HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

DATOS GENERALES:
Nombres: José Armando
Apellidos: Tabares González
Edad: 8 años. Sexo: Masculino.
Color de piel: Moreno
Fecha y lugar de nacimiento: 16 Agosto 2013, San Fernando de Apure,
Estado Apure, Venezuela.
Escolaridad: Estudiante de 3er grado.
Dirección: Urbanización Tamarindo, Municipio San Fernando
Procedencia: Urbana.
En caso de emergencia llamar a: Leidy González (madre)
Teléfono: 0247-364-1480
DATOS DE LA MADRE:
Nombre y apellido: Leidy González.
Edad: 29 años Sexo: Femenino.
Cedula de identidad: 23.658.964
Estado civil: Soltera. Escolaridad: Bachiller. Ocupación: Ama de casa.
Dirección: Urbanización Tamarindo, Municipio San Fernando.
Teléfono: 0247-364-1480.
DATOS DEL PADRE:
Nombre y apellido: José Tabares
Edad: 31 años Sexo: Masculino.
Cedula de identidad: 20.420.282.
Estado civil: Soltero. Escolaridad: Universitario. Ocupación: Docente.
Dirección: Urbanización Tamarindo, Municipio San Fernando.
Teléfono: 0416-042-1251.
Motivo de consulta: “Madre refiere dolor de cabeza y vómitos”
Historia de enfermedad actual: Se trata de escolar masculino de 8 años de
edad, natural y procedente de la localidad, con antecedentes de salud anterior.
Quien es traído por familiar (madre) a este centro de salud refiriendo inicio de
enfermedad actual con 6 horas de evolución, cuando posterior a caída de 2
metros de altura (escaleras) presenta traumatismo craneal contuso, con
pérdida del conocimiento por 5 minutos aproximadamente, fue trasladado a
institución médica-ambulatoria, donde le indican radiografía de cráneo y
analgésicos. Añadiéndose al cuadro clínico hace 2 horas cefalea de aparición
progresiva, holocraneana de fuerte intensidad, que no alivia con la
administración de analgésicos (Ibuprofeno jarabe 100mg/5ml 5 cc cada 8
horas) y mejora con el ortostatismo, de frecuencia y duración persistente,
vómitos no precedidos de nauseas (en proyectil) número de 3/6 horas con
contenido gástrico de moderada cantidad, no fétidos. Concomitante
contracciones fibrilares tónico-clónicas con una duración de 1 minuto
aproximadamente, retroversión ocular, movimientos de negación, somnolencia
y astenia. Por tal motivo se evalúa y se decide su ingreso para conducta
médica terapéutica.
ANTECEDENTES PRENATALES:
Producto de madre de 21 años de edad, primigesta, partos 0, cesáreas 0,
abortos 0, embarazo controlado en centro médico privado con 8 controles, se
realizó exámenes de laboratorio como hematología completa, HIV/ VDRL (-),
uroanalisis, química sanguínea, toxoplasmosis (-), recibió inmunización durante
la gestación de: 1 dosis de toxoide, 1 dosis influenza estacional, y 1 dosis de
antihepatitis B, niega infecciones vaginales y del tracto urinario durante la
gestación.
ANTECEDENTES NATALES:
Parto distócico simple a las 39 semanas de gestación en el hospital Dr Pablo
Acosta Ortiz el día 16/08/2013, quien lloro y respiro al nacer, test de apgar: al
minuto: ¿? y a los 5 minutos: ¿?, líquido amniótico de color y olor normal,
cordón umbilical de color blanquecino amarillento que recubre 2 arterias de
pared gruesa y circulares, 1 vena de pared delgada y luz alargada; no se
realizan maniobras de reanimación.
ANTECEDENTES POSTNATALES:
Peso al nacer: 3,2 kg.
Talla al nacer: 50 cm.
Circunferencia cefálica: 34 cm Circunferencia torácica: ¿?
Circunferencia abdominal: ¿? Test de apgar: al minuto: ¿?
Niega ictericia y cianosis. Se le administro 0,5 mg de vitamina K, en el dorso
anterior del muslo derecho. Caída del cordón umbilical: 5 días.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
- Madre niega patología de base.
- Madre refiere hospitalizaciones anteriores: 1 hace 4 años, por neumonía
bacteriana la cual amerito 5 días de estancia hospitalaria, y fue superada
satisfactoriamente con tratamiento médico oportuno.
- Madre niega alergia a medicamentos y alimentos.
- Madre niega intervenciones quirúrgicas.
- Madre niega transfusiones sanguíneas y plasmáticas.
- Madre niega traumatismos.
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
- Padre: vivo aparentemente sano
- Madre: viva, aparentemente sano
- Hermanos: 0.
- Abuelos maternos: abuela: viva con hipertensión arterial de larga data,
abuelo: vivo aparentemente sano.
- Abuelos paternos: abuela: viva aparentemente sana, abuelo: vivo con
diabetes mellitus tipo II de larga data.
Antecedentes nutricionales:
Lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses de edad, inicio de ablactación a
los 5 meses con papillas en forma de puré, incorporación a la mesa familiar al
1er año de vida.
INMUNIZACIONES:
BCG: al nacimiento.
Antihepatitis B: al nacimiento.
Rotavirus, Pentavalente, Antipoliomielitis: 2-4-6M
Neumococo: 4M
Doble viral: 6M
Antifiebre amarilla: 1 er año
Triple viral: 1er año.
DESARROLLO PSICOMOTOR:
Corre, camina solo, cuenta a la inversa del 20 al 1, interactúa con el medio
social, realiza trabajo creador simple, ejecuta juegos sujeto a reglas. Desarrollo
del lenguaje: lenguaje receptivo, gramatizacion verbal, coordinación visual,
pensamiento simbólico. Control de esfínteres: esfínter vesical: diurno: 3 años,
nocturno: 5 años. Esfínter anal: 2 años. Formula dentaria: 20/20 + ICI, ICS, ILI,
acorde a edad.

