínculos afectivos fuertes.

Sin embargo tiende a rasgos antisocial lo cual nos da a conocer que tiene tendencia a
comportamientos inadecuados cuando recibe críticas ya sea en el ambiente social o familiar
originando problemas en su entorno.

Área de inteligencia emocional

El evaluado posee un coeficiente emocional general de 109 así mismo en el comportamiento

de optimismo obtuvo un puntaje de 87 ubicando un nivel promedio lo cual le permite poder
alcanzar las metas que se propone, a pesar de las dificultades que se le presentan en su vida
cotidiana, evidenciando se un persona que tiene la capacidad de poder sobrellevar situaciones
estresantes mostrando de esta manera tener un adecuado manejo de estrés ,tiende a ser una
persona flexible ante nuevas situaciones ,mostrando tener un adecuado manejo de emociones
para poder enfrentarlas .

Por otro lado tiende a tener dificultades para poder enfrentar situaciones conflictivas que pueda
experimentar por lo cual manifiesta sentirse deprimido por la falta de figura padre desde su
infancia por lo que en la actualidad ha disminuido su interés, sin embargo presenta síntomas a
su inicio de la adolescencia ya que le hacía falta la figura paterna para a la cual pueda contarle
cosas que pasaban en su vida sentimental.

Así mismo da a conocer que actualmente ha perdido el interés en sus actividades académicas
pensando en ocasiones en ya no asistir a la universidad

Refiere que este problema aumenta aún más ya que su hermano sufre de Síndrome de Down
y es quien se hace cargo del ya que su mamá sale a su centro de labores y el queda bajo la tutela
del niño el cual le genera ansiedad ya que le quita gran parte de su tiempo y le impide el fácil
desarrollo de sus actividades académicas.
Ya que si algo le pasa al niño es él el que responde llegando en muchas ocasiones a ser castigado
por su madre y es por eso que aun más ha llegado afectar en su rendimiento académico y en el
fácil desarrollo de sus actividades diarias.

IX. CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA

Probablemente el evaluado este atravesando por rasgos depresivo leve ,llegando a tener
dificultades para concentrarse y disfrutar sus actividades cotidianas de forma eficiente,
presentando síntomas de incomodidad, despedrándose horas antes de lo habitual ya que no
llega a conciliar el sueño y empieza a tener pensamientos del problema que está atravesando,
así mismo tiene una responsabilidad con su hermano menor de ocho años el cual tiene Síndrome
De Down (Trisomía21), lo cual le está afectando emocionalmente por la falta de apoyo de la
figura paterna ,conllevando a no poder conectarse y para tomar sus propias decisiones.

XI.RECOMENDACIONES

 Buscar atención y orientación psicológica.

 Realizar ejercicios de atención, concentración y memoria, que le llevaran a mejorar los
procesos y actividades a realizar.
 Asistir a talleres sobre autoestima , crecimiento personal que le permitan a mejorar su
estado de animo

 Contar con el apoyo y la participación activa de la familia.

 Practicar actividades que impliquen retención de dígitos o figuras

XII PRONÓSTICO

El pronóstico del paciente es favorable dado que cuenta con los medios necesarios para recibir
atención psicológica que le ayudarán a superar aquella problemática. Así mismo cuenta con la
ayuda de sus familiares y entornos quienes aportaran de manera positiva para la superación de
su problemática.