HISTORIA Hospital : REGIONAL

Servicio : Reumatología
CLÍNICA I. ANAMNESIS
o
o
INFORMANTE:
Nombre: Marleni Edith López Muñoz
Tipo : Directa o Parentesco: Mamá
Fecha de H. C. : 27/01/23 o Grado de instrucción: Secundaria Completa
Hora : 11:45 am o Credibilidad: Confiable
Fuente : Confiable o Fecha de ingreso al hospital: 27/01/23
1. FILIACIÓN o Forma de ingreso: Reumatología
o Nombres y Apellidos: Rosa Lucia Quispe o Hora de ingreso: 11:45 am
López 2. ENFERMEDAD ACTUAL
o Edad: 14 años o Tiempo de enfermedad: 6 meses
o Sexo: Femenino o Síntomas principales: Dolor articular en muñecas,
o Raza: Mestiza
rodillas, tobillos con rigidez matinal y febrícula.
o Religión: Católico o Forma de inicio: Insidioso
o Grupo sanguíneo: O Rh positivo o Curso: Progresivo
o Teléfono: 934789056
Relato cronológico:
o Documento de Identificación: 76885003 Paciente femenina, 14 años de edad, con antecedentes de buena
o Grado de instrucción: Secundaria Incompleta salud, la madre refiere que hace alrededor de 6 meses viene
o Ocupación: Estudiante presentando cuadros esporádicos de inflamación articular que han
o Lugar de procedencia: Nuevo Chimbote interesado varias articulaciones como son muñecas, rodillas y
o Domicilio: Urb. Bellamar MZ Y LT 4 tobillos; el mismo alivia con antinflamatorios, pero no cede
o Fecha de nacimiento: 13/09/2008 totalmente. Este cuadro inflamatorio se ha exacerbado en los
últimos tres meses y se acompaña de rigidez matinal y febrícula de
o Lugar de nacimiento: Nuevo Chimbote 37 a 37,3º preferiblemente en las tardes. También refiere que ha
o Nombre de la madre: Marleni Edith López llevado a la adolescente al médico en varias ocasiones por
Muñoz presentar adenopatías cervicales e inguinales para lo cual ha
o Nombre del padre: Roberto José Quispe Rojas recibo tratamiento con varios antibióticos sin observar respuesta
favorable.
Funciones biológicas:
o Apetito: Conservado
o Sed: Conservado
o Orina: 2-3 veces por día
o Deposiciones: 1-2 veces por día
o Sueño: Conservado - ALIMENTACIÓN:
3. ANTECEDENTES Desayuno: 1 taza de avena con leche + 2
Antecedentes personales panes con palta + 1 huevo sancochado.
1. Antecedentes fisiológicos Almuerzo:. Arroz con pollo, carne,
Parto eutócico, peso: 3.8 kg, talla al nacer: no refiere y pescado, menestras, acompañado de
crecimiento normal. No presento ictericia ni onfalitis, ensalada mas 2 vasos de refresco de fruta.
ni otros problemas. Caída de cordón umbilical no
refiere.
Cena: 1 taza de infusión + 3 tostadas.
RC: 3/30 MAC: ninguno 2. Antecedentes patológicos
IM: 13años IRS: ninguno Enfermedades anteriores:
PERFIL DEL PACIENTE: • No manifiesta.
Actividad diaria usual:
Se levanta a las 07:00 am, hace ejercicios, se asea,
desayuna, se alista para ir a la academia de natación de
9:00am hasta las 12:00pm, llega a casa, se baña y
almuerza a la 1:30pm, luego descansa para ayudar a sus
padres en los quehaceres de su hogar hasta las 5:00pm
luego mira su tv hasta las 9:00pm, cena y se alista para
descansar.
o Alergias: Niega
o Asma: Niega
o Intervenciones quirúrgicas: Niega
Antecedentes Socioeconómicos.
o Accidentes: Niega
o Hábitos nocivos:
o VIVIENDA:
-Tabaco: Niega o -Material: Noble
-Alcohol: Niega o -N° de habitaciones: 5
-Drogas: Niega o -N° de habitantes: 3
o Transfusiones sanguíneas: Niega
o Antecedentes Familiares. o -Saneamiento básico o Luz: si
o Datos de la madre: Marleni Edith López Muñoz o -Agua: si
o Edad: 35 años o -Desagüe: si
o Grado de instrucción: Secundaria Completa
o Estado civil: Conviviente
o -Crianza de animales: 1 Perro
o Ocupación: Ama de casa Antecedentes Epidemiológicos.
o Refiere padecer Hipertensión Arterial o Niega presencia de vectores como zancudos,
o Datos del padre: Roberto José Quispe Rojas
ratones y ratas.
o Edad: 40 años
o Grado de instrucción: Superior Completo
o Niega presencia de dengue en su lugar de
 Ocupación: Comerciante procedencia y niega contacto con tosedores
 Estado civil: Conviviente crónicos.
 Refiere padecer Asma
 Hermanos: 1 hermano aparentemente sano
FECHA:27/01/23 Hora: 10:45 am
Somatometría: Signos vitales:
 Peso: 35 kg  Temperatura: 37.3 ° C
 Talla: 1.30 m  Frecuencia cardiaca: 85 lpm
 IMC: 20.7 kg /m2  Pulsaciones: 85 lpm
 Perímetro abdominal: 64 cm  Saturación: 99%
 Frecuencia respiratoria: 20 rpm
 Presión arterial: 100/60mmHg.