GENERO DE VIDA:
- Alimentación: regular, basada en carbohidratos, frutas, vegetales,
proteínas e hidratos de carbonos (frituras, pastas, arepas, granos).
- Horas de recreación: 2 horas al día
- Horas de sueño: 8 horas al día
- Higiene: aseo personal 2 veces al día (mañana y tarde)
- Higiene bucal: 2 veces al día (mañana y tarde)

HISTORIA PSICOSOCIAL:
Escolar masculino José Armando Tabares González de 8 años de edad,
de procedencia urbana, nacido por parto distócico simple intrahospitalario,
primogénito único. Es hijo de José Tabares y Leidy González. Madre refiere
haber pronunciado las primeras palabras a los 10 meses de edad, y haber
caminado a los 11 meses, manifiesta infancia tranquila, desprovista de
conflictos, y situaciones problemáticas que repercutan negativamente sobre el
perfil psicobiologico del niño, incursiono en el ámbito escolar a los 6 años de
edad, en la Escuela Leonardo Agrinzones, actualmente cursando 3er grado de
primaria; la percepción de los padres en relación a la enfermedad y apoyo
familiar es buena, ya que recibe el apoyo de sus familiares, lo cual le genera
entusiasmo y optimismo, los ingresos del hogar son generados por el padre se
desempeña como docente, obteniendo ingresos mensuales de
aproximadamente 50,00bs, el percápita familia es de 15,50bs lo cual es malo.
Condiciones estructurales de la vivienda: vivienda tipo casa con paredes de
bloque, frisadas y pintadas, techo de zinc, impermeable y uniforme, piso de
cemento pulido, buena ventilación e iluminación, 2 habitaciones/ 3 habitante: no
hacinamiento, cuenta con 1 cocina, 1 baño de uso múltiple, 1 sala de estar,
cuenta con patio trasero, desprovisto de malezas, con presencia de árboles
frutales (mango y guayaba) y ornamentales (cayenas y girasoles). Agua de
consumo: pozo profundo, procesada a través de un filtro improvisado de arena
y carbón. Destino final de residuos líquidos: alcantarillado de la comunidad.
Destino final de desechos sólidos: aseo urbano 1 vez cada 15 días. Vectores:
moscas, chiripas. Animales domésticos: 1 perro. Animales de corral: niega.
INTERROGATORIO POR APARATO Y/O SISTEMAS:
- Sistema respiratorio: madre niega tos, disnea, expectoración,
hemoptisis, vómica, dolor torácico, epistaxis.
- Sistema cardiovascular: madre niega palpitaciones, taquicardia, dolor
precordial, cianosis, acroparestesia, disnea, vértigo
- Sistema arterial y venoso periférico: madre niega varice, microvarice
- Sistema digestivo: madre refiere vómitos no precedidos de nauseas (en
proyectil) precedidos de nauseas número de 3/6 horas con contenido
gástrico de moderada cantidad, no fétidos. Madre niega sialorrea,
xerostomía, ardor lingual, halitosis, bruxismo, disfagia, pirosis, pituita,
hipo, aerofagia, dolor abdominal, diarrea, borborigmo abdominal,
proctalgia, rectorragia, flujo rectal, prurito anal.
- Sistema genitourinario: madre niega hematuria, anuria, oliguria, disuria,
polaquiuria, nicturia, uretrorragia, opsiuria, tenemos vesical, dolor en
fosas lumbares.
- Sistema endocrino: madre niega polidipsia, polifagia, poliuria, pérdida de
peso, bocio.
- Sistema hemolinfoyetico: madre niega adenopatías, fragilidad capilar,
petequias y equimosis.
- Sistema osteomioarticular: madre niega mialgias, artralgias,
crepitaciones y fracturas óseas.
- Sistema nervioso central: madre refiere cefalea de aparición progresiva,
holocraneana de fuerte intensidad, que no alivia con la administración de
