SECCIÓN 2: FARMACOLOGÍA Y FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR

Fracción de eyección (FE)

Calcula el porcentaje de sangre expulsada por el corazón
en relación con la cantidad de sangre que contiene.
La que más se utiliza es la del VI.
En una persona sana se sitúa alrededor del 60%. Si es
más baja indica un disfuncionamiento cardiaco.
Mª Dolores Herrera González
Cuanto más baja, menor es el índice de supervivencia Departamento de Farmacología

Curso 2022-23
 Síndrome clínico complejo que aparece
como consecuencia de una alteración
estructural y/o funcional del corazón
corroborado por evidencia de congestión
pulmonar o sistémica.

que genera una incapacidad en el

ventrículo para:
• llenarse (diastólica) IC-FEc
• eyectar adecuadamente la sangre
(sistólica) IC-FEr

Situación en la que el corazón es incapaz de mantener un volumen minuto

adecuado para atender a los requerimientos metabólicos del organismo.
 FACTORES DE RIESGO

Existen diferencias fisiopatológicas entre los pacientes con ICFEr y los pacientes con ICFEc. Algunos
factores de riesgo cardiovascular como diabetes mellitus, tabaquismo e hipertensión preceden a ambas
clases de IC pero:
• Las personas que sufren ICFEc tienden a ser mayores, de sexo femenino, con antecedentes de
hipertensión y con más probabilidades de padecer fibrilación auricular.

• El sexo masculino, el infarto de miocardio previo y el tabaquismo se relacionan más fuertemente con
ICFEr.

Otros factores de riesgo de IC son la aterosclerosis, la obesidad y el síndrome metabólico.

IC con FE conservada (IC-FEc)

FEVI≥50%
IC por disfunción diastólica
Dificultad de llenado ventricular

IC con FE reducida (IC-FEr)

FEVI<40%
IC por disfunción sistólica
Dilatación de las cavidades cardiacas
BTA 2.0 Clasificación de la IC

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL (NYHA)

SIN limitación de la actividad física
I
La actividad física normal NO causa síntomas IC
Ligera limitación de la actividad física
II SIN síntomas en reposo
La actividad física normal causa síntomas IC
Marcada limitación de la actividad física
III SIN síntomas en reposo
Actividad física inferior a la normal causa síntomas IC
Incapacidad de mantener actividad física sin síntomas IC
IV
CON síntomas en reposo que empeoran con cualquier actividad física

NYHA: New York Heart Association

 Prevalencia de la INSUFICIENCIA CARDIACA
✓ Es la causa principal de hospitalizaciones en personas mayores de 65
años.

✓ Tercera causa de mortalidad vascular (dp de la cardiopatía isquémica y la

enfermedad cerebrovascular), con tendencia al aumento de la morbilidad (por
envejecimiento de la población).

✓ Prevalencia: Países desarrollados: 1%-2% (>40 años), ≥10% (>70 años)

✓ 2% del gasto sanitario total de España

https://youtu.be/RDf9KFMc9sc
La insuficiencia cardiaca (IC) es una complicación grave, generalmente progresiva e
irreversible, de prácticamente todas las formas de enfermedad cardiaca (cardiopatía
isquémica, hipertensión arterial, valvulopatías y miocardiopatías). Suele se una
enfermedad de instauración lenta.
Inicialmente los síntomas son escasos y poco perceptibles: un cierto cansancio, dificultad
leve para respirar o hinchazón ligera en tobillos.

SÍNTOMAS
. Disnea
. Ortopnea Dificultad respiratoria
. Disnea paroxística nocturna
. Intolerancia al ejercicio
. Fatiga, cansancio, ↑ tiempo recuperación tras ejercicio
. Edema tobillos

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

• Mejorar el estado clínico, la capacidad funcional y la

calidad de vida de los pacientes
• Prevenir hospitalizaciones frecuentes
• Reducir la mortalidad
 Activacion neurohumoral

 POSTCARGA
 PRECARGA

Las terapias farmacológicas actuales para la IC se centran principalmente

en el bloqueo de los efectos perjudiciales de la “activación neurohumoral” a
largo plazo (IECA, ARAII, betabloqueantes y los AA).
Inicialmente tienen una función protectora manteniendo el gasto cardiaco,
pero que a medio y largo plazo tienen un claro efecto deletéreo, ya que
perpetúan el síndrome clínico.
Algoritmo de tratamiento de la IC-FEr (<40%)

IC-FEr: insuficiencia cardíaca con fracción de

eyección reducida; NYHA: New York Heart
Association; IECA: inhibidores del enzima
convertidor de angiotensina; ARA-II: antagonistas de
los receptores de angiotensina II; BB:
betabloqueantes; AA: antagonistas de la
aldosterona; FC: frecuencia cardíaca; FE: fracción
de eyección (ventricular izquierda).