EXAMEN GENERAL:
APRECIACION GENERAL: Paciente en aparente mal
estado general (AMEG) quejumbroso, aparente
regular estado de nutrición (AREN), aparente regular
estado de hidratación (AREH),orientado en tiempo,
espacio-persona y es colaborador a los exámenes.
PIEL Y ANEXOS: CABEZA
Cráneo: normocefálico, simétrico, sin depresiones, sin Cuero Cabelludo: Sin cicatrices, sin
tumoraciones. No lesiones lesiones forunculosas
Cabello: Buena cantidad con buena implantación. Lacio Cara: forma cuadrada, con mandíbula y
• -Piel: normal, de color castaño oscuro. mentón simétricos, sin lesiones. No
ligera palidez, presenta dolor a la palpación
mucosas
Frente: tamaño normal, sin líneas de expresión. Cejas Ojos: Pupilas isocóricas normo reactivas,
hidratadas poblabas, simétricas. esclera blanquecina, conjuntivas
• −Sistema piloso: palpebrales rosadas. Iris de color marrón.
Movimientos oculares extrínsecos
buena completos.
distribución,
implantación Nariz: tamaño normal, sin deformaciones, sin lesiones en Pabellón auricular: orejas simétricas,
la piel y sin alteraciones en la mucosa. Aleteo nasal presencia de poco cerumen. Conducto
firme con buena normal. Olfacción sin alteraciones. auditivo externo permeable
cantidad
• Uñas: rosadas, Boca: labios rosados, de grosor mediano y simétricos Orofaringe: pilares anteriores y posteriores
Mucosa oral: Mucosa y encías sin ulceración, sin rosados, no presenta dolor ni inflamación.
con buena pigmentación, sin sangrado. Encías conservadas, no
higiene, sin gingivitis. Movimiento de la lengua normal. Amígdalas sin
cambios de volumen con buen aspecto y buena
alteraciones coloración.
 CUELLO TÓRAX
Inspección: simétrico, Palpación: Hueso Sistema respiratorio Sistema cardiovascular
cilíndrico, con hioides posicionado
presencia de correctamente, glándula o Inspección: o Inspección: No se
adenopatía cervical. tiroides no visible ni Expansión pulmonar observan choque de
palpable. Tráquea normal. punta.
centrada en línea o Palpación: caja o Palpación: Normal.
media. Ganglios torácica simétrica. No Pulso radial y pedio
palpables se palpan palpable, rítmico.
aproximadamente de deformaciones o o Percusión: sin
1cm. abultamientos. alteraciones.
o Percusión: Sonoridad o Auscultación:
en ambos campos Ruidos cardiacos
pulmonares. audibles en los
o Auscultación: : Buen cuatro focos
pasaje de murmullo cardiacos sin ruidos
Percusión: sin Auscultación: sin vesicular en ACP, no agregados.
alteraciones. alteraciones. roncantes ni
sibilantes.
 ABDOMEN
Inspección: Abdomen simétrico, móvil a la Palpación: Abdomen blando, depresible, no
respiración, no se evidencia lesiones, no presencia de dolor a palpación superficial ni
distención abdominal y no globuloso. profunda, ausencia de tensión abdominal, no
presenta tumoraciones. Hígado y bazo no
palpables.
Percusión: Zona de timpanismo conservada Auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados,
no soplos.