analgésicos (Ibuprofeno jarabe 100mg/5ml 5 cc cada 8 horas) y mejora
con el ortostatismo, de frecuencia y duración persistente, contracciones
fibrilares tónico-clónicas con una duración de 1 minuto
aproximadamente, retroversión ocular, movimientos de negación,
somnolencia, traumas craneales por caída de 2 metros de altura
(escaleras), sincope por 5 minutos aproximadamente.
- Otros: madre refiere astenia que limita la deambulación
 EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Signos vitales:
Frecuencia cardiaca: 95 LPM
Frecuencia respiratoria: 25 RPM
Temperatura axilar: 36ºC
Sat % O2: 94%
Tensión arterial: 122/78mmHg
Escolar normolineo, que no deambula en decúbito pasivo, facie algica.
Mucosas: húmedas y normocoloreadas
Piel: Morena, pálida, sin presencia de lesiones, higiénica, fría, lisa, de
turgencia, elasticidad, grosor y movilidad acorde a edad, raza y sexo
Faneras: (pelos/uñas): de color negro, de distribución y cantidad acorde a edad
y sexo, corto, sin signos de alopecia, higiénico, no seborrea. Normoimplantado
de fino grosor, textura suave. Uñas: normoconfiguradas, lúnulas presentes, no
onicomicosis ni onicofagia, higiénicas, de superficie lisa de bordes regulares.
Llene capilar <3 segundos.
Panículo adiposo: conservado.
Tejido celular subcutáneo: no infiltrado por edema, enfisema, mixedema
Peso: 25 kilogramos. Talla: 1,22 centímetros.
Percentil: 75
Valoración nutricional: normopeso.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
Cabeza: cráneo con depresión a nivel de la sutura lambdoidea, cuero cabelludo
sin lesiones, doloroso a la palpación. Cara: simétrica, surcos frontales, mejillas
y nasogenianos presentes al reposo, trofismo conservado, no tumoración,
doloroso a la palpación. Cejas: simétricas, con presencia de la cola, no
alopecia, ni seborrea, normoimplantados. Parpados: simétricos que se abren y
cierran simultáneamente al parpadeo espontaneo e inducido, no ptosis
palpebral. Los parpados superiores cubren la porción del 1/3 del iris. Pestañas:
curvas hacia afuera y arriba alejada de los globos oculares, no alopecia. Ojos:
simétricos, movimientos oculares asincrónicos, conjuntiva bulbar y palpebral
húmedas y normocoloreadas. Conjuntiva bulbar transparente con presencia de
vasos sanguíneos conjuntivales dilatados. Pupilas isocoricas, hiporreactivas a
la luz, iris de color marrón, escleras blancas, no ictericia. Aparato lagrimal:
(glándula lagrimal, saco lagrimal, punctas): no tumoración, sin salida de
secreción. Nariz: configuración externa acorde a carácter genético, tabique
nasal centrado, alas prominentes, normoconfiguradas, no se evidencia rinorrea,
ni epistaxis, buena permeabilidad de las coanas, presencia de cilios, mucosa
nasal húmeda normocoloreada, vestíbulo, septum, cornete inferior/medio: no
hipertróficos. Senos paranasales (frontal/maxilares) no dolorosos a la digito
presión. Oído: pabellones auriculares normoconfigurados, simétricos,
normoimplantados, buena integridad de la piel, elásticos, presencia de hélix,
antihelix, trago y antitrago, no doloroso a la palpación del trago y región
mastoidea. Conducto auditivo externo: permeable, no se evidencia salida de
secreciones, no se observa presencia de cerumen, membrana timpánica
indemne, de color gris perlado. Boca cerrada: labios simétricos, sin desviación
de la comisura labial, pálidos, sin presencia de queilitis, no lesiones herpéticas.