(a) ARA-II si contraindicación/intolerancia IECA;

(b) Si contraindicación/intolerancia AA y se
considera imprescindible, podría asociarse
IECA+ARA-II+BB, con estrecho control de
efectos adversos (hiperpotasemia, hipotensión,
insuficiencia renal);

(c) NYHA II-III y péptidos natriuréticos elevados, NO

contraindicación/intolerancia IECA/ARA-II, NO
antecedentes angioedema, hipotensión,
insuficiencia renal;

(d) NYHA II-IV, FC≥70 latidos/min, ritmo sinusal,

hospitalización 12 meses anteriores;
(e) Ritmo sinusal, bloqueo de rama izquierda y
QRS>130 ms;

(f) IC-FEr grave, ritmo sinusal, fibrilación auricular

rápida no controlada;

(g) Si contraindicación/intolerancia IECA y ARA-II;

(h) Reparación/remplazo valvular;

(i) FE≤35% a pesar del tratamiento óptimo o

antecedentes de fibrilación/taquicardia
ventricular sintomática.
Puntos claves: Tratamiento farmacológico de la IC-FEr

• El control de los factores de riesgo puede mejorar el pronóstico y la

evolución de la IC y la calidad de vida de los pacientes

• Las medidas higienico-dietéticas se recomiendan en todos los pacientes con

IC

• Todos los pacientes con IC-FEr deben recibir un IECA, si es de grado II-IV
asociar un BB y si no se controlan los síntomas un AA. Los ARA-II pueden
reemplazar a IECA si se produce tos intolerable

• Se recomienda asociar diuréticos al tratamiento de la IC en todos los

pacientes con síntomas de congestión

• Sacubitrilo/valsartán e ivabradina pueden ser de utilidad como alternativa en

determinados pacientes con IC-FEr resistente.
• Digoxina y dinitrato de isosorbida + hidralazina en casos puntuales

• Estatinas, anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios no son

eficaces en IC
 Tratamiento farmacológico de la IC-Fer (1)

. Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA)

- Mejoran la sintomatología, la capacidad funcional y la tolerancia al ejercicio y

reducen la tasa de hospitalización y la mortalidad en pacientes con IC
sintomática y asintomática, con o sin etiología isquémica
- Primera elección en IC-FEr de todos los grados funcionales (NYHA I-IV)
y bisoprolol.

. Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II)

No modifican la mortalidad y no han mostrado ventajas frente a los IECA en

términos de morbimortalidad
- Alternativa a IECA (asociados a BB), en IC-FEr de grado II-IV, cuando se
produce tos intolerable
- Asociar IECA+ARA-II únicamente si es imprescindible
 Tratamiento farmacológico de la IC-Fer (1)

. Betabloqueantes (BB)

- Asociar a IECA en todos los pacientes grado II-IV, tras estabilizar la situación
clínica con IECA y diuréticos.
•Estos fármacos, a pesar de sus efectos inotrópicos negativos son utilizados ya que
disminuyen el aumento del tono simpático que aparece en respuesta a la disminución del
Vminuto cardiaco produce efectos nocivos sobre el miocardio, que aceleran la progresión
de la IC y disminuyen la supervivencia del paciente.
• El inicio del tratamiento con beta-bloqueantes debe indicarse cuando la IC esté en una
fase crónica y estable, ya que en la fase aguda la actividad simpática es necesaria para
mantener la perfusión tisular.
• Su uso debería ser restringido a aquellos pacientes con IC en grado moderada a severa
(II-IV) asociado al IECA o ARAII. Comenzar con dosis bajas para aumentarlas
paulatinamente.
- De elección: Carvedilol, Nebivolol, metoprolol y bisoprolol.
Nevibolol
 Tratamiento farmacológico de la IC-Fer (1)
. Diuréticos (preferiblemente del asa)
- Para control de los síntomas: Alivian edema periférico, congestión pulmonar y
disnea en pocas horas o días.
- Furosemida y Torasemida, en agudizaciones y en clases avanzadas.
- Hidroclorotiazida y Clortalidona, diuresis mas moderada, para pacientes
con HTA e IC y clase funcional de la enfermedad mas moderada (II de la
NYHA)
- No hay evidencias de su efecto sobre la mortalidad en IC
- Asociar a IECA (o ARA-II)+BB±AA en todos los pacientes con signos/síntomas de
congestión, edema y/o disnea, con independencia del grado de FE
 Tratamiento farmacológico de la IC-Fer (2)