EXTREMIDADES
Inspección: Palpación MS: Dolor a la digitopresión de varias
MS: parte anteroposterior se observa aumento y articulaciones interfalángicas proximales y
volumen de calor en ambas muñecas. metacarpo falángicas mas rigidez con aumento de
MI: se observa en ingle adenopatía volumen.
aproximadamente de 1.3 cm MI: se palpa adenopatía en ingle aproximadamente
de 1.3cm de consistencia blanda de bordes
regulares.
Se palpa aumento y volumen de calor en rodilla y
tobillo derecho.
Maniobra de Pullison: Positivo Bilateral.

Percusión: sin alteraciones Auscultación: sin alteraciones

 GENITO-URINARIO SISTEMA NERVIOSO
Puño percusión lumbar y puntos reno-
ureterales superiores: negativos. o Puntaje 15/15 en la escala de
Glasgow.
o LOTEP(Lucido, orientado en
tiempo y persona)
ANO Y RECTO o Buena sensibilidad superficial
o Coordinación dinámica
Se observa ano perforado, correcta conservada.
o Buena respuesta a la evaluación
posición anatómica, sin fístulas, ni
fisuras ni excoriaciones de los reflejos.
 RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente femenina, 14 años de edad, con antecedentes de buena salud, la madre refiere que
hace alrededor de 6 meses viene presentando cuadros esporádicos de inflamación articular que
han afectado varias articulaciones como son muñecas, rodillas y tobillos; el cual se alivia con
antinflamatorios, pero no cede totalmente. Este cuadro inflamatorio se ha exacerbado en los
últimos tres meses y se acompaña de rigidez matinal y febrícula 37,3 º preferiblemente en las
tardes. También refiere que ha llevado a la adolescente al médico en varias ocasiones por
presentar adenopatías cervicales e inguinales para lo cual ha recibo tratamiento con varios
antibióticos sin observar respuesta favorable.
Al examen físico se obtiene como datos positivos la presencia de aumento de volumen y calor
en ambas rodillas, tobillo derecho y ambas muñecas; además se constata la presencia de dolor
a la digitopresión de varias articulaciones interfalángicas proximales y metacarpo falángicas. A
nivel articular también se encuentra maniobra de Polluson positiva bilateral. La temperatura
axilar estaba en 37,3º, y el resto de los signos vitales se encontraba dentro de parámetros
normales. Ganglios palpables en cuello aproximadamente de 1cm y en ingle se observa
adenopatía aproximadamente de 1.3 cm
 DATOS BASICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPOTESIS
DIAGNOSTICAS
1. Edad: 14 años 1. Artritis idiopática juvenil(1,2,3,4)
2. Sexo: femenino 1. Síndrome de rigidez articular 2. Anemia (4)
3. Rigidez matinal (3,6,7,11).
4. Piel: Ligera palidez 2. Síndrome doloroso(6,7,8,11)
5. Temperatura: 37.3 ° C 3. Síndrome de inflamacion PLAN DIAGNOSTICO
6. Aumento de volumen y calor en articulaciones articular(6,7,8,11)
interfalángicas y metacarpofalángicas 4. Artritis idiopática juvenil 3. Biometría hemática
7. Dolor a la digitopresión en articulaciones interfalángicas y (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11) 4. Factor Reumatoideo
metacarpofalángicas 5. Anemia(4) 5. Prueba de anticuerpos
8. Maniobra Pullison positiva bilateral antinucleares (ANA)
9. MI: Adenopatía inguinal 1,3cm 6. Pruebas HLA-B27
10. MS: Adenopatía cervical 1cm
11. Aumento de volumen y calor en rodillas y tobillo derecho
12. Antecedentes familiares: Madre padece Hipertensión
Arterial hasta 2 años
13. Antecedentes familiares: Padre padece asma hace 10
años

DIAGNOSTICO DEFINITIVO: ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL. CON ANEMIA 10

MODERADA
 HEMOGRAMA
EXÁMENES DE LABORATORIO Resultados VN. (VALORES Referenciales)

Hematocrito 36% Niños (5 a 15): 37 a 45%

Hemoglobina 10,9 g/dL.   Niños (12-14 años): 12 g/dL o superior

Volumen Corpuscular Medio(VCM) 85 fl (fentolitros) Niños (12-15 años): 77-95 fl (fentolitros)

Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) 30 pg(picogramos) Niños (12-15 años): 25-33 pg(picogramos)

VSG 120 mm/h. Niños: Hasta 10 mm/h.