Cuello: corto, delgado, centrado, buena coloración de la piel, no cicatriz, no se
observa ingurgitación yugular, no tumoración, resalto laringotraqueal presente,
tráquea central, desplazable. Pulsos carotideos presentes, de buen tono,
intensidad, frecuencia y amplitud. Movimientos activos y pasivos antero, retro y
latero flexión y rotación presentes y dolorosos. Tiroides no visible ni palpable.
Maniobra de quervain (negativa).
Tórax: simétrico, no retracción hemitoracica, no cianosis, buena coloración de
la piel, sin lesiones, ni tumoraciones visibles, no circulación colateral, no tiraje,
no doloroso a la palpación, músculos eutróficos, de buen tono, arcos costales
regulares, simétricos, sin dolor a la palpación, utilización acentuada de los
músculos respiratorios. Mamilas: planas, simétricas, sin tumoraciones, no dolor
a la palpación, areolas presentes, sin retracción del pezón, sin salida de
secreciones. No ginecomastia. Fosa axilar y supraclavicular: no se palpan
adenopatías.
Abdomen: plano, musculatura conservada, de contornos regulares que sigue
los movimientos respiratorios, con presencia de cicatriz umbilical de bordes
regulares, higiénica, no circulación colateral, ruidos hidroaereos presentes de 8
ruidos por minuto, peristaltismo intestinal presente, se percute matidez en
órganos mate, no doloroso a la palpación superficial y profunda, no tumoración
ni visceromegalia. Región inguinal: no se evidencia ni se palpa tumoración ni
adenopatías. Genitales: masculino, pene normoconfigurado, no fimosis, uretra
externa permeable, no secreción, testículos no dolorosos presentes en bolsas
escrotales, no hidrocele ni varicocele, no tumoración.
Columna vertebral: buena alineación, procesos espinosos no dolorosos a la
palpación, curvaturas fisiológicas (concavidad cervical, convexidad dorsal,
concavidad lumbar) no cifosis ni lordosis, no se evidencia escoliosis.
Extremidades: superiores e inferiores: simétricas, eutróficas, hipotonía
muscular en las 4 extremidades, no edema.
EXAMEN FÍSICO POR APARATOS Y/O SISTEMAS:
Sistema respiratorio: tórax simétrico, no retracciones, no circulación colateral,
no tiraje, no cianosis. Frecuencia respiratoria: 25 por minuto. Normoexpansible,
vibraciones vocales conservadas, no roce pleural, ni frémito bronquial,
sonoridad pulmonar audible en ambos hemitorax, ruidos respiratorios
presentes. No estertores.
Sistema cardiovascular: región precordial normoconfigurada, no cianosis, latido
de la punta visible y palpable en decúbito lateral izquierdo el 4to espacio
intercostal en la línea media clavicular, no roces pericárdicos, frecuencia
cardiaca 95 latidos por minuto, ruidos cardiacos arrítmicos, normofoneticos, sin
soplo, no galope. Tensión arterial: 122/78 mm/hg
Sistema arterial y venoso periférico: no varice ni microvarice, no circulación
colateral, no ingurgitación yugular, ni reflujo hepatoyugular. Pulsos periféricos
presentes, filiformes de buen tono, frecuencia, amplitud y llene. No obliterantes.
Sistema digestivo: articulación temporomandibular conservada que permite la
apertura bucal. Mucosa oral y yugal: húmedas y normocoloreadas, sin lesiones
sugestivas de infecciones, no caries, no signos de sepsis oral, edentula acorde
a edad, piezas dentales con buena alineación, sin protrusión, esmalte
conservado, no signos de mala oclusión, paladar blando sin alteración. Test de
