FECHA DE INGRESO: 15-11-22

Hospital Matero Infantil Boliviano Japonés FECHA DE EGRESO:

“Jesús Vargas Aquím”
Trinidad, Beni

HISTORIA CLÍNICA

FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: IAN LUCAS PAZ REA CI: 15306685

Edad: 6 AÑOS Y 1 MESES Sexo: MASCULINO
Fecha de Nacimiento: 30/09/16 Procedencia: TRINIDAD
Fuente de Información: MAMÀ Y PAPÁ Residencia: TRINIDAD
Confiabilidad: CONFIABLE
Teléfono:63514019
Dirección: Z/ NUEVA TRINDAD C/8 N° 155

ANTECEDENTES PERINATOLÓGICOS
Producto de primer embarazo, de dos hijos, edad materna al momento de la
cesárea 30 años, realizo 8 controles prenatales y 7 ecografías donde se
evidenció dilatación de arteria uterina izquierda, producto obtenido por
cesárea por preeclampsia, nace con 36 semanas de edad gestacional, con
peso de 2,800kg, talla 49 cm. Periodo posnatal sin intercurrencias,
realizo. TSH neonatal normal.

ANTECEDENTES ALIMENTARIOS
Lactancia materna mixta hasta los 3 meses de edad, a los 6 meses inicia
alimentación complementaria con papillas y sopas
Actualmente su alimentación consta de 5 tiempos de comidas
Desayuno: empanadas, pilfrut, pizzas.
Almuerzo: sopa, carne con arroz, guisos de pollo, milanesa
Merienda: cereal con leche, galletas.
Cena: tostadas, empandas, chocolate.
No tiene buen apetito. No termina todas sus porciones.
Habito intestinal 3 veces por día cada día de características blandas,
Bristol 3, que no le dificultan la evacuación.
Alergia alimentaria: no refiere.

ANTECEDENTES DE INMUNIZACION:
No porta carnet de vacunaciones por el momento, pero refiere vacunas
complatas.

DESARROLLO PSICOMOTOR
Cumple con todos los hitos del desarrollo para su edad.

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Núcleo familiar conformado por 4 personas; mama, papá, hermana menor y el
paciente. Cuentan con vivienda en alquiler, construida de material de
ladrillo, piso de cerámica, cuentan con luz eléctrica, consumen agua de
bidón, baño de taza. Paciente comparte habitación con la mamá, papá y la
hermana. paciente duerme en cama propia.
La mamá prepara los alimentos para la familia 2 veces a la semana, las
demás comidas son compradas en restaurantes y pensiones.
No tienen mascotas.
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“Jesús Vargas Aquím”
Trinidad, Beni

ANTECEDENTES FAMILIARES
 Madre: NORAH RITA REA VACA de 36 años de edad, es ingeniera civil,
actualmente realiza labores de casa, antecedentes ginecoobstetricos
G:3 C:2 P:0 A:1
actualmente usa métodos anticonceptivos de barrera (condón).
 Padre: OSCAR DIEGO PAZ TABORGA de 37 años de edad, es economista,
actualmente ejerce su profesión. Se hace cargo de la manutención de la
familia.
 Anahi Paz Rea 1 año y 3 meses de edad. Aparentemente sana.
 Abuelos Maternos: abuela EUNICE VACA MOLINA de 56 años, padece
gastritis, y síndrome de Sjogren. Abuelo ya fallecido en un accidente
de tránsito, padecía diabetes
 Abuelos Paternos: abuela MARINELA TABORGA VACA de 57 años, abuelo
JORGE ALBERTO PAZ HERRERA, operado de la vesícula. Ambos aparentemente
sano.
 No refiere antecedentes familiares con enfermedades crónica.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

INTERNACIONES : no refiere.
TRASNFUSIONES : NO refiere.
TRAUMATISMOS : No refiere.
CIRUGÍAS : NO refiere.
ALERGIAS : NO refiere.
Refiere antecedentes de uso de salbutamol por cuadro de broncoespasmo

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de aproximadamente de 10 días de evolución
caracterizado por presentar, accesos de tos en repetidas ocasiones,
padres acuden con pediatra particular que indica medicación con
ambroxol(muxol) 5ml cada 8 horas, prednisona 20mg/5ml (cortiprex) cada
24hras, mailen 5ml c/día, ambroxol 3 puff c/6hras. El cuadro se exacerba
con nauseas que llegan a vómitos en 2 ocasiones, la noche de ayer se
presentan deposiciones liquidas en dos ocasiones después de cenar
fritos con chocolike, aproximadamente a las 3 de la mañana el paciente
despierta con dolor abdominal de tipo cólico de moderada a gran
intensidad, en región de fosa iliaca derecha y flanco derecho, acompañado
de distensión abdominal, el dolor se exacerba y aproximadamente a las 7
de la mañana el paciente presenta nauseas que llegan al vomito de
características gástricas, motivo por el cual acude al servicio de
emergencias en donde presenta un nuevo episodio de vómito, es valorado
por médico de emergencias quien decide su internación.

EXAMEN FÍSICO GENERAl

Paciente en regular estado general, afebril, con piel y mucosas secas,
llenado capilar de menor de 3 segundos, con signos vitales de:
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“Jesús Vargas Aquím”
Trinidad, Beni

FC: 110 lpm Peso: 46,500kg

FR: 20 rpm Talla: 161 cm
Tº: 36.8ºC IMC:
SatO2: 98%
P/A: 100/70 mmhg
PERCENTIL PS PD

50 89 45

90 103 60

95 107 64

99 114 72
EXAMEN FÍSICO SEGMENTRARIO
Cráneo: Normocéfalo, buena implantación pilosa.
Cara: Simétrica, ojos con pupilas isocóricas, fotorreactivas.
O.R.L.: fosas nasales permeables, mucosa seca y pálida, lengua saburral,
piezas dentarias incompletas sin presencia de lesiones de ningún tipo,
orofaringe normocoloreada.
A la otoscopia conductos auditivos permeables con buena visualización de
la membrana timpánica.
Cuello: simétrico, cilíndrico, sin adenopatías palpables.
Tórax: Elasticidad y expansibilidad conservada.
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, regulares, normofonéticos, sin
soplos.
Pulmón: buen ingreso de aire, murmullo vesicular conservado en ambos
campos pulmonares.
Abdomen: Distendido, poco depresible, con ruidos hidroaéreos positivos
hiperactivos de tono alto, 7 en 1 minuto, matidez hepática conservada
doloroso a la palpación superficial y profunda en región de fosa iliaca
derecha y flanco derecho.
Genitourinario: características masculinas acorde para la edad, prepucio
no retráctil, testículos en bolsa escrotal.
Extremidades: simétricas, con tono y trofismo conservado, llenado capilar
menor a 3 segundos.
Columna Vertebral: sin particularidad
Neurológico: Activo, reactivo a estímulos externos.

COMENTARIO:
Paciente masculino de 6 años de edad ingresa acompañado de sus padres,
Paciente valorado por medico de turno quien indica internación, se indica
ranitidina 1.5mg/kg/dosis, metamizol 20mg/kg/dosis, ondansetron
0.15mg/kg/dosis, sol. Fisiológica 0.9% 10ml/kg/, se indica colocación se
sonda nasogástrica a caída libre. Se solicita ecografía abdominal y
valoración por cirugía pediátrica. Quedamos atentos a cambios.
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Trinidad, Beni

DIAGNOSTICO DE INGRESO:

 ABDOMEN AGUDO EN ESTUDIO

 OBSTRUCCION INTESTINAL A DESCARTAR

DIAGNOSTICO DE EGRESO