. Antagonistas de la aldosterona (AA)

- Asociados a IECA (o ARA-II)+BB, disminuyen la tasa de hospitalización y la

mortalidad total en IC-FEr (≤35%) grado funcional II-IV, con mal control de los
síntomas a pesar del tratamiento óptimo
- Se recomienda considerar su adición a IECA (o ARA-II)+BB en pacientes
con IC-FEr (≤35%) grado II-IV, con mal control de los síntomas a pesar del
tratamiento óptimo.

NOTA: anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y estatinas

no aportan beneficio al paciente y algunos, como los
antagonistas del calcio, están contraindicados.
 Fármacos para el tratamiento de la IC-FEr (3)
. Sacubitrilo/valsartán (SA/VA)

-Considerar para reemplazar a IECA (o ARA-II) en IC-FEr (≤35%) grado II-III,

con mal control de los síntomas a pesar del tratamiento óptimo con IECA (o ARA-
II)+BB+AA y con péptidos natriuréticos elevados.

. Ivabradina

- Reduce la frecuencia cardíaca (sin modificar la contractibilidad del miocardio ni

la conducción intracardíaca), la tasa de hopitalización y la mortalidad por IC en
pacientes con IC-FEr (≤35%) grado II-IV, en ritmo sinusal, con frecuencia cardíaca
≥70 latidos/min, estabilizados con tratamiento estándar (≥4 semanas) y
hospitalizados por IC los 12 meses anteriores.
-Considerar su asociación con IECA (o ARA-II)+BB+AA en pacientes con IC-FEr
(≤35%) grado II-IV, con mal control de los síntomas y con las condiciones
anteriores.
Fármacos para el tratamiento de la IC-FEr (4)

. Digoxina

- Mejora la sintomatología y reduce la tasa de hospitalización

- Efecto sobre la mortalidad controvertido. Considerar su asociación con
IECA (o ARA-II)+BB+AA en IC grave con fibrilación auricular rápida, en
ritmo sinusal, con mal control de los síntomas o empeoramiento a pesar del
tratamiento óptimo; cuando la fibrilación no mejora con BB y no se dispone
de terapias alternativas.
-Elevada toxicidad potencial. En pacientes ancianos o con IR administrar
menor dosis. Digoxina: 0,125-0,25 mg/24h (ajustar según función renal)

. Dinitrato de isosorbida+hidralazina
- Evidencias inconsistentes de su eficacia
- Posible alternativa si contraindicación/intolerancia a IECA o ARA-II (por
ejemplo pacientes de raza negra), ni sacubitrilo/valsartan.
 Tratamiento farmacológico de la IC-FEc

• Objetivos:

Tratar enfermedades de base: HTA, cardiopatía isquémica. Es fundamental

el control de la TA y de la FC, así como la regresión de la hipertrofia ventricular
izquierda y el control de la isquemia miocárdica.

• Tratamiento:
El tratamiento debe dirigirse hacia la prevención, al abordaje sintomático de la
IC y de las comorbilidades para evitar agudizaciones.

- Aunque se tiende a tratar a los pacientes con IC-FEc con los mismos
fármacos que han demostrado claros beneficios sobre la morbimortalidad en
la IC-FEr, los ensayos clínicos no han sido capaces de replicar estos buenos
resultados en los pacientes con ICFEc.
Actualmente no existen tratamientos que hayan conseguido influir en el curso
clínico de la enfermedad o disminuir la mortalidad.
 TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

A.- MEJORAN EL RENDIMIENTO HEMODINÁMICO CARDÍACO

IECA/ARA II
Antagonistas de la aldosterona: Espironolactona, Eplerenona
-BLOQUEANTES
MEJORAN LOS SIGNOS DE CONGESTIÓN
PULMONAR Y PERIFÉRICA

Diuréticos: Del asa, tiazidas, ahorradores de potasio

Ivabradina: REDUCE DE FORMA SELECTIVA LA FRECUENCIA CARDIACA

Hidralazina + Dinitrato de isosorbida

INHIBEN LA ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL

MEJORAN LA FUNCIÓN VENTRICULAR
 TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

B.-AUMENTAN LA CONTRACTILIDAD (INOTRÓPICOS POSITIVOS)

• Glucósidos digitálicos
Bloquean la ATPasa dependiente de Na+/K+:
Digoxina (oral y parenteral)
Metildigoxina (oral). Comienzo de acción más rápido y
una duración un poco mas larga.