Proteína C reactiva 96 mg/L 10 mg/L
Leucocitos 16500/μL 5.000 – 10.000/μL
Neutrófilos 70% 50 – 75%
Segmentados 63% 55% - 65%
Abastonados 3% 3 – 5%
Linfocitos 20% 20 – 45%
Eosinófilos 5%  < 5%
Basófilos 1%  < 1 – 3%
Monocitos 4% < 10%
Plaquetas 480.000 Plaq./mm3 150.000 – 450.000 Plaq./mm3
Factor reumatoide Determinado por látex, en Reactivo > 80 UI/L
128 UI/Litro

Anticuerpos antinucleares Negativo

(ANA)

Pruebas HLA-B27 Negativo

 ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL
DEFINICIÓN
Es el tipo más frecuente de artritis en los niños menores de 16 años de edad (persistir
mínimo 6 semanas , el promedio son 6 meses )
Agrupa un conjunto heterogéneo de artritis de etiología desconocida caracterizado
por:
− Tumefacción articular.
− Dolor.
− Limitación de los movimientos

ETIOPATOGENIA
− La causa de la AIJ se desconoce
− Probable origen genético. Se desconoce lugar de la anomalía.
− FACTORES DESENCADENANTES Son múltiples: − Infecciones bacterianas y
virales. − Vacunaciones. − Traumatismos. − Estrés. − Procesos febriles severos.
− Considerada enfermedad autoinmune.
− Generalmente ocurre antes de los 16 años.
− Los síntomas pueden empezar incluso desde los 6 meses de edad.
 ¿CUÁNTOS TIPOS DE ARTRITIS IDIOPATICAS JUVENIL
HAY?
- Está la Oligoartritis, que afecta 4 o
menos articulaciones.

- Esta la Poliartritis, en que hay 5 o más

articulaciones afectadas.

- Artritis Sistémica, que junto con la

artritis, hay presencia de fiebre, ronchas
en la piel, se agrandan los ganglios y
algunos órganos con el vaso y el hígado.

- Artritis asociada a Entesitis, junto con el

dolor y la inflamación de las
articulaciones, tenemos el dolor en los
tendones o ligamentos.

- Artritis asociada a psoriasis

La AIJ es la enfermedad reumática crónica más frecuente en Pediatría. La incidencia y la prevalencia de la
enfermedad son variables. Globalmente, su incidencia oscila entre 1,6- 23 casos/100  000 menores de 16 años/año
y su prevalencia entre 3,8-400/100  0004 . La distribución más comúnmente aceptada de las distintas formas
clínicas se representa en la Tabla 2
DIAGNÓSTICO DE SAM
El diagnóstico de SAM no es fácil, debido a que sus manifestaciones clínicas y analíticas pueden, en ocasiones,
solaparse inicialmente a las de brotes de AIJ sistémica o cuadros infecciosos/sepsis. En el 2016, se han publicado unos
criterios conjuntos por EULAR, ACR y PRINTO para facilitar el diagnóstico de SAM en pacientes con AIJ sistémica ,
definiendo una serie de indicadores que se resumen en la Tabla IV.
DIAGNOSTICO: El diagnóstico diferencial de la AIJ es amplio (causas infecciosas, tumorales,
traumáticas y otras enfermedades del tejido conectivo) y está basado
fundamentalmente en una buena anamnesis y exploración física.