Mallampati clase A: lengua centrada húmeda, proipapilada, faringe
normocoloreada, amigadalas eutróficas, sin placas ni exudados, úvula centrada
con elevación a la estimulación de cuerdas vocales (fenómeno de Vernet
presente). Abdomen: descrito en examen físico regional: Hígado: que no
rebasa reborde costal, maniobra de mathiu negativa. Ano: normoconfigurado,
permeable.
Sistema genitourinario: Fosas lumbares normoconfiguradas, no edemas, no se
evidencia hematomas, ni tumoraciones. Puntos pielorenoureterales
posteriores/anteriores no dolorosos a la digito presión. Puño percusión:
negativa en ambas fosas. Riñones no pinzables, ni peloteables. Maniobra de
glenard (negativa). No soplos renales.
Sistema endocrino: tiroides no visible ni palpable. Maniobra de quervain:
(negativa). Páncreas: no palpable. Método de Grott: (negativo).
Sistema hemolinfopoyetico: no se evidencia petequias, equimosis, ni purpuras,
no fragilidad capilar, no se observan varices, ni microvarices en miembros
inferiores. Bazo: no palpable. Maniobra del enganche: negativa. Posición de
schuster: no palpable.
Sistema osteomioarticular: buena alineación ósea, miembros superiores e
inferiores, simétricos, amplitud articular conservada, no crepitaciones, tono y
trofismo muscular disminuido en las 4 extremidades, no genu varus, ni valgus.
Músculos paravertebrales eutróficos, dolorosos a la palpación.
Sistema nervioso central: escolar somnoliento, estuporoso, desorientado en los
3 planos (tiempo-espacio y persona) que responde con lenguaje bradilalico,
disartrico, hipoactivo con signos de focalización neurológica
Taxia: coordinación estática y dinámica: atáxico
Praxia: transitiva/intransitiva/imitativa: ausente
Motilidad voluntaria activa y pasiva: ausente
Reflejos: cutaneomucosos y osteotendinosos: hiporreflexicos
Sensibilidad: superficial y profunda: disminuida
Pares craneales: con alteración aparente.
Escala de Glasgow 8/15 puntos.
 DISCUSIÓN DIAGNOSTICA:
Resumen sindromico:
Síndrome de contusión cerebral: lo planteo porque la madre refiere caída de 2
metros de altura (escaleras) presenta contusión craneal, con pérdida del
conocimiento por 5 minutos aproximadamente y signos de focalización
neurológica.
Síndrome de compresión cerebral: lo planteo por el suceso traumático, que
condiciono la clínica, dada por la cefalea de aparición progresiva, holocraneana
de fuerte intensidad, que no alivia con la administración de analgésicos
(Ibuprofeno jarabe 100mg/5ml 5 cc cada 8 horas) y mejora con el ortostatismo,
de frecuencia y duración persistente, vómitos no precedidos de nauseas (en
proyectil) número de 3/6 horas con contenido gástrico de moderada cantidad,
no fétidos.
Síndrome convulsivo: lo planteo porque la madre refiere contracciones fibrilares
tónico-clónicas con una duración de 1 minuto aproximadamente, retroversión
ocular y movimientos de negación.
Diagnostico nosológico:
Traumatismo craneoencefálico grado II/IV: lo planteo porque se constata al
examen físico cráneo con depresión a nivel de la sutura lambdoidea, con dolor
a la palpación, con manifestaciones focales de contusión cerebral.
Hipertensión intracraneal aguda postraumática: lo planteo por la cefalea,
vómitos en proyectil, agitación psicomotora progresiva, deterioro sucesivo de la
conciencia, disminución del reflejo fotomotor, con un Glasgow 8/15 puntos.
Hemorragia intracraneal traumática: a descartar.
Diagnóstico diferencial:

Síndrome endocrinometabólico: Hipoglicemia: lo descarto ya que puede

presentarse en ocasiones alteración brusca del estado mental o convulsión
focal, con déficit neurológico óptico.

Migraña hemipléjica: lo descarto porque se caracteriza por cefalea con

debilidad motora durante la fase del aura, escotoma de centelleo, defecto del
campo visual, entumecimiento, parestesia, debilidad unilateral, afasia, fiebre,
letargia, coma, convulsiones y los síntomas pueden durar horas o días.

Meningoencefalitis aguda: lo descarto, porque aunque se presenten signos de

hipertensión endocraneana, se exterioriza síntomas y signos como fiebre
>39ºC, cefalea intensa, fotofobia, rigidez de nuca y como denominador común
vómitos en proyectil.
Absceso cerebral: lo descarto por el tiempo evolutivo de dicha patología,
expresado clínicamente cefalea intensa, fiebre de 40ºC, déficit neurológico
focal, toma de la conciencia, papiledema.
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Hematología completa: trombocitosis >450,000mm3.
VSG: acelerada >10mm/hora
Proteína C reactiva: aumentada >10mg/dl
Grupo y factor Rh: determinar el tipo de sangre, para transfusión sanguínea o
plasmática.
PT / PTT: acelerado. PT: >15 segundos. PTT:>32 segundos.
Electrolitos séricos: normales
Química sanguínea: normal
Gasometría arterial: PH: PaCo2: PaO2: normal
Rx de cráneo AP/lateral/Towne: para diagnosticar fracturas, diastasis y
desplazamientos de la línea media
TAC de cráneo: desplazamiento de la línea media, borramiento de surcos
cerebrales, obliteración de cisternas basales perimesencefalicas.

RM: determinar el aumento de la PIC.

Medición invasiva de la PIC: >25ml mmHg, 32cm H2O

Punción lumbar: líquido cefalorraquídeo de características micro y

macroscópica normal.

Fondo de ojo: determinar el edema papilar y aumento de la PIC.

 ORDENES MÉDICAS:

1. Hospitalizar a cargo de unidad de cuidados intensivos pediátrico.

2. Dieta absoluta.
3. Intubación endotraqueal + ventilación mecánica modo volumen, fiO2
30% y flujo de O2 10 litros por minuto.
4. Posición de Fowler a 30º.
5. Sonda nasogástrica sengstaken-blaquemore.
6. HP: 400 ml de solución salina al 0,9% + 16cc de KCL EV razón a pasar
50 gotas por minutos cada 8horas
7. HP: 125 ml de suero salino hipertónico al 3% EV cada 1h por 3 dosis.
8. Ceftriaxona (75mg/kg/día): 900mg EV cada 12horas.
9. Manitol (1gr/kg): 25 gr diluido en solución salina al 3% EV pasar en 30
minutos OD
10. Midazolam (0,3 mg/kg/dosis): 7,5 mg + Fentanilo (1mg/kg/dosis): 25mg
en bomba de infusión 5ml/hora EV.
11. Fenobarbital (5mg/kg/día): 60 mg EV cada 12horas.
12. Dexametasona (0,25mg/kg/día): 2 mg EV cada 8horas.
13. Omeprazol (1mg/kg): 25mg EV cada 12horas.
14. Ondasetron (0,15mg/kg/dosis) :4 mg EV cada 12horas SOS vomito
15. Ketoprofeno (1mg/kg/dosis): 25mg EV cada 8horas.
16. Sonda vesical.
17. Control de líquidos ingeridos y eliminados.
18. Monitoreo de signos vitales.
19. Interconsulta por neurocirugía.
20. Avisar eventualidad.

Nota de neurocirugía: se plantea estabilizar clínica y hemodinamicamente

al paciente por 12 horas bajo observación para determinar conducta
quirúrgica, a realizar craniectomía descompresiva y drenaje de LCR.

DIEGO PEÑA GAEZ

C.I V-26.658.964