• Aumentan la sensibilidad de las proteinas contráctiles por el Ca++

Levosimendan

• Aumentan los niveles celulares de AMPc:

• Agonistas beta-adrenérgicos: dopamina, dobutamina
• Inhibidores de la fosfodiesterasa III: milrinona (Tratamiento a
corto plazo de ICC aguda)
 A. Fármacos inotrópicos positivos
GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS

Digoxina, Metildigoxina (inicio de acción más rápido y duración un

poco más larga).
Se fijan de manera específica, saturable y con alta afinidad a la subunidad 
de la enzima ATPasa dependiente de Na+/K+ (bomba de sodio) que
intercambia la entrada de 2K+ por la salida de 3Na+.
El bloqueo de la enzima conduce a un incremento intracelular de Na+ que
activa el intercambiador de Na+-Ca++: Se incrementa la entrada de calcio que
se intercambia por el sodio.

El resultado es un incremento de calcio en

las proteínas contráctiles durante la sístole.
 GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS Fármacos inotrópicos positivos

Efectos cardiovasculares

1) Contractilidad cardiaca
• Aumenta la fuerza contráctil y el Vminuto. Este aumento es mayor cuanto más
grave es la IC y persiste a lo largo del tiempo.
• Mejoran la función ventricular izq. y la tolerancia al ejercicio.
• El beneficio es sintomático. La esperanza de vida no es afectada.

2) Propiedades eléctricas
Disminuyen de forma indirecta la frecuencia cardiaca, la conductancia AV y acortan
el potencial de acción auricular por estimulación vagal (inhiben el tono simpático
cardiaco).
Esto resulta útil en la fibrilación auricular.
 Fármacos inotrópicos positivos
GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS

3) Control neurohumoral
El aumento de la contractilidad y del volumen minuto producido por la digoxina
inhibe los mecanismos compensadores neurohumorales (tono simpático y SRAA).

A dosis tóxicas, aumentan indirectamente la actividad simpática del corazón y

producen arritmias e incluso bloqueo cardiaco (tto. de taquiarritmias en la
intoxicación: -bloqueantes).
Fármacos inotrópicos positivos
 GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS Fármacos inotrópicos positivos
Intoxicación digitálica
La digoxina presenta un estrecho margen terapéutico, por lo que la intoxicación
digitálica sigue siendo relativamente frecuente. Se prescriben dosis bajas y se
toma 5 días a la semana.

Manifestaciones cardiacas
Ocasiona la aparición de cualquier tipo de arritmia, que a menudo precede a las
extracardiacas. En el nodo SA puede producir bradicardia e incluso paro por
bloqueo completo.

Manifestaciones extracardiacas
GI: nauseas, anorexia, vómitos, diarreas.
Neurológicas: cefaleas, fatiga, neuralgias
Psiquiátricas: delirio, desorientación, confusión mental (previo a las arritmias)
Visuales: visión borrosa, halos, ...
Endocrinas: hiperestrogenismo (ginecomastia, galactorrea) pq inhibe el
metabolismo del -estradiol.
 Fármacos inotrópicos positivos
GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS

Tratamiento de la intoxicación digitálica

El aumento de K+ promueve la desfosforilación de la enzima y disminuye la

afinidad por la digoxina. Esta es la base de la utilización de sales de K+ en el
tratamiento de la intoxicación digitálica. La toxicidad de los digitálicos está
relacionada con los niveles séricos de potasio. Hay que prestar atención a la
kalemia, sobre todo si el paciente está siendo tratado simultáneamente con
diuréticos.
• Suprimir la digoxina, determinar la digoxinemia y administrar K+.
• Administar antiarrítmicos:
• El tto específico de intoxicación grave son los fragmentos Fab de anticuerpos
específicos antidigoxina.
 Fármacos inotrópicos positivos
GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS

Aplicaciones terapéuticas

a. Insuficiencia cardiaca
La digoxina sigue siendo fármaco de elección en pacientes con IC y fibrilación
auricular.
Los mejores resultados se obtienen cuando existe una disfunción sistólica
importante.