Datos clave para
sospechar una AIJ en la
anamnesis: Para ello,
debemos preguntar de
forma específica si el niño
está peor por las mañanas
al levantarse después del
reposo, presenta rigidez
matutina y si va mejorando
a lo largo del día.
Datos clave para
sospechar una AIJ en la
exploración física:
Respecto al aparato
locomotor, deberemos
examinar, una a una, todas
las articulaciones del niño,
buscando datos de
tumefacción, movilidad
limitada y/o dolorosa.
Pruebas
complementarias:
Pruebas de
laboratorio: ante la
sospecha de una AIJ,
siempre se deberán
solicitar: hemograma,
bioquímica (que incluya
perfil hepático y renal) y
determinación de
reactantes de fase aguda
(PCR y VSG).
Pruebas de imagen: la
mejor técnica de imagen
por su inocuidad, fácil
realización y bajo coste es
la ecografía articular. En
ella, se puede distinguir
sinovitis o presencia de
derrame articular,
características típicas de
una articulación afecta de
AIJ.
 FISIOPATOLOGIA DE LA ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL
La AIJ afecta tanto la inmunidad humoral como la celular.
Los linfocitos T tienen una función central, ya que liberan citocinas proinflamatorias que favorecen una
respuesta de linfocitos T cooperador de tipo 1.
Los estudios de expresión del receptor de los linfocitos T confirman el reclutamiento de linfocitos T especifico
frente a antígenos sinoviales ajenos.

La actuación de linfocitos B, la formación de inmunocomplejos y la activación del complemento también

promueven la inflamación.
La herencia de alelos específicos de citocinas pueden predisponer el aumento de las redes inflamatorias lo que
produce una enfermedad articular mas grave.

La AIJ en conclusión viene hacer una alteración de la regulación del sistema inmunitario innato con una falta
de linfocitos T autorreactivos y anticuerpos.
Esto provoca sinovitis inflamatorios que se caracteriza en el estudio Anatomopatológico por hipertrofia de
vellosidades e hiperplasia con hiperemia y edema del tejido sinovial.
La hiperplasia endotelial vascular es prominente y se caracteriza por una infiltración de células mononucleares
y plasmáticas con un predominio de linfocitos T.
 1. Neovascularización
FISIOPATOLOGIA           2.
3.
Reclutamiento de células proinflamatorias
Activación de osteoclastos
4. Producción de proteasas

HLA-DR1 Tabaquismo
HLA-DR4 Infecciones
 DOLOR A LA DIGIOPRESION EN
ARTICULACIONES
.
El dolor articular puede ser causado por muchos tipos de lesiones o
afecciones. Puede estar relacionado con artritis, bursilis y dolor muscular .
Sin importar la causa, puede ser muy molesto.

La digitopresión es una técnica de
tratamiento usado en fisioterapia en
el cual se utilizan los dedos o nudillos o Este tipo de procedimiento se usa
para ejercer una presión en algún en terapia, como complemento de
punto de dolor que experimente la otros tipos de masaje, con el
persona propósito de aliviar el dolor de
los puntos sensibles que se
produce efectos positivos en el pueden encontrar en la cabeza,
cuerpo del paciente, debido a que al músculos, tendones, ligamentos o
momento de realizar la presión local también en problemas
del punto de dolor, se estimulan estomacales, del ciclo menstrual y
ciertas vías dolorosas y se logra una respiratorias
analgesia en la región.
RIGIDEZ MATINAL

Se produce por un reposo prolongado, las articulaciones están formados por diversos
componentes como por ejemplo huesos, cartílagos, tendones, membrana sinovial, capsula
articular, liquido sinonal y ligamentos.

Siendo el cartílago el encargado de proteger los externos de los huesos y protegerlos

asegurando su movimiento.

La articulación queda cubierta por la membrana sinovial, el cual durante la noche por falta
de movimiento segrega el liquido sinovial y se queda estancado provocando inflamación de
la capsula que dificultará el movimiento afectándose la musculatura y tendones afectando el
movimiento de la zona afectada.
MANIOBRA DE POLLUSON Las pequeñas articulaciones del pie
(metatarsofalángicas e interfalángicas)
                   

Se exploran comprimiendo lateralmente

Con nuestros dedos pulgar e índice

cada una de ellas

Las metatarsofalángicas se exploran también de manera

conjunta comprimiendo lateralmente

Las cabezas de los metatarsianos mediante la maniobra de

Polluson

La compresión de las cabezas de los metatarsianos pone de

manifiesto si existe inflamación de alguna articulación
metatarsofalángica
Gracias!