Está contraindicada en pacientes con disfunción diastólica.

b. Arritmias supraventriculares
Es de elección en pacientes con IC asociada a fibrilación o flúter auricular con
respuesta ventricular rápida.
 Fármacos inotrópicos positivos
Aumentan la sensibilidad de las proteinas contráctiles por el Ca++

Levosimendan (i.v.)
Es un inodilatador.
• Su acción inotrópica se basa en la sensibilización hacia el calcio de los
miofilamentos cardiacos, mediante la unión selectiva a la troponina C cardiaca, a
traves de un mecanismo dependiente de calcio. Menor potencial arritmogénico
en relación a otros agentes inotrópicos.
• Su acción VD se debe a la apertura de los canales de K+ de pendientes de ATP
presentes en la capa muscular lisa de los vasos sanguíneos  VD sistémica y
coronaria.
•INDICACIÓN:
Tratamiento a corto plazo de descompensación aguda severa de IC crónica grave
en situaciones donde el tratamiento convencional no es suficiente o en casos
donde se considere apropiado un soporte inotrópico. Administrar en unidad de
hospitalización con instalaciones de monitorización y experiencia en uso de
agentes inotrópicos.
 Fármacos inotrópicos positivos

Corazón

Los fármacos que AMPc son inodilatadores

INODILATADORES
Fibra lisa
vascular

Mecanismo de acción de los fármacos agonistas β-adrenoceptores e inhibidores de

la fosfodiesterasa III
en la musculatura cardíaca (panel superior) y lisa vascular (panel inferior).
 Fármacos inotrópicos positivos

AGONISTAS BETA-ADRENÉRGICOS

• Aumentan la fuerza de contracción del miocardio por estímulo de los

receptores 1-adrenérgicos. Activan la adenilciclasa (AMPc) y la PKA
dependiente de AMPc, incrementando [Ca]i.
• A nivel cardiaco, este incremento aumenta la contractilidad cardiaca y la
frecuencia.
• A nivel vascular, la estimulación de la PKA aumenta la captación de
calcio en el retículo sarcoplásmico y la salida de calcio a través de la
membrana  diminución de la [Ca]i, resistencias vasculares periféricas
y la PA.
 Fármacos inotrópicos positivos

AGONISTAS BETA-ADRENÉRGICOS

Dopamina, dobutamina (i.v.)

Los inyectables se usan en situaciones de emergencia o cuando la terapia oral
no es eficaz.
• Dopamina tiene acción sobre los receptores adrenérgicos y
dopaminérgicos en función de la dosis.
• Dobutamina no tiene acción dopaminérgica. Es predominantemente un
1-adrenérgico. A dosis t.erapéuticas la acción es puramente estimulante
cardiaca. En descompensación aguda de la ICC crónica
 Fármacos inotrópicos positivos

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III

Milrinona
Inhibe la isoenzima de la fosfodiesterasa tipo III produciéndose un aumento de la
contractilidad del miocardio y vasodilatación arteriovenosa (inodilatación).

Administración i.v. y por este hecho, tienen poca aplicación en el tratamiento

continuado de la IC.
En pacientes tratados durante más de 6 meses, se observa que aumentan la
incidencia de arritmias ventriculares y la mortalidad, por lo que su uso ha
quedado relegado al tratamiento de la IC aguda refractaria al tto convencional y
en pacientes de lista de espera de trasplante cardiaco.
 SACUBITRILO
• Sacubitrilo es un profármaco, cuyo metabolito activo (LBQ657) inhibe la
neprilisina o endopeptidasa neutra (NEP). La NEP participa en el
metabolismo de ciertos péptidos natriuréticos que ejercen un papel
importante en la presión arterial y el volumen sanguíneo.
La inhibición de la NEP potencia los efectos de los péptidos natriuréticos.

Da lugar a vasodilatación, aumenta el flujo sanguíneo renal y la filtración

glomerular, ejerciendo un efecto diurético y natriurético, inhibe la liberación de
renina y aldosterona, reduce la actividad del SN simpático y ejerce efectos
antihipertróficos y antifibróticos.
SACUBITRILO + VALSARTAN
 SACUBITRILO
INDICACIONES:
Tratamiento antihipertensivo en combinación con Valsartán de adultos con
[INSUFICIENCIA CARDIACA] crónica sintomática con fracción de eyección
reducida (FEVI ≤35%).
Como sustituto de un IECA en aquellos pacientes que permanecen
sintomáticos a pesar del tratamiento con IECA+betabloqueante+antagonista de
la aldosterona.

Efectos adversos: Disfunción renal, hiperpotasemia e hipotensión.